kiếm thức cơ bản về tiểu phẫu trong ngoại khoa

BỘ MÔN NGOẠI – ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CĂN BẢN VỀ TIỂU PHẪU Chủ biên: PGS TS BS NGUYỄN VĂN HẢI i Chủ biên PGS TS BS NGUYỄN VĂN HẢI Ban biên soạn PGS TS BS ĐỖ ĐÌNH CƠNG PGS TS BS LÊ VĂN QUANG PGS TS BS NGUYỄN VĂN HẢI ThS BS PHẠM HỮU THÔNG ThS BS LÊ HUY LƯU BS CK1 LÝ HỮU TUẤN ThS BS TRẦN QUANG ĐẠI ThS BS TRẦN ĐỨC HUY ThS BS NGUYỄN TUẤN ANH ThsS BS PHẠM HỒNG PHÚ Biên tập PGS TS BS NGUYỄN VĂN HẢI ThS BS TRẦN ĐỨC HUY ii LỜI NÓI ĐẦU Quyển sách “Căn Tiểu phẫu” Bộ môn Ngoại dự định viết từ lâu lẽ nước có nhiều sách bệnh học điều trị Ngoại khoa, lại tài liệu hướng dẫn cách thực tiểu phẫu, thủ thuật Có thể nói, thực phẫu thuật nhỏ hay thủ thuật gây tê chỗ việc làm hàng ngày, thiếu bác sĩ ngoại khoa tổng quát hay ngoại khoa chuyên sâu Thậm chí, nước Âu-Mỹ, bác sĩ gia đình người thường xuyên thực phẫu thuật cắt bỏ bướu bã, rạch áp xe, xử trí đầu vết thương phần mềm, chăm sóc vết thương cho bệnh nhân sau viện,…Vì vậy, việc trang bị thêm kiến thức kỹ tiểu phẫu cần thiết cho bác sĩ gia đình bác sĩ ngoại khoa nói chung Sau thời gian biên soạn, chỉnh lý, Bộ môn Ngoại Đại học Y-Dược Thành phố Hồ Chí Minh giới thiệu sách đến bạn sinh viên Y khoa học viên sau đại học Ngoại khoa, học viên chuyên ngành Bác sĩ gia đình Quyển sách gồm 16 chủ đề, từ cách thiết lập phòng tiểu phẫu đến chuẩn bị chăm sóc bệnh nhân, cách gây tê…, định cách thực số tiểu phẫu, thủ thuật hay gặp Ở chủ đề, ban biên soạn cố gắng trình bày đủ thơng tin cần thiết, theo cách ngắn gọn, cố gắng có hình minh họa cho dễ hiểu Dù vậy, xuất lần đầu, chắn không tránh khỏi số sai sót Rất mong quý đồng nghiệp góp ý để lần xuất hoàn thiện Chân thành cảm ơn quý bạn đọc Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại PGS TS Nguyễn Văn Hải iii MỤC LỤC CHUẨN BỊ TRƯỚC VÀ SĂN SÓC SAU MỔ CHO BỆNH TIỂU PHẪU Đỗ Đình Cơng THIẾT LẬP MỘT PHÒNG TIỂU PHẪU Lê Huy Lưu, Nguyễn Tuấn Anh GÂY TÊ TẠI CHỖ TRONG MỔ TIỂU PHẪU 12 Nguyễn Văn Hải, Lý Hữu Tuấn 12 BỘC LỘ TĨNH MẠCH 17 Lê Văn Quang 17 BƯỚU BÃ 22 Nguyễn Văn Hải 22 XỬ TRÍ ÁP XE PHẦN MỀM 28 Nguyễn Văn Hải, Lê Huy Lưu 28 KHÂU DA THÌ HAI 35 Nguyễn Tuấn Anh, Nguyễn Văn Hải 36 BƯỚU MỠ 40 Nguyễn Tuấn Anh 40 CẮT DA QUI ĐẦU 47 Nguyễn Văn Hải 47 TIỂU PHẪU KHỐI U VÚ 55 Phạm Hữu Thông 55 SINH THIẾT HẠCH NGOẠI BIÊN 62 Lý Hữu Tuấn 62 XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM 71 Trần Đức Huy, Nguyễn Văn Hải 71 POLYP SỢI THƯỢNG BÌ 86 Lý Hữu Tuấn 86 SINH THIẾT DA 90 Trần Quang Đại 90 CHỌC HÚT DỊCH Ổ BỤNG 94 Phạm Hồng Phú 94 CHỌC HÚT DỊCH MÀNG PHỔI 103 Phạm Hồng Phú 103 iv CHUẨN BỊ TRƯỚC VÀ SĂN SÓC SAU MỔ CHO BỆNH TIỂU PHẪU Đỗ Đình Cơng MỤC TIÊU Đánh giá đầy đủ tình trạng tồn thân người bệnh Kiểm tra kết xét nghiệm cần thiết trước mổ Kê toa thuốc dặn dò đầy đủ sau mổ Thầy thuốc bệnh nhân thường không coi trọng việc đánh giá tình trạng bệnh nhân trước thực tiểu phẫu hay thủ thuật ngoại khoa Tất tác động đến người bệnh làm cho bệnh nhân có phản ứng khơng có lợi, dẫn đến tử vong Thật đáng tiếc bị qui trách nhiệm điều dự đốn hay phòng tránh Kế hoạch điều trị thực dựa việc đánh giá trước mổ tình trạng chỗ toàn thân bệnh nhân Ngoài vấn đề ngoại khoa, thầy thuốc phải xác định tình trạng sinh lý toàn thân bệnh nhân Muốn đạt mục đích này, phải hỏi bệnh sử, khám lâm sàng thực xét nghiệm ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ I Thầy thuốc cần thu nhận cách nhanh chóng thơng tin sau để đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ hay trước làm thủ thuật Phản ứng với thuốc tê Có bệnh nhân tiếp xúc với thuốc tê, người bệnh biết bị phản ứng Thầy thuốc phải hỏi phản ứng bệnh nhân như: mề đay, mệt, ngất xỉu hay co giật xảy lần chích thuốc tê trước Thật khó nói bệnh nhân khơng bị phản ứng họ chích thuốc tê trước mà khơng bị phản ứng Dù dự báo trước tiền dị ứng với thuốc tê với loại thuốc khác phải hỏi ghi chép vào bệnh án Việc thử phản ứng với thuốc tê không bắt buộc nhiều bệnh viện, thầy thuốc phải ý tìm triệu chứng bắt đầu tiêm thuốc tê cho người bệnh Có phát xử trí kịp thời phản ứng thuốc nói chung với thuốc tê nói riêng Bệnh lý đường hơ hấp Thầy thuốc cần quan tâm đến tình trạng khó thở tím tái người bệnh Triệu chứng rõ kín đáo, đơi người bệnh lên suyễn làm khó thở vài tình xúc động, lo lắng Hai bệnh lý cần ghi chép phần tiền bệnh suyễn tắc nghẽn mạn tính đường hơ hấp Trong trường hợp này,nên đưa bệnh nhân vào phòng mổ hay cần chuẩn bị phương tiện hỗ trợ hô hấp trước làm thủ thuật hay tiểu phẫu thuật Để chuẩn bị tốt cho việc hồi sức hô hấp, thầy thuốc cần thăm khám để xác định mức độ khó khăn đặt nội khí quản như: cổ ngắn, không há miệng rộng, hạn chế hoạt động khớp thái dương hàm, cứng khớp đốt sống cổ Trong trường hợp cần thận trọng, phải chuẩn bị thật đầy đủ trang thiết bị để hồi sức cần thiết Bệnh lý tim mạch Con người sống thọ, bệnh nhân lớn tuổi vào bệnh viện ngày nhiều Khi người bệnh thường có bệnh tim mạch kèm theo như: cao huyết áp, thiếu máu tim…Thậm chí có trường hợp bị tai biến mạch máu não cao huyết áp hay nhồi máu tim Thầy thuốc cần lưu ý nhiều bệnh nhân tim mạch khơng có triệu chứng Nhất bệnh nhân Việt nam, thầy thuốc không hỏi đến bệnh nhân khơng kể bệnh lý hay thuốc men mà họ sử dụng Bệnh van tim có xuất độ nhiều bệnh thiếu máu tim Triệu chứng sau gợi ý đến bệnh lý van tim: khó thở gắng sức, khó thở đêm, hồi hộp, ho máu… Bác sĩ nghe tim, đo ECG cho bệnh nhân cần phải hội chẩn với chuyên khoa tim mạch trước mổ Nguy nhồi máu tim tăng cao trường hợp người bệnh bị nhồi máu tim Nếu nhồi máu tim xảy > tháng nguy bị đợt nhồi máu tim 6% Nếu nhồi máu tim cũ xảy vòng 3-6 tháng nguy bị đợt nhồi máu tim 16% Nếu nhồi máu tim cũ xảy < tháng nguy nhồi máu tim đợt 36% Goldman đưa số để tính nguy bệnh tim mạch sau: Tiêu chuẩn Điểm số Tuổi > 70 Nhồi máu tim vòng tháng 10 Tiếng tim T3 hay tĩnh mạch cổ 11 Hẹp van động mạch chủ ECG nhịp xoang Ngoại tâm thu thất > lần/phút Toàn trạng Bệnh cần mổ cấp cứu Mổ bụng, lồng ngực, động mạch chủ Tổng điểm theo bảng 53 Khi điểm số 13 điểm bệnh nhân có tiên lượng xấu, khả nguy hiểm đến tính mạng 11% Khi điểm số 26 tiên lượng xấu, 50% bệnh nhân tử vong Trong trường hợp nên thực thủ thật hay phẫu thuật thật cần thiết để cứu sống người bệnh Chỉ số nguy theo Goldman ưa chộng đơn giản, đa số tiêu chuẩn vào triệu chứng lâm sàng Động kinh, vọp bẻ, tình trạng tâm thần kinh Thầy thuốc cần khai thác tiền động kinh, vọp bẻ tình trạng tâm thần kinh để dự phòng tình bất ngờ Tình trạng dễ chảy máu Có thể xuất bệnh nhân bị vết thương làm chảy máu khó cầm hay dễ bị bầm máu chấn thương Ngoài ra, biểu ngày hành kinh (hàng tháng) kéo dài II CẬN LÂM SÀNG Thông thường bệnh nhân cần làm tối thiểu hai xét nghiệm sau đây: xét nghiệm đơng máu tổng phân tích nước tiểu, để phát bệnh dễ chảy máu bệnh tiểu đường Không nên không vội vàng làm thủ thuật hay tiểu phẫu chưa có kết Tình trạng rối loạn đơng máu thường xảy ra, xảy nặng cho người bệnh, dẫn đến tử vong Một số bệnh nhân có địa thuận lợi (ví dụ béo phì,…), hay có tiền sử tiểu đường cần phải thử lại đường huyết trước mổ Đường huyết cao yếu tố thuận lợi nhiễm trùng vết mổ hay vết thương; trường hợp này, khơng cần thiết phải mổ khẩn nên điều chỉnh đường huyết cho trở lại mức bình thường, phải mổ khẩn (ví dụ xử trí vết thương,…) phải phối hợp bác sĩ nội tiết điều chỉnh đường huyết CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN NGAY TRƯỚC MỔ HAY THỦ THUẬT III Kết phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào việc chuẩn bị trước mổ chăm sóc sau mổ Đánh giá đầy đủ trình trạng bệnh nhân trước mổ kể để chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cho người Ngồi tình trạng thể chất, yếu tố tinh thần quan trọng; vậy, phải tạo an tâm, tin tưởng cho bệnh nhân Cần nhớ cho dù mổ mức độ tiểu phẫu, thầy thuốc phải giải thích tường tận thủ thuật phải làm, lợi ích nguy cơ, khó chịu biến chứng có sau mổ cho bệnh nhân Phải chịu khó lắng nghe giải đáp điều chưa rõ, mối ưu tư người bệnh thủ thuật Cuối cùng, bệnh nhân hay thân nhân phải ký cam kết đồng ý mổ Bệnh nhân giải thích rõ thường khơng cần phải chích thuốc tiền mê trước thực tiểu phẫu thuật Bệnh nhân cần hướng dẫn chuẩn bị tốt phần da vùng mổ Nếu cần phải làm lơng hay tóc, tốt cắt tơng hay cạo lơng, tóc dụng cụ an tồn, có hiệu khơng gây trầy xước da Bệnh nhân cần tắm xà bơng có chất diệt khuẩn Tất điều cần thực cách kỹ lưỡng (ở nhà bệnh nhân) Cũng thực bệnh viện (ngay trước phẫu thuật, chờ kết xét nghiệm) Đôi nhân viên y tế phải nhắc nhở bệnh nhân mang theo quần áo lót (sạch) để mặc sau mổ như: mổ u vú, mổ hẹp da quy đầu Đối với số bệnh nhân tỏ lo lắng, dễ bình tĩnh, thầy thuốc cho bệnh nhân uống – viên thuốc để trấn an thần kinh, uống trước mổ khoảng – 1,5 Trong trường hợp người thân phải với bệnh nhân vào bệnh viện IV CHĂM SÓC SAU MỔ Xuất viện Thông thường sau thực tiểu phẫu thuật, Bác sĩ khám lại cho bệnh nhân rời bệnh viện mình, hay nguời thân đưa bệnh nhân nhà Thuốc điều trị Trong sau mổ từ đến ngày tiếp theo, người bệnh dùng thuốc theo dẫn toa Bệnh nhân không cần kiêng cữ ăn uống Trừ phẫu thuật vùng miệng, bệnh nhân uống sữa hay ăn cháo ngày đầu ăn cơm Chú ý có vài loại thuốc phải uống sau ăn Ngoài ra, bệnh nhân tiếp tục sử dụng thuốc sẵn có để điều trị bệnh kèm theo Thay băng Sau thực tiểu phẫu thuật, khơng cần phải băng vết mổ ngày Bệnh nhân cần bôi nhẹ cồn 70 độ lên vết mổ, việc làm vừa để sát khuẩn da quanh vết mổ, vừa có tác dụng làm giảm đau Mỗi ngày bơi cồn – lần sau tắm Nếu vết mổ thấm máu hay dịch, bệnh nhân tự chăm sóc nhà Bôi cồn hay dung dịch sát khuẩn (Povidine) trước băng lại băng cá nhân Hoặc mua gạc vô khuẩn nhà thuốc tây để tự băng cho Chú ý, trước thay băng nhà phải rửa kỹ lưỡng bàn tay xà vơ khuẩn, để tay tự khơ, dùng gạc vô khuẩn ( mua nhà thuốc tây ) để chấm khơ ngón tay, xoa cồn vào hai tay trước chăm sóc vết mổ Nếu yêu cầu bệnh nhân tự thay băng, bệnh nhân nên đến sở y tế gần nhà để chăm sóc vết mổ Khơng bắt buộc phải băng vết mổ ngày sau mổ không bắt buộc phải thay băng ngày Thông thường cần phải cắt chỉ, bệnh nhân nên đến bệnh viện hay trung tâm y tế gần để khám lại cắt (sau mổ từ – hay ngày) V DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SAU MỔ Đau Đau triệu chứng thường gặp Bệnh nhân đau vết mổ sau hết tác dụng thuốc tê Lúc thuốc giảm đau ( đường uống _ theo toa ) có tác dụng để giúp cho bệnh nhân đỡ khó chịu Triệu chứng đau thường kéo dài –2 ngày đầu, sau giảm dần Nếu sau giảm đau – ngày mà bệnh nhân lại đau lại triệu chứng nhiễm trùng, bệnh nhân cần đến bệnh viện Sốt Bệnh nhân thường không sốt sau mổ tiểu phẫu Nếu bị sốt 1- ngày đầu, bệnh nhân không cần phải lo lắng Nếu bị sốt kéo dài –3 ngày, sau mổ vài ngày sốt triệu chứng nhiễm trùng Bệnh nhân cần đến bệnh viện Nhiễm trùng vết mổ Là biến chứng quan gặp Thơng thường biện pháp vệ sinh trước mổ thực tiểu phẫu cách vơ trùng kèm theo an tồn sau mổ phòng chống nhiễm trùng vết mổ Triệu chứng sớm đau tăng lên vết mổ, mặt da xung quanh phù nề, có màu đỏ Lúc nên đắp vết mổ cồn 70 độ hay cồn 90 độ Trễ chảy dịch vàng hay dịch đục từ vết mổ, có đầy đủ triệu chứng sưng, nóng, đỏ đau kèm theo dấu hiệu lùng nhùng chứa mủ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nealon TF, Nealon WH (1994) “ Care of the surgical patient” In Fundamentalskills in surgerry 4th Edition,WB Saunders, Philadelphia THIẾT LẬP MỘT PHÒNG TIỂU PHẪU Lê Huy Lưu, Nguyễn Tuấn Anh MỤC TIÊU: Nêu tiêu chuẩn tối thiểu phòng tiểu phẫu Kể thiết bị cần có phòng tiểu phẫu Biết cách chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật vật liệu tiêu hao cho ca mổ tiểu phẫu Tiểu phẫu ca mổ nhỏ thường áp dụng cho tổn thương bề mặt da niêm Các phẫu thuật thường khơng cần vơ cảm tồn thân mà cần gây tê chỗ Tỉ lệ biến chứng nguy khác thấp Mục đích tiểu phẫu điều trị (cắt bỏ tổn thương) để chẩn đoán (chọc hút hay sinh thiết) Một số trường hợp tiểu phẫu thực phòng hội chẩn hay phòng khám, nhiên, tốt cần có phòng chuyên biệt để thực phẫu thuật loại Các nơi đặt phòng tiểu phẫu khoa khám bệnh, khoa điều trị, khoa cấp cứu (khâu vết thương) sở y tế có đăng ký ngoại khoa Mổ tiểu phẫu không cần tới dụng cụ phức tạp, nhiên, có số đòi hỏi sở hạ tầng trang thiết bị dụng cụ cần phải đạt I PHỊNG TIỂU PHẪU Một phòng hình vng hình chữ nhật, đủ sáng với diện tích khoảng 15 – 20m2, đạt tiêu chuẩn chấp nhận rộng rãi như: gọn gàng sẽ, nhiệt độ phù hợp, thơng khí tốt, bề mặt dễ lau chùi, tất thiết bị di chuyển (thuận lợi cho việc vệ sinh), có nơi để dụng cụ khu vực bồn rửa Muốn đạt điều này, cấu tạo phòng cần phải có: - - - Sàn phòng: phải láng, khơng có khe hay lỗ thủng làm từ vật liệu chống cháy Tường: phải cứng, chống cháy, khơng có khe hay lỗ thủng dễ dàng lau chùi Cửa: loại cửa trượt, tự động đóng mở tối ưu gây xáo trộn khơng khí phòng Loại cửa quay, mở vào ngồi, có hệ thống đóng tự động chấp nhận dù gây xáo động khơng khí nhiều Hệ thống thơng khí phòng phải kiểm sốt nhiệt độ từ 20-22oC, độ ẩm 60%; lọc khí để loại bỏ vi sinh vật tránh tích tụ khí mê; trao đổi khí nhanh chóng khơng làm xáo động khơng khí phòng Bồn rửa có vòi nước chảy tự động điều khiển chân, bình xà phòng cần chảy tự động có cần điều khiển chân khuỷu tay Trong điều kiện ta, phòng với sàn lát gạch, tường ốp gạch sơn nước, có gắn máy điều hồ khơng khí, cửa đóng mở phía, bồn rửa kèm xà phòng điểu khiển chân chấp nhận Phòng tiểu phẫu không cần cách ly vô trùng bắt buộc phải Sau ca mổ nên dọn dẹp lau chùi, đặc biệt ca mổ nhiễm (như mổ áp xe) Phòng cần có đèn cực tím để khử trùng Nếu khơng có hệ thống xử lý chất thải y tế chất thải cần phải đóng gói cẩn thận th cơng ty có chức xử lý Nếu có kháng lực đường kim ngừng lại, rút kim đổi hướng chọc kim Khi đầu kim đến lớp phúc mạc, tay cầm kim có cảm giác “căng”, lúc khơng đẩy kim mà xoay kim 900 quanh trục, quan sát có dịch chảy lòng kim Khơng nên vừa chọc dò vừa kéo lùi pit-tong liên tục để tạo lực hút nguy hút ruột phía mũi kim  Dưới hướng dẫn siêu âm:  Đối với trường hợp trướng nhiều quai ruột, nhiều sẹo mổ cũ, có thai, bàng quang căng mà khơng đặt thơng tiểu được, nên chọc dò hướng dẫn siêu âm  Kỹ thuật “đường Z” thực cách hướng đường kim chéo thành bụng hướng dẫn siêu âm A B Hình 9.Chọc dò ổ bụng hướng dẫn siêu âm (Nguồn: uptodate) A- Hướng kim nằm mặt phẳng đầu dò siêu âm B- Hình ảnh siêu âm cho thấy hướng kim thành bụng (Mũi tên: đầu kim xoang phúc mạc) Bước 7: luồn nòng nhựa vào xoang phúc mạc Lưu ý: Trong trường hợp chấn thương nghi xuất huyết nội mà chọc hút không gì, nghi ngờ, bơm vào xoang phúc mạc 500-1000ml dung dịch Lactate Ringer Natri Chloride 0,9% làm ấm Kẹp lại ống, xoay nghiêng bệnh nhân nhẹ nhàng qua hai bên (1, 5) Sau đó, nối dây dẫn vào bình chân khơng với ống tiêm có chạc ba hút dịch, kèm nghiêng nhẹ người bệnh nhân bên chọc hút (1, 4) Lấy dịch gởi xét nghiệm đếm tế bào hồng cầu, bạch cầu 99 Hình 10 Luồn nòng nhựa vào xoang phúc mạc theo que dẫn (Nguồn: Juber TJ, et al [1]) A- Luồn quai dẫn vào lòng kim B- Một tay lùi kim dần, tay giữ quai dẫn C- Luồn nòng nhựa theo quai dẫn vào xoang phúc mạc rút quai dẫn Bước 8: băng ép vị trí chọc dò Sau hút đủ lượng dịch cần thiết, rút nòng nhựa nhẹ nhàng khỏi thành bụng băng ép trực tiếp vào vị trí chọc hút Nếu sau phút, dịch rò vị trí chọc hút, khâu lại vết thương tiếp tục băng ép gạc (1) Hình 11.Băng ép gạc vị trí chọc hút (Nguồn: Juber TJ, et al [1]) VII XÉT NGHIỆM DỊCH CHỌC HÚT Không nên chọc tháo 1500 ml lần nguy thay đổi huyết động bệnh nhân có nồng độ Albumin máu thấp 2,5 g/dl Dịch chọc hút đựng lọ bệnh phẩm, trừ xét nghiệm đặc biệt có ống nghiệm chuyên biệt (cấy kháng sinh đồ, tế bào học, Albumin, Protein) Xét nghiệm dịch báng: Soi nhuộm Gram Cấy kháng sinh đồ: 10ml cho chai cấy kỵ khí khí Tế bào học: 2-3 ml dịch ống EDTA - Tế bào lạ 100 - Hồng cầu: số lượng bạch cầu lớn 100000 tế bào/mm3 gợi ý chấn thương bụng nặng (vỡ gan, lách, chảy máu mạc treo ruột,…) - Bạch cầu: số lượng bạch cầu > 500 tế bào/mm3 gợi ý viêm phúc mạc vi trùng Hóa sinh: ml dịch - Protein Albumin: đựng ống nhựa khơng có chất phụ gia (ống nắp đỏ) Xác định chênh lệch nồng độ Albumin máu dịch ổ bụng (SAAG - serum-ascites albumin gradient) với xét nghiệm khác để gợi ý nguyên nhân - Glucose - LDH (Lactate Dehydrogenase) - Amylase: tăng cao so với Amylase máu gợi ý viêm tụy thủng ruột Bảng 1: Các nguyên nhân gây dịch bụng dựa theo SAAG (2) SAAG ≥ 1,1 SAAG < 1,1 Hội chứng thận hư (Protein toàn phần Xơ gan (Protein toàn phần < 2,5 g/dl) ≥ 2,5 g/dl) Suy tim mạn (Protein toàn phần ≥ Ung thư di ổ bụng (cần làm thêm 2,5 g/dl) xét nghiệm tế bào học) Viêm gan rượu Lao màng bụng Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát Viêm tụy (Amylase dịch > 100 U/L, (tế bào bạch cầu dịch > 250/mm3) tế bào bạch cầu dịch > 250/mm3) Hội chứng Budd-Chiari Viêm màng tim co thắt CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIII Đối với trường hợp báng bụng ung thư di cần chọc tháo dịch nhiều lần, cần có dung dịch truyền tĩnh mạch gắn monitor theo dõi huyết động Huyết động thường bị ảnh hưởng chọc tháo ≥ 5000 ml dịch báng Cần truyền bù mg Albumin cho lít dịch báng chọc hút IX TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG Tai biến - Trượt ống nhựa khỏi thành bụng (0,9%) - Phải chọc dò lại (2,9%) - Khơng thực (0,9%) - Đau vị trí chọc dò (1,4%) - Chảy máu vị trí chọc dò (3,3%) 101 Thủng ruột (0,6%) Biến chứng - Tụ máu thành bụng (0,2-0,5%) - Chảy dịch báng kéo dài vị trí chọc dò (1,9%) - Sốt (1,9%) - Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát (2,4%) - Hội chứng gan-thận (1,9%) Tỉ lệ tử vong Tỉ lệ tử vong thủ thuật thấp, thay đổi tùy theo nghiên cứu, từ 0,016% đến 0,39% Lưu ý: - Siêu âm không làm giảm tỉ lệ tai biến – biến chứng chọc hút dịch ổ bụng (OR 1.34, 95%CI (0.37; 4.84)) - Rối loạn đông máu không làm tăng nguy chảy máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Zuber T J, Mayeaux E.J Abdominal Paracentesis (2004) General Prodecure - Atlas of Primary Care Procedures 1st - Lippincott Williams & Wilkins, p45-50 DeWaay D (2013) Paracentesis - Division of General Internal Medicine and Geriatrics - Hospital Medicine Wiese SS, Mortensen C, Bendtsen F (2011) Few complications after paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascites - Dan Med Bul; 01/2011;58(1):212 Runyon BA(2015) Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis 2016UpToDate Nguyễn Đình Hối (2004) Khám bụng - Ngoại khoa sở: Triệu chứng học ngoại khoa Nhà xuất Y học TPHCM; tr 96-7 Vacutainer BD (2010) Tube Guide - Venous Blood Collection De Gottardi A, Thévenot T, Spahr L, Morard I, Bresson–Hadni S, Torres F, et al (2009) Risk of Complications After Abdominal Paracentesis in Cirrhotic Patients: A Prospective Study - Clinical Gastroenterology and Hepatology.7(8):p 906-9 Pache, M Bilodeau (2005) Severe haemorrhage following abdominal paracentesis for ascites in patients with liver disease Aliment Pharmacol Ther Blackwell Publishing Ltd;21;p 525–9 102 CHỌC HÚT DỊCH MÀNG PHỔI Phạm Hồng Phú MỤC TIÊU I Nắm vững định chọc hút dịch màng phổi Nắm vững kỹ thực thủ thuật Nắm vững tai biến biến chứng thủ thuật TỔNG QUAN Chọc hút dịch màng phổi thủ thuật thường hay thực nhằm đánh giá điều trị tràn dịch màng phổi Hàng năm Mỹ, khoảng 1,5 triệu trường hợp tràn dịch màng phổi 75% trường hợp số xác định nguyên nhân dựa kết xét nghiệm dịch chọc hút màng phổi Thông thường, màng phổi có khoảng 10-20 ml dịch nồng độ Protein thấp có vai trò bơi trơn suốt hơ hấp Sự cân áp lực khoang màng phổi dựa áp lực thủy tĩnh, áp lực thẩm thấu, tính thấm mao mạch dẫn lưu mạch bạch huyết Bất kỳ bệnh lý tác động thành phần gây tràn dịch màng phổi II CHỈ ĐỊNH Xác định nguyên nhân gây dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi ảnh hưởng đến hô hấp không đáp ứng điều trị nội khoa Viêm mủ màng phổi III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Đang chảy máu nặng lồng ngực (cần dẫn lưu hay mổ khẩn) Rối loạn đông máu Đang thở máy Nhiễm trùng tụ máu vùng da chọc dò Ho nấc cụt khơng kiểm sốt IV ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN TRƯỚC THỦ THUẬT Bệnh nhân khơng cần nhịn đói trước thủ thuật Khám ngực: Phát có chấm xuất huyết bầm máu da hay không? Xác định vùng da nhiễm trùng tụ máu Hội chứng giảm (rung giảm, gõ đục, âm phế bào giảm), ranh giới đục Chẩn đốn hình ảnh: X quang ngực thẳng: ước lượng dịch màng phổi loại trừ tràn khí màng phổi kèm theo 103  Mờ góc sườn hồnh hai bên: 100-150 ml dịch  Mờ nửa bên phổi: 1000-1500 ml dịch  Mờ hồn tồn bên phổi: 2500-3000 ml dịch Hình 1.Tràn dịch nửa phổi phải Siêu âm ngực: đánh giá lượng dịch màng phổi, tính chất dịch (dịch báng, máu,…) xác định vị trí an tồn để chọc dò V DỤNG CỤ - 01 chai dung dịch Betadin - 02 ống Lidocaine 1% - 01 dây dẫn có chạc ba nối với bình kín dung tích 1000ml - 01 khăn vải có lỗ - 01 dao mổ số 11 - 01 kim chọc hút 22G - 01 ống tiêm 10 ml - 01 đôi găng vô trùng - Tăm bơng sát trùng gòn gạc - Các lọ đựng dung dịch chọc hút Hình Các dụng cụ chọc hút dịch màng phổi 104 VI THAO TÁC THỰC HIỆN Bước 1: giải thích Giải thích cho bệnh nhân thân nhân hiểu rõ định, tai biến, biến chứng thủ thuật ký cam kết trước tiến hành làm thủ thuật Bước 2: chuẩn bị tư bệnh nhân Tư ngồi: hai cánh tay xếp lại đặt phía trước ngực, mặt bàn ngang ngực Thân người thẳng, nghiêng nhẹ phía trước Hai chân để ghế giúp ngồi vững Hình Tư ngồi chọc hút dịch màng phổi Lưu ý: bệnh nhân khơng ngồi nghiêng phía trước q nhiều làm dịch màng phổi di chuyển xa vị trí chọc dò, tăng nguy tràn khí màng phổi sau thủ thuật Tư nằm: bệnh nhân ngồi, cho bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 30-450 Hai tay để lên đầu Cánh tay phía chọc hút giữ căng tay lại, nhằm làm giãn khoảng cách xương sườn thuận lợi cho việc chọc hút Hình Tư nằm chọc hút dịch màng phổi Bước 3: xác định vị trí chọc dò Xác định mức độ tràn dịch màng phổi cách gõ lên thành ngực (tiếng gõ phổi chuyển thành gõ đục dịch, tràn dịch tồn phổi khơng có tiếng gõ trong) 105 Hình Xác định vị trí chọc dò phương pháp gõ lên thành ngực a Tư ngồi: vị trí chọc kim từ khoảng gian sườn mức dịch màng phổi đến bờ xương sườn số (khơng chọc kim vị trí thấp nguy chạm thương gan lách), đường nách sau bờ cạnh cột sống (Hình 3) b Tư nằm: “tam giác an toàn” chọc hút tạo khoảng gian sườn số 5, bờ ngực lớn bờ lưng rộng Hình Xác định vị trí an tồn chọc dò tư nằm Hiện nay, vai trò siêu âm đánh dấu vị trí chọc dò đánh giá cao giúp bác sĩ lâm sàng xác định vị trí dịch màng phổi nhiều nhất, gợi ý tính chất dịch, nguy chạm thương tạng (gan, lách) đo độ dày thành ngực 106 P hổi trái Dịch màng phổi Nhu mơ phổi L ách Hình Siêu âm ngực đánh dấu vị trí chọc hút an tồn Bước 4: sát trùng da vị trí chọc dò dung dịch Betadin quanh điểm chọc dò với bán kính ≥ cm Phủ khăn lỗ lên thành ngực, vị trí chọc dò nằm trung tâm vòng tròn Hình Phủ khăn lỗ lên vị trí chọc dò Bước 5: gây tê chỗ Lấy ml dung dịch Lidocain 1% để gây tê lớp mô da Tiêm Lidocain vào lớp da tạo thành vòng tròn bánh xe Sau đó, hướng mũi kim lên bờ xương sườn đến màng phổi Tiêm Lidocain mm đường kim, trước tiêm, lùi nhẹ Pit-tơng để kiểm tra đầu kim có vào mạch máu khơng Khi thấy dịch màng phổi lòng kim, lùi nhẹ kim tiêm hết phần thuốc tê lại 107 Hình Tê da dung dịch Lidocain 1% Lưu ý độ dày từ da đến màng phổi hướng kim chích thuốc tê để ước đốn vị trí chiều dài thành ngực kim chọc hút Bước 6: chọc dò kim vào xoang màng phổi - Nếu chọc tháo dịch báng kim lớn 18G, nên rạch da dao khoảng 3mm trước - Cách cầm kim chọc hút: tay không thuận giữ nhẹ thân kim, tay thuận giữ chặt ống tiêm Tất tạo thành khối di chuyển hướng vào thành ngực Hình 10 Cách cầm kim chọc hút - (Nguồn: Medical Animation - TrinsicAnimation.YouTube.) Hướng kim chọc dò thành ngực:  Khơng có hướng dẫn siêu âm: thực kỹ thuật “đường Z” nhằm hạn chế rò dịch màng phổi theo đường kim 108 Màng phổi Nhu mô phổi Vùng gây tê Đườ ng Z Xương sườn Dịch màng phổi Bó mạch thần kinh bờ xương sườn Hình11.Kỹ thuật “Đường Z” Trái: Hướng kim từ da vào xương sườn (1) Sau đó, chỉnh hướng kim chếch lên, trượt bờ xương sườn (2) hướng vào màng phổi Phải: Sau rút kim, hướng kim tạo thành “đường Z” thành ngực  Dưới hướng dẫn siêu âm:  Đối với trường hợp tràn dịch màng phổi lượng ít, bệnh nhân không hợp tác (hôn mê, lớn tuổi,…) cần chọc hút dịch màng phổi để xét nghiệm nên thực hướng dẫn siêu âm  Kỹ thuật “đường Z” thực cách hướng đường kim chéo thành ngực hướng dẫn siêu âm Hướng kim bờ xương sườn Xươn g sườn Phổi B A Đầu mũi kim Dịch màng phổi Cơ hồnh Hình 12 Chọc hút dịch màng phổi hướng dẫn siêu âm Trái: Hướng kim nằm mặt phẳng đầu dò siêu âm Phải: Hình ảnh siêu âm cho thấy hướng kim thành ngực Bước 7: dẫn lưu dịch xoang màng phổi Sau hút đủ lượng dịch cần thiết để làm xét nghiệm, tiếp tục tháo dịch màng phổi để giảm khó thở cho bệnh nhân, nối dây dẫn từ chạc ba vào bình kín dung tích 1000 ml Sau đó, hút dịch vào ống tiêm 10 ml xoay chạc ba để bơm dịch từ ống tiêm vào bình 109 Hình 13 Dẫn lưu dịch màng phổi vào bình kín Lưu ý: Tồn hệ thống dẫn lưu xoang màng phổi phải kín để tránh khí vào gây tràn khí màng phổi Không chọc tháo 1500 ml dịch màng phổi gây tình trạng phù phổi phổi giãn nở nhanh Biểu ban đầu suy hơ hấp diễn tiến Bước 8: Băng ép vị trí chọc dò Rút kim chọc dò khỏi thành ngực nhẹ nhàng Sát trùng lại băng ép vị trí chọc dò VII XÉT NGHIỆM DỊCH CHỌC HÚT Soi nhuộm Gram Cấy kháng sinh đồ Tế bào học: - Tế bào lạ: tế bào lạ với nhân lớn gợi ý tế bào trung mô tái hoạt ung thư Nếu xuất tế bào ác tính, gợi ý nguyên nhân ung thư - Bạch cầu - Hồng cầu Hóa sinh: - Xét nghiệm chất máu lúc để tính tỉ lệ  LDH (Lactate Dehydrogenase)  Protein  Glucose: bình thường tỉ lệ Glucose dịch/Glucose huyết 2/3 Nếu Glucose dịch thấp nhiều huyết gợi ý viêm khớp dạng thấp (≤ 16 mg/dl) hay viêm mủ màng phổi (< 40 mg/dl)  pH: Bình thường > 7,3 + Nếu pH < 7,3 thực thêm khí máu động mạch để so sánh với pH máu 110 + pH = 7,2 - 7,3 gợi ý lao ung thư + pH < 7,2 gợi ý viêm mủ màng phổi  - Creatinin: nghi ngờ tăng Urê máu Không cần xét nghiệm chất máu lúc:  Triglycerid nhuộm Sudan: dịch màu trắng đục sữa tràn dịch dưỡng chấp  Amylase: nghi ngờ viêm tụy rò thực quản  Nồng độ bổ thể C3 C4, yếu tố dạng thấp (RF – Rheumatoid Factors) tế bào LE: nghi ngờ viêm khớp dạng thấp VIII NGUYÊN NHÂN Tràn dịch màng phổi chia thành dịch thấm dịch tiết Tùy theo loại tương ứng có nguyên nhân khác Bảng Phân loại tràn dịch màng phổi DỊCH THẤM DỊCH TIẾT Cơ chế Mất cân áp lực thủy tĩnh áp lực keo Mất cân dẫn lưu mạch bạch huyết Màu sắc Vàng Trong đục Tỉ trọng < 1,016 > 1,016 pH < 7,3 > 7,3 Protein < g/dl > g/dl Protein dịch/huyết < 0,5 > 0,5 LDH < 200 UI > 200 UI LDH dịch/huyết < 0,6 > 0,6 Glucose huyết thanh/ dịch 1 Fibrinogen kết tủa Khơng Có Bạch cầu Số lượng tế bào bạch cầu thấp với bạch cầu đơn nhân chiếm ưu Số lượng tế bào bạch cầu cao (> 2500/mm3) với bạch cầu đa nhân Lympho chiếm ưu 111 Bảng Nguyên nhân thường gặp gây tràn dịch màng phổi dịch thấm Nguyên nhân Protein (g/dl) LDH (UI) Suy tim sung huyết 0,6 - 3,8 10 – 190 Thẩm phân phúc mạc < 1,0 < 100 Tắc nghẽn niệu quản < 1,0 < 175 Hội chứng thận hư < 1,0 < 100 Lưu ý: nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch thấm, khoảng 20% trường hợp thuyên tắc phổi 6% ung thư Bảng Nguyên nhân thường gặp gây tràn dịch màng phổi dịch tiết IX Nguyên nhân Protein (g/dl) LDH (UI) Viêm phổi 1,4 – 6,1 > 400 Lao > 4,0 < 700 Nấm Blastomyces 4,2 – 6,6 > 225 Nấm Histoplasma 4,1 – 5,7 200 – 425 Hội chứng siêu vi 3,2 – 4,9 LDH dịch/huyết > 0,6 Mycoplasma 1,8 – 4,9 LDH dịch/huyết > 0,6 Ung thư 1,5 – 8,0 300 U trung mô 3,5 – 5,5 36 – 600 Viêm gan 3,0 – 5,0 LDH dịch/huyết > 0,6 Viêm khớp dạng thấp ≤ 7,3 > 1000 Nhồi máu tim 3,7 202 Hội chứng tăng ure máu 2,1 – 6,7 102 - 770 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU THỦ THUẬT Thở Oxy qua canula bệnh nhân có triệu chứng khó thở Đối với trường hợp chọc tháo 1000 ml dịch màng phổi, cần gắn Monitor theo dõi sinh hiệu bệnh nhân (1) Chụp lại X quang ngực thẳng để kiểm tra lượng dịch lại xoang màng phổi, có tràn khí màng phổi khơng X TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG Tai biến: Tràn khí màng phổi (6-19%) dùng kim lớn bệnh nhân ho nhiều lúc thực thủ thuật Chảy máu (2%) (do rách nhu mơ phổi, bó mạch xương sườn,…), nhiên, phải mở ngực cầm máu khơng thể kiểm sốt chảy máu sau 30 - 60 phút 112 Biến chứng: - Phù phổi sau chọc tháo nhiều dịch màng phổi 1000 - 1500ml, đặc biệt 24 đầu trường hợp xẹp phổi kéo dài ngày - Nhiễm trùng da vị trí chọc dò TÀI LIỆU THAM KHẢO Zuber TJM, E J (2004) Thoracentesis Atlas of Primary Care Procedures 1st - Lippincott Williams & Wilkins, p19-30 Oxfort Medical University (2011) Practical Procedures: Seldinger Intercostal Drain Insertion Leonard Gomella, Steven Haist (2007) Bedside Procedures Clinician's Pocket Reference - The McGraw-Hill Companies B Lokay (2013) Chapter 12: Respiratory System: Anatomy and Physiology, Assesment, Disorders - Ternopil State Medical University I.Ya Gorbachevskogo Signe Skovgaard Wiese, Christian Mortensen, Flemming Bendtsen (2011) Few complications after paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascites - Dan Med Bul; 01/2011;58(1):212 113 ... bệnh nhân khơng kể bệnh lý hay thuốc men mà họ sử dụng Bệnh van tim có xuất độ nhiều bệnh thiếu máu tim Triệu chứng sau gợi ý đến bệnh lý van tim: khó thở gắng sức, khó thở đêm, hồi hộp, ho máu…... lòng máng, Bộ khăn vải tiểu phẫu: khăn lỗ, khăn gói dụng cụ, banh (van) tĩnh mạch Gạc, băng dính 17 Hình Kéo, thơng lòng máng, van tĩnh mạch III Hình Bộ dụng cụ mổ bộc lộ tĩnh mạch KỸ THUẬT Chuẩn... sau: Tiêu chuẩn Điểm số Tuổi > 70 Nhồi máu tim vòng tháng 10 Tiếng tim T3 hay tĩnh mạch cổ 11 Hẹp van động mạch chủ ECG nhịp xoang Ngoại tâm thu thất > lần/phút Toàn trạng Bệnh cần mổ cấp cứu Mổ