BỤNG CẤP NGOẠI KHOA TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS ngày tăng Đau bụng cấp bệnh nhân thường khó phân biệt bụng ngoại khoa thật hay nhiễm trùng hội Chẩn đoán xác đònh bụng cấp ngoại khoa khó khăn Bệnh nhân nhiễm HIV ngày sống lâu hơn, tỉ lệ tử vong gây nhiễm HIV ngày giảm, thầy thuốc ngày có nhiều hội điều trò bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Ở nước ta, bệnh viện Việt Đức có 143 trường hợp (TH ) HIV/AIDS năm (1999-2001), bệnh viện Chợ Rẫy có 1.591 TH năm (2001-2004), bệnh viện Bình Dân có 604 TH năm (2000-2006), bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới theo số liệu phòng kế hoạch tổng hợp đến tháng 12/2007 điều trò cho 15.439 lượt bệnh nhân Ở nước Âu-Mỹ, đau bụng bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS lý nhập viện thường gặp số có 12- 45% nguyên nhân bụng ngoại khoa Bụng ngoại khoa bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS có biểu không hẳn giống với người bình thường, dấu hiệu phản ứng thành bụng (rất quan trọng để đònh bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật hay không) biểu trễ chí không có, bệnh nhân có đònh phẫu thuật cấp cứu Chẩn đoán điều trò bụng ngoại khoa bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS phức tạp có nhiều chẩn đoán khác khả có nhiều bệnh lý tồn nhiều tác nhân bệnh sinh khác MỤC TIÊU: Chẩn đoán bụng cấp ngoại khoa Nguyên nhân thường gặp bụng cấp ngoại khoa bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS I TỔNG QUAN: Bụng cấp ngoại khoa: Theo Helena bụng ngoại khoa trường hợp đau bụng cấp (trong vòng ngày), đau dội hay đau tăng dần kèm theo tình trạng toàn thân nặng Khám có dấu phản ứng thành bụng Tăng số lượng bạch cầu Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh có: dấu hiệu tự ổ bụng, dòch tự cấp tính ổ bụng hay xuất huyết nội thường phải theo dõi sát để can thiệp ngoại khoa kòp thời Chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS Tại Việt Nam, chẩn đoán nhiễm HIV thực theo đònh Bộ trưởng Bộ Y tế số 145/2000/QĐ-BYT ngày tháng năm 2000, theo chiến lược 3: Bảng 1.2 Chẩn đoán nhiễm HIV theo đònh Bộ trưởng Bộ Y tế Xét Xét Xét nghiệm lần nghiệm nghiệm lần Kết thứ lần thứ thứ ba hai Ba xét nghiệm SerodiaELISAELISA bên dương tính, cho HIV HIV Uniform Genscreen kết dương tính Quick test II HIV với kháng thể HIV Ba xét nghiệm Serodia ELISA ELISAbên dương tính, cho -HIV Genscreen HIV Uniform II kết dương tính Quick test HIV với kháng thể HIV Ba xét nghiệm Serodia ELISAELISAbên dương tính, cho -HIV HIV Uniform II HIV Uniform II kết dương tính Quick test với kháng thể HIV Ba xét nghiệm SerodiaELISAELISAbên dương tính, cho HIV HIV Uniform HIV Uniform II kết dương tính Quick test II với kháng thể HIV Giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV Tại Việt Nam phân loại giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV thực theo tiêu chuẩn phân loại CDC- Atlanta 1993 (theo đònh Bộ trưởng Bộ Y tế số 145/2000/QĐ-BYT ngày tháng năm 2000) Bảng 1.5 Hệ thống phân loại giai đoạn nhiễm HIV CDCAtlanta 1993 Số tế bào CD4/mm3 500 200-499 29% 1428% 500 tế bào/mm3 3.1 Lâm sàng loại A bao gồm: Nhiễm HIV triệu chứng lâm sàng Sưng hạch toàn thân kéo dài Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính 3.2 Lâm sàng loại B bao gồm: Nhiễm nấm Candida họng, âm hộ, âm đạo tái phát nhiều lần, đáp ứng với điều trò Bạch sản dạng lông miệng U mạch trực khuẩn (Bacillary angiomatosis) vi khuẩn Bartonella quintana, B.hensenlae Loạn sản cổ tử cung (CIN) mức độ vừa nặng ung thư liên bào chổ (carcinoma in situ) Zona da tái phát Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dòch Bệnh vi khuẩn Listeria Viêm tiểu khung, đặc biệt áp xe vòi trứng buồng trứng Viêm thần kinh ngoại biên Các triệu chứng toàn thân: sốt 38,5 0C; tiêu chảy kéo dài tháng chưa giảm 10% trọng lượng thể Bệnh vi khuẩn Nocardia 3.3 Lâm sàng loại C bao gồm: bệnh nhiễm trùng hội (các bệnh điểm AIDS) để xác đònh bệnh AIDS người nhiễm HIV Số lượng tế bào CD4 < 200/mm3 Nhiễm nấm Candida thực quản, phổi Ung thư xâm nhập cổ tử cung Nhiễm nấm Coccidioides immitis (Coccidioidomycosis) Nhiễm nấm Cryptococcus phổi Nhiễm ký sinh trùng Crytosporidia gây tiêu chảy kéo dài (trên tháng) Nhiễm ký sinh trùng Toxoplasma não Viêm võng mạc Cytomegalovirus nhiễm Cytomegalovirus gan, lách hạch Bệnh não HIV Nhiễm virus Herpes gây loét da, niêm mạc kéo dài tháng viêm phế quản, viêm phổi, viêm thực quản Nhiễm nấm Histoplasma lan tỏa phổi Nhiễm ký sinh trùng Isospora kéo dài tháng Kaposi Sarcoma U lympho Hodgkin, u lympho immunoblast nguyên phát não Nhiễm vi khuẩn Mycobacterium avium M.Kansaii phổi lan tỏa Nhiễm lao phổi phổi Viêm phổi ký sinh trùng Pneumocystis carinii Viêm phổi vi khuẩn tái phát Bệnh lý não trắng nhiều ổ tiến triển Nhiễm khuẩn huyết Salmonella tái phát (không phải thương hàn) Hội chứng gầy mòn suy kiệt HIV Đau bụng cấp Là đau bụng thời gian ngày không chấn thương bụng Trong y văn thời gian đau bụng cấp thay đổi, có tác giả xác đònh vòng 10 ngày Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác thống thời gian đau bụng cấp vòng tuần Nguyên nhân đau bụng cấp bao gồm: - Nguyên nhân thường gặp: ngoại khoa, phụ khoa, niệu-sinh dục, mạch máu - Bệnh nội khoa: bệnh phổi, tim, thần kinh, độc tố, nhiễm trùng, huyết học - Không đặc hiệu bao gồm: nguyên nhân gây đau bụng tự hết không cần can thiệp ngoại khoa, nội khoa sản phụ khoa Thông thường không cần thiết phải làm thêm chẩn đoán hay điều trò Trong y văn, nguyên nhân táo bón, viêm hạch mạc treo, rối loạn kinh nguyệt, viêm dày, viêm ruột hay rối loạn tiêu hoá bệnh nhân mổ bụng trắng thuộc phân loại [Error: Reference source not found] - Đau bụng người suy giảm miễn dòch: ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dòch, điều trò ung thư, bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Đau bụng bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Đau bụng nguyên nhân nhập viện thường gặp bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, nguyên nhân bệnh đe doạ tính mạng cần phải mổ hay nguyên nhân nội khoa, việc chẩn đoán xác nguyên nhân gây đau bụng quan trọng đònh điều trò bệnh nhân Theo Ellen, nguyên nhân gây đau bụng bệnh nhân nhiễm HIV phân loại sau: Bệnh không liên quan đến suy giảm miễn dòch: - Viêm ruột thừa - Loét dày - Viêm túi thừa - Viêm túi mật - Viêm gan - Do nghiện rượu - Tắc mạch mạc treo ruột - Phình động mạch chủ bụng Bệnh liên quan đến suy giảm miễn dòch: -Nhiễm trùng hội (do Mycobacterium avium complex - MAC, vaø Cytomegalovirus - CMV) - Viêm túi mật không sỏi (do CMV) - Áp xe - Bệnh lây truyền qua đường tình dục - Viêm trực tràng Bệnh ác tính: - Lymphoma đường tiêu hoá - Kaposi Sarcoma - Tắc ruột ung thư - Các ung thư khác, di Liên quan đến thầy thuốc dùng thuốc: - Thủng tạng rỗng - Viêm dày - Viêm thực quản trào ngược - Sỏi thận (do dùng thuốc kháng virus chép ngược: indinavir) - Viêm tụy cấp Không đặc hiệu: Bao gồm nguyên nhân gây đau bụng tự hết không nguyên nhân nội khoa, ngoại khoa hay phụ khoa Chẩn đoán cuối không đặc hiệu sau triệu chứng điều trò hết Triệu chứng lâm sàng liên quan đến độ suy giảm miễn dòch bệnh nhân giai đoạn suy giảm miễn dòch nặng, triệu chứng đường tiêu hoá thường phần nhiễm trùng hội toàn thân Thường gặp tình trạng nhiễm trùng nhiều nơi Khó chẩn đoán nguyên nhân bụng ngoại khoa II CHẨN ĐOÁN BỤNG NGOẠI KHOA Dòch tể học: Đau bụng triệu chứng thường gặp 50% bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hoá diễn tiến bệnh Có 15% trường hợp bệnh nhân có triệu chứng đau bụng dội , nhựng bệnh nhân thường có tiên lượng xấu Thường gặp đau bụng liên quan tình trạng suy giảm miễn dòch Tuy nhiên phải ý nguyên nhân bụng ngoại khoa thường gặp người bình thường Bệnh sử: Khai thác bệnh sử quan trọng chẩn đoán bệnh Bệnh nhân khai thác kỹ bệnh sử tự nhiên đau bụng, bao gồm: vò trí, thời gian, mức độ, tính chất, yếu tố làm tăng hay giảm triệu chứng Cần ý khai thác diễn tiến bệnh triệu chứng kèm theo Triệu chứng lâm sàng: Sốt triệu chứng thường gặp không đặc hiệu Tư bệnh nhân dấu hiệu gợi ý Tiêu chảy nhiễm trùng nặng làm mờ dấu hiệu phản ứng thành bụng Thăm khám âm đạo trực tràng quan trọng Thời gian mắc bệnh độ nặng triệu chứng lâm sàng quan trọng chẩn đoán bụng cấp ngoại khoa Công thức bạch cầu lúc tăng Xquang bụng đứng, siêu âm CT scan bụng giúp chẩn đoán bệnh, đặc biệt CT phát dấu hiệu không thường gặp như: dày thành đại tràng hay vách túi mật, sang thương khu trú gan, dản đường mật, thâm nhiễm t, hạch ổ bụng,hay viêm dày phúc mạc III CÁC NGUYÊN NHÂN BỤNG NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP - Các nguyên nhân liên quan suy giảm miễn dòch điều trò nội khoa bảo tồn cần ý trường hợp bệnh có diễn tiến nặng khoản thời gian ngắn - Đôi khó chẩn đoán trường hợp diễn tiến cấp tính , đặc biệt bệnh nhân có triệu chứng bệnh kéo dài với xét nghiệm cận lâm sàng bất thường trước Thủng ruột: Đa số nhiễm CMV Thường gặp đoạn cuối hồi tràng đại tràng Cơ chế bệnh sinh viêm mạch niêm mạc gây loét thủng Thủng ruột thường gây viêm phúc mạc toàn không khả khu trú ổ nhiễm trùng Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào sinh thiết bờ lỗ thủng có kháng thể CMV Điều trò tuỳ thuộc vò trí thủng, nói chung tiên lượng xấu Các nguyên nhân gặp khác bao gồm: lymphoma, Kaposi sarcoma, viêm hồi đại tràng nặng nhiễm MAI Tắc ruột: Đa số bệnh nhân giai đoạn AIDS, (bệnh nhân trẻ tiền phẫu thuật) Nguyên nhân : lymphoma, lồng ruột Kaposi, viêm đại tràng nhiễm độc có dấu hiệu hội chứng giả tắc ruột Ogilvie Viêm phúc mạc dòch ổ bụng Viêm phúc mạc thủng tạng rỗng hay nhiễm trùng ổ bụng hay không rõ nguyên Nếu có dòch ổ bụng viêm t cấp , chọc dò ổ bụng giúp chẩn đoán xác đònh Viêm túi mật: Biểu sốt đau hạ sườn phải Thường không sỏi Thường nhiễm CMV, Crypto Có thể có biến chứng thủng túi mật Cũng nguyên nhân viêm đường mật xơ hoá hay hẹp nhú Vater Viêm ruột thừa: Do sỏi phân hay nhiễm CMV hay Kaposi Nhiều báo cáo ghi nhận 30% liên quan tình trạng suy giảm miễn dòch nặng Biểu lâm sàng thường gặp đau hố chậu phải Trên bệnh nhân có suy giảm miễn dòch nhẹ thường triệu chứng lâm sàng không khác người bình thường Biến chứng thường gặp vỡ ruột thừa, ap xe chậm chẩn đoán điều trò tình trạng suy giảm miễn dòch bệnh nhân Viêm ruột Nguyên nhân thường gặp bụng cấp ngoại khoa Do nhiều nguyên nhân đa số nhiễm trùng liên quan suy giảm miễn dòch Cần ý bệnh thường gặp viêm đại tràng màng giả dùng kháng sinh thời gian dài gây tiêu chảy kéo dài Triệu chúng thường gặp đau khắp bụng kéo dài kèm sốt xuất đau bụng cấp CLS: xét nghiệm phân, soi đại tràng sinh thiết CT giúp ích cho chẩn đoán XHTH Hiếm gặp Can thiệp phẫu thuật nội khoa thất bại 8.Viêm t cấp: Thường gặp, liên quan dùng thuốc nhiễm HIV Viêm t sỏi không thường gặp Biểu lâm sàng người bình thường thường nặng Tử vong hạ đường huyết không ý IV ĐIỀU TRỊ: Chỉ đònh phẫu thuật: phản ứng phúc mạc hay tình trạng lâm sàng xấu Nội soi ổ bụng giúp chẩn đoán điều trò Với tiến ngoại khoa việc điều trò bệnh lý bụng ngoại khoa bệnh nhân HIV làm giảm tỉ lệ biến chứng tử vong cách đáng kể Chậm trễ việc chẩn đoán điều trò ảnh hưởng đến kết xấu phẫu thuật Phẫu thuật bụng không nên trì hoãn bệnh nhân HIV/AIDS tâm lý né tránh sợ hãi đưa đến kết không toát ... tuần Nguyên nhân đau bụng cấp bao gồm: - Nguyên nhân thường gặp: ngoại khoa, phụ khoa, niệu-sinh dục, mạch máu - Bệnh nội khoa: bệnh phổi, tim, thần kinh, độc tố, nhiễm trùng, huyết học - Không... - Không đặc hiệu bao gồm: nguyên nhân gây đau bụng tự hết không cần can thiệp ngoại khoa, nội khoa sản phụ khoa Thông thường không cần thiết phải làm thêm chẩn đoán hay điều trò Trong y văn,... tụy cấp Không đặc hiệu: Bao gồm nguyên nhân gây đau bụng tự hết không nguyên nhân nội khoa, ngoại khoa hay phụ khoa Chẩn đoán cuối không đặc hiệu sau triệu chứng điều trò hết Triệu chứng lâm sàng