Nghiên cứu tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật ung thư lưỡi hốc miệng bằng vạt da cân cẳng tay quay (TT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Hằng năm, tại Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM, có khoảng 150 - 200 trường hợp ung thư lưỡi mới. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân từ 61 - 70 tuổi, tỷ lệ nam /nữ là 1,7/1. Sinh thiết là phương tiện chẩn đoán xác định ung thư lưỡi. Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất của ung thư hốc miệng, là phần đầu tiên của ống tiêu hóa. Bệnh diễn tiến tại chỗ tại vùng, ít khi cho di căn xa. Phẫu thuật và xạ trị vẫn là mô thức điều trị chủ yếu cho bướu nguyên phát và hạch vùng. Phẫu thuật cắt rộng bướu nguyên phát thường là phẫu thuật cắt nửa lưỡi. Khuyết hổng để lại ảnh hưởng nhiều đến chức năng nói và nuốt của người bệnh. Trong nhiều nghiên cứu trước đây, kết quả cho thấy tạo hình bằng vạt cẳng tay quay tự do là phương pháp điều trị bảo đảm về mặt ung thư, giúp phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho lưỡi tốt nhất. Tại Việt Nam, chưa có công trình nào tương tự được công bố. Câu hỏi đặt ra là: phương pháp tạo hình khuyết hổng lưỡi bằng vạt cẳng tay quay tự do có an toàn về mặt ung thư không và giúp phục hồi chức năng – thẩm mỹ của lưỡi như thế nào trong điều kiện y học Việt Nam? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay tự do. 2. Xác định tỷ lệ tái phát sau điều trị. 3. Đánh giá chức năng nói và nuốt sau tạo hình lưỡi. 4. Đánh giá chức năng và thẩm mỹ của tay cho vạt.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ANH KHƠI

NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH

KHUYẾT HỔNG SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ LƯỠI HỐC MIỆNG

BẰNG VẠT DA CÂN CẲNG TAY QUAY

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hĩa Mã số: 62720125

TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh- Năm 2017

Công trình được hoàn thành tại:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS CUNG THỊ TUYẾT ANH

Phản biện 1: PGS TS ĐỒN HỮU NGHỊ

Bệnh viện Thu Cúc Hà Nội

Phản biện 2: PGS TS ĐỖ QUANG HÙNG

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

ĐÃ CÔNG BỐ

1 Nguyễn Anh Khơi, Bùi Xuân Trường, Mai Trọng Tường (2015) “Biến chứng khi sử dụng vạt cẳng tay quay để tái

tạo lưỡi” Tạp Chí Ung Thư Học Việt Nam, số 4, tr 38 –

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hằng năm, tại Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM, cĩ khoảng

150 - 200 trường hợp ung thư lưỡi mới Bệnh thường gặp ở bệnh nhân từ 61 - 70 tuổi, tỷ lệ nam /nữ là 1,7/1 Sinh thiết là phương tiện chẩn đốn xác định ung thư lưỡi

Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất của ung thư hốc miệng, là phần đầu tiên của ống tiêu hĩa Bệnh diễn tiến tại chỗ tại vùng, ít khi cho di căn xa Phẫu thuật và xạ trị vẫn là mơ thức điều trị chủ yếu cho bướu nguyên phát và hạch vùng Phẫu thuật cắt rộng bướu nguyên phát thường là phẫu thuật cắt nửa lưỡi Khuyết hổng để lại ảnh hưởng nhiều đến chức năng nĩi và nuốt của người bệnh Trong nhiều nghiên cứu trước đây, kết quả cho thấy tạo hình bằng vạt cẳng tay quay tự do là phương pháp điều trị bảo đảm về mặt ung thư, giúp phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho lưỡi tốt nhất Tại Việt Nam, chưa cĩ cơng trình nào tương tự được cơng bố Câu hỏi đặt ra là: phương pháp tạo hình khuyết hổng lưỡi bằng vạt cẳng tay quay

tự do cĩ an tồn về mặt ung thư khơng và giúp phục hồi chức năng – thẩm mỹ của lưỡi như thế nào trong điều kiện y học Việt Nam?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay tự do

2 Xác định tỷ lệ tái phát sau điều trị

3 Đánh giá chức năng nĩi và nuốt sau tạo hình lưỡi

4 Đánh giá chức năng và thẩm mỹ của tay cho vạt

TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Ung thư lưỡi là loại ung thư thường gặp nhất của hốc miệng Phẫu thuật và xạ trị là mô thức điều trị chủ yếu Khuyết hổng

để lại sau phẫu thuật cắt nửa lưỡi ảnh hưởng nhiều đến chức năng nói và nuốt Sự áp dụng của chuyển vạt tự do trong phẫu thuật tái tạo vùng đầu – cổ đã cải thiện rõ rệt khả năng điều trị các khuyết hổng phức tạp sau phẫu thuật ung thư Các vạt tự do thường cho kết quả chức năng và thẩm mỹ tốt hơn các vạt tại chỗ và tại vùng Vạt da cân cẳng tay quay rất thường được dùng trong tái tạo khuyết hổng hốc miệng, đặc biệt là khuyết hổng lưỡi Vạt mỏng, dễ uốn, có cuống mạch dài và dễ lấy

Do đó, chúng ta cần có một đề tài nghiên cứu tiền cứu để đánh giá hiệu quả việc áp dụng một kỹ thuật tạo hình khá phức tạp cho khuyết hổng của lưỡi

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Ở Việt Nam chưa có công trình nào đánh giá một cách đầy

đủ việc ứng dụng vạt da cân cẳng tay quay để tái tạo khuyết hổng của lưỡi, đây là ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài Nghiên cứu đã cho thấy vạt da cân cẳng tay quay có thể phục hồi được những chức năng cơ bản của lưỡi, tỉ lệ thành công cao (93%), và dư chứng để lại nơi lấy vạt là tối thiểu

BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án dài trang, gồm 4 chương: (1) Tổng quan tài liệu (33 trang), (2) Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (18 trang), (3) Kết quả (31 trang), (4) Bàn luận (32 trang); và 2 phần: Đặt vấn

đề (2 trang), Kết luận (2 trang) Trong luận án có 34 bảng, 34

hình, 3 biểu đồ, 1 sơ đồ, 124 tài liệu tham khảo (8 tiếng Việt và

116 tiếng Anh)

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC

Lưỡi hốc miệng (2/3 trước) và lưỡi hầu (1/3 sau) là các cấu trúc động đóng vai trò then chốt đối với chức năng nhai, nuốt, nếm và phát âm Về mặt hình thái, lưỡi có ba phần (1) đầu lưỡi, (2) thân lưỡi và (3) đáy lưỡi

Phục hồi chức năng của lưỡi sau phẫu thuật điều trị ung thư

là rất khó khăn bởi các chức năng này được thực hiện bởi các

cơ riêng của lưỡi Lưỡi được cấu thành bởi cả cơ ngoại lai và cơ nội tại Tất cả các cơ được chi phối bởi thần kinh hạ thiệt, ngoại trừ cơ khẩu cái – lưỡi được chi phối bởi thần kinh phế vị

Sự phối hợp giữa chức năng cơ với cảm giác của lưỡi hốc miệng và đáy lưỡi tạo nên động tác nuốt bao gồm cả giai đoạn

tự ý và tự động Động tác ban đầu của nuốt là di chuyển lưỡi lên trên ép vào vòm khẩu cái cứng đưa khối thức ăn về phía đáy lưỡi Nếu cả cảm giác và vận động cơ đều mất thì việc định vị

và di chuyển khối thức ăn sẽ bị hạn chế Sau pha nuốt hốc miệng, đáy lưỡi hoạt động như một van đẩy đưa thức ăn đến nơi tiếp giáp hầu – thực quản

Ngoài ra, lưỡi còn đóng vai trò trung tâm của chức năng phát

âm bằng cách thay đổi hình dạng hốc miệng Lưỡi có cấu trúc

cơ phức tạp và hệ thống thần kinh phong phú, điều này giúp cho lưỡi có thể tạo ra nhiều nguyên âm và phụ âm khác nhau

1.2 BỆNH HỌC UNG THƯ LƯỠI

Cũng như trong các loại ung thư hốc miệng khác, loại mô học thường gặp nhất trong ung thư lưỡi là carcinôm Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là một vết loét đau hay một khối sùi ở lưỡi

Carcinôm lưỡi điển hình thường xuất hiện ở nam giới khoảng 60 – 70 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá và uống rượu Khoảng 75% các trường hợp sang thương nằm ở mặt sau bên của lưỡi Vị trí thường gặp thứ hai (khoảng 20%) nằm ở trước bên và bụng lưỡi Bệnh thường có thể được chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng Các phương tiện hình ảnh học chủ yếu để khảo sát tình trạng di căn hạch và di căn xa Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết để có giải phẫu bệnh

Đối với các trường hợp bướu lớn xâm lấn sâu thì khuyết hổng sau phẫu thuật để lại sẽ ảnh hưởng khá nhiều đến chức năng lưỡi Phẫu thuật cắt một phần tư đến một phần ba lưỡi thường có thể khâu khép mà chức năng vẫn chấp nhận được Trong trường hợp phẫu thuật lấy đi phân nửa lưỡi thì chức năng

bị ảnh hưởng nhiều do phần lưỡi còn lại ít và sẹo co rút Sử dụng vạt da cơ tự do dễ uốn nắn như vạt cẳng tay quay hay vạt đùi trước ngoài có thể giúp bảo tồn sự di động của lưỡi sau khi tái tạo Nếu phải cắt rộng mô sàn miệng, thì khuyết hổng vùng sàn miệng cũng được tái tạo bằng vạt tự do để đảm bảo độ di động của lưỡi

Đối với trường hợp N0, chúng ta tiến hành nạo hạch cổ từ nhóm I đến nhóm IV để dự phòng Nếu hạch N1-3, chúng ta

thường phải tiến hành nạo hạch cổ tận gốc cùng bên Khi bướu lan quá đường giữa, cần phải nạo hạch cổ hai bên

Bướu nguyên phát không thể đánh giá

Không bướu nguyên phát

Bướu ≤ 2 cm ở đường kính lớn nhất

Bướu > 2 cm và ≤ 4 cm ở đường kính lớn nhất

Bướu >4 cm ở đường kính lớn nhất

(a) Bướu xâm lấn các cấu trúc lân cận, như vỏ xương,

nhóm cơ sâu của lưỡi, xoang hàm, da mặt

(b) Bướu xâm lấn cơ nhai, các xương bướm hoặc nền sọ

hoặc bao bọc động mạch cảnh trong

Di căn đến nhiều hạch cùng bên ≤ 6 cm

Di căn hạch cổ hai bên hay đối bên ≤ 6 cm

Bệnh giai đoạn III – IV thường phải được phẫu thuật kèm theo xạ trị bổ túc để kiểm soát tại chỗ và tại vùng

Tỉ lệ sống còn 5 năm của bướu giai đoạn I – II là 75% và ít hơn 40% đối với giai đoạn III – IV

1.3 TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG LƯỠI SAU PHẪU

THUẬT

Tạo hình lưỡi không chỉ đảm bảo chức năng nói và nuốt, mà còn đảm bảo đường thở, vị giác, và hô hấp Động tác nuốt bắt đầu từ hốc miệng, cảm giác tại đây cung cấp tín hiệu kết hợp với cơ quan hô hấp để nói và nuốt, đưa thức ăn đến hầu, và khởi động phản xạ đóng thanh quản bảo vệ đường hô hấp Kết quả tạo hình lưỡi lý tưởng khi đạt được kích thước, hình dạng, cảm giác, vị giác, độ di động và chức năng kết hợp phát âm và nuốt Tạo hình lưỡi và khuyết hổng một phần lưỡi đòi hỏi phải hiểu rõ về giải phẫu học, sinh lý học, và chất lượng sống của bệnh nhân sau khi phẫu thuật lưỡi Lưỡi là một cơ quan không thể tạo hình đơn giản như việc “lấp đầy hố” mà phải phục hồi được chức năng và thẩm mỹ sau điều trị

Phẫu thuật viên cần phải linh hoạt trong việc lựa chọn phương pháp tạo hình sau khi cắt rộng Tùy thuộc vào từng loại khuyết hổng, từng tình huống cụ thể mà phẫu thuật viên chọn phương pháp thích hợp dựa trên “bậc thang tạo hình” (Hình 1.4)

Sau khi cắt nửa lưỡi, chức năng lưỡi sẽ bị ảnh hưởng nhiều hơn các khuyết hổng nhỏ ngay cả khi đã được tái tạo Khuyết hổng lớn sau phẫu thuật là một “khoảng chết” đáng kể, làm hạn chế cử động phần lưỡi còn lại, do đó, các phẫu thuật viên

thường sử dụng vạt tự do để tạo hình, mặc dù các vạt vùng như vạt cơ bám da cổ và vạt dưới cằm cũng có thể cho kết quả về mặt chức năng khá tốt

Hình 1.4 Bậc thang tạo hình

Vạt tự do là lựa chọn toàn diện để giúp bệnh nhân phục hồi chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật cũng như đảm bảo về mặt điều trị bệnh ung thư Với tiêu chuẩn của vạt tạo hình lưỡi như mỏng, dễ uốn lượn, có thể kể đến các vạt da cân cẳng tay quay, vạt cánh tay ngoài, và vạt đùi trước ngoài

1.4 TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG LƯỠI BẰNG VẠT

CẲNG TAY QUAY

Vạt cẳng tay được cấp máu bởi động mạch quay Đây là vạt

tự do thông dụng nhất được sử dụng tái tạo hầu hết các vị trí của vùng đầu cổ

Hình 1.7 Tạo hình lưỡi bằng vạt tự do (A) sang thương lưỡi

phải và khuyết hổng sau khi cắt rộng, (B) vạt cẳng tay quay với

động mạch quay, tĩnh mạch đầu và thần kinh bì cẳng tay ngoài,

(C) tái tạo lưỡi bằng vạt cẳng tay quay, nối vi phẫu thần kinh –

mạch máu

Có chín nhánh da cân xuất phát từ động mạch quay (thay đổi

từ 4 – 14 nhánh) cấp máu cho da cẳng tay Tĩnh mạch tùy hành

đi cùng với động mạch quay và các nhánh của động mạch Có

hai tĩnh mạch tùy hành thông nối với nhau từng đoạn đều nhau

như mạng lưới hình cái thang và cuối cùng hồi lưu vào tĩnh

mạch khuỷu trong Da cũng được hồi lưu bằng các tĩnh mạch

nông, đáng kể nhất là tĩnh mạch đầu nằm phía bờ quay Các hệ thống tĩnh mạch nông và sâu thông nối tại khuỷu ở đầu gần và quanh mỏm trâm quay ở đầu xa

Vạt có cuống đủ độ dài và khẩu kính đủ rộng là ưu điểm đầu tiên Vạt mỏng và dễ uốn lượn, ngoài ra còn có thể cảm giác, giúp bảo tồn chức năng của lưỡi khá tốt Khuyết điểm chính của vạt này là vị trí lấy vạt, cho dù một số kỹ thuật có thể cải thiện thẩm mỹ, nhưng vết sẹo vẫn khá to, và có thể gây rối loại chức năng vùng này

Có sáu mục đích chính khi thực hiện tái tạo khuyết hổng của lưỡi mà người phẫu thuật viên phải đạt được

1 Hốc miệng không còn khoảng trống, tất cả các bề mặt niêm mạc phải tiếp xúc với nhau khi ngậm miệng

2 Duy trì tiếp xúc với phần trước xương hàm trên, nhằm mục đích duy trì khả năng phát ra âm nướu

3 Duy trì chức năng “như ngón tay” của lưỡi, chức năng này giúp lưỡi có thể quét và làm sạch môi, niêm mạc má, và rãnh nướu

4 Giúp lưỡi đưa ra trước mặt phẳng răng cửa, tiếp xúc với môi,

hỗ trợ động tác uống nước, điều khiển tiết nước bọt, tạo nên

âm răng – lưỡi, và âm răng – môi

5 Duy trì chuyển động đẩy dịch bài tiết trong hốc miệng từ trước ra sau

6 Tối ưu hóa cảm giác của phần lưỡi còn lại và sự tái phân bố mạch máu đến vạt ghép

1.5 HẬU PHẪU

Bác sĩ và điều dưỡng theo dõi tình trạng của vạt ghép bằng lâm sàng kết hợp với các phương tiện máy móc Bắt mạch bằng tay và theo dõi bằng Doppler kèm với việc quan sát vạt da trên lâm sàng để đánh giá tình trạng máu đến nuôi vạt Nếu phát hiện cuống vạt bị tổn thương, phẫu thuật viên nên nhanh chóng sửa chữa Sau 12 giờ thiếu máu, thì vạt tự do sẽ rất khó sống sót, cho dù có nối mạch máu lại Động mạch bị tắc gây nguy cơ hoại tử vạt cao hơn tắc tĩnh mạch Hầu hết các biến chứng gây thiếu máu nuôi vạt tự do xảy ra trong vòng 48 – 72 giờ đầu tiên Kết quả quan trọng nhất sau phẫu thuật là sự phục hồi về mặt chức năng, sau đó mới đến mặt thẩm mỹ Hai chức năng quan trọng nhất cần phải đánh giá sau phẫu thuật là khả năng phát âm và động tác nuốt

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

 Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư lưỡi hốc miệng

 Giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào gai

 Xếp hạng lâm sàng bướu là T2 – T4, M0 Tuổi ≤ 70

 KPS 80 – 100

 Bệnh nhân không có tiền căn điều trị bệnh ung thư

 Bệnh nhân đồng ý tạo hình bằng vạt cẳng tay quay và cam kết tham gia nghiên cứu sau khi đã nhận đầy đủ thông tin về phương pháp điều trị

 Bệnh nhân có thể đọc và nói tiếng Việt (Quốc Ngữ) thông thạo

 Bệnh nhân có thể tái khám theo lịch hẹn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Tổng trạng kém (KPS ≤ 70)

 Bệnh nhân bị viêm mạch máu tự miễn, các bệnh lý rối loạn đông máu, hoặc mắc bệnh huyết học (bệnh von Willebrand, hemophilia, giảm tiểu cầu, bệnh đa hồng cầu, bệnh hồng cầu hình liềm …) hoặc có sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu, và thuốc kháng đông lâu dài trước đó

 Bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật, xạ trị hay chấn thương vùng đầu cổ hay vùng cẳng tay lấy vạt

 Bệnh nhân không đồng ý tạo hình bằng vạt cẳng tay quay

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng.

2.2.1 Cỡ mẫu

𝑛 =𝑍2𝑝 1 − 𝑝

𝑑2 = 22,8 Với ước lượng với sai số ± 7%, với mức độ tin cậy là 95%,

và p = 0,97 (tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay của Holger Engel

và cs)

Nghiên cứu bao gồm 30 trường hợp ung thư lưỡi được phẫu thuật và tái tạo bằng vạt cẳng tay quay từ 01/03/2011 đến 30/06/2015 tại khoa Ngoại 5, Bệnh Viện Ung Bướu TP Hồ Chí

Minh Thời gian theo dõi cho đến hết ngày 31/12/2015 2.2.2 Quy trình thực hiện

2.2.2.1 Chuẩn bị tiền phẫu

 Khám lâm sàng, xếp hạng TNM

 Đánh giá mạch máu nơi cho, nơi nhận

2.2.2.2 Tiến hành phẫu thuật

 Tiến hành phẫu thuật nạo hạch cổ trên cơ vai móng (nếu không có hạch di căn với đánh giá trước phẫu thuật và không có hạch nghi ngờ trong lúc phẫu thuật) hoặc trên cơ vai móng mở rộng (nếu không có hạch di căn với đánh giá trước phẫu thuật nhưng có hạch nghi ngờ trong lúc phẫu thuật) hoặc nạo hạch cổ tận gốc biến đổi (nếu có hạch di căn) Cắt rộng sang thương lưỡi với diện cắt cách bướu tối thiểu là 1 cm

 Lấy vạt cẳng tay quay ở tay không thuận

 Tiến hành nối mạch máu trước khi ghép vạt

 Tạo hình khuyết hổng bằng vạt da cân cẳng tay quay

2.2.2.3 Theo dõi hậu phẫu

 Theo dõi vạt: màu sắc, dòng chảy, nhiệt độ, độ trương phồng

 Đánh giá chức năng nói và nuốt

 Đánh giá tay cho vạt

2.2.2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được ghi nhận và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0

và Excel 2007

Hình 2.1 Thiết kế mẫu vạt trên cẳng tay

Bảng 2.1 Đánh giá hệ thống âm lưỡi Tiếng Việt

Âm chính (i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă)

Mức độ Mô tả

1 Miệng không nuốt được gì

2 Phụ thuộc vào ống nuôi ăn, nuốt được thức ăn và

nước tối thiểu

3 Phụ thuộc vào ống nuôi ăn, thường xuyên nuốt được

thức ăn và nước

4 Nuốt thức ăn với một độ đặc nhất định bằng miệng

hoàn toàn

5 Nuốt thức ăn với nhiều độ đặc bằng miệng hoàn

toàn, thức ăn được lựa chọn hoặc chuẩn bị đặc biệt

6 Nuốt thức ăn với nhiều độ đặc bằng miệng hoàn

toàn, thức ăn không cần chuẩn bị đặc biệt nhưng chỉ với một số nhóm thức ăn giới hạn

7 Nuốt thức ăn bằng miệng hoàn toàn, không có bất kỳ

trở ngại nào

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu có 30 bệnh nhân, có 25 bệnh nhân nam và 5 bệnh nhân nữ Bệnh nhân lớn nhất là 65 tuổi, trẻ nhất là 27 tuổi