Đang tải... (xem toàn văn)
Hằng năm, tại Bệnh Viện Ung Bƣớu TP.HCM, có khoảng 150 - 200 trƣờng hợp ung thƣ lƣỡi mới. Bệnh thƣờng gặp ở bệnh nhân từ 61 - 70 tuổi, tỷ lệ nam /nữ là 1,7/1. Gần 50% bệnh nhân có hạch trên lâm sàng lúc nhập viện. Sinh thiết là phƣơng tiện chẩn đoán xác định ung thƣ lƣỡi. Đa số bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn trễ (giai đoạn III, IV chiếm 61,6%) làm cho việc điều trị gặp không ít khó khăn, đây là điểm khác biệt nếu so sánh với các nghiên cứu tại Châu Âu và Bắc Mỹ. [8] Ung thƣ lƣỡi là ung thƣ thƣờng gặp nhất của ung thƣ hốc miệng, là phần đầu tiên của ống tiêu hóa [36],[67]. Bệnh diễn tiến tại chỗ tại vùng, ít khi cho di căn xa. Phẫu thuật và xạ trị vẫn là mô thức điều trị chủ yếu cho bƣớu nguyên phát và hạch vùng. Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm đối với giai đoạn I, II là 70,9%, đối với giai đoạn III, IV chỉ còn 28,8% [8],[36],[115]. Việc phối hợp phẫu thuật và xạ trị cho các trƣờng hợp bệnh tiến xa là cách điều trị tiêu chuẩn. Trên lâm sàng, phẫu thuật là phƣơng pháp thƣờng đƣợc lựa chọn hơn. Phẫu thuật cắt rộng bƣớu nguyên phát trong đa số các trƣờng hợp là phẫu thuật cắt nửa lƣỡi. Do đó, khuyết hổng để lại khá lớn, ảnh hƣởng nhiều đến chức năng nói và nuốt của ngƣời bệnh sau điều trị. Có nhiều phƣơng pháp tạo hình cho khuyết hổng lƣỡi. Theo bậc thang tái tạo, may khép, ghép da, và các vạt tại chỗ chỉ thích hợp với các khuyết hổng nhỏ. Đối với khuyết hổng nửa lƣỡi, hai loại vạt đƣợc đánh giá là hiệu quả bao gồm vạt tại vùng và vạt tự do. Trên thực tế, chúng tôi đã cố gắng sử dụng các vạt tại vùng để tạo hình. Tuy nhiên, các vạt tại vùng lại có nhiều nhƣợc điểm liên quan đến độ dày, thể tích của vạt, và quan trọng nhất là quá trình lấy vạt thƣờng làm hạn chế độ rộng của phẫu thuật nạo hạch cổ. Cho nên, vạt tự do vẫn là một lựa chọn toàn diện cho các khuyết hổng lớn của lƣỡi. Trong nhiều nghiên cứu trƣớc đây, kết quả cho thấy tạo hình bằng vạt cẳng tay quay tự do là phƣơng pháp điều trị bảo đảm về mặt ung thƣ, cũng nhƣ có khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho lƣỡi tốt nhất [36],[115]. Tại Việt Nam, chƣa có công trình nào đƣợc công bố về việc tạo hình khuyết hổng lƣỡi bằng vạt cẳng tay quay tự do sau phẫu trị ung thƣ lƣỡi. Câu hỏi đặt ra là: phƣơng pháp tạo hình khuyết hổng lƣỡi bằng vạt cẳng tay quay tự do có an toàn về mặt ung thƣ không và giúp phục hồi chức năng – thẩm mỹ của lƣỡi nhƣ thế nào trong điều kiện y học Việt Nam? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài : ―Nghiên cứu tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật ung thƣ lƣỡi hốc miệng bằng vạt da cân cẳng tay quay‖ với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay tự do. 2. Xác định tỷ lệ tái phát sau điều trị. 3. Đánh giá chức năng nói và nuốt sau tạo hình lƣỡi. 4. Đánh giá chức năng và thẩm mỹ của tay cho vạt.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH KHÔI NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG SAU PHẪU THUẬT UNG THƢ LƢỠI HỐC MIỆNG BẰNG VẠT DA CÂN CẲNG TAY QUAY Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn: PGS TS CUNG THỊ TUYẾT ANH TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh Danh mục bảng Danh mục hình, biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng - TỔNG QUAN TÀI LIỆU Chƣơng - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 Chƣơng - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1 Đặc điểm dịch tễ học nhóm nghiên cứu 54 3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 55 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 58 3.4 Xếp giai đoạn trƣớc phẫu thuật 60 3.5 Độ rộng phẫu thuật 60 3.6 Đặc điểm vạt cẳng tay quay 63 3.7 Tiến hành phẫu thuật tái tạo 65 3.8 Tỉ lệ sống vạt biến chứng phẫu thuật 68 3.9 Theo dõi điều trị sau phẫu thuật 71 3.10 Đánh giá chức nói 74 3.11 Đánh giá chức nuốt 77 3.12 Đánh giá cảm giác vạt 79 3.13 Đánh giá thẩm mỹ 80 3.14 Đánh giá vị trí cho vạt 81 Chƣơng - BÀN LUẬN 85 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 117 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ 119 TÀI LIỆU THAM KHẢO 120 PHỤ LỤC 134 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer cs cộng CTA Computed tomography angiography CT scan Computed tomography scan EORTC QLQ – H&N35 European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire – Head and Neck 35 KPS Karnofsky Performance Status MRI Magnetic resonance imaging BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH Âm bật Plosive Âm lƣớt Glide Âm mũi Nasal Âm ngữ trị liệu Speech pathologist Âm nƣớc Liquid Âm xát Fricative Âm tắc xát Affricative Âm tiết Syllable Bán nguyên âm Semi-vowel Bờ bên lƣỡi Lateral aspect of the tongue Bụng lƣỡi Ventral aspect of the tongue Cảm giác đau Pain sensation Xúc giác Touch sensation Carcinôm tế bào gai Squamous-cell carcinoma Cắt nửa lƣỡi Hemiglossectomy Cắt rộng Wide excision Chức nói Speech function Chức nuốt Swallowing function Di nhảy cóc Skip metastase Đáy lƣỡi Base of tongue Đọc lƣớt Gliding Động mạch mặt Facial artery Động mạch quay Radial artery Ghép mô ngoại thân Allograft Ghép mô tự thân Autograft Hóa xạ trị đồng thời Concurrent chemoradiotherapy Khuyết hổng sau cắt phần lƣỡi Partial Glossectomy Defects Khuyết hổng sau cắt nửa lƣỡi Hemiglossectomy Defects Khuyết hổng sau cắt gần trọn lƣỡi Subtotal Glossectomy Defects Lành sẹo thứ phát Secondary intention healing Lƣng lƣỡi Dorsum of the tongue Lƣỡi di động Mobile tongue Lƣỡi hốc miệng Oral tongue Khâu khép Primary closure Nạo hạch cổ vai móng Supraomohyoid neck dissection Nghiên cứu can thiệp Interventional study Nghiên cứu quan sát Observational study Nguyên âm Vowel Nguyên âm đôi Diphthong Nối mạch máu vi phẫu Microvascular anastomosis Phản hồi cảm thụ thân Proprioceptive feedback Phân biệt hai điểm Two-point discrimination Phân biệt nóng – lạnh Hot-cold perception Phân biệt sắc – cùn Sharp-dull discrimination Phát âm – hiểu Speech Intelligibility Rìa diện cắt Resection margin Sống không bệnh Disease-Free Survival Tác nhân nhắm trúng đích Targeted agent Tái tạo lƣỡi hốc miệng Oral tongue reconstruction Thần kinh lƣỡi Lingual nerve Thần kinh bì cẳng tay Lateral cutaneous nerve of forearm Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên Randomized controlled trial Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì Epidermal growth factor receptor Tỉ lệ sống toàn Overall survival rate Tiếp xúc với phần trƣớc xƣơng hàm Premaxillary contact Tĩnh mạch đầu Cephalic vein Tĩnh mạch mặt Facial vein Tĩnh mạch tùy hành Venae comitantes Tôn kính Venerable Ung thƣ lƣỡi Tongue cancer Vạt dƣới cằm Submental flap Vạt cánh tay Lateral arm free flap Vạt cẳng tay quay Radial forearm flap Vạt bám da cổ Platysma flap Vạt da ngực Pectoralis myocutaneous flap Vạt da cân delta ngực Deltopectoral fasciocutaneous flap Vạt đùi trƣớc Anterolateral thigh flap Vạt chỗ Local flap Vạt vùng Regional flap Vạt tự Free flap Vắt sữa Strip testing Xạ trị áp sát Brachytherapy Xạ trị External Beam Radiotherapy DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Xếp hạng TNM 1.2 Xếp giai đoạn 1.3 Một số kỹ thuật vạt thƣờng dùng tái tạo lƣỡi hốc miệng 13 1.4 Chọn lựa phƣơng pháp tái tạo khuyết hổng lƣỡi hốc miệng 14 2.1 Đánh giá hệ thống âm lƣỡi Tiếng Việt 49 2.2 Đánh giá chức nuốt hốc miệng 50 2.3 Đánh giá thẩm mỹ sau tạo hình 51 2.4 Đánh giá cảm giác thẩm mỹ tay cho vạt 52 2.5 Đánh giá chức chủ quan tay cho vạt 53 3.1 Tiền bệnh lý thói quen nhóm nghiên cứu 55 3.2 Đặc điểm lâm sàng bƣớu nguyên phát 3.3 Xếp hạng bƣớu nguyên phát hạch vùng trƣớc phẫu thuật 3.4 Độ rộng phẫu thuật 60-61 3.5 Phân loại khuyết hổng 62 3.6 Kích thƣớc vạt cẳng tay quay 64 3.7 Các tĩnh mạch đƣợc lựa chọn để khâu nối 3.8 Thời gian phẫu thuật 67 3.9 Biến chứng nơi nhận vạt 69 3.10 Biến chứng nơi cho vạt 71 3.11 Đối chiếu xếp hạng trƣớc sau phẫu thuật 72 3.12 Đặc điểm trƣờng hợp tái phát 73 3.13 Điểm chức nói bệnh nhân sau phẫu thuật tháng 75 3.14 Điểm chức nói bệnh nhân sau phẫu thuật tháng 76 3.15 Các lỗi phát âm thƣờng gặp 77 3.16 Kết đánh giá chức nuốt 78 3.17 Tỉ lệ phục hồi cảm giác sau tháng 79 3.18 Tỉ lệ phục hồi cảm giác sau 12 tháng 79 56-57 50 65-66 3.19 Kết đánh giá thẩm mỹ 81 3.20 Đánh giá cảm giác thẩm mỹ tay cho vạt sau tháng 81 3.21 Đánh giá cảm giác thẩm mỹ tay cho vạt sau 12 tháng 82 3.22 Đánh giá chức chủ quan tay cho vạt sau tháng 83 3.23 Đánh giá chức chủ quan tay cho vạt sau 12 tháng 83 4.1 So sánh kích thƣớc vạt cẳng tay quay 98 4.2 So sánh tỉ lệ sống vạt cẳng tay quay 106 DANH MỤC CÁC HÌNH Tên bảng Hình Trang 1.1 Giải phẫu học hốc miệng 1.2 Giải phẫu học lƣỡi (lƣng lƣỡi) 1.3 Giải phẫu học lƣỡi (mặt phẳng trán) 1.4 Bậc thang tạo hình 12 1.5 (A) Cắt rộng sang thƣơng, (B) khâu khép 15 1.6 Ghép da dày phần 17 1.7 Tạo hình lƣỡi vạt tự 20 1.8 Thiết kế vạt rạch da 22 1.9 Trục mạch máu nuôi cần đƣợc trì từ bƣớc bóc tách vạt đầu 23 tiên 1.10 Vạt đƣợc lấy với cuống mạch máu 24 1.11 Tái tạo khuyết hổng nửa lƣỡi (hình trên) nửa lƣỡi chứa sang thƣơng 27 ung thƣ đƣợc cắt bỏ; (hình giữa) mẫu vạt đƣợc phác họa cẳng tay, phần gạch chéo đệm mỡ cánh tay quay; (hình dƣới) hình ảnh sau tái tạo lƣỡi năm vạt cẳng tay quay hình chữ nhật 1.12 Vạt đƣợc khâu vào khuyết hổng có dạng hình ký tự Ω 28 1.13 Cuống vạt đƣợc nối vi phẫu với nơi nhận 29 1.14 Tƣơng quan động mạch mặt, niêm mạc miệng mút 30 1.15 Đầu lƣỡi phải nhọn, tự do, di động tối đa 30 1.16 Tạo hình vạt hai thùy 33 1.17 Thiết kế vạt hai thùy biến đổi, che khuyết hổng nơi cho vạt 33 1.18 Vạt hình đầu chó ―Snoopy‖ 34 2.1 Thiết kế mẫu vạt cẳng tay, phần lƣng mặt bên lƣỡi 41 lấy thêm đệm mỡ (phần đổ bóng) để tăng độ dày Trƣờng hợp khuyết hổng kéo dài đến amiđan, khuyết hổng sàn miệng kéo dài phía trƣớc nhiều, thêm vào vạt tiểu đơn vị 3.1 (A) Sang thƣơng dạng sùi, BN Đặng Văn H SHS 9198/15, (B) Sang 57 thƣơng dạng loét, BN Nguyễn Văn L SHS 10120/15 3.2 Hình ảnh CT scan bƣớu nguyên phát BN Văn Xuân N SHS 58 27706/11 3.3 Hình ảnh MRI bƣớu nguyên phát BN Trịnh Hữu T SHS 6993/15 58 3.4 Hình ảnh khảo sát mạch máu nơi nhận BN Phạm Ngọc D SHS 59 10681/11 3.5 (A) Khuyết hổng nửa lƣỡi sàn miệng BN Phạm Bá U SHS 62 20473/14, (B) Khuyết hổng nửa lƣỡi, phần sàn miệng, amiđan đáy lƣỡi BN Nguyễn Văn L SHS 10120/15 3.6 Phẫu trƣờng sau nạo hạch cổ, bảo tồn đƣợc động mạch 63 mặt, tĩnh mạch mặt tĩnh mạch cảnh 3.7 Vạt da BN Lê Thị Bích P SHS 22805/11 64 3.8 Che phủ khuyết hổng thứ phát (A) ghép da rời BN Trần 65 Văn T SHS 5119/15 (B) vạt trƣợt V – Y BN Cao Minh T SHS 14071/15 3.9 Hình ảnh (A) khâu nối mạch máu, (B) khâu nối thần kinh BN 68 Đặng Văn H SHS 9198/15 3.10 (A) Vạt sống BN Thái Văn Q SHS 7091/15, (B) vạt hoại tử BN 69 Phạm Văn H SHS 16209/13 3.11 BN Trịnh Hữu T SHS 6993/15, 42 sau phẫu thuật (A) dấu hiệu tụ 70 máu dƣới da, (B) đồng thời có dấu hiệu chèn ép tĩnh mạch cuống vạt, tiến hành thám sát vết mổ sau 3.12 Bệnh tái phát (A) chỗ BN Trần Thị Sơn T SHS 2640/13, (B) 74 hạch BN Nguyễn Văn L SHS 10120/15 3.13 Kết thẩm mỹ (A) tốt BN Trịnh Hữu T SHS 6993/15, 80 kết (B) tốt BN Lê D SHS 3207/14 3.14 Kết thẩm mỹ (A) trung bình BN Vũ Văn X SHS 18632/13, kết (B) BN Nguyễn Văn C SHS 13470/11 80 129 81 Moyer JS, Chepeha DB, et Teknos TN (2007), ―Reconstruction of the Tongue‖ in Oral Cancer Diagnosis, Management, and Rehabilitaion edited by John W Werning, pp 200-208 82 Mukherjee S, Jameson MJ, Wintermark M, et al (2014), ―Lymph Nodes‖ in Manual of Head and Neck Imaging edited by Prashant Raghavan, Sugoto Mukherjeem, Mark J Jameson, Max Wintermark, Springer, pp 29 – 52 83 Müller S, Pan Y, Li R, et al (2008), ―Changing Trends in Oral Squamous Cell Carcinomawith Particular Reference to Young Patients: 1971–2006‖, Head and Neck Pathol 2: pp 60–66 84 National Comprehensive Cancer Network NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Head and Neck Cancer V.1.2015 Accessed at www.nccn.org on 9/26/2015 85 Neligan PC, Novak CP (2009), ―Head and neck‖ in Flaps and reconstructive surgery edited by Fu-Chan Wei, Elsevier, pp 31-38 86 Netter FH, Machado CAG (2003), ―Tongue‖ in Interactive Atlas of Human Anatomy edited by Frank H Netter Ebook edition 87 Omura K (2014), ―Current status of oral cancer treatment strategies: surgical treatments for oral squamous cell carcinoma‖, Int J Clin Oncol ;19(3): pp 423 – 430 88 Orlik JR, Horwich P, Bartlett C, et al (2014), ―Long-term functional donor site morbidity of the free radial forearm flap in head and neck cancer survivors‖, Journal of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 43:1 89 Paydarfar JA, Patel UA (2011), ―Submental Island Pedicled Flap vs Radial Forearm Free Flap for Oral Reconstruction, Comparison of Outcomes‖, Arch Otolaryngol Head Neck Surg.;137(1), pp 82-87 90 Quaba AA, Elliot D, Sommerlad BC (1988), ―Functional Deficit Following Loss Of Continuity Of The Long Extensors Of The Fingers: A Method Of Assessment‖, J Hand Surg Br Aug;13(3): pp 282 - 283 130 91 Riecke B, Assaf AT, Heiland M, et al (2015), ―Local full-thickness skin graft of the donor arm—a novel technique for the reduction of donor site morbidity in radial forearm free flap‖, Int J Oral Maxillofac Surg.; 44: pp 937 – 941 92 Riecke B, Kohlmeier C, Kreiker H, et al (2015), ―Long-term biomechanical analysis of donor site morbidity after radial forearm free flap‖, J Craniomaxillofac Surg Nov;43(9): pp 1776 - 1780 93 Ross DA, Ariyan S, Restifo R, et al (2003), ―Use of the operating microscope and loupes for head and neck free microvascular tissue transfer: a retrospective comparison‖, Arch Otolaryngol Head Neck Surg; 129: pp 189193 94 Rowe NM, Morris L, Delacure MD (2006), ―Acellular Dermal Composite Allografts for Reconstruction of the Radial Forearm Donor Site‖, Ann Plast Surg; 57: pp 305–311 95 Sasaki T, Moles DR, Imai Y, et al (2005), ―Clinico-pathological features of squamous cell carcinoma of the oral cavity in patients