Vạt da cân thượng đòn lần đầu tiên được Lamberty mô tả năm 1979 và được ứng dụng lâm sàng rộng rãi nhờ có nhiều ưu điểm. Nghiên cứu nhằm mô tả tính linh hoạt của vạt da cân thượng đòn trong tạo hình các dạng khuyết phần mềm vùng cổ, được thực hiện trên 36 bệnh nhân (17 nam và 19 nữ) từ 4 đến 65 tuổi với 41 vạt da cân thượng đòn. Các bệnh nhân này được phẫu thuật từ năm 2001 đến 2012. Đặc điểm tổn thương, cách sử dụng vạt da cân thượng đòn như kích thước, góc xoay, khả năng che phủ của vạt được phân tích và đánh giá. Kết quả trong 41 vạt da cân thượng đòn của nghiên cứu này có 37 vạt sống hoàn toàn, 2 vạt bị hoại từ 1 phần và 2 vạt hoại tử hoàn toàn. Kích thước vạt lớn nhất là 21x16cm. 88% vạt sử dụng ở dạng đảo được xoay góc 180º. 90% vạt được sử dụng để che phủ trực tiếp khuyết vùng cổ. Vạt da cân thượng đòn là một chất liệu tạo hình lý tưởng, với độ an toàn cao do cuống mạch hằng định, khả năng sử dụng linh hoạt đặc biệt cho các khuyết phần mềm vùng cổ.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TÍNH LINH HOẠT CỦA VẠT DA CÂN THƯỢNG ĐỊN TRONG TẠO HÌNH KHUYẾT PHẦN MỀM VÙNG CỔ Trần Thiết Sơn, Dương Mạnh Chiến Trường Đại học Y Hà Nội Vạt da cân thượng đòn lần Lamberty mô tả năm 1979 ứng dụng lâm sàng rộng rãi nhờ có nhiều ưu điểm Nghiên cứu nhằm mơ tả tính linh hoạt vạt da cân thượng đòn tạo hình dạng khuyết phần mềm vùng cổ, thực 36 bệnh nhân (17 nam 19 nữ) từ đến 65 tuổi với 41 vạt da cân thượng đòn Các bệnh nhân phẫu thuật từ năm 2001 đến 2012 Đặc điểm tổn thương, cách sử dụng vạt da cân thượng đòn kích thước, góc xoay, khả che phủ vạt phân tích đánh giá Kết 41 vạt da cân thượng đòn nghiên cứu có 37 vạt sống hồn tồn, vạt bị hoại từ phần vạt hoại tử hồn tồn Kích thước vạt lớn 21x16cm 88% vạt sử dụng dạng đảo xoay góc 180º 90% vạt sử dụng để che phủ trực tiếp khuyết vùng cổ Vạt da cân thượng đòn chất liệu tạo hình lý tưởng, với độ an toàn cao cuống mạch định, khả sử dụng linh hoạt đặc biệt cho khuyết phần mềm vùng cổ Từ khóa: vạt da cân thượng đòn, khuyết phần mềm vùng cổ, phẫu thuật tạo hình I ĐẶT VẤN ĐỀ Lamberty (1979) lần mô tả vạt da cân thượng đòn [1] Năm 1983 Baudet Martin sử dụng vạt da cân thượng đòn dạng vạt tự cho tổn khuyết vùng chi thể [2] Vạt da cân thượng đòn cấp máu nhánh thượng đòn động mạch cổ ngang nơng, giải phẫu cuống mạch tương đối định, vạt áp dụng rộng rãi tạo hình Đến nay, vạt sử dụng nhiều dạng khác vạt đảo, bán đảo, vạt giãn, vạt có cuống mạch ni hay vạt tự do, vạt sử dụng chủ yếu cho mục đích tạo hình che phủ khuyết phần mềm thể nói chung, đặc biệt tổn thương vùng cổ [3; 4; 5] Các khuyết phần mềm vùng cổ bỏng dạng tổn thương đa dạng, việc tạo hình tổn thương vùng cổ đòi hỏi cao chất liệu tạo kỹ thuật tạo hình Cho đến vạt da cân thượng đòn xem chất liệu tạo hình lý tưởng cho tạo hình vùng cổ nhờ ưu điểm trội độ mỏng, diện tích khả huy động vạt [5; 6] Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu việc sử dụng vạt da cân thượng đòn tạo hình vùng cổ nhiên chưa có cơng trình nghiên cứu khả phạm vi sử dụng vạt loại khuyết phần mềm vùng cổ Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: mơ tả tính linh hoạt vạt da cân thượng đòn tạo hình dạng khuyết phần mềm vùng cổ II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Từ năm 2001 đến năm 2012 tiến Địa liên hệ: Trần Thiết Sơn, mơn Phẫu thuật Tạo hình, trường Đại học Y Hà Nội Email: drtranthiets@yahoo.fr Ngày nhận: 27/9/2013 Ngày chấp thuận: 17/2/2014 44 hành phẫu thuật cho 36 bệnh nhân (17 nam 19 nữ), từ đến 65 tuổi với 41 vạt da cân thượng đòn Có bệnh nhân sử dụng vạt phẫu thuật, bệnh nhân TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC sử dụng vạt lần phẫu thuật - Dùng siêu âm doppler cầm tay siêu Nguyên nhân tổn thương khuyết phần mềm vùng cổ chủ yếu bỏng (35 bệnh nhân) âm doppler màu để xác định nguyên ủy, dị dạng mao mạch (1 bệnh nhân) Theo phân loại Vandenbussche định khu phần cân động mạch thượng đòn Từ thiết đường kính mạch, đường đi, điểm xuyên qua kế vạt da cân thượng đòn dựa theo trục mạch mềm vùng cổ, tổn thương phân bố vùng cổ: vùng cổ phải (M1) dựa đặc điểm khuyết phần mềm chiếm 28,7%, vùng cổ (M2) chiếm 33,6% để che phủ khuyết phần mềm nguyên phát vùng cổ trái (M3) chiếm 37,7% Đặc điểm tổn thương vùng cổ cần tạo hình bao gồm sẹo co kéo (73,2%), sẹo phát (34,1%) khuyết phần mềm thứ phát sau cắt u máu vùng cổ (7,3%) vùng cổ Vạt da cân thượng đòn thiết kế sau cắt bỏ tổn thương che phủ khuyết phần mềm thứ phát sau chuyển vạt chỗ Các vạt chỗ thiết kế dựa phần da lành vùng cổ lần thiết kế với vạt da cân thượng đòn 2.2 Qui trình phẫu thuật - Dưới vơ cảm toàn thân, tiến hành cắt bỏ tổn thương sẹo vùng cổ, giải phóng sẹo co kéo có Xác định kích thước thực khuyết phần mềm - Phẫu thuật bóc vạt: vạt phẫu tích từ đầu xa tới đầu gần bờ trước tới bờ sau Lớp bóc tách nằm cân cổ nơng trục Hình Phân vùng da cổ theo Vandenbussche Phương pháp 2.1 Đánh giá tổn thương vùng cổ trước mổ lập kế hoạch phẫu thuật mạch thượng đòn nằm cân Tại đầu xa vạt cắt bỏ nhánh nối với nhánh cấp máu cho da động mạch mũ cánh tay sâu Khi bóc đến đầu gần cuống mạch vạt cân bảo tồn nhánh thần kinh thượng - Bệnh nhân đánh giá đầy đủ đặc đòn Phẫu tích kéo, tránh dùng dao điện điểm tổn thương tính chất tổn để khỏi tổn thương trục mạch Thận trọng thương, kích thước tổn thương theo chiều cao phẫu tích bóc vạt đến sát bờ vai chiều rộng cổ, kích thước lý thuyết móng điểm nông động vùng cổ, phân bố tổn thương theo vị trí định mạch thượng đòn Khơng thiết bộc lộ khu Vandenbussche, loại tổn thương tồn cuống mạch, để lại phần mơ xung phối hợp, đánh giá vùng da lành cổ vùng quanh cuống mạch, dùng siêu âm doppler thượng đòn Trên sở số liệu kích cầm tay khẳng định lại cuống mạch nuôi Lúc thước vị trí tổn thương, xác định kích vạt dùng dạng đảo hay bán đảo tùy thước diện tích khuyết phần mềm cần phải vào việc cắt rời vạt khỏi nơi cho hay khơng che phủ, từ lập kế hoạch thiết kế vạt da Vạt xoay từ 90 đến 180 độ để che phủ cân thượng đòn đáp ứng yêu cầu cho khuyết tổn vùng cổ Vạt khâu cố tạo hình che phủ định vào lớp cân sâu tự tiêu, đặc biệt TCNCYH 86 (1) - 2014 45 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC với vùng trước sụn nhẫn, lớp da khâu III KẾT QUẢ với nylon Đặt dẫn lưu 24 Nơi cho vạt Nghiên cứu chúng tơi gồm 41 vạt da đóng trực tiếp nhỏ 10 cm cân thượng đòn 36 bệnh nhân Trong khâu phần ghép da dày lớn có 37 vạt sống hoàn toàn (90,2%), vạt hoại 10 cm tử phần (4,9%), vạt hoại tử hoàn toàn 2.3 Đánh giá kết (4,9%) Vạt lớn sử dụng có kích Kết gần đánh giá dựa vào tiêu chí: mức độ sống vạt da cân thước 21 x 16 cm, vạt nhỏ có kích thước x cm Đa phần vạt sử dụng dạng thượng đòn, diện tích che phủ tình trạng liền sẹo nơi cho vạt Kết xa dựa vào đảo với góc xoay 180 độ (88%), 12% số vạt tiêu chí: liền sẹo vạt nơi tạo hình che xoay từ 90 đến 120 độ sử dụng dạng bán đảo với góc phủ, đặc điểm chức thẩm mỹ chung vùng cổ Theo cách phân loại tổn thương cổ Vandenbussche, tất bệnh nhân Đạo đức nghiên cứu nghiên cứu có tổn thương từ vùng Nghiên cứu phục vụ mục đích khoa trở lên Có bệnh nhân tổn thương vùng học Các đối tượng nghiên cứu thông báo rõ tự nguyện tham gia Mọi số cần phải sử dụng vạt da cân thượng đòn che phủ hết tổn thương Số vùng tổn thương cổ vạt da cân thượng liệu liên quan đến bệnh nhân giữ bí mật đòn che phủ minh họa bảng Bảng Số vùng tổn thương cổ vạt da cân thượng đòn che phủ Số vùng vạt che phủ Số vạt (n) 13 Một vạt da cân thượng đòn che phủ tổn thương có phạm vi từ đến vùng, vùng chiếm tỉ lệ cao (13/41) Vạt da cân thượng đòn che phủ tới tất vùng cổ từ hai phía phải trái Các tổn thương vùng cổ tạo hình vạt da cân thượng đòn bên trong 32/47 vị trí (cổ phải) 46/61 vị trí (cổ trái) Vạt da cân thượng đòn dùng tạo hình tổn thương cổ bên đối diện 15/47 vị trí (cổ phải) 15/61 vị trí (cổ trái) Bảng Phạm vi tạo hình vạt thượng đòn Vạt thượng đòn bên phải Vạt thượng đòn bên trái Trực tiếp Gián tiếp Tổng Trực tiếp Gián tiếp Tổng Tổng số vị trí P1 14 17 29 - 29 46 P2 25 31 29 - 29 60 P3 25 28 34 - 34 62 Tổng 64 12 76 92 92 168 46 TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Vùng cổ P1 che phủ chủ yếu vạt da cân thượng đòn 43/46 vị trí, có 3/46 vị trí che phủ gián tiếp vạt da cân thượng đòn Với tất vùng cổ, có 12/168 (7,1%) vị trí tạo hình gián tiếp vạt da cân thượng đòn a d b e c g Hình Bệnh nhân nam bị tổn thương sẹo bỏng co kéo cổ vùng 1, 2, 3, (a) Thiếu chiều cao cổ sau cắt bỏ sẹo bỏng 12cm (b) Vạt da cân thượng đòn trái thiết kế có kích thước 12 x 20cm với mở rộng bờ trước sau (c) Vạt phẫu tích có kích thước 14 x 22cm đủ che phủ trực tiếp khuyết (d) Kết xa tư nghiêng (e) tư ngửa cổ (g) IV BÀN LUẬN Vùng phạm vi cấp máu bổ sung vạt phạm vi cấp máu động mạch thượng đòn thượng đòn nhờ tượng mở thông đầu tận với nhánh delta động mạch mũ cánh tay thành vùng Vùng phần an tồn động mạch thượng đòn với ranh giới trước sau Ranh giới trước vạt cách bờ xương đòn cm, chiều dài vạt đạt khơng vượt q bờ xương đòn, đầu xa vạt qua đầu ngồi xương đòn tới 20 - 22 cm [2] Năm 2002 Trần Thiết Sơn nhận xét vùng cấp máu vạt bổ - cm, ranh giới phía sau vượt bờ trước thang - cm Ranh giới sung vùng phạm vi cấp máu mở Năm 1983, Baudet Martin nhận xét vạt nằm vùng tam giác cổ tương ứng rộng nhờ thần kinh đòn [7] Nếu bảo tồn thần kinh đòn mạng mạch với nguyên ủy động mạch cổ ngang nông máu nằm vạt giới hạn trước TCNCYH 86 (1) - 2014 47 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC vạt mở rộng phía hạ đòn vượt Qua bảng ta thấy với vạt da cân xa bờ tồn xương đòn Vạt lấy đến tận đầu xương đòn thương bên hai vùng cổ P2 P3, thượng đòn dùng chủ yếu để che phủ cho tổn toàn phần cổ trước Ngoài diện nhánh nối với động mạch mũ vùng gần với nơi cho vạt Tuy nhiên, cánh tay sau phẫu tích vạt dấu hiệu tích cực cho việc mở rộng vạt da cân khuyết tổn bên cổ đối diện Lựa chọn sử thượng đòn phía đầu xa Trên nghiên cứu cách từ cuống vạt đến đầu xa tổn thương tương quan vạt da cân thượng đòn từ hai phía, diện tích vạt lấy từ bên trái ngắn nhất, tránh cho việc phải bóc tách thường rộng so với bên phải áp lực động mạch bên trái cao bên phải, cuống bị căng, bị xoắn vặn, làm tăng số lần sử dụng vạt da cân thượng đòn bên trái nhiều so với bên phải (92/76) thông dụng mà phẫu thuật viên hay dùng vạt thiết kế để che phủ dụng vạt thượng đòn để khoảng cuống vạt dài, dễ gây tổn thương cuống, tính an tồn vạt Đây cách tạo hình khuyết phần mềm, Trong nghiên cứu chúng tơi, có vạt gọi phương pháp che phủ trực tiếp da cân thượng đòn bên trái có kích thước khuyết tổn Trong nhiều trường hợp, 21 x 16 cm đủ che phủ vùng tổn thương khuyết tổn cách xa nơi cho vạt, tổn cổ vùng hạ đòn phải, vai phải Vạt sống thương có hình dáng đặc biệt khơng thuận lợi hồn toàn, sau mổ chức vận động cổ cải cho việc dùng trực tiếp vạt, sử thiện nhiều Qua ta thấy diện tích vạt dụng vạt da kế cận tổn thương để che da cân thượng đòn sử dụng lớn, phủ khuyết phần mềm, nơi cho vạt lớn nhiều diện tích an tồn vạt, che phủ vạt da cân thượng đòn trường hợp bảo tồn nhánh nối bên Cách gọi che phủ gián thông với động mạch mũ cánh tay sau đầu tiêp tổn thương, cách phẫu ngoại vi vạt nhánh mạch kèm thuật viên đề cập tới cho tạo hình vùng cổ, thần kinh đòn đầu trung tâm Nhờ khả chủ yếu cho tổn thương vùng mặt [8] cấp máu mở rộng từ nhiều nguồn Đây cách mà vạt da cân thượng khác nên vạt da cân thượng đòn đòn sử dụng linh hoạt tùy theo loại thiết kế theo hình dạng tổn khuyết tổn thương khác Trong nghiên cứu mà khơng làm tính an tồn vạt chúng tôi, đa số vạt da cân thượng đòn Điều thể qua bảng sử dụng dạng vạt đảo (88%) bán đảo mà vạt thượng đòn sử dụng để (12%) Vạt đảo ln dạng có tính linh hoạt tạo hình cho từ đến vùng khác cao Vạt xoay với góc lớn đến 360 cổ Mặt khác, cách thiết kế vạt, độ, vạt vươn tới vùng xa mở rộng hay thu hẹp chiều rộng vạt dọc theo vùng cổ kích thước vạt đủ lớn, không để trục mạch, không gây tổn thương đầu lại tai chó hay gấp khúc cuống vạn, sử ngoại vi vạt Chính nhờ việc thiết kế dụng tối đa diện tích vạt vạt da cân thượng đòn thay đổi Trong vạt dạng đảo sử dụng, trường hợp, phù hợp với dạng tổn thương khác nhau, hình thái đặc trưng góc xoay vạt thay đổi từ 150 đến 180 độ Vạt bán đảo nuôi dưỡng cuống sẹo bỏng vùng cổ mạch kèm theo liên kết da vạt với nơi 48 TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cho vạt, mà khả xoay khả Ernest S.C., Perry H.L., Paul L.F vươn vạt bị hạn chế 3/5 vạt bán đảo sử dụng nghiên cứu bị (2009) Supraclavicular artery island flap for head and neck oncologic reconstruction: Indi- hoại tử phần hay hoàn toàn Đây hạn chế vạt da cân thượng đòn dạng cations, complications, and outcomes Plastic bán đảo, không đảm bảo nguyên vẹn cuống mạch nuôi xoắn vặn cuống nuôi nguyên nhân gây thất bại kỹ thuật Reconstructive Surgery 124, 115 - 123 Vinh V.Q (2009) Anatomical and clinical studies of the supraclavicular flap: analysis of 103 flaps used to reconstruct neck scar contractures Plastic Reconstructive Sur- Lời cảm ơn Xin chân thành cảm ơn bệnh viện Đa khoa gery 123, 1471 - 1480 Rashid M (2006) The ‘expansile’ su- Xanh Pôn, tập thể bác sỹ khoa Phẫu thuật Tạo hình bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội praclavicular artery flap for release of post- giúp đỡ thực nghiên cứu reconstructive and aesthetic surgery 59, TÀI LIỆU THAM KHẢO burn neck contractures Journal of plastic, 1094 - 1101 Trần Thiết Sơn (2002) Nhận xét Lamberty (1979) The supraclavicular axial patterned flap Britain Journal Plastic Surgery, 32, 207 Baudet (1983) The supraclavicular neurovascular free flap Anatomy and clinical application Textbook of microsurgery Benedetto, G.D (2008) Supraclavicular island fascial flap in the treatment of progressive hemifacial atrophy Plastic and reconstructive surgery, 121(5), 247 - 250 dạng vạt da cân thượng đòn phẫu thuật tạo hình sẹo bỏng co kéo cổ Y học thực hành, 6, 61 - 63 Pallua N and Heimburg D (2005) Pre-expanded ultra-thin supraclavicular flaps for (full-) face reconstruction with reduced donor-site morbidity and without the Need for microsurgery Plastic and reconstructive surgery, 115(7), 1837 - 1844 Summary VERSATILITY OF PEDICLED FASCIOCUTANEOUS SUPRACLAVICULAR FLAP IN NECK RECONSTRUCTION The fasciocutaneous supraclavicular flap was first described by Lamberty in 1979 and has been widely applied in clinical practice due to their many advantages The objectives of our study was to describe the flexibility of the fasciocutaneous supraclavicular flap in recontructive surgery of the neck soft tissue defects A total 36 patients (17 male and 19 female), from to 65 years old with 41 fasciocutaneous supraclavicular flap, were enrolled in the study These patients underwent surgery between 2001 and 2012 Characteristic of defects, the use of fasciocutaneous supraclavicular flap such as its size, rotation angle and cover ability were analyzed and evaluated The results showed that with 41 fasciocutaneous supraclavicular flaps, 37 flaps survived totally, TCNCYH 86 (1) - 2014 49 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC necrotized partially and necrotized totally The largest size of flap was 21 x 16cm 88% of flaps were in form of island with 180º rotation 90% of flaps were used for direct cover of neck defects, 10% were used for indirect cover In conclusion, the fasciocutaneous supraclavicular flap is an ideal reconstructive material It is highly safe thanks to constant pedicle and the flexibility of use for soft - tissue defects in neck region Keyword: pedicled supraclavicular flap, cervical soft tissue defect, plastic surgery 50 TCNCYH 86 (1) - 2014 ... tổn thương vùng cổ tạo hình vạt da cân thượng đòn bên trong 32/47 vị trí (cổ phải) 46/61 vị trí (cổ trái) Vạt da cân thượng đòn dùng tạo hình tổn thương cổ bên đối diện 15/47 vị trí (cổ phải) 15/61... HỌC Vùng cổ P1 che phủ chủ yếu vạt da cân thượng đòn 43/46 vị trí, có 3/46 vị trí che phủ gián tiếp vạt da cân thượng đòn Với tất vùng cổ, có 12/168 (7,1%) vị trí tạo hình gián tiếp vạt da cân thượng. .. dụng vạt da cân thượng đòn che phủ hết tổn thương Số vùng tổn thương cổ vạt da cân thượng liệu liên quan đến bệnh nhân giữ bí mật đòn che phủ minh họa bảng Bảng Số vùng tổn thương cổ vạt da cân thượng