Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến chẩn đoán bệnh sán lá gan nhỏ tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương

LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng đào Sau đại học Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuạn lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Kính - Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, chủ nhiệm môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội thầy cô mơn ln tận tình bảo giúp đỡ tơi nhiều q tình học tập Hơn nữa, tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tơi tới PGS.TS Nguyễn Văn Kính PGS.TS Phạm Ngọc Minh, trực tiếp hướng dẫn, dạy bảo nhiều phương pháp nghiên cứu khoa học, cho tơi ý tưởng đóng góp ý kiến quý báu cho luận văn Bên cạnh đó, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, bác sĩ lãnh đạo khoa cán khoa, phòng bệnh viện tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu để phục vụ cho luận văn Tơi xin cảm ơn bạn, em mái nhà Nội trú Truyền nhiễm, nỗ lực học tập, làm việc đóng góp ý kiến giúp tơi hồn thành luận văn Cuối cùng, từ tận sâu đáy lòng mình, xin bày tỏ lòng biết ơn vơ hạn tới bố mẹ, người có cơng sinh thành, ni dưỡng, dạy dỗ hi sinh nhiều để xây dựng cho có sống ngày hơm LỜI CAM ĐOAN Tơi Trần Hồng Long, học viên bác sĩ nội trú khoá 39, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Truyền nhiễm, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy Nguyễn Văn Kính Thầy Phạm Ngọc Minh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 26 tháng 07 năm 2017 Trần Hoàng Long MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………… 1.1 Đặc điểm kí sinh trùng ………………………………………………….3 1.1.1 Đặc điểm hình thái ……………………………………………………3 1.1.2 Chu kì phát triển C sinensis ……………………………………4 1.2 Đặc điểm dịch tễ loài sán gan nhỏ C sinensis ……………………… 1.2.1.Tình hình dịch tễ C sinensis giới …………………………… 1.2.2 Tình hình dịch tễ sán gan nhỏ C sinensis Việt Nam ……………7 1.3 Bệnh học sán gan nhỏ …………………………………………… 1.3.1 Bệnh học động vật ………………………………………………… 1.3.2 Bệnh học người …………………………………………………….10 1.3.3 C sinensis ung thư ……………………………………………… 11 1.4 Lâm sàng bệnh sán gan nhỏ …………………………………………12 1.5 Chẩn đoán C sinensis ………………………………………………….13 1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng cận lâm sàng Việt Nam ………………… 13 1.5.2 Chẩn đốn hình ảnh ………………………………………………….14 1.6 Điều trị bệnh sán gan nhỏ …………………………………………15 1.6.1 Các thuốc điều trị sán gan nhỏ áp dụng Việt Nam ………… 15 1.6.2 Praziquantel biệt dược ……………………………………….17 1.7 Phòng bệnh ……………………………………………………………19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………22 2.1 Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân …………………………………… 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ …………….…………………………………….22 2.2 Phương pháp nghiên cứu………………………………………………22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………23 2.2.2 Phương pháp tiến hành ………………………………………………23 2.2.3 Vật liệu, phương tiện nghiên cứu ……………………………………24 2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá …………………………………………… 25 2.3 Thu thập phân tích số liệu ………………………………………… 27 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu …………………………………………….27 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………….……………………29 3.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu …………………….29 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm SLGN ……34 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………34 3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng ……………………………………………35 3.3 Đặc điểm điều trị bệnh nhân ……………………………………43 3.4 Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán bệnh sán gan nhỏ ……….43 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………49 4.1 Về số đặc điểm chung lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu ……………………………………………………………………………….49 4.1.1 Về số đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu ………… 49 4.1.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính ………………………………… 49 4.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc ………………………………… 49 4.1.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi …………………………………….50 4.1.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp …………………………… 51 4.1.1.5 Phân bố bệnh nhân theo địa phương ……………………………….51 4.1.1.6 Phân bố bệnh nhân theo tháng nhập viện ………………………… 52 4.1.1.7 Về thói quen ăn gỏi hay cá sống bệnh nhân ………………… 52 4.1.1.8 Về thời gian bị bệnh trước vào viện ………………………… 53 4.1.1.9 Về lí bệnh nhân vào viện ……………………………………… 54 4.1.2 Về đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhiễm SLGN ……………56 4.1.2.1 Về triệu chứng bệnh nhân nhập viện ……… 56 4.1.2.2 Về triệu chứng thực thể ……………………………………… 58 4.2 Về đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ … 59 4.2.1 Về kết xét nghiệm số lượng hồng cầu lượng Hb máu… 59 4.2.2 Về kết xét nghiệm bạch cầu máu ……………………………… 60 4.2.3 Về số xét nghiệm sinh hoá …………………………………… 61 4.2.4 Về xét nghiệm đánh giá nhiễm khuẩn ……………………………… 62 4.2.5 Đánh giá tổn thương siêu âm ổ bụng chụp CT ổ bụng …… 63 4.2.6 Về kết xét nghiệm phân tìm trứng sán gan nhỏ ……………… 65 4.2.7 Vể kết xét nghiệm ELISA Clonorchis sinensis …………………66 3.4 Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán bệnh sán gan nhỏ ……….66 KẾT LUẬN ………………………………………………………………71 KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo dân tộc ……………………………… 30 Bảng 3.2 : Phân bố bệnh nhân theo tuổi …………………………………… 30 Bảng 3.3 : Phân loại thói quen ăn uống …………………………………… 32 Bảng 3.4 : Phân loại bệnh nhân theo thời gian bị bệnh …………………… 33 Bảng 3.5 : Lí bệnh nhân nhập viện …………………………………… 34 Bảng 3.6 : Triệu chứng nhập viện …………………………… 34 Bảng 3.7 : Triệu chứng thực thể vào viện …………………………… 35 Bảng 3.8 : Kết xét nghiệm hồng cầu Hemoglobin máu …………… 35 Bảng 3.9 : Giá trị trung bình hồng cầu Hemoglobin máu ………… 36 Bảng 3.10 : Thay đổi bạch cầu máu nhập viện …………………… 36 Bảng 3.11 : Thay đổi tỉ lệ bạch cầu toan máu nhập viện …………… 36 Bảng 3.12 : Thay đổi tỉ lệ bạch cầu trung tính nhập viện ……………… 37 Bảng 3.13 : Giá trị trung bình thành phần bạch cầu ……………… 37 Bảng 3.14 : So sánh tỉ lệ BCAT với giai đoạn bệnh …………………… 38 Bảng 3.15 : Thay đổi giá trị men gan xét nghiệm sinh hoá ………… 38 Bảng 3.16 : Thay đổi giá trị Bilirubin …………………………………… 38 Bảng 3.17 : Thay đổi giá trị đánh giá nhiễm trùng …………………… 39 Bảng 3.18 : Phân bố vị trí tổn thương gan siêu âm …………………… 39 Bảng 3.19 : Tính chất tổn thương gan siêu âm ……………………… 39 Bảng 3.20 : Phân bố kích thước tổn thương gan siêu âm …………… 40 Bảng 3.21 : Phân bố vị trí tổn thương gan phim CT ổ bụng ………… 40 Bảng 3.22 : Tính chất tổn thương gan phim CT ổ bụng ……………… 41 Bảng 3.23 : Phân bố kích thước tổn thương gân phim CT …………… 41 Bảng 3.24 : Tổn thương đường mật siêu âm CT ổ bụng ………… 41 Bảng 3.25 : Kết xét nghiệm ELISA sán gan nhỏ …………………… 42 Bảng 3.26 : Đặc điểm điều trị tuyến trước ………………………………… 43 Bảng 3.27 : Đặc điểm điều trị Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW ………… 43 Bảng 3.28: Liên quan địa phương bệnh sán gan nhỏ ……………44 Bảng 3.29 Liên quan thói quen ăn uống bệnh sán gan nhỏ …… 44 Bảng 3.30 Liên quan triệu chứng đau hạ sườn phải bệnh sán gan nhỏ ……………………………………………………………………… 45 Bảng 3.31 Liên quan triệu chứng rối loạn tiêu hoá bệnh sán gan nhỏ ………………………………………………………………………… 45 Bảng 3.32 Liên quan thay đổi BCAT máu bệnh sán gan nhỏ … 46 Bảng 3.32 Liên quan thay đổi BCAT máu bệnh sán gan nhỏ … 46 Bảng 3.34 Liên quan hình ảnh tổn thương đường mật siêu âm ổ bụng bệnh sán gan nhỏ ……………………………………………… 47 Bảng 3.35 Liên quan hình ảnh tổn thương gan CT ổ bụng bệnh sán gan nhỏ …………………………………………………………… 47 Bảng 3.35 Liên quan hình ảnh tổn thương gan CT ổ bụng bệnh sán gan nhỏ …………………………………………………………… 48
 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo giới tính …………………………… 29 Biểu đồ 3.2 : Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ……………………… 31 Biểu đồ 3.3 : Phân bố theo địa phương …………………………………… 31 Biểu đồ 3.4 : Phân bố bệnh nhân theo tháng vào viện …………………… 32 Biểu đồ 3.5 : Chẩn đoán tuyến trước ……………………………………… 33 Biểu đồ 3.6 : Kết xét nghiệm phân tìm trứng sán …………………… 42
 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 : Hình thái sán gan nhỏ ………………………………………… Hình 1.2 : Chu kì phát triển C sinensis …………………………………… Hình 1.3 : Bản đồ dịch tễ nhiễm C sinensis Việt Nam ………………… BẢNG CHỮ VIẾT TẮT AST Alanine Aminotransferase ALT Aspartate transaminase BCAT Bạch cầu toan BCTT Bạch cầu trung tính Bilirubin TP Bilirubin tồn phần Bilirubin TT Bilirubin trực tiếp C sinensis Clonorchis sinensis CRP C - reactive Protein CT Computed Tomography ELISA Enzym-Linked ImmunoSorrbent Assay Hb Hemoglobin HSP Hạ sườn phải RLTH Rối loạn tiêu hoá SLGN Sán gan nhỏ TW Trung ương ĐẶT VẤN ĐỀ Sán gan nhỏ, tên khoa học Clonorchis sinensis kí sinh trùng thuộc họ Opisthorchiidae, kí sinh qua vật chủ khác – có người Ca nhiễm sán gan nhỏ James McConnell mô tả lần đầu vào cuối kỉ XIX tạp chí Lancet Từ đó, người bắt đầu biết đến tìm hiểu lồi kí sinh trùng Ngày nay, Thế giới có khoảng 15 triệu người nhiễm sán gan nhỏ C sinensis, chủ yếu tập trung vùng Đông Á (Trung Quốc, Hàn Quốc, Việt Nam) Tại Việt Nam, ổ dịch tễ với tỉ lệ nhiễm cao thường địa phương có tập quán ăn gỏi cá, Ninh Bình, Thanh Hóa, Nam Định Biểu lâm sàng tình trạng nhiễm sán gan nhỏ tùy thuộc vào thời gian mức độ nhiễm Bệnh cảnh không đặc hiệu với triệu chứng mệt mỏi, sốt, chán ăn, đau tức vùng gan, gan to, hạch to,… bệnh cảnh biến chứng nhiễm trùng đường mật hay giai đoạn bệnh muộn vàng da tắc mật, áp xe gan, viêm tụy… Các triệu chứng khơng điển hình triệu chứng nhiều bệnh gan mật khác Các kết cận lâm sàng, xét nghiệm có tuyến sở (như tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, soi phân, siêu âm ổ bụng) khơng có tính đặc hiệu cao, chí có độ nhạy thấp phụ thuộc vào kinh nghiệm người thầy thuốc hay kĩ thuật viên Xét nghiệm có giá trị chẩn đoán nhiễm sán gan nhỏ chẩn đốn miễn dịch học đòi hỏi kĩ thuật chi phí cao, chưa phổ biến đa số bệnh viện tuyến sở Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh (như chụp cắt lớp vi tính ổ bụng) miễn dịch có giá trị chẩn đoán lại chưa đầu tư nghiên cứu rõ ràng Do đó, đứng trước bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ, với triệu chứng khai thác xét nghiệm có tay, người thầy thuốc dễ bỏ qua chẩn đoán điều trị sai Các bệnh nhân, trước phát điều trị theo phác đồ diệt sán gan nhỏ, thường trải qua trình điều trị dài bệnh viện tuyến huyện – tỉnh, phòng khám tư nhân Các triệu chứng khơng giảm giảm ít, dai dẳng dẫn đến nhiều biến chứng Việc điều trị không đúng, hay điều trị triệu chứng gây nhiều nguy hại bệnh nhân lãng phí cho người bệnh - gia đình - xã hội Trong khi, phát sớm chẩn đoán đúng, điều trị nhiễm sán gan nhỏ lại không phức tạp tốn Ngay từ cuối thập kỉ 70, nhiều công trình Việt Nam chứng minh hiệu từ đưa phác đồ điều trị nhiễm sán gan nhỏ với Praziquantel Hiện nay, Praziquantel tin tưởng sử dụng cho thấy hiệu điều trị lâm sàng Vì để góp phần chẩn đốn xác điều trị sớm tình trạng nhiễm sán gan nhỏ, thực đề tài : "Tìm hiểu yếu tố liên quan đến chẩn đoán bệnh sán gan nhỏ Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương" với mục tiêu chính: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh sán gan nhỏ Mô tả đặc điểm cận lâm sàng bệnh sán gan nhỏ Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến chẩn đoán bệnh sán gan nhỏ 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm kí sinh trùng 1.1.1 Đặc điểm hình thái C sinensis có hình lá, thân dẹt, màu đỏ nhạt, gần suốt, có kích thước lớn loại sán gan nhỏ: chiều dài 10-25 mm chiều ngang 3-5 mm[1] Hấp miệng lớn hấp bụng Hấp bụng nằm khoảng phần ba phía thân sau Ống tiêu hố chạy dọc hai bên thân, đến tận thân sau Lỗ sinh dục gần hấp bụng, chiếm gần hết phía sau thân hai tinh hồn chia nhanh, buồng trứng khoảng thân Tử cung có hình ống, ngoằn ngoèo gấp khúc, phần ba phía thân sau Lịch sử tên gọi đồng nghĩa : Loài sán mô tả đặt tên Distoma sinense, Distoma spathulatum, Distoma endemicum trước thức phân loại đặt tên Clonorchis sinensis Căn đặc điểm hình thái, vật chủ vòng đời, nhiều nhà nghiên cứu thống Clonorchis tên khác Opisthorchis[2], vị trí Clonorchis sinensis hệ thống phân loại sau : - Ngành: Plathelminthes - Lớp: Trematoda - Dưới lớp: Digenea - Bộ: Opisthorchiida - Dưới bộ: Opisthorchiata - Trên họ: Opisthorchioidea - Họ: Opisthorchiidae - Giống: Opisthorchis - Lồi: Clonorchis sinensis Hình 1.1 : Hình thái sán gan nhỏ [3] 1.1.2 Chu kì phát triển C sinensis C sinensis có vòng đời phức tạp, phát triển hai loại vật chủ trung gian trước phát triển thành sán trường thành vật chủ cuối cùng[4] Chu kì phát triển C sinensis gồm sáu giai đoạn : Hình 1.2 : Chu kì phát triển C sinensis [5] Sự tồn trứng: Trứng C sinensis thải mơi trường bên ngồi, tồn 3-6 tháng bắt đầu phát triển sau xâm nhập vào ốc, nhanh chóng bị vơ hoạt điều kiện khơ ráo[6] Vỏ trứng bền, ngun dạng xác ướp 2300 năm [7], [8] Vật chủ trung gian thứ C sinensis: gồm loài thuộc họ ốc (Assimineidae, Hydrobiidae, Melaniidae Thiaradea), phân bố Trung Quốc, Parafossarulus manchoricus thấy Nhật Bản, Hàn Quốc xứ Amur Mật độ ốc tỷ lệ ốc nhiễm ấu trùng C sinensis thường dùng để đánh giá nguy truyền lây Mật độ ốc ấu trùng cao vào mùa hè[9] [10], ấu trùng xâm nhiễm tồn ốc vào thời kì ốc ngủ đông Sau xâm nhập vào ruột ốc, trứng sán phát triển qua giai đoạn : ấu trùng lông (sau giờ), bào ấu (sau giờ), redia (sau 16-17 ngày), redia phân chia thành 5-50 ấu trùng (cercaria) Mỗi ốc thải 5000 cercaria/ngày[4], [9], [11] Xâm nhập vào cá: ấu trùng đuôi lơ lửng nước, bám vào cá giác bám, “bò” cá, rụng xâm nhập vào cá qua da (khoảng 6-15 phút) Nếu không xâm nhập vào cá, cercaria chết sau 24-48 Vật chủ trung gian thứ hai C sinensis: Cercaria di chuyển đến tạo nang tổ chức liên kết cơ, hình thành khơng bào (sau 18-23 giờ), nang chứa ấu trùng (Metacercaria, có khả gây nhiễm)[6] Metacecaria có sức đề kháng cao cá ướp muối, cá hun khói cá ướp dấm[12], dễ bị tia gamma làm bất hoạt [13], [14] Vật chủ trung gian thứ hai C sinenesis gồm 95 loài cá Cường độ tỷ lệ nhiễm ấu trùng cá phản ánh mức độ lây truyền bệnh[10] Các loài cá Pseudorasbora parva, Cultriculus knari Rhodeus ocellatus có cường độ nhiễm cao (>1.000 ấu trùng/cá)[6], [10] Tính cảm thụ cá phụ thuộc vào mật độ tế bào hình chuỳ (clavate) điều kiện mơi trường cụ thể[4-10] Ngồi cá, số tôm nước smelts (Hypopesus olidus) vật chủ thứ hai C sinensis [15], [16] Vật chủ cuối C sinensis: người, có chó, mèo, lợn, chuột đồng, lạc đà [6], [17], [18], [19], chúng có vai trò dịch tễ quan trọng, lưu cữu ổ dịch tễ người C sinensis tồn người 10-26 năm [20], chó 31 năm Kỉ lục người nhiễm lên tới 21.000 sán, chí tới 27.600 sán [10] Trong dịch dày ruột, ấu trùng thoát khỏi kén sau 3-40 phút, di chuyển qua ống mật chủ đến kí sinh ống mật gan (5-24 giờ), sau tháng bắt đầu thải trứng[6] Lượng trứng thải/sán ngày phụ thuộc vào loài vật chủ: trung bình 2400 mèo, 2.000 chó, 1.600 chuột lang, 4.000 thỏ, 300 chuột cống [10], [21] 1.2 Đặc điểm dịch tễ loài sán gan nhỏ C sinensis 1.2.1.Tình hình dịch tễ C sinensis giới Bệnh phân bố phía Đơng Châu Á từ Việt Nam đến Nhật Bản gồm: Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Đài Loan Bắc Việt Nam Tại Nhật Bản từ năm 1886 đến 1898, tỉ lệ nhiễm sán gan nhỏ từ 30-67% Ở vùng dọc sông Ton, hồ Kasumigaura, đồng Nobi, Aichi vùng hồ Biwa, sơng Onga, Chơng Chigugo, năm 1963 có nơi tỉ lệ nhiễm tới 40-50% (vùng Otsuru) [22] Tại Triều Tiên, bệnh nhân nhiễm C sinensis phát Matsumoto vào năm 1915, năm 1958 tỉ lệ nhiễm 11.7%, năm 1969 tỉ lệ nhiễm 4.7% xét nghiệm phân theo phương pháp Kato, tỉ lệ nhiễm 11.1-21.1% test da [22] Tại sông Nakdong, gần Pusan miền đông Hàn Quốc, tỉ lệ nhiễm lên tới 82.9% cường độ nhiễm: 10.698 trứng/g phân [22] Năm 1981, Seo cộng làm nghiên cứu 13.373 bệnh nhân, xét nghiệm phân thấy tỉ lệ nhiễm trung bình 21.5%, cao 40.2% vùng sông Nakdong Ước lượng có khoảng 830.000 - 890.000 người nhiễm sán gan nhỏ C sinensis số triệu người sống vùng lưu hành bệnh [22] Theo báo cáo tác giả Ju YH cộng Tạp chí sức khoẻ cộng đồng Hàn Quốc (200%), điều tra người hay ăn gỏi cá vùng ngoại phía Nam Hàn Quốc, tỉ lệ nhiễm sán gan nhỏ nam giới lên đến 39.4% [23] 7 Theo thông báo tác giả Shen C cộng (2007) Tạp chí Korean J Parasitol xét nghiệm phân phương pháp Kato-Katz 947 người vùng Sancheonggun, Gyeongsangnam, Hàn Quốc (403 nam, 544 nữ), độ tuổi từ 29-86, cho thấy kết nhiễm C sinensis 37.7% [24] Tại Trung Quốc, C sinensis phân bố hầu hết vùng miền, vùng Tây Nam, miền Nam Trung Quốc, đặc biệt tỉnh KWangtung tỉ lệ nhiễm sán gan nhỏ 40%, có làng nhiễm 100% [22] Khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng dịch tế bệnh sán gan nhỏ vùng Trung Quốc, Wang KX cộng (2004) cho biết: 282 người kiểm tra phân phương pháp Kato-Katz, 34.64% nhiễm phối hợp loại kí sinh trùng (97/282), 62 bệnh nhân nhiễm C sinensis (chiếm 21.43%) Trong số bệnh nhân nhiễm sán gan 26 người có sỏi ống mật 39 người có biểu gan to Tác giả Zhang R cộng (2007), nghiên cứu đặc điểm dịch tễ C sinensis vùng châu thổ Zhujiang, Trung Quốc, xét nghiệm 1473 người (710 nam, 763 nữ, có 70 người nhiễm C sinensis (chiếm 4,75%) Cường độ nhiễm nam nhiều nữ, với trung bình 41,87 trứng/g phân Tại Đài Loan, trường hợp nhiễm sán gan nhỏ C sinensis phát vào năm 1915 nghiên cứu chi tiết Chow (1960) Cross (1969), vùng lưu hành bệnh vùng Meinung, Kaohsinh, Hsien miền Nam, hồ Sun Moon Bằng xét nghiệm phân vùng Meinung cho thấy có 10-52% số người điều tra nhiễm C sinensis 1.2.2 Tình hình dịch tễ sán gan nhỏ C sinensis Việt Nam Tại Việt Nam, sán gan nhỏ C sinensis Grall phát thơng báo vào năm 1887, sau số tác giả khác xác định phân bố sán gan nhỏ khu vực (Faust Khaw, 1927, Komiva, 1960) Bệnh lưu hành cao vùng đồng Bắc Bộ, Hải Phòng, Hà Nội, có nơi tỉ lệ nhiễm lên đến 70%, trung bình 40% người lớn số trẻ em 8% Tỉ lệ nhiễm bệnh thấp miền Tây Nam, chủ yếu gặp vùng giáp Trung Quốc (Quảng Tây Quảng Đông) [22] Từ năm 1976-1992, Viện Sốt rét - Kí sinh trùng Côn trùng Trung ương xác định nhiễm C sinensis lưu hành chủ yếu miền Bắc, 12 tỉnh thành, với tỉ lệ nhiễm trung bình 19%, có nơi tỉ lệ nhiễm lên tới 37% Nam Định; có nơi bệnh phân bố tồn tỉnh tỉnh Hồ Bình [25] Hình 1.3 : Bản đồ dịch tễ nhiễm C sinensis Việt Nam [26] Theo kết nghiên cứu Lê Văn Châu cộng sự, từ năm 1995 đến năm 2000, điều tra số xã thuộc tỉnh Nam Định Ninh Bình tỉ lệ nhiễm sán gan nhỏ trung bình 34.3% [27] Theo báo cáo Lê Văn Châu cộng sự, Tại xã thuộc tỉnh Nam Định Ninh Bình xét nghiệm 4862 mẫu phân, tỷ lệ nhiễm sán gan trung bình 34,3% (22,5-37,3%) Tỉ lệ nhiễm sán gan nam cao nữ lần, nhóm tuổi nhiễm cao 40-49 (51,9%) Cường độ nhiễm trung bình 504-1384 trứng/g phân Tỉ lệ ăn gỏi cá 35,9-67,8% Mèo nhễm sán gan 18,5% (5/27), chó nhiễm sán gan 13% (3/23) Các loại cá mè, trôi, trắm, chép, diếc, rô, mương nhiễm ấu trùng sán gan từ 12-60,6% [74] Theo báo cáo WHO, đến năm 2004 ước tính Việt Nam số lượng người nhiễm C sinensis O viverrini khoảng triệu người [28] Theo báo cáo tác giả Nguyễn Văn Đề cộng (2005), điều tra xã: Nghĩa Phú Nghĩa Lạc, thuộc huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định nhận thấy tỉ lệ nhiễm sán gan nhỏ cao: 50.6% [29] Tương tự vậy, điều tra Đặng Thị Cẩm Thạch cộng năm 2007 xã Nghĩa Phú Nghĩa Lạc, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định cho tỉ lệ nhiễm sán gan nhỏ chung 37.4% [30] Nguyễn Mạnh Hùng Cao Bá Lợi điều tra Công ty chè tỉnh Phú Thọ năm 2007 thấy tỉ lệ nhiễm sán gan nhỏ C sinensis công nhân 22.25%, tỉ lệ nam nhiễm 27.4 % nữ 16.7%[31] Theo kết điều tra Nguyễn Thị Tuyết cộng năm 2008 xã Xuân Tiến Xuân Châu, Xuân Trường, Nam Định, tỉ lệ nhiễm sán gan nhỏ 19.13% [32] 1.3 Bệnh học sán gan nhỏ 1.3.1 Bệnh học động vật Trong số động vật thí nghiệm chuột lang, chuột cống, thỏ khỉ, chuột lang loại động vật nhạy cảm với biến đổi đại thể vi thể hệ thống gan mật C sinensis gây tổn thương mức nhiễm nhẹ, nhiễm nhiều sán, đường mật tuỵ bị tổn thương Thay đổi giải phẫu bệnh lý động vật đa dạng, tuỳ thuộc vào cường độ thời gian nhiễm sán, nhiễm khuẩn thứ phát [33], [ 34], [35], [36], [37], [38] 10 Các biến đổi đại thể chủ yếu bao gồm ống mật dày, giãn thường chứa đầy mật, sán trứng sán [34] Các biến đổi vi thể bao gồm tế bào biểu mô ống mật thay đổi tăng sinh vào thời kì đầu [35], tới lần bình thường tác động C sinensis [36], [39], tăng sinh phì đại giảm dần, có phù vi nhung mao, dị sản tế bào Globlet Trong tiến triển mạn tính, ống mật gan tăng sinh tế bào biểu mô, thâm nhiễm tương bào, nguyên bào sợi số bạch cầu toan tế bào Globlet vùng xung quanh ống mật, màng tế bào thay đổi, gian bào giãn rộng tế bào biểu mô bị phân lớp [37], [40], có thâm nhiễm tế bào tiết serotonin [34] 1.3.2 Bệnh học người Sán gan xâm nhập vào thể người gây tổn thương chủ yếu gan đường mật Mật: Trong trường hợp nhiễm nhẹ, sán thường khu trú ống mật nhánh, khơng có ống túi mật nồng độ mật cao Khi nhiễm nặng giai đoạn muộn, tìm thấy sán ống mật chủ túi mật; ống mật giãn, tăng sinh, bong biểu mơ, xơ hố thành ống, viêm, giãn phù túi mật, khoảng 34.2% có sỏi mật [41] Sỏi mật trường hợp nhiễm C sinensis gọi sỏi C sinensis [42], thường tạo thành từ mầm-trứng C sinensis [43] Tổn thương bệnh học ống mật chia làm giai đoạn: tế bào biểu mô bong ra; tăng sinh bong tế bào biểu mơ; hình thành u tuyến; tăng sinh tổ chức liên kết quanh ống mật hoại tử thành ống mật [44] Mang sán thời gian dài (mạn) bệnh lý chủ yếu viêm ống mật tuỵ [45] Nội soi thấy nhánh ống mật bị giãn (1-2 lần), dày nhiều lần, biến dạng hình chuỳ, thành ống mật xơ hố [46] Do đặc điểm giải phẫu, thường có nhiều sán ống mật trái biến đối bệnh lý thường xảy nhiều thuỳ [41] 11 Gan: tổn thương gan nhận biết qua mở ổ bụng, bệnh phẩm sinh thiết mổ tử thi Thay đổi giải phẫu bệnh người tương tự động vật Nhìn chung, gan thường to, bề mặt gan gồ ghề, có nang, xơ hố tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển cường độ nhiễm Nang thường nằm sát vùng thành ống mật bị dày Trường hợp nhiều sán, mặt cắt gan dính, có nhày máu, xuất cấu trúc giả thuỳ [46] Nhiễm sán gan nhỏ không gây tổn thương tế bào gan, xơ gan, ngoại trừ trường hợp viêm túi mật nhiễm E coli, dẫn đến áp xe gan, hoại tử thứ phát xơ đường mật [46] Xơ gan gặp trường hợp mang sán kéo dài [47] Tuỵ: sán trưởng thành kí sinh ống tuỵ nhánh thuỳ đuôi làm ống tuỵ giãn biến dạng [41] Biển đổi giải phẫu bệnh lí trầm trọng ống mật Tuỵ không sưng to thường lại, tế bào biểu mô tuyến tăng sinh dị sản, thâm nhiễm tế bào xung quanh thuỳ xơ hoá tổ chức liên kết Viêm tuỵ cấp xảy có nhiễm khuẩn phối hợp [48] 1.3.3 C sinensis ung thư Trong số trường hợp ung thư khu vực Đông Nam Á, 60% nhiễm sán gan nhỏ [49], C sinensis Opisthorchis nguyên nhân tiên phát trường hợp ung thư [50],[51] Có nhiều dạng ung thư khác gắn với nhiễm C sinensis [52]: ung thư biểu mô ống mật (95% u tuyến) [46], [53], [54], [55], u tuyến biểu mô nhầy [56], ung thư sơ phát ống mật nhánh [57], [58], [59], ung thư ống mật chủ [60], ung thư tiên phát túi mật [61], u cứng hoại tử [62], u nhu mô gan [63] Diễn biến lâu dài thứ phát nhiễm C sinensis bao gồm viêm, tăng sinh biểu mô, xơ cứng ống mật cuối phát triển ung thư đường mật [64], [65] Một đường tác động kí sinh trùng phá huỷ tổ chức xung quanh [66] Có thể C sinensis nguyên nhân 12 trực tiếp ung thư, sản phẩm trao đổi chất, dịch tiết sán có tác dụng chất kích thích trình dị sản [60], [67], [68] Để làm sáng tỏ vai trò C sinensis ung thư, người ta thử chuột, gây nhiễm C sinensis cho chuột đồng vàng với tiêm chất kích gây ung thư Dimethylnitrosamine cho 75% chuột phát triển ung thư sau 11 tuần [35] Các nhà khoa học Hàn Quốc tách loại tế bào oval tăng sinh bất thường ống mật chuột đồng (đã xử lí Dimethylnitrosamine 2-acetylaminofluorence) gây nhiễm C sinesis Chuột cho kết dương tính test cytokeratin Có thể tế bào tiền ung thư, tế bào chưa biệt hố hồn tồn, chung biệt hố thành tế bào nhu mơ gan (khơng có C sinensis) thành tế bào tuyến mật có C sinensis [69], [70] 1.4 Lâm sàng bệnh sán gan nhỏ Nhìn chung, tác hại chủ yếu C sinensis làm tắc ống mật, viêm ống mật túi mật Nếu kí sinh trùng gây nhiều kích thích làm viêm gan xơ gan Có trường hợp kí sinh trùng cư trú ống tuỵ, gây tượng viêm ống tuỵ C sinensis gây bệnh gan chủ yếu, nên bệnh nhân thường có triệu chứng suy gan, vàng da, chảy máu cam, đau vùng gan túi mật [71] Bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhân sán gan nhỏ tuỳ thuộc số lượng sán kí sinh thời gian mắc bệnh sức đề kháng thể Thể bệnh: nhìn chung bệnh khơng có triệu chứng điển hình, thể bệnh khơng rõ ràng, Một số tác giả đề nghị chia thành hai thể bệnh : thể nặng thể nhẹ [72] Trong thể bệnh nặng, bệnh giai đoạn (thể mắc), bệnh nhân chết sức đề kháng thể kém, dị ứng, ngộ độc sán gây nên; giai đoạn muộn (thể mạn tính), gan bị xơ hoá, cổ chướng chết theo kiểu xơ gan [72] Thể nhẹ hay thể kinh điển: hầu hết người nhiễm sán gan nhỏ Việt Nam nằm thể bệnh Ở giai đoạn tiên phát, người nhiễm sán thường 13 khơng có biểu lâm sàng Bệnh nhân có cảm giác bình thường, đơi cảm thấy mệt mỏi tức vùng gan, xét nghiệm dịch mật, phân chức gan chưa suy sụp rõ ràng [72] Ở giai đoạn muộn, 11.4% bệnh nhân khơng có biểu lâm sàng [73], nhiên trường hợp khác, triệu chứng bệnh xuất hiện, giai đoạn gọi thời kì tồn phát [72] Giai đoạn tồn phát: thời kì này, số liệu thống kê bệnh nhân có biểu lâm sàng cho thấy triệu chứng phổ biến bao gồm gầy yếu sút cân 77%, rối loạn tiêu hoá 75.1% đau vùng gan 76.6% [73], [74], [75], [76] Rối loạn tiêu hố: bệnh nhân lứa tuổi có rối loạn tiêu hoá, phân sống, bệnh nhân trở nên sợ ăn mỡ [72] Đau vùng gan: đau không thường xuyên lâm râm, khó chịu, cảm giác đau xuất bất thường biến cách đột ngột Tuy bệnh tiến triển chậm, sau thời gian nhiễm bệnh kéo dài, biểu sưng gan xuất Bệnh nhân sưng gan, có cảm giác nặng vùng hạ sườn phải [72] Khi ứ mật, bệnh nhân có biểu đau điểm túi mật Bệnh kèm nhiễm trùng ống mật, dẫn đến xơ gan mạn [1] Gầy yếu sút cân: hầu hết bệnh nhân thấy sức khoẻ yếu dần, gầy yếu, sút cân Có số bệnh nhân thấy yếu trơng thấy, thể suy sụp nhanh mà không rõ nguyên nhân [72] 1.5 Chẩn đoán C sinensis 1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng cận lâm sàng Việt Nam Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm sán gan nhỏ thường có tiền sử ăn gỏi cá cá nấu chưa chín khứ Bệnh nhân sán gan nhỏ thời kì tồn phát có số triệu chứng lâm sàng rõ ràng, không thường xuyên biểu đầy đủ, 14 triệu chứng không đặc hiệu cho tình trạng nhiễm sán gan nhỏ Bên cạnh đó, phương tiện chẩn đốn cận lâm sàng có ý nghĩa Giá trị bạch cầu tăng khơng đáng kể xét nghiệm công thức máu [73], [77] Các số sinh hoá huyết tỉ lệ Protein, hoạt độ amylase, enzym AST ALT không thay đổi nhiều [72], [73], [77], [78] Cho đến bệnh nhân xuất tình trạng ứ mật, số bilirubin huyết tăng (41.3%) trường hợp [77], [78] Ngoài dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng, khai thác tiền sử ăn gói cá có vai trò quan trọng, điều giúp định hướng nghĩ đến bệnh sán gan nhỏ Đến việc chẩn đoán xác định bệnh thực hành lâm sàng dựa chủ yếu vào kết xét nghiệm phân tìm trứng sán Xét nghiệm phân: Khi tìm thấy trứng sán gan nhỏ chẩn đốn chắn, độ nhạy kĩ thuật thấp (60%) [73] Chẩn đoán phương pháp miễn dịch học: xét nghiệm áp dụng, kĩ thuật ELISA cho độ nhạy cao phương pháp kinh điển [79], áp dụng số sở y tế lớn Việt Nam 1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh Phương pháp siêu âm ổ bụng ghi hình ảnh kích thước gan, nhu mơ gan, ống túi mật, khơng cho phép chẩn đốn xác định kĩ thuật giúp đánh giá mức độ nặng bệnh theo dõi hồi phục thực thể gan mật trình điều trị Bình thường, mức độ tổn thương gan phụ thuộc vào mức độ nhiễm kí sinh trùng Ở mức độ trung bình, siêu âm phát thấy hình ảnh dày thành túi mật Trong trường hợp nhiễm nặng, kích thước cấu trúc nhu mơ gan bị biến đổi [80] Phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CT) ổ bụng giúp thể hình ảnh giãn ống mật (hoặc giãn lan toả, đồng giãn nhẹ, cục bộ) ống mật gan Đường mật ngồi gan thường khơng bị giãn Tại khu vực nơi 15 sán kí sinh, ống mật thường bị dày lên, khó thấy hình ảnh CT ổ bụng Trên hình ảnh chụp CT ổ bụng, gặp giãn ống mật lan toả bệnh nhân ung thư gan ác tính [81], [82] 1.6 Điều trị bệnh sán gan nhỏ 1.6.1 Các thuốc điều trị sán gan nhỏ áp dụng Việt Nam Sán gan nhỏ coi lồi sán có sức đề kháng cao với nhiều thuốc điều trị kí sinh trùng Bởi vậy, nhiều biệt dược khác nhau, với phác đồ khác thử nghiệm Việt Nam Nivaquin: Nivaquin dùng vào năm 1967-1968 với liều 0.01mg/kg/24 x 60 ngày, cho tỉ lệ khỏi bệnh 8/10 Tuy nhiên, dùng Nivaquin thường gặp tác dụng không mong muốn mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, hoa mắt, ngứa Một bệnh nhân có tai biến suy tuỷ nhẹ có bệnh nhân khơng theo hết phác đồ điều trị [83] Emetin: Emetin với liều hàng ngày 0.4mg, dùng đạt liều 0.1g/kg nghỉ 10 ngày sau dùng tiếp tổng liều 0.15g/kg, thử vào năm 1967 - 1968 Emetin tỏ tiện dụng Nivaquin phác đồ ngắn hơn, cho tỉ lệ khỏi bệnh tương đương (8/10) Emetin thường có tác dụng khơng mong muốn, bệnh nhân có biến chứng viêm tim [83] Emetin kết hợp với Nivaquin: Khi dùng Emetin đến tổng liều 0.1g/kg (không nhắc lại sau 10 ngày), triệu chứng bệnh khỏi 2/3 trường hợp theo dõi Một phác đồ kết hợp áp dụng, Emetin giữ nguyên liều 0.1g/kg phác đồ trên, Nivaquin dùng liều 0.01mg/kg/ 24 thời gian dùng Emetin Phác đồ điều trị phối hợp cho kết khỏi bệnh biến chứng [83], 6/7 trường hợp trứng sau năm [73] 16 Hexacloroparaxylol: Bệnh nhân điều trị Hexacloroparaxylol 20% dầu; ngày uống 7.5ml, ngày uống lần Bệnh nhân khỏi khơng có biến chứng sau năm theo dõi [73], [83] Một biệt dược Hexacloroparaxylol Cloxyl dùng rộng rãi Việt Nam năm đầu thập kỷ 80 [77], [78], [84], [85], [86], [87] Cloxyl với 45g tổng liều (chia làm đợt) dùng điều trị đặc hiệu cho 25 bệnh nhân nhiễm C sinensis, với mật độ từ đến 975 trứng 1ml mật C, sau đợt điều trị, 80% (20/25) bệnh nhân trứng, bệnh nhân có số trứng giảm; cá biệt số lượng trứng tăng lên bệnh nhân, so với trước điều trị [87] Mặc dù Cloxyl có độc tính tương đối cao, phác đồ Cloxyl 60mg/kg/ngày x ngày ghi nhận an toàn cho kết khả quan với 7/11 (73.6%) thuyên giảm triệu chứng rõ rệt [78], 40-70% trứng sau năm [77], [88] Cloroquin: Trong nỗ lực tìm kiếm thuốc điều trị đặc hiệu thay thế, Cloroquin vốn thuốc điều trị đặc hiệu bệnh sốt rét, biết có tác dụng C sinensis Cloroquin (với biệt dược Delagyl) phác đồ 1g/ngày, 10 ngày/1 đợt, nghỉ 10 ngày, lập lại đợt cho tỉ lệ trứng 38% sau tháng [84], 29% sau năm [85], [89] Cloroquin thường gây phản ứng không mong muốn đau bụng vùng thượng vị, đau hạ sườn phải, chướng bụng, ngứa Do đặc tính này, thuốc dùng cho bệnh nhân 18 tuổi thực tế nhiều bệnh nhân sợ uống thuốc liều lớn nhiều ngày [89] Cloroquin Cloxyl: Tại thực địa, Cloxyl 45g tổng liều cho tỉ lệ trứng 67% sau tháng [84], sau năm 55.6% [85] Cloroquin sử dụng giải pháp điều trị hàng loạt tương tự, cho kết thấp so với Cloxyl [77], [86] Nhìn chung, sau năm, năm đợt, liên tục điều trị hàng loạt Cloxyl Cloroquin, tỉ lệ nhiễm C sinensis không giảm (giảm 1%), cường độ nhiễm giảm rõ rệt [86] 17 Artemisinin: Khảo sát hiệu điều trị sán gan nhỏ Artemisinin 500mg x ngày 21 bệnh nhân cho biết phác đồ cho tỉ lệ giảm trứng không đáng kể, tỉ lệ trứng đạt 10% sau điều trị tuần, nên không coi phác đồ thay điều trị C sinensis [90] Các biệt dược thuộc nhóm Benzimidazol: Một số thử nghiệm dùng chế phẩm dẫn xuất Benzimidazol Albendazol, Mebendazole điều trị bệnh sán gan nhỏ Việt Nam cho biết thuốc có hiệu lực, thấp C sinensis có số phản ứng khơng mong muốn [78], [88], [91], [92] Albedazole (8mg/kg/ngày x ngày) làm giảm triệu chứng (đau bụng, đầy bụng) 2/23 bệnh nhân 3/23 trứng sau 10 ngày [78] Mebendazole 10mg/kg/ngày x ngày cho 19% trứng [88], [91] Mebendazole gây phản ứng không mong muốn nhẹ 31.1% bệnh nhân; 60 bệnh nhân có giun đũa chui ngược đường miệng [93] 1.6.2 Praziquantel biệt dược Praziquantel áp dụng để điều trị bệnh sán gan nhỏ giới từ năm đầu thập kỉ 80 Praziquantel hố dược có tác dụng tẩy trừ nhiều loại sán [94] Những thử nghiệm điều trị thăm dò C sinensis Việt Nam bắt đầu vào năm 1985 cho dấu hiệu khả quan Hai phác đồ khác áp dụng Bệnh viện Thanh Nhàn năm 1985 cho thấy Praziquantel 18mg/kg/ngày x ngày cho tỉ lệ khỏi bệnh 50% phác đồ 25mg/kg x3 lần/ngày, 4-6 uống lần ngày cho 100% bệnh nhân khỏi bệnh [78] Praziquantel liều 30mg/kg/ngày x2 ngày cho thấy tỉ lệ trứng 100% tháng [75] Praziquantel có hiệu lực cao hẳn biệt dược dẫn xuất Benzimidazole [78], [88], [93] So sánh tác dụng Praziquantel với phác đồ biệt dược khác cho thấy phác đồ Praziquantel 25mg/kg x ngày cho tỉ lệ trứng cao nhất, 62.2% sau tháng [93] Mặt khác kết nghiên cứu so sánh biệt dược 18 Praziquantel Biltricide (Merk, Đức), Distocide (Shinpoong, Hàn Quốc) Azinox (Liên Xô cũ) cho biệt hiệu Praziquantel (và phản ứng không mong muốn) ổn định không phụ thuộc vào nơi sản xuất [93] Những kết nghiên cứu độc lập bước đầu phù hợp với số thơng báo trước điều trị sán gan nhỏ người Việt Nam di cư Praziquantel Dùng Praziquantel với liều 20mg/kg/ngày x ngày 56 người Việt Nam người Campuchia bị bệnh sán gan nhỏ, cho 88% trứng sau 12 tháng [95] Praziquantel với liều 25mg/kg liều liên tục cách 4-6 ngày 46 người Việt Nam Lào bị bệnh sán gan nhỏ với cường độ nhiễm khác (23 bệnh nhân nhiễm nhẹ 1-999 trứng/1 gam phân; 20 bệnh nhân mức trung bình 1.000-9.999 trứng/1 gam phân, bệnh nhân nhiễm nặng 10.000-29.000 trứng/1 gam phân), cho 100% trứng sau 40 ngày [96] Ngoài ra, kết điều trị sán gan nhỏ Praziquantel mở triển vọng thuận lợi điều trị hàng loạt, bệnh nhân không thiết phải nằm viện để điều trị bệnh sán gan nhỏ Praziquantel điều trị cộng đồng: Phác đồ Praziquantel 25mg/kg x3 lần/ngày, 4-6 uống lần ngày phác đồ áp dụng Việt Nam [74], [91], [97] Tác dụng khơng mong muốn Praziquantel: Tính mẫn cảm thuốc phụ thuộc vào thành phần hoá học liều lượng thuốc tình trạng cá thể Những theo dõi điều trị thử nghiệm ghi nhận Praziquantel có tác dụng khơng mong muốn: (1) Lơ mơ say sóng; (2) Chóng mặt; (3) Buồn nôn nôn; (4) Đau bụng; (5) Tê rát ngồi da chân tay; (6) Nóng mặt [98] Để tiện đánh giá, phản ứng không mong muốn chia làm mức Mức nặng : triệu chứng xuất hiện, sau không hết, cần phải can thiệp cấp cứu; Mức vừa: bệnh nhân có số phản ứng say, nôn, sau 1-2 không hết, phải dùng thuốc can thiệp ngừng thuốc điều trị; 19 Mức nhẹ: bệnh nhân không nôn, không đau bụng có hai số phản ứng lại cách thống qua [98] Phác đồ Praziquantel 40mg/kg/ngày có hai bệnh nhân phản ứng mức nặng, phải cấp cứu Praziquantel 25mg/kgx ngày gây số tác dụng không mong muốn (31%), mức vừa 8/115 (7%) nhẹ (20%), dùng điều trị hàng loạt cộng đồng [98] Tuy nhiên, tác dụng không mong muốn thuốc phác đồ khác tuỳ theo địa phương Tại Nam Định, phác đồ gây tác dụng không mong muốn 91.2% bệnh nhân [88]; Ninh Bình, tác dụng không mong muốn thuốc gồm mệt mỏi 15%, chóng mặt 12%, nhức đầu 8%, đau bụng 5%, sốt 2%, tê chân tay 1%, khơng có dị ứng [97] Trong hồn cảnh khác Ninh Bình, tác dụng khơng mong muốn có 2.8% mệt mỏi 8.4% chóng mặt nhức đầu mức thống qua [99] 1.7 Phòng bệnh Hiệu phòng chống C sinensis liên quan đến yếu tổ chuyên môn chẩn đoán điều trị đặc hiệu, kiếm soát vật chủ trung gian, yếu tố xã hội cải thiện mức sống nâng cao điều kiện vệ sinh, đồng thời tăng cường giáo dục sức khoẻ cộng động, bỏ tập quán ăn gỏi cá Yếu tố xã hội: Theo dõi tình hình nhiễm giun sán miền Bắc Việt Nam năm 1954-1974 cho thấy tỉ lệ nhiễm C sinensis có xu hướng giảm dần sau 20 năm, tiến đáng kể vệ sinh ăn uống tập quán ăn gỏi có chiều hướng giảm dần [100] Giáo dục sức khoẻ cộng đồng biện pháp tích cực ngăn ngừa bệnh giun sán lan truyền qua thức ăn [101] Các nhà khoa học thống ăn gỏi cá yếu tố quan trọng cần giải phòng chống C sinensis Bởi giáo dục sức khoẻ cộng đồng, tuyên truyền cho người dân biết đường lây truyền bỏ tập quán ăn gỏi cá, chống tái 20 nhiễm [98] Theo dõi 100 trường hợp nhiễm C sinensis ăn gỏi cá xã Kim Bình (Kim Sơn, Ninh Bình) cho thấy: đợt đầu điều trị Praziquantel cho tỉ lệ trứng 58%, tỉ lệ giảm trứng 82.9% Trong năm kế tiếp, số người ăn gỏi cá giảm xuống 44/100, phác đồ điều trị không thay đổi, hiệu điều trị tăng rõ rệt, tỉ lệ trứng đạt tới 88%, giảm trứng 97.1% [97] Yếu tố phát bệnh điều trị bệnh: chẩn đoán xác định C sinensis Việt Nam chủ yếu dựa vào phương pháp xét nghiệm phân tìm trứng Phương pháp có độ tin cậy chắn, độ nhạy thấp (60%) [73] Xét nghiệm dịch tá tràng có độ nhạy cao (80%), việc lấy mẫu phức tạp áp dụng bệnh viện Gần đây, phương pháp Kato cải tiến nhuộm phân phiến kính Cellulose nâng cao độ nhạy phương pháp xét nghiệm phân, nhiên nhiều trường hợp âm tính giả Các phương pháp huyết học thử nội bì ELISA thử nghiệm Việt Nam, cho độ nhạy cao hơn, chưa phổ biến [77], [79] Hậu cuối nhiều người nhiễm sán không phát điều trị đặc hiệu Trong điều trị bệnh sán gan nhỏ cộng đồng, mấu chốt quan trọng thuốc có hiệu cao, phác đồ đơn giản, phù hợp để cộng đồng chấp nhận Thực tiễn cho thấy, sau năm liên tục điều trị cho tất người nhiễm sán gan nhỏ địa phương (Nam Định, Nghĩa Hưng, Nghĩa Minh) Cloxyl Cloroquin cho hiệu giảm tỉ lệ nhiễm 1% (từ 12.4% xuống 11.4%) [86]; dùng thuốc có hiệu lực cao Praziquantel, tỉ lệ nhiễm giảm từ 13.7% xuống 5.3% sau tuần [102] Yếu tố vật chủ trung gian vật chủ cuối cùng: biện pháp phòng bệnh cần trọng vào việc phá vỡ vòng lây truyền sán, đảm bảo an toàn thực phẩm từ nguồn cung cấp [101] Hiện phát Việt Nam ốc Parafossarulus, loài cá vật chủ trung gian, lồi động vật (chó, mèo) 21 nhiễm C sinensis Tuy nhiên, biện pháp không chế khả lan truyền yếu tố chưa áp dụng Việt Nam Yếu tố ngoại cảnh: Đôi yếu tố ngoại cảnh có tác dụng quan trọng, xét nghiệm 863 mẫu phân từ người thuộc thông Việt Yên, huyện Yên Lữ, tỉnh Bắc Giang xã có tập quản ăn gỏi cá, khơng tìm thấy bệnh nhân sán gan nhỏ [77] Nghiên cứu sinh cảnh vùng này, đặc biệt ốc vật chủ trung gian thu thông tin quan trọng cho việc áp dụng biện pháp kiểm soát bệnh !22 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm toàn bệnh nhân chẩn đoán xác định nhiễm sán gan nhỏ từ 18 tuổi trở lên điều trị Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương từ tháng 02/2013 đến tháng 04/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân 18 tuổi - Bệnh nhân chẩn đoán xác định nhiễm sán gan nhỏ theo tiêu chuẩn Bộ Y tế ban hành năm 2004 bao gồm: + Tiền sử Đã ăn gỏi cá, ăn cá chưa nấu chín sống vùng có tập quán ăn gỏi cá.
 + Lâm sàng Đau tức vùng gan Ậm ạch khó tiêu, ăn Rối loạn tiêu hố Xạm da, vàng da Có thể có dấu hiệu gan to hay xơ gan + Xét nghiệm Xét nghiệm phân dịch tá tràng có trứng sán gan và/hoặc xét nghiệm huyết chẩn đốn sán gan nhỏ dương tính - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có nhiễm kí sinh trùng khác có gây tổn thương gan Bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu !23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu kết hợp với tiến cứu 2.2.2 Phương pháp tiến hành 2.2.2.1 Thu thập thông tin nghiên cứu - Giai đoạn hồi cứu + Thu thập toàn hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu + Ghi chép lại thông tin nghiên cứu theo mẫu bệnh án chung bao gồm : Một số đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Q trình chẩn đốn, điều trị tuyến trước trước nhập viện Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương có Các triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng cận lâm sàng - Giai đoạn tiến cứu + Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý đến bệnh sán gan : đau bụng, sốt, gầy sút, rối loạn tiêu hoá… hỏi bệnh, thăm khác theo quy trình sau để khai thác số nghiên cứu: Thông tin nhân học Tiền sử liên quan đến thói quen ăn cá sống, gỏi cá Hỏi bệnh sử Quá trình điều trị chẩn đốn tuyến trước (nếu có) Thăm khác đánh giá triệu chứng lâm sàng Giải thích định kĩ thuật cận lâm sàng phục vụ nghiên cứu 2.2.2.2 Các số nghiên cứu - Một số đặc điểm nhân học Bao gồm: Tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa phương… - Thói quen ăn cá sống, gỏi cá !24 - Thời gian bị bệnh trước vào viện - Chẩn đốn tuyến trước có - Điều trị tuyến trước có - Triệu chứng lâm sàng: Cơ năng: đau bụng, sốt, chán ăn, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá, sút cân Thực thể: gan to, lách to, vàng da - Cận lâm sàng Xét nghiệm công thức máu : số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố, số lượng bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu toan Xét nghiệm sinh hoá máu : định lượng AST, ALT, định lượng Bilirubin toàn phần, Bilirubin trực tiếp, Xét nghiệm huyết chẩn đoán sán gan nhỏ Hình ảnh tổn thương gan siêu âm Hình ảnh tổn thương gan phim CT gan 2.2.3 Vật liệu, phương tiện nghiên cứu 2.2.3.1 Xét nghiệm công thức máu: Được thực Khoa Huyết học - Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương máy huyết học tự động 2.2.3.2 Xét nghiệm hoá sinh máu: Được thực Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương máy sinh hoá tự động 2.2.3.3 Xét nghiệm ELISA Clonorchis sinensis: Được thực Labo Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương 2.2.3.4 Xét nghiệm phân tìm trứng sán gan nhỏ: Tiến hành Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện bệnh nhiệt đới Trung ương Kĩ thuật: xét nghiệm phương pháp Kato-Katz 2.2.3.5 Siêu âm gan mật: !25 Được tiến hành máy siêu âm Khoa Chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương bác sĩ chun khoa chẩn đốn hình ảnh đọc kết quả: - Đánh giá số lượng, kích thước, mật độ, cấu trúc ổ tổn thương gan - Đánh giá hình ảnh tổn thương đường mật, túi mật - Đánh giá tổn thương khác có 2.2.3.6 Chụp cắt lớp vi tính (CT) ổ bụng: Được tiến hành máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc High Speed Dual hãng GE khoa chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện bệnh nhiệt đới Trung ương bác sĩ chun khoa chẩn đốn hình ảnh đọc kết quả: - Đánh giá số lượng, vị trí, kích thước, mật độ, cấu trúc tổn thương - Đánh giá độ ngấm thuốc cản quang tổn thương có tiêm thuốc cản quang - Đánh giác bất thường khác 2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 2.2.4.1 Đánh giá kết xét nghiệm: Dựa vào tiêu chuẩn xét nghiệm thường quy áp dụng thực hành lâm sàng STT Tên số Giá trị bình thường Giá trị bất thường Số lượng bạch cầu 4.0 - 10.0 G/l máu Giảm : Bạch cầu < 4.0 G/l Tăng : Bạch cầu > 10.0 G/l Tỉ lệ BCAT máu - 8% Giảm : BCAT < 2% Tăng : BCAT > 8% Số lượng BCAT máu 0.2 - 0.8 G/l Giảm : BCAT < 0.2 G/ l Tăng : BCAT > 0.8 G/l !26 STT Tên số Giá trị bình thường Giá trị bất thường Tỉ lệ BCTT máu 55 - 75% Giảm : BCTT < 55% Tăng : BCTT > 75% Số lượng BCTT máu 1.2 - 6.8 G/l Giảm : BCTT < 1.2 G/ l Tăng : BCTT > 6.8 G/l Số lượng hồng cầu máu Nam : 4.4 - 5.6 T/l Nữ : 4.2 - 5.4 T/l Nam : < 4.4 T/l Nữ : < 4.2 T/l Lượng Hb máu Nam : 130 - 180 g/l Nữ : 120 - 160 g/l Nam : < 130g/l Nữ : < 120 g/l AST ≤ 37 U/l > 37 U/l ALT ≤ 40 U/l > 40 U/l 10 Bilirubin toàn phần ≤ 17 µmol/l > 17 µmol/l 11 Bilirubin trực tiếp ≤ 4.3 µmol/l > 4.3 µmol/l 12 CRP < mg/l > mg/l 13 Pro-calcitonin < 0.05 ng/ml > 0.05 ng/ml 14 ELISA Clonorchis Âm tính sinensis Dương tính 15 Trứng SLGN Dương tính Âm tính 2.2.4.2 Đánh giá hình ảnh tổn thương gan mật siêu âm CT ổ bụng: Phát tổn thương gan siêu âm mô tả đặc điểm: - Vị trí ổ tổn thương Số lượng ổ tổn thương Tính chất ổ tổn thương: tăng âm, giảm âm hay hỗn hợp âm Ranh giới ổ tổn thương Đánh giá phát tổn thương đường mật gan siêu âm: Dày thành đường mật, giãn đường mật gan, hình ảnh sản đường mật Phát tổn thương gan CT ổ bụng mô tả đặc điểm: !27 - Vị trí ổ tổn thương Số lượng ổ tổn thương Tính chất ổ tổn thương : tăng tín hiệu, giảm tín hiệu Ranh giới ổ tổn thương Khả ngấm thuốc ổ tổn thương có tiêm thuốc cản quan Đánh giá phát bất thường đường mật gan CT ổ bụng : giãn đường mật, hình ảnh sán đường mật 2.3 Thu thập phân tích số liệu Các số liệu xử lí phân tích máy tính có cài đặt chương trình phần mềm thống kê y học SPSS 24.0 Các thuật toán sử dụng: - Tính tỉ lệ phần trăm % Tính giá trị trung bình độ lệch chuẩn So sánh giá trị trung bình tỉ lệ % Giá trị p tính tốn < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê Kết kiểm định coi có ý nghĩa thống kê với giá trị p 0.05) !30 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo dân tộc Dân tộc n % Kinh 51 89.3 Hmong 1.8 Mường 3.6 Sán dìu 1.8 Thái 1.8 Tổng 56 100 Nhận xét: Bệnh gặp nhiều dân tộc, chủ yếu dân tộc Kinh (89.3%) 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi Tuổi n % Dưới 30 13 23.2 31-40 10.7 41-50 18 32.1 51-60 12 21.4 61-70 8.9 Trên 70 3.6 Tổng 56 100 Nhận xét: Bệnh gặp lứa tuổi, tần suất mắc cao nhóm 41 - 50 tuổi, chiếm tỉ lệ 32.1%, nhóm có xu hướng giảm dần !31 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 4% 2% 11% 48% 25% Cơng nhân Hành Hưu ! 11% Dịch vụ Nông dân Khác Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Nhận xét: Bệnh gặp nhiều ngành nghề khác nơng dân ngành nghề tự chiếm tỉ lệ cao ngành nghề khác (tỉ lệ tương ứng: 25% 48%) 3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo địa phương 18 13.5 Biểu đồ 3.3: Phân bố theo địa phương Yên Bái Tun Quang Thanh Hố Thái Ngun Thái Bình Quảng Ninh Ninh Bình Nghệ An Nam Định Lào Cai Hưng Yên Hồ Bình Hải Phòng Hải Dương Hà Tĩnh Hà Nội Hà Giang Điện Biên Bắc Ninh Bắc Giang 4.5 !32 Nhận xét: Bệnh nhân đến từ 20 tỉnh, thành phố, số bệnh nhân địa phương Hà Nội, Hà Tĩnh, Nghệ An, Thanh Hoá chiếm tỉ lệ 50% tổng số bệnh nhân 3.1.7 Phân bố theo tháng vào viện 16 12 Th1 Th2 Th3 Th4 Th5 Th6 Th7 Th8 Th9 Th10 Th11 Th12 Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tháng vào viện Nhận xét: Bệnh nhân nghiên cứu nhập viện quanh năm, tỉ lệ cao từ tháng Một đến tháng Tám (chiếm tỉ lệ 68.1%), thời gian lại chiếm tỉ lệ 31.9% 3.1.8 Thói quen ăn uống Bảng 3.3 Phân loại thói quen ăn uống Thói quen ăn gỏi n % Gỏi cá 10.7 Không 50 89.3 Tổng 56 100 !33 Nhận xét: số bệnh nhân nhập viện có 10.7% số bệnh nhân có thói quen ăn gỏi cá, lại số bệnh nhân khơng có thói quen ăn gỏi cá chiếm 89.3% 3.1.9 Phân loại theo thời gian bị bệnh Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo thời gian bị bệnh Thời gian n % Dưới 30 ngày 47 83.9 Trên 30 ngày 16.1 Tổng 56 100 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân nhập viện giai đoạn cấp tính bệnh (30 ngày) Thời gian bị bệnh trung bình là: 20.57 ± ! 20.447 ngày 3.1.10 Chẩn đoán tuyến trước bệnh nhân 50 37.5 25 12.5 iễ m nh ảy ch Ỉa g Kh uẩ kh hu n uẩ kh hi ễm Biểu đồ 3.5: Chẩn đốn tuyến trước ơn n t yế ga n Xơ ga m en ng Tă N N hi ễm sá Áp n xe ga n ga n n !34 Nhận xét: Chỉ có 41% số bệnh nhân chẩn đoán nhiễm sán gan tuyến trước, lại 59% bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán khác áp xe gan, xơ gan, đặc biệt có 32.1% số bệnh nhân khơng rõ chẩn đốn vào viện 3.1.11 Lí nhập viện bệnh nhân Bảng 3.5: Lí bệnh nhân nhập viện Lí n % Đau hạ sườn phải 20 35.7 Đau hạ sườn phải + sốt 14.3 Sốt 11 19.6 Đau bụng 8.9 Khác 12 21.4 Tổng 56 100 Nhận xét: Triệu chứng để bệnh nhân khám nhập viện đau vùng hạ sườn phải, chiếm 50% số ca bệnh, đứng thứ sau sốt (33.9%) 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm SLGN 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 3.2.1.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nhập viện Bảng 3.6: Triệu chứng nhập viện Triệu chứng n % Đau vùng hạ sườn phải 37 66.1 Sốt 27 48.2 Ỉa lỏng 17 30.4 Mệt mỏi 12 21.4 Chán ăn 12.5 !35 Triệu chứng n % Vàng da 10.7 Khác* 8.9 * : Triệu chứng khác bao gồm: gầy sút, ngứa,… Nhận xét: Các triệu chứng hay gặp bệnh nhân hỏi bệnh đau vùng hạ sườn phải sốt, chiếm tỉ lệ 66.1% 48.2%, triệu chứng gặp bao gồm ỉa lỏng, mệt mỏi, chán ăn 3.2.1.2 Triệu chứng thực thể bệnh nhân nhập viện Bảng 3.7: Triệu chứng thực thể vào viện Triệu chứng thực thể n % Vàng da 10.7 Rung gan 16.1 Cổ chướng 1.8 Lách to 0 Nhận xét: Triệu chứng vàng da, dấu hiệu rung gan gặp nhiều nhất, tỉ lệ xuất triệu chứng 0.05) 3.4.2 Liên quan thói quen ăn uống bệnh sán gan nhỏ Bảng 3.29 Liên quan thói quen ăn uống bệnh sán gan nhỏ Ăn gỏi Không ăn gỏi Tổng Mắc bệnh Nghi ngờ (0%) (12.5%) (100%) 42 (87.5%) 48 p 0.578 Nhận xét: Giữa thói quen ăn uống bệnh sán gan nhỏ có quan hệ độc lập với (p = 0.578 > 0.05) !45 3.4.3 Liên quan triệu chứng đau hạ sườn phải bệnh sán gan nhỏ Bảng 3.30 Liên quan triệu chứng đau HSP bệnh sán gan nhỏ Mắc bệnh Đau HSP Không đau HSP Tổng (62.5%) (37.5%) OR (CI 95%) 0.833 (0.177 - 3.934) p 0.01 Nhận xét: Giá trị OR < 1, triệu chứng đau hạ sườn phải hướng đến khả mắc bệnh sán gan nhỏ 3.4.4 Liên quan triệu chứng rối loạn tiêu hoá bệnh sán gan nhỏ Bảng 3.31 Liên quan triệu chứng RLTH bệnh sán gan nhỏ Mắc bệnh Rối loạn tiêu hố Khơng rối loạn tiêu hoá Tổng (37.5%) (62.5%) OR (CI (95%) 1.45 (0.306 - 6.940) p 0.048 Nhận xét: Triệu chứng rối loạn tiêu hoá bệnh sán gan nhỏ có liên quan với nhau, nhiên giá trị OR > !46 3.4.5 Liên quan thay đổi BCAT máu bệnh sán gan nhỏ Bảng 3.32 Liên quan thay đổi BCAT máu bệnh sán gan nhỏ Tăng BCAT Không tăng BCAT Tổng Mắc bệnh Nghi ngờ (62.5%) 38 (79.2%) (37.5%) 10 (20.8%) 48 OR (CI95%) 0.439 (0.089 - 2.155) Nhận xét: Thay đổi BCAT máu bệnh sán gan nhỏ khơng có mối quan hệ với 3.4.6 Liên quan hình ảnh tổn thương gan siêu âm ổ bụng bệnh sán gan nhỏ Bảng 3.33 Liên quan hình ảnh tổn thương gan siêu âm ổ bụng bệnh sán gan nhỏ Mắc bệnh Tổn thương ổ giảm âm (62.5%) Không có ổ giảm âm (37.5%) Tổng OR (CI 95%) 0.495 (0.102 - 2.41) p 0.398 Nhận xét: Hình ảnh tổn thương gan siêu âm ổ bụng bệnh sán gan nhỏ khơng có mối quan hệ với !47 3.4.7 Liên quan hình ảnh tổn thương mật siêu âm ổ bụng bệnh sán gan nhỏ Bảng 3.34 Liên quan hình ảnh tổn thương đường mật siêu âm ổ bụng bệnh sán gan nhỏ Mắc bệnh Có tổn thương đường mật (*) (37.5%) Khơng có tổn thương đường mật (62.5%) Tổng OR (CI 95%) (1.418 - 57.117) p 0.032 (*) : tổn thương đường mật bao gồm sỏi đường mật, dày thành đường mật, giãn đường mật Nhận xét: Giá trị hình ảnh tổn thương đường mật siêu âm ổ bụng bệnh sán gan nhỏ có mối quan hệ với với giá trị OR = 3.4.8 Liên quan hình ảnh tổn thương gan CT ổ bụng bệnh sán gan nhỏ Bảng 3.35 Liên quan hình ảnh tổn thương gan CT ổ bụng bệnh sán gan nhỏ Mắc bệnh Tổn thương ổ giảm tỉ trọng (80%) Khơng có tổn thương (20%) Tổng OR (CI 95%) 1.125 (0.111 - 11.365) p 0.1 Nhận xét: Tổn thương ổ giảm tỉ trọng gan phim CT ổ bụng với khả mắc bệnh sán gan nhỏ khơng có liên quan với !48 3.4.9 Liên quan hỉnh ảnh tổn thương đường mật CT ổ bụng bệnh sán gan nhỏ Bảng 3.36 Liên quan hình ảnh tổn thương đường mật CT ổ bụng bệnh sán gan nhỏ Mắc bệnh Tổn thương đường mật (*) (20%) Khơng có tổn thương (80%) Tổng OR (CI 95%) 2.313 (0.205 - 26.058) p 0.045 (*) : tổn thương đường mật bao gồm sỏi đường mật, dày thành đường mật, giãn đường mật Nhận xét: Tổn thương đương mật CT ổ bụng có liên quan nhiều đến xác định bệnh sán gan nhỏ 49 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Về số đặc điểm chung lâm sàng bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ 4.1.1 Về số đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ gặp giới chiếm ưu nhiều tập trung nam giới, tỉ lệ nam/nữ 1.6/1, nhiên khác biệt hai tỉ lệ ý nghĩa thống kê (p>0.05) Các nghiên cứu trước đưa kết không giống Theo Nguyễn Văn Đề cộng nghiên cứu tình hình nhiễm sán gan nhỏ Clonorchis sinensis xã Thanh Hố tỉ lệ nam giới nhiễm sán gan cao nữ giới lần [104] Bên cạnh đó, báo cáo dịch Lê Văn Châu cộng số tỉnh vùng lưu hành bệnh miền Bắc Việt Bắc Việt Nam cho thấy tỉ lệ nhiễm sán gan nhỏ nam cao nữ (45.4 - 47.6% so với 10.9-26.1%) [105] Gần nhất, năm 2017 tác giả Shin, H E nghiên cứu dịch tễ học bệnh sán gan nhỏ 3167 cư dân Hàn Quốc cho kết tỉ lệ nam mắc bệnh 20.3%, cao nhiều lần so với nữ (5.4%) 2017 [106] Theo chúng tơi khác biệt tập quán phân công lao động, thói quen ăn gỏi ảnh hưởng phong tục địa phương tạo nên khác biệt tỉ lệ nhiễm sán gan nhỏ theo giới tính 4.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc Theo nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân nghiên cứu đến từ nhiều dân tộc khác nhau, dân tộc Kinh chiếm đa số (89.3%) bên cạnh đối tượng nghiên cứu khác dân tộc H’mong, Mường, Sán dìu, Thái 50 Kết chúng tơi chưa thực thấy phù hợp với nhiều nghiên cứu trước Trong báo cáo tác giả Nguyễn Văn Đề cộng điều tra tình hình nhiễm giun sán đường ruột cộng đồng dân cư ven sơng Srepok, có 7.0% số 1766 người xác định nhiễm sán gan nhỏ, dân tộc Lào chiếm 15.9%, M’Nông chiếm 12.2%, dân tộc Ê Đê tỉ lệ 5.5% [107] Dân tộc có tỉ lệ người nhiễm sán gan nhỏ nhiều dân tộc Lào (15.9%) kết báo cáo Lê Văn Châu cộng thực năm 1996 nhằm thông báo ổ bệnh sán gan nhỏ Tây Nguyên [108] Chúng cho nguyên nhân dẫn đến khác biệt tỉ lệ mắc bệnh theo dân tộc hầu hết bệnh nhân nhập viện điều trị thuộc tỉnh, thành phố lớn phía Bắc, nơi tập trung đa phần dân tộc Kinh, nhiều yếu tố khác liên quan đến phong tục điều kiện kinh tế làm hạn chế bệnh nhân dân tộc thiểu số nhập viện 4.1.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Nghiên cứu chúng tơi cho thấy bệnh nhân nhập viện có độ tuổi trung bình 44.68 ± I 13.78, tuổi cao 81, thấp tuổi 20 Khi phân theo nhóm tuổi nhóm bệnh nhân độ tuổi từ 41-50 chiếm tỉ lệ cao (32.1%), sau nhóm bệnh nhân có độ tuổi 30, nhóm khác tỉ lệ giảm dần Tỉ lệ phù hợp với nghiên cứu báo cáo trước Năm 2001, báo cáo Lê Văn Châu cộng cho thấy nhóm tuổi nhiễm sán gan nhỏ cao nhóm 40-49 tuổi, chiếm 51.9% xét nghiệm 4862 bệnh nhân từ xã thuộc tỉnh Nam Định Ninh Bình [109] Khi đánh giá thực trạng nhiễm sán gan nhỏ xã Nga Tân, Thanh Hoá năm 2002, tác giả Nguyễn Văn Đề thống kê nhóm tuổi nhiễm sán gan cao 30-49, chiếm tỉ lệ 20.7-20.8% [104] Tuy tác giả có phân loại nhóm tuổi khác kết cho thấy nhóm bệnh nhân thường gặp nhóm độ tuổi lao động trẻ Theo 51 giải thích chúng tơi nhóm tuổi có nhiều nguy phơi nhiễm bệnh khả lao động, nhu cầu di chuyển nhiều hơn, thói quen ăn uống phong phú so với nhóm tuổi lại 4.1.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân nhập viện làm nghề tự nông dân (chiếm tỉ lệ tương ứng : 48% 25%) Kết tương đồng với báo cáo gần tác giả Ngọ Văn Thanh năm 2016, mô tả thực trạng nhiễm sán truyền qua cá người Nga Sơn, Thanh Hoá, 74 bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ, có 53 bệnh nhân làm ruộng (chiếm 71.6%), 16 bệnh nhân làm nghề tự (21.6%) [110] Chúng cho nơng dân nghề có nguy cao tiếp xúc trực tiếp với nguồn nước phân có nhiễm trứng ấu trùng sán nên tỉ lệ mắc bệnh cao so với nhóm nghề nghiệp khác Ngồi nghiên cứu chúng tơi nhóm bệnh nhân làm nghề tự chiếm tỉ lệ cao nhất, lí giải việc nhóm nghề nghiệp có thói quen ăn uống khơng ổn định, thường phải ăn hàng quán, điều kiện vệ sinh chế biến đồ ăn không đảm bảo nên tỉ lệ mắc bệnh nằm mức cao 4.1.1.5 Phân bố bệnh nhân theo địa phương Các bệnh nhân nghiên cứu đến từ 20 tỉnh thành nhiều vùng miền, tập trung khu vực phía Bắc Trong số địa phương có tỉ lệ bệnh nhân cao Hà Nội (17.9%), Hà Tĩnh (10.7%), Thanh Hoá (12.5%), Nghệ An (8.9%) Kết phù hợp với số báo cáo có quy mơ lớn bệnh sán gan nhỏ Viện Sốt rét - Kí sinh trùng - Cơn trùng Trung Ương vào năm 1998 điều tra, nghiên cứu 35 xã với 29 500 mẫu phân xác định tỉnh có bệnh sán gan nhỏ lưu hành cao tỉnh Nam Định (3-35%), Ninh Bình (20-30%), Hải Phòng (13,1%), Hà Tây (16%), Thanh Hóa (2,5%), Phú Yên (36,9%) [91] Trong kết nghiên 52 cứu chúng tơi Hà Nội có tỉ lệ cao hẳn so với tỉnh khác Có lẽ mở rộng địa lý Hà Nội với di dân tỉnh có tỉ lệ nhiễm sán gan nhỏ cao Hà Nội để học tập, lao động sinh sống dẫn đến gia tăng số ca bệnh địa phương Ở Việt Nam, theo số nghiên cứu quy mơ lớn tỉnh vùng Tây Ngun Nam Trung có tỉ lệ nhiễm sán gan nhỏ cao Tuy nhiên nghiên cứu khơng thấy bệnh nhân đến từ khu vực Theo ý kiến chúng tơi xa cách địa lí nên bệnh nhân khu vực khó đến khám điều trị Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương 4.1.1.6 Phân bố bệnh nhân theo tháng nhập viện Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ nhập viện tăng dần từ tháng cuối xuân đến đầu mùa thu (từ tháng Tư đến tháng Chín), chiếm tới 68.1% số bệnh nhân nghiên cứu, cao tháng Năm tháng Tám Điều tương đồng với nghiên cứu dịch tễ loài cá tác giả Bùi Ngọc Thanh thực năm 2016 Trong nghiên cứu tần suất xuất ấu trùng sán gan bé thu thập loài cá nghiên cứu vào mùa mưa ấm cao từ 1.18 đến 2.17 lần so với loài cá mùa khơ lạnh [111] Chúng tơi cho thời điểm mùa mưa, ấm bên cạnh việc thời gian lượng ấu trùng sán có nhiều cá đồng thời người dân ăn gỏi nhiều họ cho ăn gỏi mát nguyên nhân làm cho tỉ lệ nhập viện cao thời gian 4.1.1.7 Về thói quen ăn gỏi hay cá sống bệnh nhân Khi khai thác tiền sử thói quen ăn uống bệnh nhân nghiên cứu, nhận thấy 56 bệnh nhân có bệnh nhân có tiền 53 sử ăn gỏi, chiếm 10.7%, đại đa số khơng có tiền sử ăn gỏi cá hay rau sống (73.2%) Gỏi cá sống yếu tố nguy nhiễm sán gan nhỏ, bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ có khứ ăn gỏi cá cá sống, điều khác với nhiều kết báo cáo có trước Theo báo cáo tác giả Nguyễn Văn Đề đánh giá thực trạng nhiễm sán gan nhỏ năm 2001, xã thuộc tỉnh nam Định Ninh Bình, tỉ lệ ăn gỏi cá chiếm 35.9 - 67.8% [109] Ở nghiên cứu năm 2004, tác giả Ke-Xia Wang khai thác thói quen ăn uống 61 bệnh nhân chẩn đoán nhiễm sán gan nhỏ, có 26 đối tượng có ăn cá tơm sống, 41 bệnh nhân ăn cá chưa nấu chín, 48 trường hợp sử dụng chung dao để cắt cá sống lẫn cá chín, 11 bệnh nhân có uống nước khơng nước chưa đun sôi [112] Tương tự, nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân xác định nhiễm sán gan bé khơng có tiền sử ăn gỏi, theo ý kiến chúng tơi có lẽ họ nhiễm bệnh ăn cá chưa chế biến chín kĩ, nguồn nước hay vật dụng nhà bếp có chứa ấu trùng sán gan nhỏ 4.1.1.8 Về thời gian bị bệnh trước vào viện Trong nghiên cứu này, lấy mốc 30 ngày để phân chia thời gian bệnh nhân nhập viện theo chế bệnh sinh bệnh sán gan nhỏ, bệnh diễn biến qua giai đoạn với triệu chứng khác [44]: - Giai đoạn cấp tính : diễn vòng tháng sau sán xâm nhập, biểu chủ yếu tổn thương nhu mô đường mật xâm nhập kí sinh trùng phản ứng thể để chống lại xâm nhập : sốt, ớn lạnh, đau bụng… - Giai đoạn mạn tính kéo dài sau giai đoạn cấp tính vài tuần với biểu lâm sàng cổ điển đau bụng vùng hạ sườn phải, rối loạn tiêu 54 hoá, chán ăn, biểu ứ mật… biến chứng khác xơ gan, ung thư đường mật Nghiên cứu cho thấy thời gian biểu bệnh trung bình bệnh nhân nghiên cứu 20.57 ± I 20.447 ngày, có 47 bệnh nhân (chiếm 83.9%) vào viện biểu bệnh diễn biến 30 ngày, lại có 16.1% bệnh nhân vào viện có triệu chứng rõ ràng bệnh sán gan nhỏ Hiện tại, theo chúng tơi tìm hiểu chưa có nghiên cứu có thơng tin đặc điểm này, có lẽ bệnh nhân nhập viện thời gian cấp tính bệnh triệu chứng sốt, đau bụng làm cho bệnh nhân cảm thấy không thoải mái buộc phải khám triệu chứng bệnh giai đoạn mạn tính thường khơng rầm rộ đặc hiệu 4.1.1.9 Về lí bệnh nhân vào viện Đau hạ sườn phải sốt biểu (chiếm tỉ lê 35.7% 19.6%) khiến cho bệnh nhân nghiên cứu cảm thấy không thoải mái đến khám sở y tế, biểu đau hạ sườn phải kết hợp với sốt chiếm 14.3% số bệnh nhân đến khám Những biểu phù hợp với số nghiên cứu trước Trong nghiên cứu tác gỉa Ke-Xia Wang năm 2004, có 14 61 bệnh nhân chẩn đốn nhiễm sán gan nhỏ có biểu khó chịu vùng hạ sườn phải (22.95%), có 6.56% bệnh nhân có biểu sốt [112] Theo chúng tơi lí khiến người bệnh nghĩ nhiều tới vấn đề hệ tiêu hố khơng có tính chất gợi ý bệnh sán gan nhỏ Đặc biệt, nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân khám định kì thấy tổn thương gan nghĩ tới bệnh sán gan nhập viện biểu khó chịu khác Tương xứng với nghiên cứu tác giả Wang, có 40.98% bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ khơng có triệu chứng [112] 55 Trong bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, có 41% số bệnh nhân chẩn đốn nhiễm sán gan sở khám chữa bệnh ban đầu trước chuyển đến điều trị Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, 59% bệnh nhân lại chẩn đốn với bệnh khác áp xe gan, xơ gan, nhiễm khuẩn huyết… Theo chúng tơi tìm hiểu Việt Nam chưa có nghiên cứu rõ ràng chẩn đoán nhầm việc phát điều trị bệnh sán gan nhỏ, giới có báo cáo ca bệnh việc chẩn đoán nhầm bệnh sán gan nhỏ dẫn đến điều trị mức cần thiết Trong báo cáo ca bệnh năm 2014, tác giả Qingsong Sun đề cập đến trường hợp bệnh nhiễm sán gan nhỏ lâu năm bị chẩn đoán nhầm sỏi túi mật, dẫn đến việc phải phẫu thuật cắt bỏ túi mật không cần thiết [113] Trong nghiên cứu có bệnh nhân Trương Văn Th chẩn đốn sỏi túi mật phải cắt bỏ túi mật, đặt dẫn lưu Kehr, chăm sóc hậu phẫu thấy có sán chui khỏi ống dẫn lưu nên bệnh nhân chuyển tới Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương để chăm sóc điều trị tiếp Có lẽ cần phải có đánh giá sâu rộng để xác định rõ xác suất chẩn đoán sở chăm sóc điều trị ban đầu, theo nghiên cứu bệnh nhân đến viện đa phần chẩn đốn khác khơng phải chẩn đoán nhiễm sán gan nhỏ, bệnh nhân chẩn đoán nhiễm sán gan không rõ ràng nhiễm sán gan lớn hay nhỏ Theo ý kiến chúng tơi cần phải cung cấp thêm kiến thức cho bác sĩ tuyến tỉnh, huyện chẩn đoán điều trị bệnh sán gan nhỏ, đồng thời cần trang bị thêm trang thiết bị hỗ trợ cho việc xét nghiệm chẩn đoán bệnh, đặc biệt xét nghiệm ELISA Clonorchis sinensis Bên cạnh cần kiểm tra lại nguồn thuốc Praziquantel sở điều trị tuyến tỉnh, huyện, nguồn thuốc khơng có sẵn địa phương nên bệnh nhân phải chuyển lên tuyến để chẩn đoán điều trị 56 4.1.2 Về đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhiễm SLGN 4.1.2.1 Về triệu chứng bệnh nhân nhập viện - Đau hạ sườn phải: Là cảm giác khó chịu gặp nhiều số bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, chiếm tỉ lệ 66.1% Đa số bệnh nhân than phiền nhiều cảm giác tức khó chịu vùng hạ sườn phải Trong báo cáo tác giả Chansamon Mohavong năm 2009, Có 24.88% số bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ có triệu chứng đau tức hạ sườn phải [114] Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Ke-Xia Wang, ơng có 22.95% bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ than phiền cảm giác không thoải mái vùng hạ sườn phải [112] Chúng cho biểu có liên quan tới chế bệnh sinh bệnh, đáp ứng kích thích sán di chuyển từ tá tràng vào đường mật gan nên tỉ lệ đau tức vùng gan chiếm đa số so với triệu chứng khác, biểu thể đáp ứng viêm thể phản ứng lại có tác nhân lạ xâm nhập - Sốt: Trong nghiên cứu chúng tơi, 27 bệnh nhân (chiếm 48.2%) có biểu sốt nhập viện, đứng thứ số triệu chứng gặp bệnh nhân nghiên cứu Trong số bệnh nhân sốt có bệnh nhân sốt nhẹ không rõ ràng (22.22%), bệnh nhân có biểu sốt thất thường (29.63%) lại 48.15% bệnh nhân có biểu sốt cao 39oC có rét run Kết không phù hợp nhiều với nghiên cứu trước báo cáo tác giả Chansamon Mohavong, sốt triệu chứng gặp số bệnh nhân nghiên cứu ông, chiếm 13.82% [114] 6.56% (tương đương với 61 bệnh nhân) tỉ lệ số bệnh nhân có biểu sốt bệnh nhân sán gan nhỏ theo báo 57 cáo tác giả Ke-Xia Wang, chiếm tỉ lệ nhỏ số triệu chứng bệnh nhân [112] Trong nghiên cứu, so sánh tỉ lệ bệnh nhân sốt nhóm bệnh nhân vào viện giai đoạn cấp tính mạn tính, kết cho thấy triệu chứng sốt có nhóm bệnh nhân giai đoạn cấp tính chiếm 48.9%, bệnh nhân giai đoạn mạn biểu sốt chiếm 44.4% Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0.05 Hiện chưa có nghiên cứu làm rõ vấn đề này, có lẽ cần có nghiên cứu sâu để làm rõ tỉ lệ xuất sốt nhiều giai đoạn - Ỉa lỏng: 30.4% bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi nhập viện có biểu ngồi phân lỏng đợt, khơng liên tục, phân khơng có nhầy máu khoảng 2-3 lần/ngày, đợt kéo dài khoảng 3-4 ngày Khi so sánh với nghiên cứu có triệu chứng lại triệu chứng gặp không gặp bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ [112], [114] Tuy cho rẳng triệu chứng cần khai thác kĩ hỏi tiền sử bệnh nhân nghi ngờ nhiễm sán gan nhỏ - Chán ăn: Đây biểu gặp bệnh nhân nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 12.5% Đa phần bệnh nhân than phiền cảm giác đầy bụng, khó tiêu, khơng muốn ăn Kết tương đồng với báo cáo tác giả Ke-Xia Wang năm 2004, có 9.84% bệnh nhân có biểu chán ăn, khó tiêu [112] Tuy nghiên cứu Việt Nam tỉ lệ bệnh nhân có cảm giác chán ăn, khó tiêu lại chiếm nửa số ca bệnh nhiễm sán gan nhỏ (58.53%) [114] Tuy theo suy luận chúng tơi triệu chứng thay đổi tuỳ thuộc vào thời gian mắc bệnh bệnh nhân, điểm nên cần ý hỏi bệnh bệnh nhân 58 - Các triệu chứng khác: Trong nghiên cứu chúng tôi, biểu khác bệnh nhân bao gồm gầy sút, mẩn ngứa… chiểm 8.9%, tương đương với trường hợp Kết khác biệt so với nhiều tác giả khác Cụ thể, tác giả Chansamon nghiên cứu đưa kết số bệnh nhân có triệu chứng mẩn ngứa chiếm tỉ lệ cao (61%) số bệnh nhân nghiên cứu mình, biểu gầy sút chiếm 7.89% [114] Chúng nghĩ khác biệt điểm cần lưu tâm cần đánh giá thêm để giải thích rõ ràng 4.1.2.2 Về triệu chứng thực thể Khác với triệu chứng phong phú đa dạng, triệu chứng thực thể thăm khám bệnh nhân nghiên cứu lại nghèo nàn khơng thực điển hình Cụ thể, triệu chứng mà thăm khám bao gồm: rung gan (+) (16.1%), vàng da (10.7), đặc biệt có trường hợp có biểu cổ chướng (1.8%), triệu chứng khác gan to lách to khơng phát thấy q trình thăm khám Kết không trùng hợp với nghiên cứu có trước Trong nghiên cứu Chansamong, gan to mềm chiếm 23.04%, vàng da (13.36%), khơng có biểu rung gan (+) [114] Về mức độ vàng da bệnh nhân chúng tơi có biểu vàng da mức độ nhẹ Chúng cho khác tỉ lệ triệu chứng thực thể nêu liên quan đến giai đoạn lâm sàng bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ cấp tính hay mạn tính, tình trạng mức độ nhiễm bệnh tình trạng bội nhiễm vi khuẩn vị trí tổn thương sán gan nhỏ Qua chúng tơi thấy triệu chứng thực thể bệnh nhân thực nghèo nàn gây nhiều khó khăn cho thầy thuốc lâm sàng việc định hướng chẩn 59 đoán Bởi kĩ thuật cận lâm sàng chuyên biệt hỗ trợ nhiều cho bác sĩ lâm sàng việc chẩn đoán bệnh 4.2 Về đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ 4.2.1 Về kết xét nghiệm số lượng hồng cầu lượng Hb máu Trong nghiên cứu chúng tơi, số lượng hồng cầu trung bình bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ 4.42 ± I 0.80 T/l, bệnh nhân có số lượng hồng cầu thấp 1.74 T/l, cao 6.84 T/l Theo kết nghiên cứu chúng tôi, đa số bệnh nhân có giá trị hồng cầu giới hạn bình thường (66.1%, tương đương với 37 bệnh nhân), số lượng bệnh nhân có giảm hồng cầu chiếm 28.6% Đa số bệnh nhân thiếu máu giảm hồng cầu mức độ nhẹ, có bệnh nhân giảm nặng, số lượng hồng cầu máu 1.74 T/l cần phải truyền máu Tuy nhiên, so sánh lượng Hb máu, số bệnh nhân có giảm lượng Hb máu lại chiếm tỉ lệ cao hơn, 56 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có 20 bệnh nhân có giảm lượng Hb máu (chiếm tỉ lệ 35.7%), suy đốn bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có biểu thiếu máu nhược sắc, giảm số lượng Hb nhiều giảm số lượng hồng cầu Lượng Hb trung bình bệnh nhân 123.93 ± I 18.29 g/l, cao 163 g/l, thấp 69 g/l Tuy vậy, số bệnh nhân nghiên cứu cảu chúng tơi đa phần khơng có thiếu máu xét nghiệm Kết tương ứng với nghiên cứu gần sán gan nhỏ tác giả Hee-Eun Shin năm 2017 đề cập tới khơng có khác biệt giá trị hồng cầu Hb hai nhóm bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ nhóm bệnh nhân bình thường [106] Chúng cho đa số bệnh nhân nhập viện giai đoạn cấp bệnh nhân chưa đủ thời gian để sán phát triển gây rối loạn mặt dinh dưỡng đến mức độ thiếu máu cho bệnh nhân 60 4.2.2 Về kết xét nghiệm bạch cầu máu Kết xét nghiệm có 27 bệnh nhân (chiếm 48.2%) nghiên cứu chúng tơi có tăng bạch cầu máu Số lượng bạch cầu trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 11.39 ± I 6.37 G/l, giá trị bạch cầu cao 33.2G/l, giá trị thấp 3.88G/l Số lượng bạch cầu không tăng 46.4% bệnh nhân nghiên cứu, cho việc đánh giá cụ thể tỉ lệ bạch cầu toan máu giá trị tuyệt đối thành phần phản ứng rõ rệt đáp ứng miễn dịch thể tình trạng nhiễm sán gan nhỏ Cụ thể, tính tốn giá trị bạch cầu toan máu bệnh nhân, chúng tơi thu kết 76.8% bệnh nhân có tăng bạch cầu toan máu Kết gần tương tự với nghiên cứu tác giả Ke-Xia Wang, báo cáo 98.33% bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ có tăng bạch cầu toan máu [112] Trong bệnh nhân chúng tôi, tỉ lệ bạch cầu toan máu trung bình 11.39 ± I 6.37%, giá trị lớn 60.2%, kết tương đồng với báo cáo tác giả Chansamon: 19.269 ± I 2.69% [114] Bên cạnh đó, giá trị tuyệt đối thành phần bạch cầu toan máu qua tính tốn chúng tơi 3.09 ± I 3.83G/l, giá trị cao so với ngưỡng thông thường bạch cầu toan máu Kết tương đồng với nghiên cứu nước ngồi [115], tác giả đưa kết giá trị bạch cầu toan bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ 3.3 ± I 2.1G/l, giá trị khác biệt có ý nghĩa thống kê so sánh với nhóm bệnh nhân khơng nhiễm Bên cạnh đó, chúng tơi so sánh biến đổi bạch cầu toan hai nhóm giai đoạn bệnh cấp tính mạn tính Kết chúng tơi thu giá trị bạch cầu toan tăng hai giai đoạn cấp tính mạn tính, với tỉ lệ tương ứng 76.6% giai đoạn cấp tính 77.8% giai đoạn mạn tính, khơng có khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p>0.05) Như tỉ lệ bạch cầu toan máu triệu chứng giúp định 61 hướng tình trạng nhiễm sán gan nhỏ có giá trị giai đoạn cấp tính mạn tính Ngồi ra, chúng tơi đánh giá giá trị bạch cầu trung tính bệnh nhân nghiên cứu để kiểm tra tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân Qua tính tốn, 56 bệnh nhân nghiên cứu có 41 bệnh nhân có giá trị bạch cầu trung tính giảm giá trị bình thường (chiếm 73.2%), với tỉ lệ bạch cầu trung tính trung bình 49.95 ± I 17.17% Bên cạnh đó, giá trị tuyệt đối bạch cầu trung tính qua tính tốn chúng tơi 5.65 ± I 3.83G/l, giá trị ngưỡng bình thường người Qua tham khảo chúng tôi, chưa có đánh giá hay báo cáo cụ thể đặc điểm giá trị bạch cầu trung tính bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ, có lẽ giá trị bạch cầu toan quan tâm nhiều nghiên cứu tình trạng nhiễm kí sinh trùng nói chung sán gan nhỏ nói riêng, chúng tơi nghĩ cần có đánh giá chuyên sâu giá trị bạch cầu trung tính để loại trừ biến chứng nhiễm khuẩn trình bệnh viêm túi mật, áp xe gan [44] 4.2.3 Về số xét nghiệm sinh hoá Chúng tơi ghi nhận nghiên cứu 37 trường hợp (chiếm 67.3%) khơng có thay đổi giá trị AST xét nghiệm, giá trị ALT có 31 đối tượng (tương đương với tỉ lệ 56.4%) khơng có biến đổi xét nghiệm Kết tương đồng với nghiên cứu giới Trong nghiên cứu năm 1970 Hàn Quốc, 23 bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ nghiên cứu, tác giả Dong Wik Choi báo cáo có 65.2% trường hợp khơng có bất thường giá trị AST, số làm xét nghiệm ALT 87% [116] Tác giả Hee-Eun Shin đưa kết luận khơng có thay đổi rõ rệt kết xét nghiệm AST ALT so sánh hai nhóm bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ nhóm bệnh nhân không nhiễm sán gan 62 nhỏ [106] Trong nghiên cứu chúng tơi, lượng AST trung bình 52.3 ± I 86.2 U/l, lượng ALT trung bình 52.25 ± I 59.9 U/l Kết tương đồng với kết tác giả Chansamon [114] Chúng thấy mức độ huỷ hoại tế bào gan bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ mức độ nhẹ, không đáng kể Khi đánh giá tình trạng ứ mật bệnh nhân, chúng tơi gặp 49 bệnh nhân (89.1%) khơng có thay đổi giá trị Bilirubin toàn phần máu với lượng trung bình 15.3 ± I 24.7 µmol/l Kết tương đồng với nghiên cứu trước Cụ thể giá trị trung bình Bilirubin tồn phần 15.54 ± I 2.4 µmol/l theo nghiên cứu tác giả Choi Dong Wik [116] Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị Bilirubin tồn phần Bilirubin trực tiếp hai nhóm bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ nhóm người khơng nhiễm kết luận tác giả Shin [106] Tác giả Chansamon kết luận giá trị Bilirubin toàn phần tăng nhẹ số bệnh nhân, lại ngưỡng bình thường [114] Những kết khơng phản ánh tình trạng ứ mật bệnh nhân trình bệnh sinh sán gan nhỏ gây [44], cho bệnh nhân nghiên cứu vào viện thời gian sớm, thời gian mắc bệnh ngắn nên chưa thể có tình trạng ứ mật 4.2.4 Về xét nghiệm đánh giá nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu mình, chúng tơi thu thập số thường áp dụng để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương CRP Pro-calcitonin Kết thu giá trị trung bình hai số 46.08 ± I 54.6 mg/l với CRP 0.86 ± I 3.72 ng/ml Pro-calcitonin Hai giá trị so sánh với giá trị bình thường 1) Tuy cho triệu chứng lâm sàng nên cần khai thác thăm khám bệnh nhân nhiều báo cáo ngồi nước khơng đề cập nhiều đến giá trị triệu chứng [112], [114] 4.3.2.3 Các yếu tố đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân Về xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân, tập trung nghiên cứu liên quan thay đổi giá trị bạch cầu toan máu thời điểm nhập viện bệnh nhân tổn thương gan đường mật phương tiện chẩn đốn hình ảnh siêu âm ổ bụng chụp cắt lớp vi tính (CT) ổ bụng với bệnh sán gan nhỏ Qua tính tốn, chúng tơi thấy giá trị có mối tương quan với mức khác Về giá trị bạch cầu toan, qua tính tốn chúng tơi thấy việc tăng giá trị bạch cầu toan máu có khả xác định sán gan nhỏ, với giá trị OR = 0.439 Điều giải thích tình trạng tăng bạch cầu toan biểu chung việc nhiễm kí sinh trùng nên giá trị khơng thể đứng đơn lẻ để giúp xác định chẩn đốn sán gan nhỏ Có thể sử dụng biểu tăng bạch cầu toan máu yếu tố hỗ trợ, kết hợp thêm với yếu tố khác dịch tễ, thói quen ăn uống biểu lâm sàng để định hướng đến nguyên kí sinh trùng Ngược lại, xét đến phương tiện chẩn đốn hình ảnh siêu âm ổ bụng chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để đánh giá tổn thương gan đường mật, yếu tố có mối liên quan chặt chẽ với khả mắc bệnh sán gan nhỏ với giá trị OR cao Về tổn thương ổ giảm âm gan, tuỳ tổn thương đặc hiệu sán gan nhỏ chẩn đốn hình ảnh, theo suy luận chúng tơi có lẽ bệnh nhân nhập viện giai đoạn cấp tính bệnh nên cõ lẽ tổn thương đường mật gan chưa xảy ra, nốt giảm âm có lẽ trình viêm bội nhiễm chỗ mà sán gan nhỏ cư trú Đối với hình ảnh tổn thương 70 đường mật, kết chúng tơi thu có 5.4% bệnh nhân có hình ảnh giãn đường mật gan qua siêu âm ổ bụng tổn thương phim chụp CT ổ bụng chiếm 10%, kết phù hợp với mô tả trước ca bệnh sán gan nhỏ, hình ảnh giãn đường mật nhỏ gan, dày thành đường mật đơi thấy hình ảnh trứng sán sán gan nhỏ hình ảnh tăng âm đường mật [117] Tuy hình ảnh thường gặp, nghiên cứu Việt Nam Chansamon cộng sự, có 2.78% bệnh nhân nhiễm sán gan nhỏ nghiên cứu ơng có hình ảnh tổn thương giãn đường mật siêu âm ổ bụng [114], theo tính tốn chúng tơi hình ảnh tổn thương đường mật siêu âm ổ bụng chụp CT ổ bụng đánh giá liên quan tới khả xác định bệnh sán gan nhỏ, với giá trị OR tương ứng với siêu âm 37 với chụp CT ổ bụng, thấy việc có xuất tổn thương đường mật bệnh nhân có ý nghĩa liên kết cao với việc xác định bệnh sán gan nhỏ Kết lại, hình ảnh tổn thương ổ giảm âm gan siêu âm ổ bụng ổ giảm tỉ trọng chụp CT ổ bụng kèm với hình ảnh tổn thương đường mật có ý nghĩa hướng đến xác định bệnh sán gan nhỏ KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu 56 bệnh nhân chẩn đoán điều trị sán gan nhỏ Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương giai đoạn 2013 2017, rút kết luận sau Các đặc điểm lâm sàng liên bệnh sán gan nhỏ - Thời gian bị bệnh trước nhập viện thường ngắn 30 ngày, kèm theo biểu sốt gai rét đau tức hạ sườn phải dễ gây nhầm lẫn với tình trạng nhiễm khuẩn gây nên - Các triệu chứng thực thể khám bệnh nghèo nàn với tiền sử ăn uống không rõ ràng dẫn tới khó định hướng chẩn đốn ngun bệnh Các đặc điểm cận lâm sàng bệnh sán gan nhỏ - Các xét nghiệm giá trị bạch cầu toan tăng chiếm 76.8% trường hợp nghi ngờ tình trạng nhiễm kí sinh trùng - Các xét nghiệm đánh giá tổn thương gan, tình trạng ứ mật thường thay đổi nhẹ khơng đáng kể - Xét nghiệm tìm trứng sán gan nhỏ phân có tỉ lệ kết dương tính thấp (15%) Xét nghiệm ELISA Clonorchis sinensis có độ nhạy độ đặc hiệu cao có phản ứng chéo với kháng nguyên kí sinh trùng khác Về số yếu tố liên quan đến chẩn đốn bệnh sán gan nhỏ - Chỉ có 10.7% bệnh nhân nghiên cứu có tiền sử ăn gói cá, khó khai thác khứ bệnh nhân có dùng chung dao thớt để chế biến cá sống với cá chín, yếu tố nguy lây nhiễm sán gan nhỏ khó khai thác - Địa phương nơi cư trú bệnh nhân khơng nằm vùng dịch tễ lưu hành sán gan nhỏ - Các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trùng CRP, Pro-calcitonin có xu hướng tăng làm tăng định hướng chẩn đốn tới tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân - Tổn thương gan siêu âm gan mật, CT ổ bụng khơng có đặc hiệu cho tổn thương sán gan nhỏ gây nên, hình ảnh ổ giảm âm siêu âm giảm tỉ trọng CT dễ gây nhầm lẫn tổn thương áp xe gan vi khuẩn sán gan lớn Fasciola KIẾN NGHỊ Cần tiếp tục nghiên cứu thêm bệnh sán gan nhỏ Clonorchis sinensis Việt Nam Giáo dục cho người dân việc ăn chín uống sơi để phòng ngừa nhiễm sán gan nhỏ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Văn Thân, Nguyễn Thị Minh Tâm, Phạm Hoàng Thế cộng (1997) Sán gan nhỏ gan (Clonorchis sinensis), Bộ mơn Kí sinh trùng trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học S King T Scholz (2001) Trematodes of the family Opisthorchiidae: a minireview Korean J Parasitol, 39 (3), 209-221 R Hunt (2015) Microbiology and Immunology On-line, D W Choi (1984) Clonorchis sinensis: life cycle, intermediate hosts, transmission to man and geographical distribution in Korea Arzneimittelforschung, 34 (9B), 1145-1151 (2015) Clonorchis sinensis Biology, Y Komiya (1966) Clonorchis and clonorchiasis Adv Parasitol, 4, 53-106 T C Su (1987) A scanning electron microscopic study on the parasite eggs in an ancient corpse from a tomb of Chu Dynasty, the Warring State, in Jiangling County, Hubei Province J Tongji Med Univ, (1), 63-64 Z Wu, Y Guan Z Zhou (1996) [Study of an ancient corpse of the Warring States period unearthed from Tomb No at Guo-Jia Gang in Jingmen City (A comprehensive study)] J Tongji Med Univ, 16 (1), 1-5, 10 H J Rim (1986) The current pathobiology and chemotherapy of clonorchiasis Kisaengchunghak Chapchi, 24 Suppl, 1-141 10 H J Rim (1990) Clonorchiasis in Korea Kisaengchunghak Chapchi, 28 Suppl, 63-78 11 K H Bae, Y K Ahn, C T Soh cộng (1983) [Epidemiological Studies On Clonorchis sinensis Infection Along The Nam-River In Gyeongnam Province, Korea] Kisaengchunghak Chapchi, 21 (2), 167-186 12 S B Song (1987) [Larvicidal action of liquid nitrogen against metacercariae of Clonorchis sinensis] Kisaengchunghak Chapchi, 25 (2), 123-128 13 C C Song, Y F Duan, G C Shou cộng (1992) Studies on the use of cobalt-60 gamma irradiation to control infectivity of Clonorchis sinensis metacercariae Southeast Asian J Trop Med Public Health, 23 (1), 71-76 14 Y F Duan, C C Song, G C Shou cộng (1993) [Effect of gammairradiation on infectivity of Clonorchis sinensis metacercariae] Zhongguo Ji Sheng Chong Xue Yu Ji Sheng Chong Bing Za Zhi, 11 (1), 45-49 15 C C Tang, Y K Lin, P C Wang cộng (1963) Clonorchiasis in South Fukien with Special Reference to the Discovery of Crayfishes as Second Intermediate Host Chin Med J (Engl), 82, 545-562 16 H S Nam W M Sohn (2000) Infection status with trematode metacercariae in pond smelts, Hypomesus olidus Korean J Parasitol, 38 (1), 37-39 17 S Chen, S Chen, F Wu cộng (1997) Epidemiological survey on clonorchiasis sinensis in Yangxin County of Hubei Province of PR China Southeast Asian J Trop Med Public Health, 28 Suppl 1, 51-53 18 P S Posokhov (1982) [Biology of Far Eastern trematodes and the epidemiology of the diseases they cause V Natural factors dictating the limits of the nosogeographic range of clonorchiasis in Amur River region] Med Parazitol (Mosk), 60 (2), 32-35 19 V A Kirillov, A S Shatrov, B G Kupriakov cộng (1977) [Incidence of clonorchiasis in carnivorous animals in upper Priamur'e] Parazitologiia, 11 (3), 283-284 20 H D Attwood S T Chou (1978) The longevity of Clonorchis sinensis Pathology, 10 (2), 153-156 21 J I Kim, D I Chung D W Choi (1992) Egg production of Clonorchis sinensis in different strains of inbred mice Kisaengchunghak Chapchi, 30 (3), 169-175 22 Nguyễn Văn Đề Lê Khánh Thuận (2004) Sán gan, Nhà xuất Y học 23 Y H Ju, J K Oh, H J Kong cộng (2005) [Epidemiologic study of Clonorchis sinensis infestation in a rural area of Kyongsangnam-do, South Korea] J Prev Med Public Health, 38 (4), 425-430 24 C Shen, J Kim, J K Lee cộng (2007) Collection of Clonorchis sinensis adult worms from infected humans after praziquantel treatment Korean J Parasitol, 45 (2), 149-152 25 Nguyễn Văn Đề, H T Kim Annekongs (2003) Tình hình nhiễm giun sán đơn bào tỉnh Hồ Bình Tạp chí Y học thực hành, 3, 26 Phạm Ngọc Doanh Y Nawa (2016) Clonorchis sinensis and Opisthorchis spp in Vietnam: current status and prospects Trans R Soc Trop Med Hyg, 110 (1), 13-20 27 Lê Văn Châu, Đặng Thanh Sơn Nguyễn Thu Hiền (2000) Đánh giá thực trạng bệnh sán gan nhỏ Clonorchis sinensis vùng Châu Thổ Sông Hồng Tạp chí phòng chống bệnh Sốt rét bệnh ký sinh trùng, Viện sốt rét - Ký sinh trùng Côn trùng Trung ương, 28 Đặng Thị Cẩm Thạch, A Yajima A Motresor (2009) Tỷ lệ nhiễm, cường độ nhiễm, yếu tố nguy nhiễm bệnh sán gan nhỏ khả sử dụng điều tra KAP để xác định đối tượng nguy Miền Bắc Việt Nam Tạp chí phòng chống bệnh Sốt rét bệnh ký sinh trùng, Viện sốt rét - Ký sinh trùng Côn trùng Trung ương, 5, 87-94 29 Nguyễn Văn Đề (2005) Thực trạng nhiễm sán truyền qua cá người xã thuộc Nam Định, Việt nam Tạp chí Nghiên cứu Y học, 46 (6), 164-167 30 Đặng Thị Cẩm Thạch Đ T Dũng (2007) Tình hình nhiễm sán người xã Nghĩa Phú Nghĩa Lạc, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định, 2007 Tạp chí phòng chống bệnh Sốt rét bệnh ký sinh trùng, Viện sốt rét - Ký sinh trùng Côn trùng Trung ương, số 1, năm 2008, 47-42 31 Nguyễn Mạnh Hùng Cao Bá Lợi (2007) Thực trạng nhiễm sán gan nhỏ công nhân Công ty chè tỉnh Phú Thọ năm 2007 hiệu biện pháp can thiệp điều trị đặc hiệu Tạp chí phòng chống bệnh Sốt rét bệnh ký sinh trùng, Viện sốt rét - Ký sinh trùng Côn trùng Trung ương, số 6, năm 2004, 70-75 32 Lê Thị Tuyết Trần Quốc Kham (2008) Thực trạng nhiễm sán gan nhỏ công nhân Công ty chè tỉnh Phú Thọ năm 2007 hiệu biện pháp can thiệp điều trị đặc hiệu Tạp chí phòng chống bệnh Sốt rét bệnh ký sinh trùng, Viện sốt rét - Ký sinh trùng Côn trùng Trung ương, số 3, năm 2008, 87-91 33 P C Hou (1955) The pathology of Clonorchis sinensis infestation of the liver J Pathol Bacteriol, 70 (1), 53-64 34 S H Lee, J I Lee, S Huh cộng (1993) Secretions of the biliary mucosa in experimental clonorchiasis Korean J Parasitol, 31 (1), 13-20 35 J H Lee, H J Rim U B Bak (1993) Effect of Clonorchis sinensis infection and dimethylnitrosamine administration on the induction of cholangiocarcinoma in Syrian golden hamsters Korean J Parasitol, 31 (1), 21-30 36 S T Hong, W G Kho, W H Kim cộng (1993) Turnover of biliary epithelial cells in Clonorchis sinensis infected rats Korean J Parasitol, 31 (2), 83-89 37 M C Kuo E R Chen (1981) [Ultrastructure of rabbit biliary tract infected with Clonorchis sinensis (author's transl)] Taiwan Yi Xue Hui Za Zhi, 80 (8), 765-773 38 S Y Lee, S H Lee J G Chi (1978) [Ultrastructural Changes Of The Hepatocytes And Biliary Epithelia Due To Clonorchis Sinensis In Guinea Pigs] Kisaengchunghak Chapchi, 16 (2), 88-102 39 D Choi, S T Hong, S Li cộng (2004) Bile duct changes in rats reinfected with Clonorchis sinensis Korean J Parasitol, 42 (1), 7-17 40 S T Hong, K H Park, M Seo cộng (1994) Correlation of sonographic findings with histopathological changes of the bile ducts in rabbits infected with Clonorchis sinensis Korean J Parasitol, 32 (4), 223-230 41 S K Lam, K P Wong, P K Chan cộng (1978) Recurrent pyogenic cholangitis: a study by endoscopic retrograde cholangiography Gastroenterology, 74 (6), 1196-1203 42 C G Ker, T J Huang, P C Sheen cộng (1988) A study of the structure and pathogenesis of ascaris and clonorchis stones Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi, (4), 231-237 43 S C Huang, L Chen, H L Eng cộng (1994) Gallbladder adenocarcinoma with gallstone and calcified ova of clonorchis sinensis a case report Changgeng Yi Xue Za Zhi, 17 (1), 94-99 44 H K Min (1984) Clonorchis sinensis: pathogenesis and clinical features of infection Arzneimittelforschung, 34 (9B), 1151-1153 45 T Sun (1984) Pathology and immunology of Clonorchis sinensis infection of the liver Ann Clin Lab Sci, 14 (3), 208-215 46 J W Leung A S Yu (1997) Hepatolithiasis and biliary parasites Baillieres Clin Gastroenterol, 11 (4), 681-706 47 H A Carpenter (1998) Bacterial and parasitic cholangitis Mayo Clin Proc, 73 (5), 473-478 48 P H Chan T B Teoh (1967) The pathology of Clonorchis sinensis infestation of the pancreas J Pathol Bacteriol, 93 (1), 185-189 49 P Srivatanakul, H Sriplung S Deerasamee (2004) Epidemiology of liver cancer: an overview Asian Pac J Cancer Prev, (2), 118-125 50 P Watanapa W B Watanapa (2002) Liver fluke-associated cholangiocarcinoma Br J Surg, 89 (8), 962-970 51 Y I Kim (1984) Liver carcinoma and liver fluke infection Arzneimittelforschung, 34 (9B), 1121-1126 52 S Saito, I Endo, S Yamagishi cộng (2002) [Multiple cancer of the common bile duct associated with clonorchiasis] Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi, 99 (5), 518-522 53 C W Chow P W Allen (1978) Test and teach number fourteen Diagnosis: Clonorchis sinensis infestation of liver associated with cholangiocarcinoma Pathology, 10 (2), 130, 174-135 54 J Koo, J Ho, J Wong cộng (1982) Mucoepidermoid carcinoma of the bile duct Ann Surg, 196 (2), 140-148 55 F V Ona J N Dytoc (1991) Clonorchis-associated cholangiocarcinoma: a report of two cases with unusual manifestations Gastroenterology, 101 (3), 831-839 56 H S Shim, B J Lim, M J Kim cộng (2004) [Mucinous cholangiocarcinoma associated with Clonorchis sinensis infestation: a case report] Korean J Hepatol, 10 (3), 223-227 57 Y I Kim, E S Yu S T Kim (1989) Intraductal variant of peripheral cholangiocarcinoma of the liver with Clonorchis sinensis infection Cancer, 63 (8), 1562-1566 58 J Belamaric (1973) Intrahepatic bile duct carcinoma and C sinensis infection in Hong Kong Cancer, 31 (2), 468-473 59 F Callea, C Sergi, G Fabbretti cộng (1993) Precancerous lesions of the biliary tree J Surg Oncol Suppl, 3, 131-133 60 S H Kim, Y N Park, D S Yoon cộng (2000) Composite neuroendocrine and adenocarcinoma of the common bile duct associated with Clonorchis sinensis: a case report Hepatogastroenterology, 47 (34), 942-944 61 N Gomez, I Urrea R Astudillio (1990) Primary epidermoid carcinoma of the gallbladder Acta Gastroenterol Latinoam, 20 (3), 169-173 62 W M Tsui, R W Yuen, L T Chow cộng (1992) Solitary necrotic nodule of the liver: parasitic origin? J Clin Pathol, 45 (11), 975-978 63 T Nakashima, K Sakamoto K Okuda (1977) A minute hepatocellular carcinoma found in a liver with clonorchis sinensis infection: report of two cases Cancer, 39 (3), 1306-1311 64 K H Kim, C D Kim, H S Lee cộng (1999) Biliary papillary hyperplasia with clonorchiasis resembling cholangiocarcinoma Am J Gastroenterol, 94 (2), 514-517 65 B I Yoon, Y K Choi, D Y Kim cộng (2001) Infectivity and pathological changes in murine clonorchiasis: comparison in immunocompetent and immunodeficient mice J Vet Med Sci, 63 (4), 421-425 66 J M Gentile, G J Gentile, B Nannenga cộng (1998) Enhanced liver cell mutations in trematode-infected Big Blue transgenic mice Mutat Res, 400 (1-2), 355-360 67 J H Lee, H J Rim S Sell (1997) Heterogeneity of the "oval-cell" response in the hamster liver during cholangiocarcinogenesis following Clonorchis sinensis infection and dimethylnitrosamine treatment J Hepatol, 26 (6), 1313-1323 68 J H Lee, H M Yang, U B Bak cộng (1994) Promoting role of Clonorchis sinensis infection on induction of cholangiocarcinoma during twostep carcinogenesis Korean J Parasitol, 32 (1), 13-18 69 B I Yoon, J H Lee, K W Joo cộng (2000) Isolation of liver oval cells from hamsters treated with diethylnitrosamine and 2-acetyl aminofluorene J Vet Med Sci, 62 (3), 255-261 70 B I Yoon, S Y Jung, K Hur cộng (2000) Differentiation of hamster liver oval cell following Clonorchis sinensis infection J Vet Med Sci, 62 (12), 1303-1310 71 Đặng Văn Ngữ Đỗ Dương Thái (1969) Ký sinh trùng Y học, Nhà xuất Y học Thể Dục Thể Thao, 35 -37 72 Kiều Tùng Lâm, Nguyễn Thị Hưng, Thạch Thị Sự cộng (1991) Nghiên cứu bệnh sán gan nhỏ C sinensis Việt Nam Hội thảo quốc gia lần thứ III dịch tễ phòng chống bệnh giun sán chủ yếu Việt Nam; Hà Nội 73 Phạm Song Phan Trinh (1972) Sán gan Clonorchis sinensis, biểu lâm sàng kết điều trị sau nhiều năm theo dõi Y học Việt Nam, Tổng Hội Y Học Việt Nam, 58(1), 18-24 74 Lê Văn Châu, Đặng Thanh Sơn, Nguyễn Thu Hiền cộng (2001) Đánh giá thực trạng bệnh sán gan Clonorchiasis vùng Châu thổ sơng Hồng Tạp chí phòng chống bệnh sốt rét bệnh Kí sinh trùng, Viện Sốt rét - Kí sinh trùng - Cơn trùng Trung ương, 96 - 101 75 Trịnh Thị Bích Hạnh (1989) Một số đặc điểm lâm sàng - soi ổ bụng mô bệnh học bệnh sán gan nhỏ Clonorchis sinensis người Việt Nam Luận án phó tiến sĩ y học, Trường Đại học y Hà Nội, 3-19, Hà Nội 76 Vũ Văn Phong Võ An Dậu (1986) Triệu chứng lâm sàng hiệu lực điều trị Cloxyl pha dầu 23 bệnh nhân có sán gan nhỏ Clonorchis sinensis Y học Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, 3, 5-9 77 Đỗ Dương Thái Trịnh Văn Thịnh (1976) Sán gan (Clonorchis sinensis) Cơng trình nghiên cứu ký sinh trùng Việt Nam, Nhà xuất khoa học kí thuật Hà Nội, 1, 187-191 78 Mai Văn Sơn, Phạm Thị Yến, Đặng Thị Cẩm Thạch cộng (1990) Tác dụng số thuốc điều trị bệnh sán gan nhỏ Clonorchis sinensis qua 52 bệnh nhân Thông tin Y Dược Hà Nội, (9), 13-17 79 G A Gitsu, T Nguyen, N E Ballad cộng (1991) [The effectiveness of an immunoenzyme test with homologous and heterologous antigens in clonorchiasis] Med Parazitol (Mosk), (4), 20-23 80 Phạm Minh Đức (1991) Thơng báo nhận xét bước đầu hình ảnh siêu âm gan, mật 12 bệnh nhân nhiễm sán gan Hội thảo quốc gia lần thứ III dịch tễ phòng chống bệnh giun sán chủ yếu Việt Nam, 81 B I Choi, H J Kim, M C Han cộng (1989) CT findings of clonorchiasis AJR Am J Roentgenol, 152 (2), 281-284 82 J H Lim (1990) Radiologic findings of clonorchiasis AJR Am J Roentgenol, 155 (5), 1001-1008 83 Phạm Song Trần Văn Thục (1969) Những nhận xét bước đầu điều trị sán gan Y học thực hành, 160, 21-22 84 Kiều Tùng Lâm, Đặng Văn Đăng Nguyễn Văn Chính (1980) Kết sử dụng Cloxyl Delagyl để điều trị sán gan nhỏ Cơng trình nghiên cứu khoa học Y Dược năm 1979, Nhà xuất Y học Hà Nội, 61 85 Kiều Tùng Lâm Đặng Văn Đăng (1982) Theo dõi kết điều trị bệnh sán gan nhỏ Clonorchis sinensis Cơng trình nghiên cứu khoa học Y dược, Nhà xuất Y học Hà Nội, 170 86 Kiều Tùng Lâm Nguyễn Bá Nền (1982) Biến động tỉ lệ nhiễm sán gan nhỏ C sinensis điểm sau năm điều trị Cơng trình nghiên cứu khoa học Y dược, Nhà xuất Y học Hà nội, 156 87 Nguyễn Thị Thịnh Kiều Tùng Lâm (1980) Tác dụng Hexacloro paraxylon (Cloxyl) bệnh nhân mắc sán gan nhỏ mức độ khác Cơng trình nghiên cứu khoa học Y dược năm 1979, Nhà xuất Y học Hà Nội, 60-61 88 T L Kieu, A M Bronshtein T P Sabgaida (1992) [Clonorchiasis in the People's Republic of Vietnam The clinico-parasitological examination of a focus and a trial of prazinquantel treatment] Med Parazitol (Mosk), (4), 7-11 89 Đỗ Dương Thái, Phan Long, Kiều Tùng Lâm cộng (1991) Kết 15 năm nghiên cứu điều tra, điều trị sán gan nhỏ Clonochis sinensis Hội thảo quốc gia lần thứ III dịch tễ phòng chống bệnh giun sán chủ yếu Việt Nam, Hà Nội 90 N Tinga, N De, H V Vien cộng (1999) Little effect of praziquantel or artemisinin on clonorchiasis in Northern Vietnam A pilot study Trop Med Int Health, (12), 814-818 91 Nguyễn Văn Đề, Kiều Tùng Lâm, Lê Văn Châu cộng (1998) Nghiên cứu bệnh sán sán dây Thông tin phòng chống bệnh sốt rét bệnh kí sinh trùng, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, 2, 29-33 92 Nguyễn Văn Đề, Lê Văn Châu, Đặng Thanh Sơn cộng (2001) Đánh giá tác dụng điều trị sán gan nhỏ (Clonorchis sinensis) Albedazole Tạp chí phòng chống bệnh sốt rét bệnh Kí sinh trùng, Viện Sốt rét - Kí sinh trùng - Cơn trùng Trung ương, 2, 39-42 93 Kiều Tùng Lâm, Nguyễn Thị Tân, Đặng Thanh Sơn cộng (1992) Kết nghiên cứu dịch tễ, phòng điều trị bệnh sán gan nhỏ Clonorchis sinensis Kỉ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học (1986-1990), Viện Sốt rét Kí sinh trùng - Cơn trùng Hà Nội, 2, 30-37 94 H J Rim (1984) Therapy of fluke infections in the past A review Arzneimittelforschung, 34 (9B), 1127-1129 95 T Loscher, H D Nothdurft, L Prufer cộng (1981) Praziquantel in clonorchiasis and opisthorchiasis Tropenmed Parasitol, 32 (4), 234-236 96 P Ambroise-Thomas, A Goullier D G Wegner (1981) [Praziquantel in the treatment of Far Eastern hepatic distomiasis caused by Clonorchis sinensis or Opisthorchis viverrini] Bull Soc Pathol Exot Filiales, 74 (4), 426-433 97 Nguyễn Văn Đề, Kiều Tùng Lâm, Lê Văn Châu cộng (1997) Tình hình nhiễm sán gan biến động tỉ lệ nhiễm số điểm có can thiệp phần điều trị đặc hiệu Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học (1991-1996), Nhà xuất Y học, 2, 69-77 98 Kiều Tùng Lâm, Đặng Thanh Sơn cộng (1992) Nghiên cứu dịch tễ, phòng điều trị bệnh sán gan nhỏ Clonorchis sinensis Kỉ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học (1986-1990), Viện Sốt rét - Kí sinh trùng - Cơn trùng Hà Nội, 2, 30-37 99 Nguyễn Thị Hưng, Phan Huy Tập, Nguyễn Cao Vũ cộng (1999) Một vài kết điều tra tình hình nhiễm giun sán điểm đồng thuộc tỉnh Ninh Bình Thơng tin phòng chống bệnh sốt rét bệnh kí sinh trùng, Viện Sốt rét - Kí sinh trùng - Cơn trùng Trung ương, 2, 77-81 100 Đỗ Dương Thái (1975) Những nhận định tình hình nhiễm giun sán bệnh giun sán miền Bắc Việt Nam Phần giun sán, dịch tễ sinh thái giun sán Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Viện Sốt rét - Kí sinh trùng Côn trùng Trung ương, 185-188 101 D A Bruckner (1999) Helminthic food-borne infections Clin Lab Med, 19 (3), 639-660 102 H Kino, H Inaba, N Van De cộng (1998) Epidemiology of clonorchiasis in Ninh Binh Province, Vietnam Southeast Asian J Trop Med Public Health, 29 (2), 250-254 103 (2015) , 104 Nguyễn Văn Đề, Đặng Thanh Sơn, Nguyễn Thị Hợp cộng (2002) Thực trạng ổ bệnh sán gan bé Clonorchis sinensis xã ven biển tỉnh Thanh Hố Tạp chí phòng chống sốt rét bệnh ký sinh trùng, 4, 69-74 105 Lê Văn Châu, Nguyễn Văn Đề, Đặng Thanh Sơn cộng (2004) Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm sán gan nhỏ số điểm vùng lưu hành bệnh miền bắc Việt Nam Tạp chí Y học thực hành, 6, 31-33 106 H E Shin, M R Lee, J W Ju cộng (2017) Epidemiological and Clinical Parameters Features of Patients with Clonorchiasis in the Geum River Basin, Republic of Korea Interdiscip Perspect Infect Dis, 2017, 7415301 107 Nguyễn Văn Đề, Đặng Tuấn Đạt, Lê Văn Châu cộng (1997) Kết điều tra tình hình nhiễm giun sán đường ruột cộng đồng dân cư số điểm ven sông Srepok (1996-1997) Tạp chí Y học thực hành, 10, 4-8 108 Nguyễn Văn Đề, Đặng Tuấn Đạt, Lê Văn Châu cộng (1996) Thông báo ổ bệnh sán gan nhỏ Tây Ngun Thơng tin phòng chống sốt rét ký sinh trùng, 4, 55-56 109 Lê Văn Châu, Nguyễn Văn Đề, Đặng Thanh Sơn cộng (2001) Đánh giá thực trạng bệnh sán gan bé Clonorchiasis vùng châu thổ sơng Hồng Tạp chí phòng chống sốt rét bệnh ký sinh trùng, 4, 96-101 110 Ngọ Văn Thanh (2016) Thực trạng nhiễm sán truyền qua cá người, yếu tố liên quan hiệu số giải pháp can thiệp huyện Nga Sơn, Thanh Hoá, năm 2013-2014, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 111 T N Bui, T T Pham, N T Nguyen cộng (2016) The importance of wild fish in the epidemiology of Clonorchis sinensis in Vietnam Parasitol Res, 115 (9), 3401-3408 112 K X Wang, R B Zhang, Y B Cui cộng (2004) Clinical and epidemiological features of patients with clonorchiasis World J Gastroenterol, 10 (3), 446-448 113 Q Sun, X Liu, Y Hao cộng (2014) A misdiagnosis of clonorchiasis as gallstone, leading to an unnecessary cholecystectomy: a case report Am J Emerg Med, 32 (11), 1442 e1443-1445 114 C Mohavong, Trịnh Thị Xuân Hoà Lê Bách Quang (2009) Một số biểu lân sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sán gan nhỏ Bệnh viện 103 - Viêng Chăn (Lào) Tạp chí Y dược học quân sự, 34, 106-110 115 S Han, X Zhang, J Wen cộng (2012) A combination of the KatoKatz methods and ELISA to improve the diagnosis of clonorchiasis in an endemic area, China PLoS One, (10), e46977 116 D W Choi, J W Kim S B Park (1970) Laboratory Findings In Symptomless Clonorchiasis Kisaengchunghak Chapchi, (1), 8-12 117 B I Choi, J K Han, S T Hong cộng (2004) Clonorchiasis and cholangiocarcinoma: etiologic relationship and imaging diagnosis Clin Microbiol Rev, 17 (3), 540-552, table of contents 118 D Choi S T Hong (2007) Imaging diagnosis of clonorchiasis Korean J Parasitol, 45 (2), 77-85 119 W C Liao, H P Wang, H M Chiu cộng (2006) Multiple hepatic nodules: rare manifestation of clonorchiasis J Gastroenterol Hepatol, 21 (9), 1497-1500 120 Đặng Thị Cẩm Thạch (2005) Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, ảnh hưởng bệnh sán gan nhỏ đến số số sinh học chức gan tác dụng điều trị Praziquantel, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 121 Y Sakolvaree, L Ybanez W Chaicumpa (1997) Parasites elicited cross-reacting antibodies to Opisthorchis viverrini Asian Pac J Allergy Immunol, 15 (2), 115-122 122 Trần Đức Băng (2013) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân sán gan lớn Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương (2006-2013), Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số : Mã bệnh án : HÀNH CHÍNH Họ tên : ………………………………………………… Tuổi : ……… Giới : Nam/Nữ Nghề nghiệp : …………………………………… SĐT liên lạc : …………………………… Địa : Thôn (Tổ)……………… Xã (Phường) ………………………… Huyện (Quận) ……………… Tỉnh (Thành phố) …………………………… Ngày vào viện : ………./……… /………… Ngày viện : …………/……… /………… TIỀN SỬ Tiền sử ăn gỏi cá : Có/Khơng Tiền sử mắc bệnh gan mật : (có/khơng)…………………………… Chẩn đốn tuyến trước : (nếu có)………………………………… Điều trị tuyến trước : (nếu có)…………………………………… CÁC CHỈ SỐ CHUNG Chiều cao: … (cm) Cân nặng: …… (kg) BMI : ……… TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng Có Khơng Mệt mỏi Chán ăn Đau tức vùng gan Rối loạn tiêu hoá Sốt Vàng da Gan to Thời gian diễn biến triệu chứng lâm sàng : …… ngày CẬN LÂM SÀNG 5.1 Công thức máu thời điểm nhập viện BC (G/l) %EO %N Bạch cầu E (G/l) Bạch cầu N (G/l) 5.2 Sinh hoá máu thời điểm nhập viện AST (U/l) ALT (U/l) Protein (g/l) Albumin (g/l) Bilirubin TP Bilirubin TT CRP (mg/l) Pro-Calcitonin (ng/ml) 5.3 Kết soi phân tìm kí sinh trùng (+/-) : ……………… 5.4 Kết ELISA sán gan nhỏ (+/-) :…………… 5.5 Tổn thương siêu âm gan (Có/Khơng) : ……………… Tính chất nhu mơ gan : ……………………………………… Vị trí tổn thương : …………………………………………… Tính chất tổn thương : ……………………………………… Kích thước ổ tổn thương : …………………………………… Đặc điểm đường mật : ……………………………………… Đặc điểm tổn thương khác có : ……………………… 5.6 Tổn thương hình ảnh CT ổ bụng : ……………………… Tính chất nhu mơ gan : ……………………………………… Vị trí tổn thương : …………………………………………… Tính chất tổn thương : ……………………………………… Kích thước ổ tổn thương : …………………………………… Đặc điểm đường mật : ……………………………………… Đặc điểm tổn thương khác có : ……………………… 5.7 Điều trị NHTD : …………………… Điều trị đặc hiệu Praziquantel (Có/Khơng) : …………… Điều trị kháng sinh (Có/Khơng) : …………………………… Điều trị khác (Có/Khơng) : ………………………………… DANH SÁCH BỆNH NHÂN NHIỄM SÁN LÁ GAN NHỎ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG STT Tên Tuổi Giới Ngày vào viện Mã bệnh án Nguyễn Thị H 45 Nữ 28/03/2017 170309095 Hoàng Thị L 35 Nữ 25/02/2017 170207878 Trần Thị S 53 Nữ 09/03/2017 170302551 Phan Thị P 50 Nữ 07/03/2017 170302203 Vũ Thị T 27 Nữ 17/02/2017 170205250 Nguyễn Minh N 26 Nam 10/01/2017 170102635 Thào Máy K 58 Nam 04/01/2017 170100542 Nguyễn Thị T 43 Nữ 04/01/2017 170100650 Dương Thị T 40 Nam 12/12/2016 161203949 10 Trần Nam D 58 Nam 29/11/2016 161108361 11 Vũ Văn X 52 Nam 24/11/2016 161106924 12 Nguyễn Thị T 42 Nữ 28/11/2016 161108106 13 Đinh Thị H 30 Nữ 22/09/2016 160905995 14 Trần Đình H 53 Nam 20/09/2016 160904911 15 Phan Thị Minh P 53 Nữ 12/09/2016 160902859 16 Ngơ Chí Đ 74 Nam 08/09/2016 160902091 17 Nguyễn Văn C 33 Nam 28/08/2016 160807942 18 Nguyễn Huy T 38 Nam 16/08/2016 160804505 19 Lê Hữu C 52 Nam 17/08/2016 160804734 20 Lê Văn T 44 Nam 17/08/2016 160804905 21 Hoàng L 47 Nam 17/08/2016 160804903 22 Nguyễn Thị M 29 Nữ 09/08/2016 160802552 23 Lò Văn V 49 Nam 12/08/2016 160803572 24 Đồng Xuân C 50 Nam 01/08/2016 160800068 25 Nguyễn Thị L 53 Nữ 22/06/2016 160605999 STT Tên Tuổi Giới Ngày vào viện Mã bệnh án 26 Nguyễn Anh T 66 Nam 29/06/2016 160607843 27 Nguyễn Bá K 28 Nam 29/06/2016 160607924 28 Chu Đức T 41 Nam 20/06/2016 160605479 29 Nguyễn Văn L 62 Nam 16/06/2016 160604471 30 Trần Thị M 51 Nữ 30/05/2016 160508230 31 Bùi Ánh Đ 55 Nam 25/05/2016 160506977 32 Nguyễn Thị Đ 27 Nữ 20/05/2016 160505442 33 Nguyễn Thị Thanh T 20 Nữ 19/05/2016 160505071 34 Phạm Hồng T 45 Nam 23/05/2016 160506229 35 Trần Văn H 45 Nam 17/05/2016 160504570 36 Phạm Văn P 24 Nam 06/05/2016 160501667 37 Lê Hồng T 41 Nam 05/05/2016 160500819 38 Tăng Hồng M 30 Nam 30/04/2016 160408678 39 Mai Thị N 58 Nữ 20/04/2016 160405588 40 Đỗ Thanh L 48 Nam 12/04/2016 160403297 41 Nguyễn Thị Thu P 34 Nữ 13/04/2016 160403749 42 Nguyễn Văn H 25 Nam 07/04/2016 160402150 43 Trần Văn T 61 Nam 08/04/2016 160402418 44 Nguyễn Thị Ư 68 Nữ 24/03/2016 160307292 45 Hoàng Trung K 22 Nam 23/03/2016 160306804 46 Lê Thị D 46 Nữ 05/03/2016 160301621 47 Nguyễn Huy D 41 Nam 24/02/2016 160204249 48 Nguyễn Thị C 61 Nữ 15/02/2016 160201509 49 Nguyễn Văn C 81 Nam 21/01/2016 160105210 50 Trịnh Thị D 48 Nữ 27/01/2016 160106294 51 Phạm Văn L 30 Nam 28/12/2015 151210017 52 Lưu Trung T 34 Nam 18/12/2015 151207390 53 Lý Thị Phương T 24 Nữ 02/10/2015 151000352 54 Trương Văn T 43 Nam 26/09/2015 150907039 STT Tên Tuổi Giới Ngày vào viện Mã bệnh án 55 Nguyễn Văn L 49 Nam 10/06/2013 130601552 56 Bùi Văn D 57 Nam 28/02/2013 130202906 Xác nhận bệnh viện Người làm danh sách ... "Tìm hiểu yếu tố liên quan đến chẩn đoán bệnh sán gan nhỏ Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương" với mục tiêu chính: Mơ tả đặc điểm lâm sàng bệnh sán gan nhỏ Mô tả đặc điểm cận lâm sàng bệnh sán. .. hoá bệnh sán gan nhỏ ………………………………………………………………………… 45 Bảng 3.32 Liên quan thay đổi BCAT máu bệnh sán gan nhỏ … 46 Bảng 3.32 Liên quan thay đổi BCAT máu bệnh sán gan nhỏ … 46 Bảng 3.34 Liên quan. .. sàng bệnh sán gan nhỏ Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến chẩn đoán bệnh sán gan nhỏ 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm kí sinh trùng 1.1.1 Đặc điểm hình thái C sinensis có hình lá, thân dẹt,