sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa

BỘ MÔN NGOẠI – ĐẠI HỌC Y-DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGOẠI KHOA ỐNG TIÊU HĨA Chủ biên: PGS TS BS NGUYỄN VĂN HẢI PGS TS BS ĐỖ ĐÌNH CÔNG i Chủ biên PGS TS BS NGUYỄN VĂN HẢI PGS TS BS ĐỖ ĐÌNH CƠNG Ban biên soạn GS TB BS LÊ QUANG NGHĨA GS TS BS TRẦN THIỆN TRUNG PGS TS BS NGUYỄN TẤN CƯỜNG PGS TS BS VÕ TẤN LONG PGS TS BS NGUYỄN THÚY OANH PGS TS BS ĐỖ ĐÌNH CƠNG PGS TS BS LÊ VĂN QUANG PGS TS BS NGUYỄN VĂN HẢI PGS TS BS VƯƠNG THỪA ĐỨC PGS TS BS TRẦN VĂN PHƠI TS BS NGUYỄN VIỆT THÀNH TS BS VÕ NGUYÊN TRUNG ThS BS TRẦN PHÙNG DŨNG TIẾN ThS BS UNG VĂN VIỆT ThS BS NGUYỄN HỮU THỊNH ThS BS NGUYỄN HỒNG SƠN BS CK1 LÝ HỮU TUẤN BS CK1 LA MINH ĐỨC BS CK ĐẶNG TRẦN KHIÊM BS CK1 TRẦN XUÂN HÙNG ThS BS NGUYỄN VÕ VĨNH LỘC ThS BS TRẦN ĐỨC HUY BS TRẦN ANH MINH Biên tập PGS TS BS NGUYỄN VĂN HẢI ThS BS TRẦN ĐỨC HUY ii LỜI NĨI ĐẦU Ngoại Tiêu hóa chun ngành ngoại khoa tập trung vào chẩn đoán điều trị bệnh ngoại khoa ống tiêu hóa (thực quản, dày, tá tràng, ruột non, ruột già) tuyến tiêu hóa (gan, mật, tụy) Đi sâu hơn, nay, giới, Ngoại Tiêu hóa phân chia thành Phẫu thuật Gan – Mật –Tụy, Phẫu thuật đường tiêu hóa trên, Phẫu thuật đường tiêu hóa dưới; hay hẹp Phẫu thuật Gan, Phẫu thuật Tụy, Phẫu thuật Đại-Trực tràng… Ở Việt nam, Ngoại Tiêu hóa chuyên ngành lớn dành để đào tạo bác sĩ ngoại khoa muốn sâu vào lĩnh vực Trong nhiều chục năm qua, Bộ môn Ngoại Đại học Y – Dược Thành phố Hồ Chí Minh nơi trọng điểm phía Nam đào tạo sau đại học chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa, giảng hay tài liệu tham khảo cho học viên chưa tập hợp lại Thiết nghĩ, cho dù việc tiếp cận tài liệu thống tiếng nước ngồi khơng khó với phổ biến internet, cần có sách tiếng Việt để học viên tiện tham khảo, học tập Vì vậy, sau thời gian tập hợp tư liệu, biên soạn, chỉnh lý, Bộ môn Ngoại Đại học Y- Dược TP Hồ Chí Minh giới thiệu với bạn đọc “Ngoại Khoa Ống Tiêu hóa” Quyển gồm có phần: phần I liên quan đến vấn đề chung chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, sử dụng kháng sinh, lành vết thương ống tiêu hóa,…và phần II liên quan đến số bệnh ngoại khoa ống tiêu hóa mà chủ yếu điều trị phẫu thuật chương trình Phần cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa, chấn thương bệnh ngoại khoa gan, mật, tụy không cấp cứu viết riêng tới Y học nói chung Ngoại khoa nói riêng khơng ngừng phát triển Cái hơm vài năm sau khơng phù hợp Trong q trình soạn thảo, ban biên soạn cố gắng hệ thống lại cập nhật thông tin liên quan đến chủ đề cho phù hợp với phát triển Ngoại khoa đại Tuy vậy, lần xuất chắn không tránh khỏi số sai sót Chúng tơi mong q đồng nghiệp tha thứ góp ý để lần xuất hoàn thiện Chân thành cảm ơn quý bạn đọc Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại PGS TS Nguyễn Văn Hải iii MỤC LỤC PHẦN I SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA Lê Quang Nghĩa SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG ỐNG TIÊU HÓA 18 Vương Thừa Đức 18 ĐÁNH GIÁ, CHUẨN BỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT 30 Đặng Trần Khiêm, Lê Văn Quang 30 PHỤC HỒI SỚM SAU MỔ 46 Nguyễn Tấn Cường 46 TẦM SOÁT UNG THƯ TIÊU HOÁ 55 Nguyễn Thúy Oanh 55 PHẦN II 62 THỐTVỊ KHE HỒNH THỰC QUẢN 63 Võ Tấn Long, Trần Phùng Dũng Tiến, Nguyễn Võ Vĩnh Lộc 63 UNG THƯ THỰC QUẢN 75 Trần Phùng Dũng Tiến, Võ Nguyên Trung, Nguyễn Võ Vĩnh Lộc 75 UNG THƯ DẠ DÀY 101 Trần Thiện Trung, Trần Anh Minh 101 HẸP MÔN VỊ - TÁ TRÀNG 125 Đỗ Đình Cơng, Nguyễn Hồng Sơn, Trần Đức Huy 125 BƯỚU RUỘT NON 144 Trần Văn Phơi 144 U MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HÓA 152 Nguyễn Việt Thành, Lý Hữu Tuấn 152 UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 171 Nguyễn Hữu Thịnh, La Minh Đức 171 UNG THƯ TRỰC TRÀNG 191 Ung Văn Việt, Trần Xuân Hùng 191 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH RUỘT DO VIÊM 212 Nguyễn Văn Hải 212 iv PHẦN I SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA Lê Quang Nghĩa MỤC TIÊU Hiểu rõ khái niệm sử dụng kháng sinh phẫu thuật bụng Nắm bắt kiện liên quan đến sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng ổ bụng Chọn lựa kháng sinh thích hợp để dự phòng cho phẫu thuật tiêu hóa chương trình điều trị cho nhiễm trùng ổ bụng QUAN ĐIỂM CĂN BẢN VỀ KHÁNG SINH DỰ PHỊNG (KSDP) I 1.1 KSDP ? Mục đích KSDP làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ Cần phân biệt KSDP (prophylaxis) kháng sinh dùng theo kinh nghiệm (empiric therapy) KSDP áp dụng phẫu thuật thuộc loại dễ bị nhiễm, trường hợp có cấy ghép vật lạ ngồi thân trường hợp nhiễm trùng hậu đưa đến tử vong Kháng sinh phải diệt đa số vi trùng dự kiến gây nhiễm phải diện máu phẫu thuật viên rạch da Nồng độ thuốc để điều trị phải giữ vững suốt thời gian phẫu thuật Cephalosporin hệ I, hệ II (Xorim) kháng sinh beta-lactam phối hợp với chất ức chế beta-lactamase Amoxicillin + Clavulanate (Augmentin, Curam) kháng sinh ưa chuộng để dùng KSDP nhạy với vi trùng gây nhiễm Thời gian dùng KSDP không 24 Kháng sinh dùng theo kinh nghiệm dùng kháng sinh liên tục sau phẫu thuật dựa vào thơng tin tìm thấy mổ Kháng sinh điều trị định phẫu thuật bệnh nhân có nhiễm trùng rõ (áp xe, có mủ có mơ hoại tử) Sai lầm thơng thường dùng kháng sinh phổ rộng cách không cần thiết dùng kéo dài bất hợp lý Sử dụng gây tai biến gây tình trạng lờn thuốc Nhiều thống kê giới cho thấy nơi việc dùng KSDP nhiều bất hợp lý Kiểm tốn Anh năm 2001 cho thấy 62 % bệnh nhân dùng liều KSDP phẫu thuật ngoại tổng quát phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Bên cạnh có 12% bệnh nhân dùng KSDP 24 1.2 Vi trùng ngoại khoa Trên thực tế phẫu thuật viên cần nhớ số họ vi trùng thường gặp sau để dễ chọn KSDP Có nhóm vi trùng quan trọng ngoại khoa là: 1.2.1 Cầu trùng Gram (+) Còn gọi vi trùng sinh mủ gồm họ Staphylococcus Streptococcus - Staphylococcus aureus thường gây nhiễm trùng vết mổ - Staphylococcus epidermidis có da niêm mạc hay gây nhiễm trùng có vật lạ thể bệnh nhân - Enterococcus faecalis (enterocoque) trước xem thuộc họ Streptococcus thấy thuộc nhóm khác hay gây nhiễm trùng khoa săn sóc tích cực 1.2.2 Trực trùng Gram (–) háo khí tùy biến Đa số thuộc họ Enterobacteriaceae thường trú ống tiêu hóa Ở bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm trùng niệu viêm phúc mạc chậu, áp xe ổ bụng sau mổ thường tìm thấy Escherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia, Providencia Pseudomonas aeruginosa nhóm nguyên nhân hầu hết nhiễm trùng ngoại khoa bệnh nhân suy giảm miễn dịch Vi trùng có tính kháng thuốc cao nên điều trị thường cần phối hợp kháng sinh 1.2.3 Nhóm vi trùng kỵ khí Thường thấy miệng, âm đạo ống tiêu hóa Gồm có: - Bacteroides fragilis có nội độc tố - Họ Clostridium họ gây bệnh nặng gây nhiễm trùng hoại tử 1.3 Chọn KSDP Họ Cephalosporins dùng làm KSDP nhiều độc mà lại diệt cầu trùng Gram dương vi trùng đường ruột Gram âm Cefuroxime (Xorim) loại Cephalosporin hệ II hiệu mổ dày tá tràng sạch, mổ hệ mật, mổ đầu cổ cho chấn thương Cephalosporin hệ I hay hệ II tốt mổ phụ khoa hay mổ bắt Một chọn lựa quan trọng khác kháng sinh beta-lactam phối hợp với chất ức chế beta-lactamase Amoxicillin + Clavulanate (Augmentin, Curam) Đây thuốc tốt để sử dụng KSDP loại phẫu thuật bụng thuộc nhóm sạch-nhiễm Các loại Cephalosporin hệ nên hạn chế dùng dự phòng để tránh tình trạng thuốc bị đề kháng 1.4 Thời điểm dùng KSDP Để có hiệu phải dùng thuốc trước mổ Thử nghiệm Miles năm 1957 Burke năm 1961 xác định thời điểm dùng kháng sinh để đạt hiệu tối ưu Burke khuyên nên tiêm kháng sinh 30 đến 60 phút trước mổ phẫu thuật viên rạch da máu bệnh nhân có sẵn nồng độ kháng sinh cần thiết 1.5 Thời gian dùng KSDP Các tác giả dùng KSDP thời gian chu phẫu (perioperative) Nói chung thời gian bán hủy KSDP thông thường ngắn (1-2 giờ) cần tiêm thêm liều thứ hai mổ kéo dài 2-4 KSDP không dùng ngày sau mổ Sai lầm hay gặp dùng kháng sinh lâu gây lãng phí tạo tình trạng đề kháng thuốc Trên nguyên tắc dùng dự phòng dùng liều kháng sinh trước mổ không dùng thêm trừ hậu phẫu có nhiễm trùng rõ Đối với mổ đại - trực tràng, sau mổ 12 sau, dùng thêm liều kháng sinh thứ hai nói chung khơng nên dùng kháng sinh 24 1.6 Liều thuốc Như nêu trên, thông thường người lớn cần tiêm liều trước mổ 30-60 phút đủ Chúng ta phải tiêm thêm liều thứ hai mổ kéo dài 2-4 hay mổ kéo dài gấp hai lần thời gian bán hủy thuốc mổ máu nhiều 1.7 Ngả dùng Theo Burke (1961) tiêm kháng sinh ngả tĩnh mạch tốt Tiêm bắp chọn lựa thứ hai 1.8 Mất máu, truyền dịch KSDP Khi bệnh nhân bị máu hay truyền dịch nhiều nồng độ KSDP bị giảm thể Tuy nhiên, thông thường, lượng thay đổi máu dịch mổ không nhiều Ở người lớn, máu 1500 ml hay truyền dịch 15 ml/kg cần xét vấn đề thêm liều KSDP thứ hai mổ Nếu máu 1500 ml dùng thêm liều KSDP sau truyền bù trả dịch Không pha KSDP dịch truyền dễ gây sai lầm tính tốn CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG NẶNG II 2.1 Đại cương Từ nhiễm trùng ổ bụng tình trạng nhiễm trùng quan nằm bụng, từ hoành vùng chậu Nhiễm trùng khu trú quan lan tràn khắp diện tích phúc mạc Các thí dụ cụ thể áp xe ổ bụng, viêm phúc mạc, viêm túi mật, viêm ruột thừa viêm túi thừa Nhiễm trùng ổ bụng luôn vấn đề lớn phẫu thuật viên Ngồi kỹ thuật phẫu thuật thích hợp, cần đến kháng sinh từ đầu dùng khơng tỷ lệ tử vong cao Thập niên 1900, tỷ lệ tử vong 90% Mười năm gần số thay đổi từ 10-50% bệnh nhân có suy đa tạng tử vong 50% Các nguyên tắc dùng kháng sinh điều trị nhiễm trùng ổ bụng nêu trọng vào viêm phúc mạc, viêm túi mật, viêm đường mật tình thường gặp hàng ngày lâm sàng 2.2 Vi trùng học Đối với bệnh nhân bị nhiễm trùng ổ bụng thơng thường từ đầu người ta khởi dùng kháng sinh theo kinh nghiệm (empiric therapy) Vì thầy thuốc cần biết rõ loại vi trùng gây bệnh tình hiệu phác đồ Về mặt thực nghiệm lâm sàng cần sử dụng kháng sinh diệt vi trùng Gram âm hiếu khí kỵ khí 2.2.1 Vi trùng thường trú hệ tiêu hóa Trong mẫu phân có 400 loại vi trùng Số lượng vi trùng tăng dần dần xuống thấp Ở dày phần đầu ruột non có vi trùng háo khí kỵ khí (