CÁC vạt TRỤC MẠCH lân cận TRONG tạo HÌNH KHUYẾT HỔNG cổ bàn CHÂN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - VŨ THỊ DUNG Chuyên đề CÁC VẠT TRỤC MẠCH LÂN CẬN TRONG TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG CỔ BÀN CHÂN CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - VŨ THỊ DUNG Chuyên đề CÁC VẠT TRỤC MẠCH LÂN CẬN TRONG TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG CỔ BÀN CHÂN Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Roãn Tuất Tên luận án: “Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước điều trị khuyết hổng phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân” Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số : 62720129 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Vạt da cân mắt cá 1.1 Giải phẫu cấp máu vạt 1.2 Ứng dụng lâm sàng – định vạt .4 1.3 Bóc vạt Vạt sural cuống ngoại vi 2.1 Giải phẫu vạt bắp chân cuống ngoại vi 2.2 Ứng dụng 2.3 Bóc vạt Vạt da chày trước dạng đảo cuống ngược dòng .11 3.1 Giải phẫu cấp máu vạt .11 3.2 Giá trị lâm sàng 12 3.3 Bóc vạt 12 Vạt mu chân 13 4.1 Giải phẫu cấp máu vạt 13 4.2 Giá trị lâm sàng 15 4.3 Bóc vạt 15 Vạt gan chân 17 5.1 Giải phẫu cấp máu vạt 18 5.2 Ứng dụng lâm sàng 19 5.3 Bóc vạt 20 Vạt gót ngồi 21 KẾT LUẬN 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1: Giải phẫu cấp máu vùng mắt cá .3 Hình 2: Vạt mắt cá ngồi che phủ khuyết cổ chân Hình 3: Vị trí, thiết kế, bóc vạt mắt cá ngồi Hình 4: Thiết kế vạt theo Masquelle AC Cs Hình 5: Thiết kế vạt theo Ayyappan CS .7 Hình 6: Thần kinh sural tĩnh mạch hiển bé Hình 7: Vạt Sural cuống ngoại vi kinh điển Hình 8: Vạt sural mở rộng che phủ khuyết phần mềm bàn chân Hình 9: Giải phẫu ĐM chày trước nhánh bên 11 Hình 10: Mơ tả bóc vạt da chày trước dạng đảo, cuống ngược dòng 13 Hình 11: Giải phẫu vùng mu chân 13 Hình 12: Vạt mu chân cuống ngược dòng che phủ tổn khuyết ngón I bàn chân15 Hình 13: Quy trình bóc vạt da cân mu chân 16 Hình 14: Vạt da cân gan chân 17 Hình 15: Giải phẫu vùng gan chân 18 Hình 16: Khuyết phần mềm vùng gót che phủ vạt gan chân 19 Hình 17: Quy trình bóc vạt gan chân cuống mạch ĐM gan chân hai cuống mạch ĐM gan chân ngồi .20 Hình 18: Giải phẫu cấp máu vạt gót ngồi 21 Hình 19: Hoại tử da gót chân bên phải che phủ tổn thương đứt gân Achille nối Tạo hình che phủ vạt ĐM gót ngồi 21 ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn chân tổn thương hay gặp nhiều nguyên nhân: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, di chứng vết thương hỏa khí, loét biến chứng đái tháo đường, … ngày với phát triển phương tiện giao thông với tốc độ lớn làm cho tổn thương có xu hướng phức tạp khiến việc điều trị gặp nhiều khó khăn Vùng cổ chân vùng mu chân có đặc điểm giải phẫu đặc biệt: lớp da cân mỏng phủ tổ chức gân, xương Khi bị tổn thương thường phức tạp: khuyết lóc da rộng dẫn đến lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh Đây lại vùng nuôi dưỡng nên dễ bị nhiễm khuẩn, vết thương khó liền, thời gian điều trị thường kéo dài để lại di chứng phức tạp ảnh hưởn đến chức khả lao động người bệnh Vùng gót chân, gan chân có lớp da mỡ đệm dày dính chặt vào tổ chức da, bị tổn thương khó huy động tổ chức phần mềm xung quanh cần tạo hình thay chất liệu dày để giúp bệnh nhân lại Những phương pháp tạo hình kinh điển khơng đáp ứng với tổn khuyết sau rộng vùng cổ bàn chân Trong trường hợp bắt buộc phải sử dụng phương pháp ghép da đem lại kết tốt mà mang tính tạm thời da ghép dễ trợt loét va chạm, tỳ đè Che phủ vạt chỗ hay vạt từ xa dạng vạt chéo chân vạt trụ Filatov… bộc lộ nhược điểm phẫu thuật phải tiến hành hai thì, thời gian điều trị kéo dài, kích thước vạt hạn chế theo tỷ lệ dài/rộng 2/1 sức sống khơng có nguồn mạch ni dưỡng định đáng tin cậy Nhờ nghiên cứu mặt giải phẫu cấp máu cho cơ, cân da mà đời nhiều dạng vạt có trục mạch ni dưỡng: vạt da cân, vạt da cơ, vạt da cân xương…Vạt cuống liền sử dụng dạng đảo bán đảocó độ an toàn cao, phẫu thuật diễn thì, kỹ thuật đơn giản vạt vi phẫu, sử dụng phổ biến Một số vạt trục mạch lân cận che phủ tổn khuyết vùng cổ bàn chân hay sử dụng như: Vạt mắt cá ngoài, vạt bắp chân cuống ngoại vi, vạt mu chân, vạt gan chân vạt gót ngồi Vạt da cân mắt cá (Lateral supramalleolar skin flap) Vạt mắt cá vạt có trục mạch, vạt da cân 1/3 cẳng chân thường sử dụng dạng vạt đảo bán đảo Vạt mắt cá ngồi mơ tả lần Masquelet cộng năm 1988, sử dụng để che phủ KHPM vùng 1/3 cẳng chân, mắt cá, khớp cổ chân, gót, bàn chân [1] Ở Việt Nam, năm 1997, Nguyễn Tiến Bình [2] nghiên cứu giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt mắt cá để điều trị KHPM vùng 1/3 cẳng chân xung quanh khớp cổ chân Vạt cấp máu dựa nhánh xuyên trước ĐM mác 1.1 Giải phẫu cấp máu vạt TK mác nông Nhánh xuyên ĐM mác Nhánh xuống nhánh xuyên ĐM mác ĐM mắt cá ĐM khối tụ cốt ĐM cổ chân ĐM mu chân Mạng mạch TK mác nơng Nhánh mắt cá ngồi xuất phát từ ĐM chày trước Hình 1: Giải phẫu cấp máu vùng mắt cá [3] Cấp máu cho vạt nhờ mạng mạch quanh mắt cá chân Trong vạt cấp máu nhánh xuyên xuất phát từ ĐM mác, chui qua màng liên cốt xương chày xương mác, đỉnh mắt cá 5cm Động mạch cho 2- nhánh lên nuôi da, nhánh xiên lên cân tạo thành mạng lưới mạch máu mặt cẳng chân Xuống xoang tụ cốt tiếp nối với mạng ĐM quanh khớp cổ chân mu bàn chân, nối thông với nhánh mắt cá ĐM chày trước, với ĐM cổ chân ĐM mu chân nhánh nhỏ ĐM gan chân ngồi Có mạng tĩnh mạch kèm Vạt lấy vùng da trước 1/3 cẳng chân Kích thước tối đa vạt 20 x cm Cuống mạch dài khoảng 7cm [3],[4] 1.2 Ứng dụng lâm sàng – định vạt Vạt dùng dạng hình đảo hoăc dạng bán đảo hướng quay không 90 ° Vạt dạng bán đảo che phủ ¼ mặt trước cẳng chân, mắt cá Vạt đảo có phạm vi che phủ rộng bao gồm: toàn mu bàn chân, quanh khớp cổ chân vùng gót chân Tuy nhiên vạt định cho vùng gót chân vạt mỏng tinh tế Vạt dựa cuống mạch bao gồm trục mạch dải cân mỡ định trường hợp tổn khuyết cực xa bàn chân sát ngón chân Hình 2: Vạt mắt cá che phủ khuyết cổ chân [5] 1.3 Bóc vạt Giới hạn vạt: khoảng 1/3G – 1/3D cẳng chân, giới hạn trước sau vạt xác định bờ gân chày trước bờ sau xương mác, giới hạn bờ mắt cá BN nằm ngửa, nghiêng 30 ° phía đối diện, phẫu thuật viên ngồi bên, phía ngồi chi bị thương tổn, garo phía đùi, đường rạch da bờ trước vạt, từ nâng dần lớp cân giữ mép da bờ sau lề Mạch xuyên chạy lớp tổ chức liên kết mỏng cho nhánh cân da Lỗ màng liên cốt trông thấy rõ cho cẳng chân nghiêng phía Mở màng liên cốt ngược lên phía từ vị trí nhánh xuyên chui khỏi màng liên cốt, dùng kìm cong bóc tách nâng ĐM mác phía trước để bộc lộ nguyên ủy nhánh xuyên cắt rời nhánh xun trước ngun ủy Phẫu tích khó bóc vạt từ nguyên ủy đến chỗ cho nhánh cân da ngắn, dễ tổn thương mạch [2], [6] Hình 3: Vị trí, thiết kế, bóc vạt mắt cá [2] Cắt bỏ nhánh TK bì, phẫu tích xuống để làm dài cuống mạch Sau cuống mạch xác định giải phóng rạch nốt bờ sau vạt Có thể kéo thêm đường rạch nhỏ xuống mỏm châm mác để bộc lộ cuống mác để bộc lộ cuống mạch vạt xuống tới xoang tụ cốt bàn chân làm cuống mạch có chiều dài tối đa Xoay vạt xuống che phủ cho vùng khuyết hổng Chỗ cho vạt ghép da xẻ đôi tự thân [2], [6] Vạt sural cuống ngoại vi (Reserve sural flap) Masquelet A C người nghiên cứu giải phẫu thiết kế thành công vạt vào năm 1992 Đây vạt da cân hình đảo vùng cẳng chân sau, dùng để che phủ KHPM 1/3 giữa, sau củ xương gót Ở Việt Nam, năm 2004, Vũ Nhất Định [9] báo cáo nghiên cứu giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt da cân hiển ngồi hình đảo cuống ngoại vi điều trị KHPM vùng 1/3 cẳng chân, cổ chân, mắt cá ngồi củ gót 2.1 Giải phẫu vạt bắp chân cuống ngoại vi  Vị trí cấp máu vạt Theo Masquelle AC Cs năm 1992, vạt kinh điển thiết kế mặt sau cẳng chân theo trục thần kinh sural Giới hạn vạt từ 1/3 đến 1/3 Đường định hướng nối điểm nếp khoeo với điểm bờ cao gân Achille bờ sau đỉnh mắt cá Vạt cấp máu động mạch tùy hành với thần kinh sural thiết kế vạt theo TK, khơng đề cập đến vai trò TM hiển bé Tác giả đưa vị trí thấp để xoay vạt đỉnh mắt cá khốt ngón tay, chưa đề cập tới vai trò nhánh xuyên động mạch mác [7], [8] 12 mác, sau xuống trước màng liên cốt xương chày phần cẳng chân TK mác sâu Ở trước khớp cổ chân, ĐM nằm hai mắt cá chân ĐM cho hai nhánh vách cân da vách liên trước hai khoang trước mác ĐM mác phát sinh khoảng 8cm đầu xương mác, chạy theo TK mác nông, chạy xuống nông vách cân 1/3 trên, lớp cân 1/3 dưới, cân 1/3 cẳng chân, cho nhánh da khoảng cẳng chân ĐM mác ngồi có đk 1,6mm định ĐM mác phát sinh khoảng 17cm đầu xương mác (khoảng thân xương) Đi theo dây TK mác nông, ĐM tiếp nối với ĐM mác ngồi ĐM mác ngồi khơng định, có đk 1,4mm [15], [16] 3.2 Giá trị lâm sàng Vạt da chày trước vạt vách cân da với nhánh mạch nuôi từ ĐM chày trước tới qua vách liên cẳng chân trước khoang trước cẳng chân mác Vạt có mạch ni định, kích cỡ phù hợp với vi phẫu thuật, song dùng hi sinh ĐM chày trước Để đảm bảo an toàn cho BN nên chụp mạch kiểm tra để chắn có ĐM chày trước, chày sau Khuyết da lấy vạt 3cm phải ghép da Vạt da chày trước thường sử dụng dạng vạt da hình đảo để che phủ khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân 3.3 Bóc vạt Trục vạt nằm đường thẳng nối bờ trước đầu xương mác với bờ trước mắt cá Vạt thiết kế 1/3 giữa, cẳng chân, kích thước tối đa vạt 10 x 20cm Nâng phần trước vạt lớp cân sâu khỏi lớp duỗi phía vách liên khoang trước khoang mác Thường thấy bó mạch TK đầu 13 vạt Dây TK mác nông lớn ĐM vách cân da nhỏ Lần theo TK để tìm ĐM mác ngồi ĐM mác ĐM chày trước Sau nâng vạt lên, bóc tách ĐM mác ngồi khỏi vách liên cơ, thắt ĐM chày trước sát nguyên ủy Sau phẫu tích cuống mạch đủ dài, tách bảo tồn TK mác sâu [15], [16] Hình 10: Mơ tả bóc vạt da chày trước dạng đảo, cuống ngược dòng[15] Vạt mu chân (Dosalis Pedis Flap) Năm 1975 Mc Craw J B cộng mô tả vạt mu chân Vạt sử dụng dạng hình đảo để che phủ vùng hai mắt cá vùng gót Vạt ni dưỡng động mạch mu chân, phần từ động mạch mu đốt bàn nhánh bì TK mác nơng, mác sâu nên vạt có cảm giác tốt Vạt phẫu tích lên cao để che phủ khuyết hổng vùng cẳng chân [17] 4.1 Giải phẫu cấp máu vạt Hình 11: Giải phẫu vùng mu chân [18] 14 ĐM mu chân mạch tiếp nối ĐM chày trước bàn chân, khớp cổ chân ĐM chạy mạc giữ gân duỗi hai mắt cá chân, bắt chéo mặt duỗi ngắn ngón từ ĐM mu chân cho nhánh ĐM cổ chân trong, cổ chân ngoài, xuống duỗi ngắn ngón xương cổ chân đến khe hai xương bàn chân I II ĐM cho nhánh gan chân sâu tiếp nối với cung ĐM phía gan chân Nhánh cung ĐM mu chân cho nhánh bàn – ngón chân Nhánh cung ĐM phát sinh đoạn ĐM mu chân chạy xuống gan chân Thường có hai nhánh ĐM cổ chân tách mạc hãm gân gấp khoảng – 3cm ĐM cổ chân ngồi có đk 1,8mm lớn đk ĐM cổ chân ĐM mu chân có – nhánh ĐM cổ chân cho bờ bàn chân ĐM cung mu bàn chân tách từ ĐM mu chân xương chêm trong, chạy xương đốt bàn ngón chân cho nhánh mạch mu đốt bàn chân II, III, IV xuống liên cốt ĐM mu đốt bàn chân I thường tách từ ĐM mu chân sau nguyên ủy ĐM gan chân sâu, chạy xuống trên, kẽ ngón chân I – II, ĐM phân thành nhánh mu ngón I, II Cùng với ĐM mu đốt bàn chân I nhánh da trực tiếp nuôi dưỡng vạt da mu chân, nhánh mạch da khác tách từ ĐM mu chân cấp máu cho hai khu vực khác: mạc giữ gân duỗi trước khe đốt xương bàn chân I II Hệ thống TM nơng: cấc TM mu ngón chaan nhận nhánh tiếp nối từ TM gan chân tạo nên TM mu đốt bàn chân, TM kết hợp với cung TM mu chân xương bàn chân Các TM dẫn lưu máu lên qua TM và đổ vào TM hiển lớn, hiển bé Hệ thống TM sâu: cặp TM tùy hành ĐM mu chân 15 Dây TK mác nông nhánh TK mác Ở 1/3 cẳng chân dây TK xuyên thủng lớp cân sâu chia thành hai nhánh nhỏ: TK da mu chân qua mặt trước cổ chân chi phối cảm giác gần hết da mu chân TK mác sâu chạy phía ngồi ĐM chày trước tới mặt trước khớp cổ chân, phân nhánh tận trong, nhánh tận theo ĐM cổ chân , chạy sâu duỗi ngón duỗi ngắn ngón chân để chi phối vận động 4.2 Giá trị lâm sàng Da mu bàn chân mỏng mềm mại, chi phối nhánh TK mác nơng vạt có cảm giác Kích thước vạt thơng thường 10 x 10cm, tối đa 14 x 15cm Vạt định để che phủ khuyết phần mềm bàn chân, 1/3 cẳng chân, vùng cổ chân, hai mắt cá chân gót chân dạng đảo da Hình 12: Vạt mu chân cuống ngược dòng che phủ tổn khuyết ngón I bàn chân [19] Nơi cho vạt ghép da xẻ đôi, sẹo lộ liễu xong ảnh hưởng đến chức năng, thường dễ dàng chấp nhận 4.3 Bóc vạt 16 Vẽ hình vạt da mu chân dựa trục ĐM mu chân – ĐM mu đốt bàn I Nếu không bắt rõ ĐM mu chân, kiểm tra Siêu âm Doppler cầm tay chụp mạch trước phẫu thuật Giới hạn vạt: đầu sát bờ mạc giữ gân duỗi, đầu ngang kẽ ngón chân I – II, hai bên đường tiếp giáp mu chân hai bờ bàn chân Bắt đầu phẫu tích từ kẽ đốt bàn I – II, nơi tìm thấy ĐM mu đốt bàn I dây TK mác sâu Thắt cắt mạch dây TK Cắt đứt nhánh tận dây TK mác nông kẽ đốt bàn II, III, IV Giữ ĐM mu đốt bàn chân I dây TK mác sâu nguyên vẹn, lật vạt da từ lên trên, phẫu tích bao gân duỗi Cắt gân duỗi ngắn ngón cái, lấy vạt da nằm hệ thống ĐM mu đốt bàn chân I da Ở phía lật vạt da TM hiển to Trên duỗi dài ngón cái, phẫu tích xuống sâu sát mặt ngồi gân xương cổ chân để xác định bó mạch mu chân từ bên dưới, phẫu tích phía khe đốt bàn I – II, nơi ĐM mu đốt bàn I phát sinh ĐM gan chân sâu chui xuống phía cung mạch gan chân Thắt ĐM điểm xuất phát ĐM mu đốt bàn chân I Bờ vạt qua đường rạch phụ dọc trước cổ chân, tìm bó mạch mu TK mác sâu Xác định bóc tách dây TK da mu chân ngoài, TM hiển to TM hiển bé, TM mu chân Lựa chọn TM (thường TM hiển to) để sử dụng thắt TM lại Cần bóc tách bó mạch – TK mu chân, dây TK chi phối vạt da, TM lựa chọn để có đủ độ dài cần thiết để chuyển đến nơi nhận Lật mép vạt da mu chân bao gân duỗi dài ngón chân Khi tới bờ gân duỗi ngón II, cắt duỗi ngắn ngón ĐM cổ chân ĐM mu chân Tách nhánh dây TK mác sâu khỏi thân Phẫu tích cốt mạc xương cổ chân Lật toàn vạt da mu chân 17 duỗi ngắn ngón bó mạch mu chân giữ nguyên vẹn mặt vạt cuống ni Hình 13: Quy trình bóc vạt da cân mu chân [18] Vạt có ưu điểm: cuống mạch định, kiểm tra mạch dễ dàng lâm sàng sờ nắn tìm mạch, đường kính lòng mạch tương đối lớn tổ chức da mỏng mềm mại, giữ cảm giác cho vạt Hệ thống TM vạt phong phú bao gồm hai TM hiển to hiển bé TM tùy hành ĐM Vạt thường sử dụng dạng vạt chỗ (vạt đảo, vạt bán đảo) sử dụng dạng phức hợp với tổ chức mô lân cận ĐM mu chân cấp máu gân duỗi bàn chân, xương bàn ngón, ngón chân… Nơi cho vạt ghép da dày tồn ghép da xẻ đôi Nhược điểm: vạt phải hy sinh ĐM bàn chân ĐM mu chân, nơi cho vạt dễ bị trợt loét dính gân ảnh hưởng đến chức bàn chân, tính thẩm mỹ thấp cảm giác Khi phẫu tích lưu ý giữ gìn bao gân để che phủ gân duỗi đảm bảo ghép da nơi cho vạt tránh dính gân sau Vạt gan chân (Medial Plantar Flap) 18 Hình 14: Vạt da cân gan chân [20] (1 bó mạch - TK gan chân trong, dạng ngón 1, gấp ngắn ngón chân, cân gan chân nơng, bó mạch – TK ống gót, mạch – TK gan chân ngoài) Năm 1981, Harrisson D H cộng [20] nghiên cứu mô tả vạt gan chân trong, vạt thiết kế vùng gan chân trong, sở giải phẫu vạt ĐM gan chân nhánh thần kinh gan chân Vạt có cảm giác tốt, lớp tổ chức đệm da dày nên thích hợp cho việc che phủ vùng đệm gót Năm 1994 Lortat J A cộng [21] nghiên cứu sử dụng vạt gan chân cho 30 trường hợp, có 21 vạt dược sử dụng để che phủ vùng đệm gót Tác giả cho để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng đệm gót, vạt gan chân phù hợp vạt có cảm giác tốt, có khả chịu tỳ nén không bị trợt loét Năm 1996, Nguyễn Tiến Lý [22] báo cáo nghiên cứu giải phẫu vạt gan chân ứng dụng điều trị KHPM vùng cổ chân gót chân cho 34 bệnh nhân (BN) với 35 vạt sử dụng Kết 31/35 vạt sống hoàn toàn Tác giả vạt có lớp da dày, đệm mỡ chắc, có cảm giác, cần lấy kèm dạng ngón thích hợp cho che phủ KHPM vùng đệm gót Theo Vũ Nhất Định, [23] vạt gan chân lựa chọn hàng đầu để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng đệm gót, vị trí khác 19 nên tìm vạt thay để hy sinh da vùng gan chân ĐM TK gan chân 5.1 Giải phẫu cấp máu vạt Hình 15: Giải phẫu vùng gan chân [24] Gan chân phần không chịu lực nén bàn chân nằm gót chân đầu đốt xương bàn chân Có thể lấy vạt da gan chân hai ĐM gan chân hai ĐM với gốc chung ĐM chày sau ĐM chày sau phân chia thành ĐM gan chân nguyên ủy dạng ngón ĐM gan chân – Nhánh tận nhỏ hơn, chạy dạng ngón gấp ngắn ngón chân Ở xương đốt bàn I, ĐM theo mặt ngón chân tiếp nối với ĐM gan đốt bàn I ĐM gan chân nhánh tận lớn hơn, chạy chéo từ bàn chân 1/3 sau gấp chung ngón chân cấp máu cho ĐM tiếp trước xơ gấp ngắn ngón chân dạng ngón út để tiếp nối với cung ĐM gan chân sâu Dây TK gan chân – Nhánh tận lớn dây TK chày theo ĐM gan chân Các nhánh da TK chi phối 2/3 gan chân Dây TK gan chân chéo trước, theo ĐM gan chân Các nhánh tận dây chi phối 1/3 gan chân 20 5.2 Ứng dụng lâm sàng Vạt da gan chân có đặc điểm: da mỏng lớp sừng phủ dày, tổ chức da có mật độ có vách ngăn xơ gắn da vào cân gan chân Vạt có cảm giác tốt, vạt vị trí khơng chịu sức nén thể nên ghép da khuyết sau bóc vạt Vạt thích hợp cho việc che phủ vùng gót chân bên dạng hình đảo Vạt dạng tự để tạo hình gót bên đối diện khuyết gan gót chân Nhược điểm: vạt kích thước vạt bị hạn chế, cuống vạt ngắn, đặc biệt nơi cho vạt vị trí tiếp xúc quan trọng bàn chân, vùng da biệt hóa để chịu tỳ nén Vì vậy, sau lấy vạt da vùng dễ bị trợt lt có tượng sừng hóa Hình 16: Khuyết phần mềm vùng gót che phủ vạt gan chân [25] 5.3 Bóc vạt Xác định vạt dựa ĐM gan chân hay gan chân Khi lấy vạt rộng nên sử dụng hai ĐM Thường ĐM gan chân bóc vạt trục vạt Vạt gan chân phần vạt da nằm gót đầu xương đốt bàn chân V, kt tối đa 10 x 10cm Rạch da phía bờ trước, cắt ngang cân gan chân Xác định bó mạch TK gan chân khe dạng ngón gấp ngắn ngón chân Thắt cắt đứt đầu mạch Tách mạch khỏi dây TK gan chân song giữ 21 mạch gắn với vạt da, lật đầu vạt giới hạn cân gan chân gấp ngắn ngón từ lên Lần theo bó mạch TK gan chân từ lên để phẫu tích tới điểm chia bó mạch TK gan chân ngồi, thường phải cắt phần dạng ngón Rạch quanh phần vạt da qua cân gan chân, cần cuống mạch dài thắt ĐM gan chân ngồi để lấy ĐM chày sau làm cuống nuôi vạt (chắc chắn ĐM mu chân bình thường) Trường hợp lấy vạt rộng lấy kèm bó mạch TK gan chân ngồi, phải cắt phần gấp ngắn ngón chân nhánh mạch vào Hình 17: Quy trình bóc vạt gan chân cuống mạch ĐM gan chân hai cuống mạch ĐM gan chân ngồi [24] Vạt gót ngồi 22 Hình 18: Giải phẫu cấp máu vạt gót ngồi [26] Vạt mạch gót ngồi cấp máu ĐM gót ngồi, nhánh tận ĐM mác, có TM hiển bé, TK sural ĐM gót nằm phía sau mắt cá ngồi khoảng – 8mm, bên cạnh gân gót Nó cong phía trước mắt cá khoảng 3cm, bao phủ gân mác ngắn gân mác dài đến ngang mức chỏm xương bàn ngón ĐM tận hai hay nhiều nhánh nhỏ xuống mặt đáy gót chân Hình 19: Hoại tử da gót chân bên phải che phủ tổn thương đứt gân Achille nối Tạo hình che phủ vạt ĐM gót ngồi [26] 23 KẾT LUẬN Vạt trục mạch lân cận vạt có sức sống tốt, kỹ thuật đơn giản, thời gian mổ ngắn, chi phí so với sử dụng vạt dạng vạt sử dụng cho tổn khuyết vùng cổ bàn chân, đặc biệt sở chưa thực kĩ thuật vi phẫu TÀI LIỆU THAM KHẢO AC Masquelet, J Beveridge, C Romana cộng (1988), The lateral supramalleolar flap, Plastic and reconstructive surgery, 81(1), 7484 Nguyễn Tiến Bình (1997) Nghiên cứu giải phẫu vạt da cân mắtcá ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mềm đoạn 2/3 dướicẳng chân, cổ chân Luận án tiến sỹ Y học, Học Viên Quân Y, Hà nội S Malikov, D Casanova, G Magualon cộng (2003) Surgical anatomy of the lateral supramalleolar flap in arteritic patients: an anatomic study of 24 amputation specimens Surg Radiol Anat 25: 89 - 94 Alain C Masquelet, Gilbert Alain (2001), Lateral supramalleolar skin flap An atlas of flaps musculoskeletal system, 14, 2742- 2820 Ehab Fouad Zayed, M.D (2011) Lateral Supramalleolar Flap for Reconstruction of the Distal Leg and Foot, Clinical Experience with 25 Cases Egypt, J Plast ReconsSurg, Vol 35, No 2, July: 279-286 Ph Valenti, A C Masquelet, C Romana cộng (1991) Technical refinement of the lateral supramalleolar flap British Journal of Plastic Surgery, 44,459 – 462 Masquelet AC., Romana MC., Wolf G (1992) Skin island flap supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: Anatomic study and clinical experience in the leg Plast ReconsSurg., 89 pp 1115 Alain C Masquelet;Gilbert Alain (2001) Neurocutaneous flaps An Atlas of Flaps of the Musculoskeletal System 15, 2821 – 2864 Ayyappan T., Chadha A (2002) Super sural neurofasciocutaneous flaps in acute traumatic heel reconstructions Plast Reconstr Surg;109:2307–13 10 Ramesha K.T., Prakashkumar M.N., Shankarappa M (2014) Extended Reverse Sural Artery Flap’s Safety, Success and Efficacy - A Prospective Study J Clin Diagn Res, May; 8(5): NC08–NC11 11 Nguyễn Quang Quyền (1996) Atlas giải phẫu người Nhà xuất y học Tr.513 12 Ngô Xuân Khoa (2001) Giải phẫu số vạt cẳng chân sau: Vạt vạt da-cơ bụng chân, vạt cân da bụng chân cuống gần cuống xa, vạt dép Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 13 Christopher R D Menke, DPM (2010) Reverse sural fasciocutaneous flap, 21, 111 – 114 14 Seyed-Esmail Hassanpour MD., Naser Mohammadkhah MD., Ehsan Arasteh MD (2008) Is It Safe to Extract the Reverse Sural Artery Flap from the Proximal Third of the Leg? Arch Iranian Med ; 11 (2): 179 – 185 15 Berish Strauch, Han-Liang Yu (2006) Reserve anterior tibial island flap Atlas of microvascular surgery : anatomy and operative techniques; 7, 311 – 316 16 Nguyễn Huy Phan () Vạt vi phẫu 17 McCraw J B., Furlow L T., (1975) The dorsalis pedis arterialized flap A clinical study Plast Reconstr Surg, 55(2), 177 - 185 18 Berish Strauch, Han-Liang Yu (2006) Dosalis Pedis Flap Atlas of microvascular surgery : anatomy and operative techniques; 8, 372 – 376 19 Ozay Ozkaya MD , Tugce Yasak MD , cộng (2018) Reversed First Dorsal Metatarsal Artery Island Flap for First Ray Defects The Journal of Foot & Ankle Surgery; 57, 184–187 20 Harrison B D Morgan (1981) The instep island flap to resurface plantar defects Br J Plast Surg, 34(3), 315 - 21 A Lortat-Jacob, O Dejean, P Hardy cộng (1994) Le lambeau plantaire interne: propos de 30 cas Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l'appareil moteur, 80(1), 58-66 22 Nguyễn Tiến Lý (1996), Nghiên cứu giải phẫu vạt gan chân ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân gót chân, Luận án tiến sĩ khoa học y học, Hà Nội 23 Vũ Nhất Định (2004) Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt da cân bắp chân hình đảo cuống ngoại vi dựa theo thần kinh vàtĩnh mạch hiển để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng 2/3dưới cẳng chân, xung quanh khớp cổ chân, bàn chân củ gót Luận án tiến sỹ Y học, Học Viên Quân Y, Hà Nội 24 Berish Strauch, Han-Liang Yu (2006) Medial plantar flap Atlas of microvascular surgery : anatomy and operative techniques; 8, 93 – 398 25 Benni Raymond, Gentur Sudjatmiko Medial Plantar Flap for Reconstruction of Heel Defect Jurnal Plastik Rekonstruksi; January 2012, 38 – 42 26 Reza Ahmadzadeh Klaus - Dietrich Wolff Steven F Morri (2013) Peroneal Artery Perforator Flap Perforator Flaps, Anatomy, Technique, & Clinical Applications; Second Edition, 45, 829 – 846 ... giản vạt vi phẫu, sử dụng phổ biến Một số vạt trục mạch lân cận che phủ tổn khuyết vùng cổ bàn chân hay sử dụng như: Vạt mắt cá ngoài, vạt bắp chân cuống ngoại vi, vạt mu chân, vạt gan chân vạt. .. khớp cổ chân vùng gót chân Tuy nhiên vạt định cho vùng gót chân vạt mỏng tinh tế Vạt dựa cuống mạch bao gồm trục mạch dải cân mỡ định trường hợp tổn khuyết cực xa bàn chân sát ngón chân Hình 2: Vạt. .. 1,8mm lớn đk ĐM cổ chân ĐM mu chân có – nhánh ĐM cổ chân cho bờ bàn chân ĐM cung mu bàn chân tách từ ĐM mu chân xương chêm trong, chạy xương đốt bàn ngón chân cho nhánh mạch mu đốt bàn chân II, III,