Nghiên cứu tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật ung thư lưỡi hốc miệng bằng vạt da cân cẳng tay quay (TT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Hằng năm, tại Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM, có khoảng 150 - 200 trường hợp ung thư lưỡi mới. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân từ 61 - 70 tuổi, tỷ lệ nam /nữ là 1,7/1. Sinh thiết là phương tiện chẩn đoán xác định ung thư lưỡi. Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất của ung thư hốc miệng, là phần đầu tiên của ống tiêu hóa. Bệnh diễn tiến tại chỗ tại vùng, ít khi cho di căn xa. Phẫu thuật và xạ trị vẫn là mô thức điều trị chủ yếu cho bướu nguyên phát và hạch vùng. Phẫu thuật cắt rộng bướu nguyên phát thường là phẫu thuật cắt nửa lưỡi. Khuyết hổng để lại ảnh hưởng nhiều đến chức năng nói và nuốt của người bệnh. Trong nhiều nghiên cứu trước đây, kết quả cho thấy tạo hình bằng vạt cẳng tay quay tự do là phương pháp điều trị bảo đảm về mặt ung thư, giúp phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho lưỡi tốt nhất. Tại Việt Nam, chưa có công trình nào tương tự được công bố. Câu hỏi đặt ra là: phương pháp tạo hình khuyết hổng lưỡi bằng vạt cẳng tay quay tự do có an toàn về mặt ung thư không và giúp phục hồi chức năng – thẩm mỹ của lưỡi như thế nào trong điều kiện y học Việt Nam? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay tự do. 2. Xác định tỷ lệ tái phát sau điều trị. 3. Đánh giá chức năng nói và nuốt sau tạo hình lưỡi. 4. Đánh giá chức năng và thẩm mỹ của tay cho vạt.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH KHƠI NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ LƯỠI HỐC MIỆNG BẰNG VẠT DA CÂN CẲNG TAY QUAY Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh- Năm 2017 Công trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS TS CUNG THỊ TUYẾT ANH Phản biện 1: PGS TS ĐỒN HỮU NGHỊ Bệnh viện Thu Cúc Hà Nội Phản biện 2: PGS TS ĐỖ QUANG HÙNG Bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM Phản biện 3: PGS TS NGUYỄN VĂN HẢI Đại học Y Dược TP.HCM Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi …… giờ……….ngày…….tháng…… năm ……… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ Nguyễn Anh Khơi, Bùi Xn Trường, Mai Trọng Tường (2015) “Biến chứng sử dụng vạt cẳng tay quay để tái tạo lưỡi” Tạp Chí Ung Thư Học Việt Nam, số 4, tr 38 – 41 Nguyễn Anh Khơi, Bùi Xn Trường, Nguyễn Văn Huệ (2015) “Kết chức lưỡi tái tạo vạt cẳng tay quay tự do” Tạp Chí Ung Thư Học Việt Nam, số 4, tr 42 – 47 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Hằng năm, Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM, có khoảng 150 - 200 trường hợp ung thư lưỡi Bệnh thường gặp bệnh nhân từ 61 - 70 tuổi, tỷ lệ nam /nữ 1,7/1 Sinh thiết phương tiện chẩn đốn xác định ung thư lưỡi Ung thư lưỡi ung thư thường gặp ung thư hốc miệng, phần ống tiêu hóa Bệnh diễn tiến chỗ vùng, cho di xa Phẫu thuật xạ trị mơ thức điều trị chủ yếu cho bướu ngun phát hạch vùng Phẫu thuật cắt rộng bướu ngun phát thường phẫu thuật cắt nửa lưỡi Khuyết hổng để lại ảnh hưởng nhiều đến chức nói nuốt người bệnh Trong nhiều nghiên cứu trước đây, kết cho thấy tạo hình vạt cẳng tay quay tự phương pháp điều trị bảo đảm mặt ung thư, giúp phục hồi chức thẩm mỹ cho lưỡi tốt Tại Việt Nam, chưa có cơng trình tương tự cơng bố Câu hỏi đặt là: phương pháp tạo hình khuyết hổng lưỡi vạt cẳng tay quay tự có an tồn mặt ung thư khơng giúp phục hồi chức – thẩm mỹ lưỡi điều kiện y học Việt Nam? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tỉ lệ sống vạt cẳng tay quay tự Xác định tỷ lệ tái phát sau điều trị Đánh giá chức nói nuốt sau tạo hình lưỡi Đánh giá chức thẩm mỹ tay cho vạt TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Ung thư lưỡi loại ung thư thường gặp hốc miệng Phẫu thuật xạ trị mơ thức điều trị chủ yếu Khuyết hổng để lại sau phẫu thuật cắt nửa lưỡi ảnh hưởng nhiều đến chức nói nuốt Sự áp dụng chuyển vạt tự phẫu thuật tái tạo vùng đầu – cổ cải thiện rõ rệt khả điều trị khuyết hổng phức tạp sau phẫu thuật ung thư Các vạt tự thường cho kết chức thẩm mỹ tốt vạt chỗ vùng Vạt da cân cẳng tay quay thường dùng tái tạo khuyết hổng hốc miệng, đặc biệt khuyết hổng lưỡi Vạt mỏng, dễ uốn, có cuống mạch dài dễ lấy Do đó, cần có đề tài nghiên cứu tiền cứu để đánh giá hiệu việc áp dụng kỹ thuật tạo hình phức tạp cho khuyết hổng lưỡi NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Ở Việt Nam chưa có cơng trình đánh giá cách đầy đủ việc ứng dụng vạt da cân cẳng tay quay để tái tạo khuyết hổng lưỡi, ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài Nghiên cứu cho thấy vạt da cân cẳng tay quay phục hồi chức lưỡi, tỉ lệ thành cơng cao (93%), dư chứng để lại nơi lấy vạt tối thiểu BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án dài trang, gồm chương: (1) Tổng quan tài liệu (33 trang), (2) Đối tượng phương pháp nghiên cứu (18 trang), (3) Kết (31 trang), (4) Bàn luận (32 trang); phần: Đặt vấn đề (2 trang), Kết luận (2 trang) Trong luận án có 34 bảng, 34 hình, biểu đồ, sơ đồ, 124 tài liệu tham khảo (8 tiếng Việt 116 tiếng Anh) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC Lưỡi hốc miệng (2/3 trước) lưỡi hầu (1/3 sau) cấu trúc động đóng vai trò then chốt chức nhai, nuốt, nếm phát âm Về mặt hình thái, lưỡi có ba phần (1) đầu lưỡi, (2) thân lưỡi (3) đáy lưỡi Phục hồi chức lưỡi sau phẫu thuật điều trị ung thư khó khăn chức thực riêng lưỡi Lưỡi cấu thành ngoại lai nội Tất chi phối thần kinh hạ thiệt, ngoại trừ – lưỡi chi phối thần kinh phế vị Sự phối hợp chức với cảm giác lưỡi hốc miệng đáy lưỡi tạo nên động tác nuốt bao gồm giai đoạn tự ý tự động Động tác ban đầu nuốt di chuyển lưỡi lên ép vào vòm cứng đưa khối thức ăn phía đáy lưỡi Nếu cảm giác vận động việc định vị di chuyển khối thức ăn bị hạn chế Sau pha nuốt hốc miệng, đáy lưỡi hoạt động van đẩy đưa thức ăn đến nơi tiếp giáp hầu – thực quản Ngồi ra, lưỡi đóng vai trò trung tâm chức phát âm cách thay đổi hình dạng hốc miệng Lưỡi có cấu trúc phức tạp hệ thống thần kinh phong phú, điều giúp cho lưỡi tạo nhiều ngun âm phụ âm khác 1.2 BỆNH HỌC UNG THƯ LƯỠI Cũng loại ung thư hốc miệng khác, loại mơ học thường gặp ung thư lưỡi carcinơm Biểu lâm sàng thường gặp vết lt đau hay khối sùi lưỡi Carcinơm lưỡi điển hình thường xuất nam giới khoảng 60 – 70 tuổi, có tiền sử hút thuốc uống rượu Khoảng 75% trường hợp sang thương nằm mặt sau bên lưỡi Vị trí thường gặp thứ hai (khoảng 20%) nằm trước bên bụng lưỡi Bệnh thường chẩn đốn thăm khám lâm sàng Các phương tiện hình ảnh học chủ yếu để khảo sát tình trạng di hạch di xa Chẩn đốn xác định sinh thiết để có giải phẫu bệnh Đối với trường hợp bướu lớn xâm lấn sâu khuyết hổng sau phẫu thuật để lại ảnh hưởng nhiều đến chức lưỡi Phẫu thuật cắt phần tư đến phần ba lưỡi thường khâu khép mà chức chấp nhận Trong trường hợp phẫu thuật lấy phân nửa lưỡi chức bị ảnh hưởng nhiều phần lưỡi lại sẹo co rút Sử dụng vạt da tự dễ uốn nắn vạt cẳng tay quay hay vạt đùi trước ngồi giúp bảo tồn di động lưỡi sau tái tạo Nếu phải cắt rộng mơ sàn miệng, khuyết hổng vùng sàn miệng tái tạo vạt tự để đảm bảo độ di động lưỡi Đối với trường hợp N0, tiến hành nạo hạch cổ từ nhóm I đến nhóm IV để dự phòng Nếu hạch N1-3, thường phải tiến hành nạo hạch cổ tận gốc bên Khi bướu lan q đường giữa, cần phải nạo hạch cổ hai bên Bảng 1.1 Xếp hạng TNM Bướu ngun phát (T) TX Bướu ngun phát khơng thể đánh giá T0 Khơng bướu ngun phát T1 Bướu ≤ cm đường kính lớn T2 Bướu > cm ≤ cm đường kính lớn T3 Bướu >4 cm đường kính lớn T4 (a) Bướu xâm lấn cấu trúc lân cận, vỏ xương, nhóm sâu lưỡi, xoang hàm, da mặt (b) Bướu xâm lấn nhai, xương bướm sọ bao bọc động mạch cảnh Hạch vùng (N) NX Hạch vùng khơng thể đánh giá N0 Khơng có hạch vùng di N1 Di hạch bên ≤ cm N2 N2a Di hạch bên > 3cm ≤ cm N2b Di đến nhiều hạch bên ≤ cm N2c Di hạch cổ hai bên hay đối bên ≤ cm N3 Di hạch > cm Di xa (M) MX Di xa khơng thể đánh giá M0 Khơng có di xa M1 Di xa Bệnh giai đoạn III – IV thường phải phẫu thuật kèm theo xạ trị bổ túc để kiểm sốt chỗ vùng Tỉ lệ sống năm bướu giai đoạn I – II 75% 40% giai đoạn III – IV 1.3 TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG LƯỠI SAU PHẪU THUẬT Tạo hình lưỡi khơng đảm bảo chức nói nuốt, mà đảm bảo đường thở, vị giác, hơ hấp Động tác nuốt hốc miệng, cảm giác cung cấp tín hiệu kết hợp với quan hơ hấp để nói nuốt, đưa thức ăn đến hầu, khởi động phản xạ đóng quản bảo vệ đường hơ hấp Kết tạo hình lưỡi lý tưởng đạt kích thước, hình dạng, cảm giác, vị giác, độ di động chức kết hợp phát âm nuốt Tạo hình lưỡi khuyết hổng phần lưỡi đòi hỏi phải hiểu rõ giải phẫu học, sinh lý học, chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật lưỡi Lưỡi quan khơng thể tạo hình đơn giản việc “lấp đầy hố” mà phải phục hồi chức thẩm mỹ sau điều trị Phẫu thuật viên cần phải linh hoạt việc lựa chọn phương pháp tạo hình sau cắt rộng Tùy thuộc vào loại khuyết hổng, tình cụ thể mà phẫu thuật viên chọn phương pháp thích hợp dựa “bậc thang tạo hình” (Hình 1.4) Sau cắt nửa lưỡi, chức lưỡi bị ảnh hưởng nhiều khuyết hổng nhỏ tái tạo Khuyết hổng lớn sau phẫu thuật “khoảng chết” đáng kể, làm hạn chế cử động phần lưỡi lại, đó, phẫu thuật viên thường sử dụng vạt tự để tạo hình, vạt vùng vạt bám da cổ vạt cằm cho kết mặt chức tốt Hình 1.4 Bậc thang tạo hình Vạt tự lựa chọn tồn diện để giúp bệnh nhân phục hồi chức thẩm mỹ sau phẫu thuật đảm bảo mặt điều trị bệnh ung thư Với tiêu chuẩn vạt tạo hình lưỡi mỏng, dễ uốn lượn, kể đến vạt da cân cẳng tay quay, vạt cánh tay ngồi, vạt đùi trước ngồi 1.4 TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG LƯỠI BẰNG VẠT CẲNG TAY QUAY Vạt cẳng tay cấp máu động mạch quay Đây vạt tự thơng dụng sử dụng tái tạo hầu hết vị trí vùng đầu cổ 10 1.5 HẬU PHẪU Bác sĩ điều dưỡng theo dõi tình trạng vạt ghép lâm sàng kết hợp với phương tiện máy móc Bắt mạch tay theo dõi Doppler kèm với việc quan sát vạt da lâm sàng để đánh giá tình trạng máu đến ni vạt Nếu phát cuống vạt bị tổn thương, phẫu thuật viên nên nhanh chóng sửa chữa Sau 12 thiếu máu, vạt tự khó sống sót, cho dù có nối mạch máu lại Động mạch bị tắc gây nguy hoại tử vạt cao tắc tĩnh mạch Hầu hết biến chứng gây thiếu máu ni vạt tự xảy vòng 48 – 72 Kết quan trọng sau phẫu thuật phục hồi mặt chức năng, sau đến mặt thẩm mỹ Hai chức quan trọng cần phải đánh giá sau phẫu thuật khả phát âm động tác nuốt Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 2.1.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân chẩn đốn ung thư lưỡi hốc miệng  Giải phẫu bệnh carcinơm tế bào gai  Xếp hạng lâm sàng bướu T2 – T4, M0 Tuổi ≤ 70  KPS 80 – 100  Bệnh nhân khơng có tiền điều trị bệnh ung thư  Bệnh nhân đồng ý tạo hình vạt cẳng tay quay cam kết tham gia nghiên cứu sau nhận đầy đủ thơng tin phương pháp điều trị 11  Bệnh nhân đọc nói tiếng Việt (Quốc Ngữ) thơng thạo  Bệnh nhân tái khám theo lịch hẹn Tiêu chuẩn loại trừ 2.1.2  Tổng trạng (KPS ≤ 70)  Bệnh nhân bị viêm mạch máu tự miễn, bệnh lý rối loạn đơng máu, mắc bệnh huyết học (bệnh von Willebrand, hemophilia, giảm tiểu cầu, bệnh đa hồng cầu, bệnh hồng cầu hình liềm …) có sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc kháng đơng lâu dài trước  Bệnh nhân có tiền phẫu thuật, xạ trị hay chấn thương vùng đầu cổ hay vùng cẳng tay lấy vạt  Bệnh nhân khơng đồng ý tạo hình vạt cẳng tay quay 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu can thiệp khơng nhóm chứng 2.2.1 Cỡ mẫu 𝑛= 𝑍2 𝑝 − 𝑝 = 22,8 𝑑2 Với ước lượng với sai số ± 7%, với mức độ tin cậy 95%, p = 0,97 (tỉ lệ sống vạt cẳng tay quay Holger Engel cs) Nghiên cứu bao gồm 30 trường hợp ung thư lưỡi phẫu thuật tái tạo vạt cẳng tay quay từ 01/03/2011 đến 30/06/2015 khoa Ngoại 5, Bệnh Viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh Thời gian theo dõi hết ngày 31/12/2015 2.2.2 Quy trình thực 2.2.2.1 Chuẩn bị tiền phẫu  Khám lâm sàng, xếp hạng TNM 12  Đánh giá mạch máu nơi cho, nơi nhận 2.2.2.2 Tiến hành phẫu thuật  Tiến hành phẫu thuật nạo hạch cổ vai móng (nếu khơng có hạch di với đánh giá trước phẫu thuật khơng có hạch nghi ngờ lúc phẫu thuật) vai móng mở rộng (nếu khơng có hạch di với đánh giá trước phẫu thuật có hạch nghi ngờ lúc phẫu thuật) nạo hạch cổ tận gốc biến đổi (nếu có hạch di căn) Cắt rộng sang thương lưỡi với diện cắt cách bướu tối thiểu cm  Lấy vạt cẳng tay quay tay khơng thuận  Tiến hành nối mạch máu trước ghép vạt  Tạo hình khuyết hổng vạt da cân cẳng tay quay 2.2.2.3 Theo dõi hậu phẫu  Theo dõi vạt: màu sắc, dòng chảy, nhiệt độ, độ trương phồng  Xử trí biến chứng  Tiến hành điều trị bổ túc 2.2.2.4 Theo dõi sau điều trị  Tỉ lệ sống vạt  Tỉ lệ tái phát  Đánh giá chức nói nuốt  Đánh giá tay cho vạt 2.2.2.5 Xử lý số liệu Số liệu ghi nhận xử lý phần mềm SPSS 20.0 Excel 2007 13 Hình 2.1 Thiết kế mẫu vạt cẳng tay Bảng 2.1 Đánh giá hệ thống âm lưỡi Tiếng Việt Tiếp xúc Âm tiết - lưỡi Âm đầu t, th, ʈ, d Âm bật Âm mũi Đầu Âm xát Âm nước Giữa Âm mũi Âm (i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă) Âm cuối Âm đầu Âm Âm cuối n, t, ŋ, k n (i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă) n, t, ŋ, k Âm đầu s, ʂ, z, ʐ, f Âm (i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă) Âm cuối n, t, ŋ, k Âm đầu Âm l (i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă) Âm cuối Âm đầu Âm n, t, ŋ, k ɲ (i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă) 14 Âm bật Âm bật Sau Âm xát Âm cuối Âm đầu Âm Âm cuối Âm đầu Âm Âm cuối n, t, ŋ, k c (i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă) n, t, ŋ, k k, ŋ (i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă) n, t, ŋ, k Âm đầu x, ɣ Âm Âm cuối (i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă) n, t, ŋ, k Bảng 2.2 Đánh giá chức nuốt hốc miệng Mức độ Mơ tả Miệng khơng nuốt Phụ thuộc vào ống ni ăn, nuốt thức ăn nước tối thiểu Phụ thuộc vào ống ni ăn, thường xun nuốt thức ăn nước Nuốt thức ăn với độ đặc định miệng hồn tồn Nuốt thức ăn với nhiều độ đặc miệng hồn tồn, thức ăn lựa chọn chuẩn bị đặc biệt Nuốt thức ăn với nhiều độ đặc miệng hồn tồn, thức ăn khơng cần chuẩn bị đặc biệt với số nhóm thức ăn giới hạn Nuốt thức ăn miệng hồn tồn, khơng có trở ngại Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHĨM NGHIÊN CỨU Nghiên cứu có 30 bệnh nhân, có 25 bệnh nhân nam bệnh nhân nữ Bệnh nhân lớn 65 tuổi, trẻ 27 tuổi 15 Tuổi trung bình 50,4 ± 9,7, tuổi trung vị 52,5 Có 27 bệnh nhân (90%) 40 tuổi, có bệnh nhân 40 tuổi (10%) 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Từ bệnh có triệu chứng đến bệnh nhân khám lần đầu sớm 20 ngày, muộn 12 tháng, trung bình 4,1 ± 3,3 tháng Kích thước trung bình bướu 3,5 ± 0,8 cm Bướu bờ bên lưỡi gặp 26/30 trường hợp (chiếm 86,7%), bướu bụng lưỡi có 3/30 trường hợp (10%), bướu lưng lưỡi có 1/30 trường hợp (3,3%) Tất trường hợp nghiên cứu khơng ghi nhận hạch cổ nghi ngờ ác tính lâm sàng 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Có trường hợp có nghi ngờ hạch di siêu âm, kết chọc hút tế bào kim nhỏ hướng dẫn siêu âm hạch viêm 3.4 ĐỘ RỘNG PHẪU THUẬT Trong nghiên cứu chúng tơi, thường gặp khuyết hổng nửa lưỡi kèm với phần sàn miệng, chiếm 63,3% Chỉ có 2/30 trường hợp (6,7%), khơng giữ phần đầu lưỡi cho bệnh nhân Khuyết hổng 2/3 trước nửa bên lưỡi mang bướu chiếm 40% trường hợp, khuyết hổng chiếm 2/3 sau chiếm 16,7%, khuyết hổng chiếm tồn nửa lưỡi chiếm 43,3% 3.5 ĐẶC ĐIỂM VẠT CẲNG TAY QUAY Vạt có kích thước nhỏ 28 cm2, lớn 45 cm2 Kích thước trung bình vạt 36,8 ± 4,7 cm2 16 Tất vạt có kèm động mạch quay hai tĩnh mạch tùy hành Lấy được tĩnh mạch đầu theo vạt 30 trường hợp, đó, có trường hợp chúng tơi lấy theo tĩnh mạch cẳng tay Lấy thần kinh bì cẳng tay ngồi theo vạt Hình 3.7 Vạt da BN Lê Thị Bích P SHS 22805/11 3.6 TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT TÁI TẠO Chúng tơi tiến hành nối mạch máu trước đưa vạt lên vị trí khuyết hổng Chúng tơi chọn động mạch mặt để nối với động mạch quay tất trường hợp Còn việc khâu nối tĩnh mạch, chúng tơi nối hai tĩnh mạch 28/ 30 trường hợp, nối tĩnh mạch trường hợp lại Khâu nối thần kinh bì cẳng tay ngồi theo vạt vào thần kinh lưỡi kiểu tận bên tất trường hợp A B Hình 3.9 Hình ảnh (A) khâu nối mạch máu, (B) khâu nối thần kinh BN Đặng Văn H SHS 9198/15 17 Vạt chuyển vào hốc miệng để che khuyết hổng tạo hình lưỡi Thời gian phẫu thuật trung bình 403,3 ± 103,4 phút 3.7 TỈ LỆ SỐNG CỦA VẠT VÀ BIẾN CHỨNG Tỉ lệ sống vạt 93,3% Bảng 3.9 Biến chứng nơi nhận vạt Biến chứng nặng Số TH Tỉ lệ 6,7% Chảy máu phải phẫu thuật lại 13,3% Bung đầu vạt 10% Tụ dịch 16,7% Nhiễm trùng 3,3% Trật khớp thái dương hàm 3,3% Tràn khí da 3,3% Chảy máu cửa mũi sau 3,3% Hoại tử vạt tồn Biến chứng nhẹ A B Hình 3.10 (A) Vạt sống BN Thái Văn Q SHS 7091/15, (B) vạt hoại tử BN Phạm Văn H SHS 16209/13 18 3.8 ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT Bảng 3.11 Đối chiếu xếp hạng trước sau phẫu thuật Trước phẫu thuật Bướu Hạch Sau phẫu thuật cT2 21 pT2 19 cT3 pT3 cT4 pT4 cN0 30 pN0 20 pN1 pN2b Có 16/30 trường hợp định xạ trị bổ túc, chiếm 53,3% Trong nghiên cứu có 7/30 trường hợp tái phát, chiếm tỉ lệ 23,3% Xác xuất sống khơng bệnh năm 78,3% Biểu đồ 3.3 Xác suất sống khơng bệnh năm 3.9 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG NĨI Kết đánh giá chức nói chúng tơi sau tháng có điểm trung bình 72,3 ± 0,2 sau tháng 77,7 ± 8,9 Ở thời điểm tháng sau phẫu thuật, có 96% bệnh nhân đạt điểm 19 cao 70/ 100, có 36% đạt 80/ 100 So sánh hai thời điểm, phép kiểm định t bắt cặp, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P = 0,05), sau tháng kết chức có cải thiện Trong q trình đánh giá chức nói, lỗi phát âm đầu thường xuất phát âm nước (âm [l]), âm xát (âm [f]), âm bật (âm [c], [th], [t]) âm mũi (âm [ɲ]) Bên cạnh đó, bệnh nhân thường mắc lỗi phát vần có kết hợp ngun âm vị trí lưỡi nằm [ɤ̆] với âm cuối đầu lưỡi /t/ 3.10 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG NUỐT Chức nói có điểm trung bình 6,1 6,8 tương ứng với tháng tháng sau phẫu thuật So sánh hai thời điểm, phép kiểm định t bắt cặp, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P = 0,05) 3.11 ĐÁNH GIÁ THẨM MỸ A B Hình 3.13 Kết thẩm mỹ (A) tốt BN Trịnh Hữu T SHS 6993/15, kết (B) tốt BN Lê D SHS 3207/14 20 3.12 ĐÁNH GIÁ VỊ TRÍ CHO VẠT Vấn đề than phiền nhiều bệnh nhân việc phải che sẹo cẳng tay tiếp xúc với người khác Có 9/27 trường hợp bệnh nhân phải che sẹo cẳng tay thường xun sinh hoạt, chiếm 33,3% Đặc biệt bệnh nhân nữ, có đến 4/5 trường hợp than phiền vấn đề Chương BÀN LUẬN 4.1 TỈ LỆ SỐNG CỦA VẠT VÀ BIẾN CHỨNG Khi thực phẫu thuật tái tạo vạt tự do, biến chứng mà phẫu thuật viên lo lắng biến chứng tắc cuống vạt Kỹ thuật vi phẫu đóng vai trò quan trọng cho thành cơng việc chuyển vạt tự do, thuốc có vai trò hỗ trợ phần nhằm cải thiện tỉ lệ thành cơng việc nối mạch máu Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ sống vạt cẳng tay quay Nghiên cứu Số bệnh nhân Tỉ lệ sống Chun-Ming Chen, 2005 38 92% Thomas Shpitzer, 2003 11 91% Xiao-meng Song, 2010 15 100% Mark L Urken, 1994 10 100% Joseph A Paydarfar, 2011 33 97% Holger Engel, 2010 33 97% Chúng tơi, 2016 30 93% 21 4.2 THEO DÕI SAU PHẪU TRỊ Có đến 33,3% trường hợp có hạch di âm thầm Các nghiên cứu trước ghi nhận tỉ lệ di hạch âm thầm ung thư lưỡi lên đến 53% Theo y văn, tỉ lệ tái phát ung thư lưỡi biến thiên từ 10 – 50% Bệnh thường tái phát vòng hai năm đầu sau kết thúc phác đồ điều trị Tỉ lệ tái phát nghiên cứu 23,3%, với trung vị thời gian tháng, sớm sau tháng muộn 33 tháng Có đến 85,7% trường hợp tái phát xuất vòng năm đầu Trong ung thư hốc miệng nói chung, tỉ lệ theo Richard O Wein 86% Nghiên cứu Bo Wang cs theo dõi 275 trường hợp ung thư hốc miệng Tỉ lệ tái phát 32,7%, sớm tháng, muộn 96 tháng, với trung vị 14 tháng Xác suất sống năm bệnh nhân khơng bị tái phát 88% giảm xuống 67,6% với nhóm bị tái phát Đặc biệt nghiên cứu đưa kết cho thấy tái tạo vạt làm giảm tỉ lệ tái phát (16,1% so với 37,6%) làm tăng xác suất sống năm người bệnh Theo ý kiến chủ quan chúng tơi, có lẽ có kế hoạch tái tạo khuyết hổng phẫu thuật viên có xu hướng tăng độ rộng phẫu thuật làm giảm tỉ lệ sót bướu rìa diện cắt 4.3 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG SAU TÁI TẠO LƯỠI Hsiao HT cs ghi nhận đa số lỗi phát âm sai thường gặp âm xát, sau âm tắc xát cuối âm bật Nghiên cứu chúng tơi lỗi xuất nhiều phát âm nước, âm xát, âm bật âm mũi 22 Song XM cs dùng vạt cẳng tay quay biến đổi để tạo hình lưỡi, điểm phát âm nghiên cứu 72.5 ± 10.27 Kết q đánh giá chức nói chúng tơi sau tháng 77,7 ± 8,9, cải thiện cách có ý nghĩa so với điểm 72,3 ± 0,2 thời điểm tháng sau phẫu thuật Theo Dziegielewski PT cs, điểm chức đạt 80% bệnh nhân phục hồi lại chức nói gần bình thường Ở thời điểm tháng sau phẫu thuật, chúng tơi có 9/25 (36%) trường hợp có điểm chức đạt 80%, hầu hết trường hợp lại đạt điểm 70% Trong nghiên cứu có trường hợp đạt điểm 48,3%, bệnh nhân có giọng địa phương nặng khả đọc tương đối Điểm trung bình chức nuốt nghiên cứu chúng tơi 6,8/ sau phẫu thuật tháng Đây cải thiện có ý nghĩa thống kê so với điểm 6,1/ sau phẫu thuật tháng (p = 0,05) Cũng tính theo thang điểm tương tự, chức nuốt Song XM cs đạt 3,8 – sau phẫu thuật cải thiện lên đến 6,1 – 6,6 sau năm Su Wan Fu cs chia nhóm thức ăn bệnh nhân nuốt thành thức ăn lỏng, bán lỏng (như mì), thức ăn đặc (như cơm) Các trường hợp đạt điểm chúng tơi sau tháng phẫu thuật bệnh nhân chọn thức ăn lỏng, thức ăn bán lỏng số thức ăn đặc chọc lọc (như cơm nhão) 4.4 ĐÁNH GIÁ VỊ TRÍ CHO VẠT Bệnh nhân có than phiền chủ quan Điểm quan trọng than phiền có xu hướng giảm dần theo thời gian Bjưrn Riecke cs thấy giới hạn vận 23 động có khả phục hồi với thời gian trung bình 95,6 ngày Than phiền nhiều sẹo gây thẩm mỹ, chiếm 33,3%, đặc biệt bệnh nhân nữ Theo Christien A de Witt, đa số trường hợp than phiền mặt thẩm mỹ cảm giác than phiền mặt chức KẾT LUẬN Trong nghiên cứu này, chúng tơi điều trị theo dõi 30 trường hợp tái tạo sau phẫu trị ung thư lưỡi vạt cẳng tay quay Đây vạt tự có độ tin cậy cao, với tỉ lệ sống vạt lên đến 93,3% Tỉ lệ biến chứng hoại tử vạt chiếm 6,7%, có ngun nhân tắc miệng nối tĩnh mạch Với trung vị thời gian theo dõi 25,5 tháng, tỉ lệ tái phát bệnh nhân nghiên cứu 23,3%, xác xuất sống khơng bệnh năm 78,3% Về mặt chức lưỡi tái tạo, tất bệnh nhân tái tạo vạt cẳng tay quay thành cơng phục hồi chức tốt Chức lưỡi người bệnh cải thiện dần theo thời gian chúng tơi so sánh thời điểm tháng thời điểm tháng sau phẫu thuật Tại thời điểm tháng, có 96% trường hợp có chức nói đạt 70/100 điểm, có 36% đạt 80/100 điểm Ở thời điểm, chức nuốt bệnh nhân nghiên cứu có điểm trung bình 6,8/7, tức tất bệnh nhân ăn uống bình thường 24 Đối với tay lấy vạt, than phiền nhiều sẹo gây thẩm mỹ, chiếm 33,3%, đặc biệt bệnh nhân nữ Còn chức năng, than phiền liên quan đến động tác nắm gấp – duỗi cổ tay, mức độ nhẹ tất bệnh nhân thực thao tác sinh hoạt liên quan đến cẳng – bàn tay gần bình thường Với kết thu nghiên cứu này, chúng tơi kết luận vạt cẳng tay quay vạt tự có độ tin cậy cao, giúp phục hồi tốt chức lưỡi sau tái tạo, dư chứng vị trí lấy vạt khơng đáng kể KIẾN NGHỊ Vạt cẳng tay quay tự áp dụng thường quy cho bệnh nhân có khuyết hổng chiếm 33 – 50% lưỡi hốc miệng cấu trúc kế cận sàn miệng, amiđan và/ đáy lưỡi Tuy nhiên, lựa chọn vạt tái tạo khác cho bệnh nhân nữ, đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi, sẹo cẳng tay gây thẩm mỹ trở ngại ... bệnh ung thư Với tiêu chuẩn vạt tạo hình lưỡi mỏng, dễ uốn lượn, kể đến vạt da cân cẳng tay quay, vạt cánh tay ngồi, vạt đùi trước ngồi 1.4 TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG LƯỠI BẰNG VẠT CẲNG TAY QUAY Vạt cẳng. .. phức tạp sau phẫu thuật ung thư Các vạt tự thư ng cho kết chức thẩm mỹ tốt vạt chỗ vùng Vạt da cân cẳng tay quay thư ng dùng tái tạo khuyết hổng hốc miệng, đặc biệt khuyết hổng lưỡi Vạt mỏng, dễ... cách đầy đủ việc ứng dụng vạt da cân cẳng tay quay để tái tạo khuyết hổng lưỡi, ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài Nghiên cứu cho thấy vạt da cân cẳng tay quay phục hồi chức lưỡi, tỉ lệ thành cơng