ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIÃN cơ sâu TRONG PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG

1 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGễ TH HUấ ĐáNH GIá HIệU QUả GIãN CƠ SÂU TRONG PHẫU THUậT NộI SOI æ BôNG Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Hữu Tú HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận văn tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Hữu Tú người thầy kính yêu ln tận tình hướng dẫn tơi cơng việc chun mơn q trình thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, chân thành đến tập thể nhân viên khoa Gây mê hồi sức Chống đau bệnh viện Đại học Y Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình học tập tạo điều kiện để tơi hồn thành đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô Bộ môn Gây mê hồi sức trường Đại học Y Hà Nội - người thầy tận tâm dạy bảo dìu dắt tơi thời gian qua Tôi xin chân thành cảm ơn anh chị nội trú khóa, bạn đồng nghiệp hết lòng dạy bảo, chia sẻ kinh nghiệm, hướng dẫn giúp đỡ tơi q trình học tập Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến tất bệnh nhân người đồng ý hợp tác cho tơi có hội thực luận văn Con xin cảm ơn bố mẹ, gia đình bên cạnh, yêu thương, thông cảm, động viên tạo điều kiện để học tập thực ước mơ Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018 Tác giả Ngô Thị Huê LỜI CAM ĐOAN Tôi Ngô Thị Huê, học viên bác sĩ nội trú khóa 41, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy GS.TS Nguyễn Hữu Tú Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018 Người viết cam đoan Ngô Thị Huê DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA American Society of Anesthesiologist BIS Bispectral Index (chỉ số lưỡng phổ ) BMI Body Mass Index (chỉ số khối thể) Cp Nồng độ đích huyết tương Ce Nồng độ đích não ECG Electrocardiography (điện tâm đồ) EtCO2 Endtidal CO2 (Phân áp CO2 cuối thở ra) HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình HATTh Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương PTC Post tetanic count TOF Train of Four (Chuỗi bốn đáp ứng) NKQ Nội khí quản SpO2 Độ bão hòa oxy mao mạch VAS Visual Analogue Scale PaO2 Áp lực O2 động mạch PaCO2 Áp lực CO2 động mạch PTV Phẫu thuật viên T Thời gian MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày với phát triển mạnh mẽ khoa học công nghệ, phẫu thuật nội soi phát triển không ngừng So với phẫu thuật mở phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm như: hồi phục nhanh hơn, giảm mức độ đau sau phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện, thẩm mỹ bệnh nhân hài lòng [1] Phẫu thuật nội soi liên quan đến việc bơm vào khoang phúc mạc, việc làm tăng áp lực ổ bụng với hấp thu CO2 dẫn đến biến loạn tuần hồn, hơ hấp, tưới máu chỗ như: giảm hồi lưu tĩnh mạch, giảm cung lượng tim, làm tăng nhịp tim huyết áp động mạch trung bình, tăng kháng lực mạch máu phổi Umar A cộng Ấn Độ (2013), tiến hành nghiên cứu thay đổi huyết động (mạch, huyết áp), EtCO2 mức độ áp lực ổ bụng khác (8 - 10 mmHg, 11 - 13 mmHg, ≥ 14 mmHg) 99 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật Các số tăng sau bơm hơi, mức độ tăng trì đến xả hơi, sau xả số giảm dần áp lực bơm cao mức độ tăng nhiều, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05) [2] Từ năm 2002 Hội phẫu thuật nội soi Châu Âu đưa khuyến cáo áp lực ổ bụng thực hành lâm sàng phẫu thuật nội soi là: áp dụng mức áp lực ổ bụng thấp phẫu thuật (mức khuyến cáo A) [3] Một khó khăn áp lực ổ bụng thấp lại ảnh hưởng đáng kể đến phẫu trường phẫu thuật viên Trên giới vài năm gần nhiều nghiên cứu cung cấp chứng cho giãn sâu có ưu việt việc trì áp lực bơm thấp mà đảm bảo điều kiện phẫu thuật tốt, giảm mức độ đau sau phẫu thuật so với mức giãn áp dụng lâm sàng [4],[5],[6] Tuy nhiên để đảm bảo an toàn hồi phục giãn hồn tồn sau giãn sâu cần hóa giải thuốc sugammadex - thuốc giải giãn đắt thị trường Chính việc có nên sử dụng thường quy giãn sâu phẫu thuật nội soi nhiều tranh cãi Tại Việt Nam giãn sâu mẻ chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề này, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá hiệu giãn sâu phẫu thuật nội soi ổ bụng” với mục tiêu sau: Đánh giá ảnh hưởng áp lực ổ bụng, số số hô hấp, huyết động gây mê với giãn sâu giãn trung bình cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng So sánh hồi phục giãn chất lượng hồi tỉnh sau phẫu thuật bệnh nhân giãn sâu giãn trung bình Chương TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ CO CƠ Co trình tương tác sợi thần kinh vận động thông qua liên kết thần kinh (NMJ: neuromuscular junction), có tên khác synap thần kinh Vị trí synap thần kinh gần sợi điện hoạt động lan truyền theo hai hướng hai đầu sợi Mỗi sợi có synap thần kinh cơ, gọi tận vận động Cấu trúc, chức sinh lý synap thần kinh thể rõ cấu trúc chức cúc tận cùng, khe synap màng sau synap [7],[8] Cúc tận chỗ phình tận sợi thần kinh Cúc tận lồng vào sợi nằm hoàn toàn bên màng sợi Trong cúc tận có nhiều ti lạp thể cung cấp lượng chất dẫn truyền thần kinh acetylcholin Acetylcholin sau tổng hợp chứa túi nhỏ gọi túi synap Mỗi cúc tận có khoảng 300.000 túi synap, túi synap chứa khoảng 5000 - 10.000 acetylcholin Điện hoạt động truyền đến cúc tận làm mở cổng điện áp kênh calci chuẩn bị cho trình khử cực vùng hoạt động Tiếp theo giải phóng ạt ion Ca 2+ từ màng nội tương Sự tăng nhanh nồng độ ion Ca 2+ tự cúc tận huy động túi synap giải phóng acetylcholin vào khe synap Mỗi điện hoạt động kích hoạt 50 - 300 túi synap, lượng acetylcholin giải phóng xấp xỉ 10 lần lượng acetylcholin màng sau synap Khe synap có vị trí nằm cúc tận màng sau synap, rộng khoảng 50 nm Sau giải phóng từ cúc tận cùng, acetylcholin khuếch tán vài micro giây qua khe synap sang màng sau synap Tuy 10 nhiên khoảng 50% lượng acetylcholin bị thủy phân enzym acetylcholinesterase bị khuếch tán khe synap trước tới màng sau synap Màng sau synap bao bọc nếp gấp thứ phát phía receptor nicotin acetylcholin tập trung lại với nồng độ xấp xỉ 20.000 receptor/µm Mật độ cao receptor nhân tố bảo đảm an toàn cho dẫn truyền thần kinh Ở phía xa cúc tận nồng độ receptor nicotin acetylcholin thấp hơn, phần nghìn lần Hình 1.1: Cấu tạo liên kết thần kinh Receptor nicotin acetylcholin protein màng biến hình, sớm phát triển thời kỳ bào thai, kết hợp cấu trúc siêu phân tử bao gồm cấu trúc α, cấu trúc β, γ δ xếp hoa hồng, loại mã hóa từ loại gen khác Receptor nicotin 75 nhân có trung tiện trung bình nhóm giãn sâu nhóm giãn trung bình 40 ± 11,3 64 ± 31 giờ, nhóm giãn sâu giúp hồi phục nhu động ruột sớm hơn, khác biệt đáng kể có ý nghĩa thống kê (p = 0,002) [31] Kết nghiên cứu tác giả cho thời gian bệnh nhân có trung tiện sau mổ kéo dài kết nghiên cứu Điều hợp lý đối tượng nghiên cứu tác giả bệnh nhân có can thiệp trực tiếp vào đường ruột nên đường ruột bị tổn thương chậm phục hồi 4.3.5 Thời gian nằm viện Các bệnh nhân nghiên cứu đa số bệnh nhẹ, mổ khơng có biến chứng nên thời gian nằm viện không dài Thời gian nằm viện nhóm 2,2 ± 0,88 ngày, nhóm 2,17 ± 0,64 ngày; ngắn ngày, lâu ngày bệnh nhân sau phẫu thuật Heller Toupet co thắt tâm vị Thời gian nằm viện khơng có khác biệt nhóm nghiên cứu (p = 0,869) Tác giả Kim cộng cho kết tương tự khơng có khác biệt thời gian nằm viện nhóm giãn sâu giãn trung bình (p = 0,684), nhiên nghiên cứu tác giả cho kết thời gian nằm viện lâu ( ± nhóm) [31] 76 77 KẾT LUẬN Nghiên cứu hiệu giãn sâu 60 bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng có chuẩn bị từ tháng 3/2018 đến tháng 10/2018 Chúng rút số kết luận sau: Ảnh hưởng gây mê với giãn sâu áp lực ổ bụng số số hô hấp, huyết động - Giãn sâu giúp trì phẫu thuật áp lực bơm thấp giãn trung bình (p = 0,000) - Phẫu trường nhóm giãn sâu phẫu thuật viên đánh giá tốt (p = 0,012) - Khơng có khác biệt thay đổi nhịp tim, huyết áp, áp lực đường thở, khí máu (pH, PaCO2, PaO2) phẫu thuật nội soi nhóm giãn sâu giãn trung bình (p > 0,05) Sự hồi phục giãn chất lượng hồi tỉnh - Thuốc giãn cần sử dụng mổ nhóm giãn sâu nhiều đáng kể so với nhóm giãn trung bình (p = 0,000) - Thời gian đạt TOF 70 %, TOF 90 %, TOF 100 % nhóm giãn sâu kéo dài nhóm giãn trung bình (p < 0,05) - Liều thuốc giải giãn sugammadex tương đương nhóm, 119,6 ± 27,16 mg 117,4 ± 18,21 mg (p = 0,714) - Khơng có khác biệt mức độ đau sau mổ, tỷ lệ đau vai sau mổ nhóm (p > 0,05) - Thời gian rút ống nội khí quản, thời gian trung tiện sau mổ, thời gian nằm viện tương đương nhóm bệnh nhân (p > 0,05) 78 79 KIẾN NGHỊ Nên sử dụng giãn sâu phẫu thuật nội soi, đặc biệt phẫu thuật khó, kéo dài bệnh nhân có nguy Giãn sâu cần theo dõi máy TOF scan giải giãn hiệu Tiếp tục tiến hành nghiên cứu giãn sâu số lượng lớn đối tượng nguy cao: tăng huyết áp, bệnh lý phổi, người cao tuổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group (2005), "Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial", The lancet oncology, 6(7), 477-484 Asif Umar, Kuldeep Singh Mehta Nandita Mehta (2013), "Evaluation of hemodynamic changes using different intra-abdominal pressures for laparoscopic cholecystectomy", Indian Journal of Surgery, 75(4), 284-289 J Neudecker, S Sauerland, E Neugebauer cộng (2002), "The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery", Surgical endoscopy, 16(7), 1121-1143 MH Bruintjes, EV Van Helden, AE Braat cộng (2017), "Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis", BJA: British Journal of Anaesthesia, 118(6), 834-842 Anne K Staehr-Rye, Lars S Rasmussen, Jacob Rosenberg cộng (2013), "Optimized surgical space during low-pressure laparoscopy with deep neuromuscular blockade", Dan Med J, 60(2), A4579 Matias V Madsen, Olav Istre, Anne K Staehr-Rye cộng (2016), "Postoperative shoulder pain after laparoscopic hysterectomy with deep neuromuscular blockade and low-pressure pneumoperitoneum: a randomised controlled trial", European Journal of Anaesthesiology (EJA), 33(5), 341-347 Phạm Thị Minh Đức (2007), Sinh lý cơ, Vol Sinh lý học, Nhà xuất Y học Hà Nội G Hoyle (1964), "Muscle and neuromuscular physiology", Physiology of mollusca, 1, 313-351 Thandla Raghavendra (2002), "Neuromuscular blocking drugs: discovery and development", Journal of the Royal Society of Medicine, 95(7), 363-367 10 Phan Đình Kỷ (2007), "Thuốc giãn ", Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất Y học 512-531 11 Jonas Appiah-Ankam Jennifer M Hunter (2004), "Pharmacology of neuromuscular blocking drugs", Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain, 4(1), 2-7 12 WC Bowman (2006), "Neuromuscular block", British journal of pharmacology, 147(S1), S277-S286 13 Alex S Evers, Mervyn Maze Evan D Kharasch (2011), Anesthetic Pharmacology: Basic Principles and Clinical Practice, Cambridge University Press 14 Conor D McGrath Jennifer M Hunter (2006), "Monitoring of neuromuscular block", Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 6(1), 7-12 15 Dermot Kelly Sorin J Brull (1993), "Monitoring of neuromuscular function in the clinical setting", The Yale journal of biology and medicine, 66(5), 473 16 T Fuchs-Buder D Schmartz (2017), "Residual neuromuscular blockade", Der Anaesthesist, 66(6), 465-476 17 M Beaussier MA Boughaba (2005), Residual neuromuscular blockade, Annales francaises d'anesthesie et de reanimation, 1266-1274 18 T Fuchs‐Buder, Casper Claudius, LT Skovgaard cộng (2007), "Good clinical research practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision", Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 51(7), 789-808 19 Leo HDJ Booij (1997), "Part 1: Neuromuscular transmission and general aspects of its blockade", Pharmacy World and Science, 19(1), 1-12 20 A Srivastava JM Hunter (2009), "Reversal of neuromuscular block", British journal of anaesthesia, 103(1), 115-129 21 Mirjana B Colovic, Danijela Z Krstic, Tamara D Lazarevic-Pasti cộng (2013), "Acetylcholinesterase inhibitors: pharmacology and toxicology", Current neuropharmacology, 11(3), 315-335 22 Glenn Murphy (2016), "The development and regulatory history of sugammadex in the United States", guide for authors, 53 23 Mark Welliver, John McDonough, Nicholas Kalynych cộng (2008), "Discovery, development, and clinical application of sugammadex sodium, a selective relaxant binding agent", Drug design, development and therapy, 2, 49 24 Kusha Nag, Dewan Roshan Singh, Akshaya N Shetti cộng (2013), "Sugammadex: A revolutionary drug in neuromuscular pharmacology", Anesthesia, essays and researches, 7(3), 302 25 Mohamed Naguib (2007), "Sugammadex: another milestone in clinical neuromuscular pharmacology", Anesthesia & Analgesia, 104(3), 575-581 26 SJA Gold NJN Harper (2012), "The place of sugammadex in anaesthesia practice", Trends in Anaesthesia and Critical Care, 2(1), 4-9 27 R Vecchio, BV MacFayden F Palazzo (2000), "History of laparoscopic surgery", Panminerva medica, 42(1), 87-90 28 Sukhminder Jit Singh Bajwa Ashish Kulshrestha (2016), "Anaesthesia for laparoscopic surgery: General vs regional anaesthesia", Journal of minimal access surgery, 12(1), 29 Nguyễn Thụ (2015), "Gây mê mổ nội soi ổ bụng", Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất Y học Hà Nội 311-318 30 ML Malbrain (2007), "Respiratory effects of increased intraabdominal pressure", Réanimation, 16(1), 49-60 31 Myoung Hwa Kim, Ki Young Lee, Kang-Young Lee cộng (2016), "Maintaining optimal surgical conditions with low insufflation pressures is possible with deep neuromuscular blockade during laparoscopic colorectal surgery: a prospective, randomized, doubleblind, parallel-group clinical trial", Medicine, 95(9) 32 Jie Hua, Jian Gong, Le Yao cộng (2014), "Low-pressure versus standard-pressure pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis", The American Journal of Surgery, 208(1), 143-150 33 Nguyễn Thị Thảo Trang (2018), "Hiệu giãn sâu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận hiến người sống bơm áp lực thấp ", Y học thực hành 34 Mohamed Daabiss (2011), "American Society of Anaesthesiologists physical status classification", Indian journal of anaesthesia, 55(2), 111 35 CH Martini, M Boon, RF Bevers cộng (2013), "Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block", British Journal of Anaesthesia, 112(3), 498-505 36 J Antonio Aldrete (1995), "The post-anesthesia recovery score revisited", Journal of clinical anesthesia, 7(1), 89-91 37 Bon-Wook Koo, Ah-Young Oh, Kwang-Suk Seo cộng (2016), "Randomized clinical trial of moderate versus deep neuromuscular block for low-pressure pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy", World journal of surgery, 40(12), 2898-2903 38 Sam Baete, Gerd Vercruysse, Margot Vander Laenen cộng (2017), "The effect of deep versus moderate neuromuscular block on surgical conditions and postoperative respiratory function in bariatric laparoscopic surgery: a randomized, double blind clinical trial", Anesthesia & Analgesia, 124(5), 1469-1475 39 Esther B Kyle, Sarah Maheux-Lacroix, Amélie Boutin cộng (2016), "Low vs standard pressures in gynecologic laparoscopy: a systematic review", JSLS: Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 20(1) 40 Denise MD Özdemir-van Brunschot, Kees CJHM van Laarhoven, Gert-Jan Scheffer cộng (2016), "What is the evidence for the use of low-pressure pneumoperitoneum? A systematic review", Surgical endoscopy, 30(5), 2049-2065 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I ĐẶC ĐIỂM CHUNG Họ tên: Tuổi: Giới: Địa chỉ: ASA: Cân nặng (kg): Chiều cao (m): BIM: Ngày vào viện: 10 Ngày phẫu thuật: 11 Ngày viện: 12 Chẩn đoán: II TRONG PHẪU THUẬT Thời điểm bắt đầu Thời điểm rút ống NKQ Thời gian gây mê (phút) khởi mê: Thời điểm bắt đầu Thời điểm kết thúc phẫu Thời gian phẫu thuật phẫu thuật: thuật Thời điểm bắt đầu Thời điểm kết thúc bơm (phút) Thời gian bơm (phút) bơm hơi: Lượng thuốc sử dụng: + Fentanyl (mg): + Propofol (mg): + Rocuronium (mg): Lượng dịch truyền: + Ringerfudin (ml): + Gelofusin (ml): Áp lực ổ bụng thấp PT viên thực (mmHg): Mức độ hài lòng phẫu thuật viên phẫu trường: Một số số hô hấp, huyết động thời điểm: Chỉ số Nhịp tim Thời gian Trước khởi mê Sau khởi mê Trước phẫu thuật Trước bơm Sau bơm 1ph Sau bơm 5ph Sau bơm 10ph Sau bơm 15ph Sau bơm 20ph Sau bơm 25ph Sau bơm 30ph Trước xả HATT HTTr HATB EtCO2 Ppeak Pplateau Sau xả 1ph Sau xả 5ph Sau xả 10ph Khí máu thời điểm Thời gian Trước khởi mê Sau bơm 30 ph Chỉ số pH PaCO2 PaO2 III SAU PHẪU THUẬT TOF thời điểm trước tiêm giải giãn cơ: Lượng sugammadex (mg): Thời gian từ sau giải giãn đến khi: - TOF 70%: - TOF 90%: - TOF 100%: - Rút ống NKQ: Sau xả 10ph Mức độ đau bụng, đau vai thời điểm Thời điểm Chỉ số phòng hồi tỉnh 24h sau mổ 48h sau mổ Mức độ đau bụng vận động (VAS) Mức độ đau bụng nghỉ ngơi (VAS) Đau vai (1,có, 2,khơng) Nơn, buồn nơn (1 Có Khơng) Tái giãn thời gian nằm hồi tỉnh: 1.có 2.khơng Thời gian từ sau phẫu thuật đến trung tiện (phút): Thời gian nằm viện (ngày): PHỤ LỤC BẢN THỎA THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Họ tên: .Tuổi Địa chỉ: Là bệnh nhân có định phẫu thuật khoa Ngoại – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tôi mời tham gia vào nghiên cứu có tên là: “Đánh giá hiệu giãn sâu phẫu thuật nội soi ổ bụng” Tôi cán nghiên cứu giải thích thông tin liên quan đến sử dụng thuốc giải giãn sugammadex; mục tiêu quy trình thực nghiên cứu, lợi ích nguy xảy tham gia nghiên cứu thủ tục để đăng ký tình nguyện tham gia vào nghiên cứu Tơi có hội hỏi nghiên cứu tơi hài lòng với câu trả lời cán nghiên cứu Tơi có thời gian để cân nhắc tham gia vào nghiên cứu Tơi hiểu tơi có quyền rút khỏi nghiên cứu vào thời điểm lý Nay tơi định…………………tham gia vào nghiên cứu (ghi đồng ý không đồng ý vào chỗ trống dòng trên) Hà Nội, ngày tháng ,năm 2018 Người tham gia nghiên cứu (Ký ghi rõ họ tên) ... quy giãn sâu phẫu thuật nội soi nhiều tranh cãi Tại Việt Nam giãn sâu mẻ chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề này, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu Đánh giá hiệu giãn sâu phẫu thuật nội soi ổ bụng ... phòng mổ 2.2.2 Các số đánh giá 2.2.2.1 Các số đánh giá mục tiêu 1: đánh giá ảnh hưởng áp lực ổ bụng, số số hô hấp, huyết động giãn sâu giãn trung bình bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng - Giá trị... sau: Đánh giá ảnh hưởng áp lực ổ bụng, số số hô hấp, huyết động gây mê với giãn sâu giãn trung bình cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng So sánh hồi phục giãn chất lượng hồi tỉnh sau phẫu thuật