chan thuong bung trong ngoại khoa

1 CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN ***** GS.TS.Lê Quang Nghóa ĐH Y Dược Tp.HCM Bv.Bình Dân I.ĐẠI CƯƠNG Điều trò bệnh nhân chấn thương cần nhanh nhẹn xác Chấn thương bụng kín thách thức lớn cho thầy thuốc Tử vong biến chứng cao bỏ sót tổn thương xuất huyết tiềm ẩn Việc thăm khám gặp nhiều khó khăn bệnh hôn mê, có dùng rượu, dùng thuốc Chấn thương bụng kín tai nạn ô tô, té ngả… Nhiều tổn thương xảy nam bò nhiều nữ II.GIẢI PHẪU HỌC Bụng chia khu vực: Thứ vùng bụng hoành, bờ sườn: quan gồm có hoành, gan, lách, dày Vùng khó khám lâm sàng có xương sườn che chắn Thứ hai vùng chậu: gồm bàng quang, niệu đạo, trực tràng, ruột non phụ nữ có tử cung, buồng trứng, tai vòi Tổn thương quan nằm phúc mạc nên khó khám Thứ ba vùng sau phúc mạc: gồm thận, niệu quản, tụy tạng, động mạch chủ bụng, tónh mạch chủ Tổn thương quan vùng khó khám Xét nghiệm cần CT, chụp mạch máu UIV Thứ tư vùng bụng thực gồm ruột non, đại tràng, tử cung (khi có thai), bàng quang (khi căng) Thủng quan vùng thường có triệu chứng rõ đau phản ứng phúc mạc X quang cho thấy liềm hoành Rửa ổ bụng thủ thuật hữu ích việc đònh bệnh III.TẦN SUẤT 2 Thay đổi tùy theo vùng, theo quốc gia Ước tính đến năm 2020 có 8,4 tỉ nạn nhân tử vong hàng năm khắp giới tai nạn giao thông nguyên nhân gây tử vong thứ hai nước phát triển IV.SINH BỆNH HỌC Chấùn thương bụng kín chế sau đây: -deceleration nhanh làm cho quan di chuyển ngược chiều -cơ quan bụng bò ép thành bụng cột sống -áp lực ổ bụng tăng cao làm thủng tạng rổng V.LÂM SÀNG BỆNH SỬ Cần ý ưu tiên cấp cứu: -đường thở, cần thận trọng có chấn thương cột sống cổ -tuần hoàn -hệ thần kinh (chấn thương sọ não) Nếu cần thực cấp cứu hô hấp-tuần hoàn Qua nguy thăm hỏi, khám chi tiết lại THĂM KHÁM BỆNH NHÂN Cần hỏi tiền sử uống rượu, bệnh HIV, viêm gan để tiện thử máu cần thiết Khi triệu chứng sinh tồn ổn đònh phải thăm khám toàn diện bệnh nhân theo dõi sát để trành bỏ sót tổn thương tình trạng xuất huyết nội Nếu triệu chứng sinh tồn không ổn cần xét khả có tổn thương bụng 3 Hình 1.Chọc dò-rửa bụng Thầy thuốc chọc dò-rửa bụng đònh bệnh (Diagnostic Peritoneal Lavage: DPL)(hình 1) thực siêu âm ổ bụng (FAST: Focuse Assesment with Sonography for Trauma)(hình 2,3,4) Mục tiêu nhận diện đối tượng cần mổ bụng 4 Hình Vò trí đầu dò (FAST) Hình Siêu âm hạ sườn phải bình thường Điều quan trọng khám bệnh nhân đònh kỳ khám toàn diện, theo dõi sát tình trạng bụng bệnh nhân Khó bệnh nhân có chấn thương sọ não có uống rượu trước tai nạn Các triệu chứng quan trọng đau bụng, cảm ứng phúc mạc, tụt huyết áp Hình Có máu gan-thận, gan-cơ hoành Thăm khám bụng phải toàn diện xem có vết thương da không? Tìm dấu bầm máu bên hông (triệu chứng Grey-Turner) bầm máu quanh rốn (triệu chứng Cullen) báo động có xuất huyết sau phúc mạc Có gảy sườn đoạn thấp cần lưu ý tổn thương gan lách 5 Nghe nhu động ruột ngực cần lưu ý tổn thương hoành Thăm khám trực tràng cần thiết để đánh giá tổn thương kèm gảy xương chậu Thăm tiền liệt tuyến cho biết tình hình tổn thương niệu đạo Cần đặt ống thông mũi-dạ dày (trừ có chống đònh gảy sàn sọ) để giải áp dày xem có máu không? Cần đặt thông Foley xem nước tiểu có máu không? Một lần việc thăm khám đònh kỳ quan trọng Chấn thương bụng trẻ khó chấn thương người lớn VI.CHỈ ĐỊNH Chỉ đònh chọc dò-rửa ổ bụng chấn thương bụng kín: -bệnh nhân có chấn thương cột sống -đa chấn thương sốc không rõ nguyên nhân -bệnh nhân hôn mê có chấn thương bụng -bệnh nhân có uống rượu bò ngộ độc Truyền máu triệu chứng sinh tồn không vững dù có truyền lít dòch cho người lớn Đây trường hợp máu chảy bên thể bệnh nhân Chỉ đònh mở bụng bao gồm: -có dấu viêm phúc mạc -sốc chảy máu không cầm -theo dõi thấy tình trạng bệnh nhân xấu dần VII.CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không chọc dò-rửa ổ bụng bệnh nhân béo phì, mổ bụng nhiều lần có thai Không đặt ống thông mũi-dạ dày bệnh nhân bò gảy sàn sọ kèm theo chấn thương bụng kín Dấu FAST dương triệu chứng sinh tồn ổn chưa cần mổ bụng ngay, theo dõi sát tình trạng cần CT để biết rõ tổn thương TỔN THƯƠNG THEO CƠ QUAN 1.Thành bụng: chấn thương bụng kín gây dập nát gây viêm mô tế bào nặng không cắt lọc 6 2.Gan: 90% điều trò không mổ CT giúp theo dõi trường hợp Có tụ dòch mật gan cần dẫn lưu Tổn thương gan trầm trọng gây xuất huyết nặng Khi mở bụng mục tiêu cầm máu giải tổn thương sau hồi sức triệu chứng sinh tồn ổn đònh Ngay từ đầu chảy máu nặng gạc lớn đóng bụng hồi sức tích cực tiếp mổ lại 24-48 sau 3.Đường mật: tổn thương túi mật nên cắt túi mật Tổn thương ống mật chủ nên khâu lại đặt ống T 4.Lách: thường gặp chấn thương bụng kín Có thể khâu lách cắt lách 50-80% trường hợp điều trò không mổ phải theo dõi sát với CT nhiều lần 5.Tụy: CT xét nghiệm hữu ích Khi mổ tùy tổn thương phải cắt đầu tụy-tá tràng Khâu dẫn lưu nội ngoại cho tốt đạt yêu cầu 6.Ống tiêu hóa: tổn thương dày khâu Tổn thương tá tràng có phức tạp gây tử vong cao Tổn thương ruột non dễ xử trí với khâu cắt nối ruột Tổn thương đại tràng khâu kích thước nhỏ tổn thương khác Nếu đưa ngài làm hậu moan nhân tạo Tổn thương trực tràng cần hậu môn nhân tạo dòng dẫn lưu trước xương thiêng 7.Hệ niệu: tổn thương thận thường nên điều trò bảo tồn chì cắt thận xuất huyết cuống thận nặng Tổn thương bàng quang hay theo tổn thương vùng chậu 75% trường hợp vỡ bàng quang nằm phúc mạc 25% phúc mạc Có thể khâu mở bàng quang da vòng ngày Tránh vào khối máu tụ vùng chậu Tổn thương niệu quản niệu đạo tương đối gặp 7 VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG Vết thương thấu bụng gây nhiễm trùng huyết có thủng tạng rổng Nếu tạng nằm phúc mạc triệu chứng rõ Nếu có phần nằm sau phúc mạc khó phát dễ bỏ sót tổn thương Nếu tổn thương mạch máu lớn gan xuất huyết nặng Nếu bệnh nhân bò vết thương thấu bụng nên mổ sốc nặng truyền lít dòch không hữu hiệu Nếu có vết thương nên thám sát: thủng phúc mạc chuyển mổ bụng Nội soi ổ bụng hữu ích vết thương thấu bụng Mọi vết thương hỏa khí bụng ngực nên mổ 90% trường hợp có tổn thương nặng bên KẾT LUẬN Chấn thương bụng kín thách thức lớn cho thầy thuốc Thăm khám toàn diện nhiều lần phòng cấp cứu giúp không bỏ sót tổn thương xuất huyết nội giúp xử trí kòp thời Vết thương bụng dễ chẩn đoán có nhiều tổn tổn thương phức tạp khó xử trí phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm tình TÀI LIỆU THAM KHẢO 1)Hemmila MR-Wahl WL: Management of the Injured Patient in Doherty GM (ed) : “Current Surgical Diagnosis Treatment” a Lange Medical Book International Edition 12 th edition pp 227-234 2006 2)Udeani J: Abdominal Trauma, Blunt eMedicine Updated August 22, 2008 3)Calne R-Westaby S: Blunt abdominal injuries in Westaby S (ed): Trauma Pathogenesis and treatment Heinemann Medical Books pp 142-158 1989 8 4)Westaby S-Stephenson M: Penetrating injuries to chest and abdomen in Westaby S (ed): Trauma Pathogenesis and treatment Heinemann Medical Books pp 159-180 1989  ... lần 5.Tụy: CT xét nghiệm hữu ích Khi mổ tùy tổn thương phải cắt đầu tụy-tá tràng Khâu dẫn lưu nội ngoại cho tốt đạt yêu cầu 6.Ống tiêu hóa: tổn thương dày khâu Tổn thương tá tràng có phức tạp gây