“Nghiên cứu chẩn đoán và các phương pháp điều trị máu tụ ngoài màng cứng tủy vô căn”

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: “Nghiên cứu chẩn đốn phương pháp điều trị máu tụ ngồi màng cứng tủy vô căn” Chủ nhiệm đề tài: Ts Nguyễn Đình Hưng Bs Lương Minh Quang Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT SASEH : Spontaneous acute spinal epidural hematoma: máu tụ màng cứng tủy tiên phát ASIA : American Spinal Injury Association: hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ MRI : Magnetic Resonance Imaging: Cộng hưởng từ hạt nhân NMC : Ngoài màng cứng ĐT : Điều trị HC : Hội chứng MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ .1 II TỔNG QUAN Định nghĩa máu tụ ngồi màng cứng tủy vơ ngun phát 2 Chẩn đoán máu tụ màng cứng tủy nguyên phát .3 Các phương pháp điều trị máu tụ màng cứng tủy nguyên phát III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 10 V BÀN LUẬN 13 VI KẾT LUẬN 17 VII TÀI LIỆU THAM KHẢO .1 DANH MỤC BIỂU ĐỒ BIỂU ĐỒ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRƯỚC ĐIỀU TRỊ THEO PHÂN LOẠI ASIA 10 BIỂU ĐỒ TỶ LỆ CÁC BỆNH CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI SASEH 11 BIỂU ĐỒ VỊ TRÍ HAY GẶP CỦA MÁU NMC TỦY TIÊN PHÁT 11 BIỂU ĐỒ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC ÁP DỤNG .12 BIỂU ĐỒ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THẦN KINH SAU ĐIỀU TRỊ THEO PHÂN LOẠI ASIA 12 BIỂU ĐỒ TỶ LỆ % MỨC ĐỘ PHỤC HỒI SAU ĐIỀU TRỊ THEO ASIA .13 I ĐẶT VẤN ĐỀ Máu tụ ngồi màng tủy cấp tính tiên phát (Spontaneous Acute Spinal Epidural Hematoma – SASEH) bệnh gặp, có tỷ lệ mắc hàng năm 1/1.000.000 [1], khởi phát đột ngột triệu chứng thần kinh khu mức độ nặng, đòi hỏi chẩn đốn xử trí sớm để hạn chế hậu nặng nề tổn thương thần kinh đem lại Máu tụ ngồi màng tủy tiên phát trường hợp khơng nguyên nhân chấn thương, kèm với yếu tố thuận lợi khác như: Hemophilia, khối u, dị dạng động tĩnh mạch, sử dụng thuốc chống đông, tăng huyết áp, dặn – hắt bê – nâng vật nặng [9] Tình trạng tăng áp lực đột ngột lồng ngực ổ bụng – tương tự ho rặn nghiêm pháp Valsavar nhiều tác giả cho yếu tố thuận lợi cho khởi phát máu tụ màng cứng tủy [1, 17] Trong nhiều báo cáo, máu tụ màng cứng tủy không phát từ sở khám chữa bệnh ban đầu mà thay vào tai biến mạch não, nhồi máu tim, phình tách động mạch chủ, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương, nhồi máu tủy viêm đa rễ đa dây thần kinh.[3, 12, 16, 18] Phẫu thuật sớm nhiều tác giả khuyến cáo đem lại kết tốt [3, 12], có trường hợp hồn tồn điều trị thành cơng áp dụng nội khoa bảo tồn [1, 9] Mục tiêu nghiên cứu thực để nâng cao hiểu biết bệnh lý máu tụ màng tủy tiên phát thơng qua số ca bệnh lâm sàng gặp, đồng thời rà soát tài liệu cơng bố để tìm phương thức điều trị tối ưu II TỔNG QUAN Định nghĩa máu tụ ngồi màng cứng tủy vơ ngun phát Theo hiểu biết chúng tôi, trước Michael Williams đề cập đến máu tụ ngồi màng cứng tủy vơ tự phát vào năm 1993 bệnh nhân nữ 64 tuổi, tiền sử tăng huyết áp rỗi loạn mỡ máu, vào nhập viện với biểu đau vai gáy hội chứng Brown Sequard, có 43 trường hợp nhắc đến y văn Bệnh nhân trước phát tổn thương thực thụ điều trị thuốc với chẩn đoán như: tăng huyết áp, đau vai gáy cấp, viêm mạch tủy sống cấp tính, viêm thận bể thận, nhồi máu tim có ST khơng chênh Chẩn đốn máu tụ màng cứng tủy nguyên phát đặt sau phẫu thuật lấy máu tụ, giải ép khơng tìm thấy ngun nhân chảy máu [7] Robgroen cho tiền sử tăng huyết áp yếu tố thuận lợi nguyên bệnh lý máu tụ màng cứng tủy sống vơ ngun phát [15] Sau đến năm 1996, theo tổng hợp số ca bệnh Mangione có đến 200 trường hợp cơng bố khắp giới, số có nhiều trường hợp có tiền sử dùng thuốc chống đơng từ trước, nhiên coi yếu tố thuận lợi nguyên nhân gây máu tụ màng tủy [14] Năm 2006, bệnh viện cấp cứu 115 thành phố Hồ Chí Minh, bác sỹ Lê Điền Nhi có phẫu thuật giải ép cho trường hợp trẻ em 12 tuổi, phát máu tụ màng cứng tủy sống đoạn C3-C7, nhiên nhóm bác sỹ không kết luận cách rõ ràng có hay khơng ngun nhân gây chảy máu chấn thương gãy xương sống cổ, mà cho trước trẻ đùa nghịch va chạm cùi trỏ dẫn đến tổn thương Cho đến 2017, tác giả thống định nghĩa dạng bệnh gặp tình trạng tụ máu khoang ngồi màng cứng tủy mà khơng tìm thấy ngun nhân khối u, nhiễm khuẩn, di dạng mạch hay chấn thương Tăng huyết áp, sử dụng thuốc chống đông máu, mang thai bệnh ưa chảy máu xếp vào nhóm yếu tố nguy [9] Nguyên nhân dẫn đến máu tụ màng cứng tủy tiên phát đến chưa xác định xác, vị trí thường gặp vùng khúc nối cổ ngực ngực thắt lưng Có hai chế chấp nhận để lý giải cho bệnh sinh dạng bệnh sau: – đám rối tĩnh mạch màng cứng nguyên nhân chảy máu thành mạch yếu mỏng, dễ vỡ thay đổi dột ngột áp lực ổ bụng lồng ngực Tuy nhiên, áp lực nội bên khoang màng cứng tủy lớn nhiều so với áp lực tĩnh mạch màng cứng, nên nhiều tác giả cho nguyên nhân dẫn đến vỡ nhánh động mạch vỡ tĩnh mạch, rõ ràng áp lực chảy máu khiến khối máu tụ chèn ép ống sống tủy mạnh trình chẩn đốn trước mổ nhận định mổ Ngồi ra, máu tụ màng cứng tủy xuất phía sau bên nhiều so với phía trước phía trước màng cứng dính liền với dây chằng dọc sau nhờ có dây chằng hoffmann, phía sau khơng có cấu trúc này, đám rối tĩnh mạch phía sau lỏng lẻo tự hơn, giả thuyết nguồn gốc chảy máu từ tĩnh mạch chấp nhận rộng rãi [12] Chẩn đoán máu tụ màng cứng tủy nguyên phát Theo định nghĩa máu tụ ngồi màng cứng tủy vơ nguyên phát chấp nhận dạng bệnh chẩn đoán loại trừ dựa vào dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính cộng hưởng từ với đặc điểm tổn thương mổ Dạng bệnh theo hầu hết tác giả khởi phát dấu hiệu đau đột ngột, dội cột sống, đau lan vùng lân cận vùng chẩm, vai, cánh tay chân tùy thuộc vào vị trí khối máu tụ [2, 4, 18] Một số trường hợp biểu đau ngực, vai, chi thể; có số trường hợp biểu ban đầu dấu hiệu liệt thần kinh khu trú Chính dẫn đến nhiều trường hợp chẩn đoán ban đầu chưa đúng, chí đến lần lần thứ – bệnh nhân nhập viện phát tổn thương [2] Theo Abdurahman Aycan, dấu hiệu đau máu tụ ngồi màng cứng tủy có lan từ cột sống theo chi thể, vòng vài vài sau diến biến thành khiếm khuyết vận động cảm giác ống sống bị chèn ép Chẩn đốn khó khơng tình trạng khiếm khuyết thần kinh khởi phát muộn mà dấu hiệu đau nhiều khơng điển hình Vì vậy, nhiều trường hợp chẩn đoán phân biệt máu tụ màng cứng tủy xác lập loại trừ tình trạng bệnh lý nguy hiểm khác như: nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi tự phát, nhồi máu tim cấp tính (khi chưa có biểu khiếm khuyết thần kinh), dấu hiệu thần kinh xuất chẩn đốn sau nghĩ đến: viêm tủy cắt ngang, hội chứng Guilliance Barre, xuất huyết nhện, nhồi máu tủy cấp tính [1], Để chẩn đốn xác định máy tụ màng cứng tủy sống, chụp cộng hưởng từ hạt nhân phương tiện thăm khám hiệu Khơng MRI cung cấp thơng tin vị trí, kích thước, mức độ chèn ép tủy mức độ phù tủy Ngoài để loại trừ tổn thương khác thoát vị đĩa đệm, u áp-xe màng cứng Trước 24 máu tụ ngồi màng cứng có hình ảnh điển hình tăng đồng tính hiệu tủy xung T1w, sau 24 kể từ chảy máu tín hiệu tăng xung T2 [1], [17] Cũng tính hữu dụng mà MRI Mark Greenberg Adrianne Verhagen khuyến cáo định cho trường hợp có dấu hiệu Redflags [19] Các phương pháp điều trị máu tụ màng cứng tủy ngun phát Đến nay, chưa có kết luận thức phương pháp điều trị lý tưởng dành cho máu tụ ngồi màng cứng tủy lý hiểu nguyên nhân chế bệnh sinh chưa rõ ràng, triệu chứng biểu dao động lớn Tuy nhiên, có xu hướng điều trị chung phẫu thuật điều trị bảo tồn, theo định phương pháp điều trị, tác giả lại đưa biện giải thuyết phục cho luận điểm Đầu tiên phải nhắc tới phẫu thuật giải ép, cắt cung sau lấy máu tụ - đay hình thức can thiệp chấp nhận rộng rãi với trường hợp máu tụ ngồi màng cứng tủy Theo hướng này, có nhóm nhân tố ảnh hưởng đến kết cuọc can thiệp mức độ tổn thương thần kinh (theo asia) trước mổ khoảng thời gian từ khởi phát đến phẫu thuật Trong nghiên cứu có khoảng 30% trường hợp điểm ASIA – A trước can thiệp khơng có cải thiệp, nhiên nhóm có điểm C D lại cải thiện tốt Hiện tượng Kyle Rasch giải thích sai số chấm điểm ASIA tác giả, tính khơng thống thời gian thời điểm khởi phát máu tụ màng cứng Sử dụng thang điểm JOA thay cho thang điểm ASIA để đánh giá mức độ tổn thương thần kinh trước mổ, nhóm tác giả Shin Nhật cho gợi ý can thiệp thời điểm từ 12 – 24 từ khởi phát tốt so với nhóm can thiệp sau 24 Bổ sung cho luận điểm ủng hộ cho yếu tố tiên lượng nặng trước mổ mức độ liệt nặng thời gian can thiệp chậm, Bakker phân tính hệ thống chứng minh yếu tố dấu hiệu tiên lượng nặng, độc lập so với yếu tố khác Mặt khác, nhóm bệnh nhân tập hợp được, có trường hợp ASIA phát mổ sớm không cải thiện, chí có trường hợp tổn thương thần kinh mức độ C D điều trị sau 24 [9], có trường hợp điều trị sau 504 bệnh nhân hồi phục hoàn toàn[12] Do vậy, khẳng định nhiều nghiên cứu để nói chắn thời gian can thiệp chậm mức độ tổn thương thần kinh yếu tố tiên lượng nặng chưa hẳn Ở nhóm bệnh nhân chúng tơi điều trị, máu tụ màng cứng tủy phát ỏ thứ 14 sau khởi phát, nhiên có dấu hiệu tăng tín hiệu tủy phim T2W, vậy, cho thời điểm khởi phát xảy từ trước mà chúng tơi không phát được, thêm dấu hiệu tổn thương tăng tín hiệu tủy phim T2W MRI dấu hiệu tiên lượng phục hồi thần kinh không hồn tồn Như thấy, định mổ cấp cứu với trường hợp tổn thương thần kinh mức ASIA – C mức D khuyến cáo mạnh, cần nhiều nghiên cứu để khẳng định vai trò tiên quyết, thời điểm tốt nên mổ dấu hiệu tiên lượng không cải thiện chức thần kinh bệnh nhân có máu tụ màng cứng tủy tiên phát [10] Điều trị bảo tồn với máu tụ ngồi màng cứng tủy có xu hướng báo cáo thành công tăng dần thời gian gần đây, lớn tập hợp bệnh nhân Groen nghiên cứu với 84% trường hợp điều trị bảo tồn thành cơng Nhưng nhìn kỹ vào triệu chứng thần trước can thiệp nhóm bệnh nhân này, thấy nhóm có tổn thương mức ASIA D nhiều gấp lần so với nhóm khác Nhưng nhóm ASIA – D có 26% khơng cải thiện thành E, không phãu thuạt, chấp nhận nguy tổn thương thần kinh – chí tiến triển nặng Thú vị là, 48% nhóm can thiệp phẫu thuật lại cải thiện hồn tồn mức ASIA – E, với nhóm điều trị bảo tồn 73% hầu hết nhóm bệnh nhân điều trị khơng phẫu thuật lại có triêu chứng mức trung bình nhẹ so với nhóm phẫu thuật Tuy có điểm đáng tìm hiểu 20% số bệnh nhân ASIA – A 13% số bệnh nhân ASIA B phục hồi hoàn toàn điều trị bảo tồn [15] Hiện tượng lý giải sau: khối máu tụ loang rộng dần khoang màng cứng, không tập trung dầy chỗ khởi phát tủy sống lại giải ép làm cho dấu hiệu thần kinh tiêu biến Hiện tượng thực nghiệm động vật mà không cần phẫu thuật, nhiên chưa kiểm chứng rộng rãi [9] Nếu tiếp tục theo dõi trường hợp điều trị bảo tồn hồn tồn đưa thơng số có ích cho định điều trị, định bảo tồn với máu tụ màng cứng tủy nên thực trung tâm bệnh viên có khả chụp MRI nhiều lần để theo dõi phẫu thuật giải ép triệu chứng thần kinh có dấu hiệu tiến triển nặng III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng thu thập nghiên cứu, báo cáo điều trị máu tụ màng tủy tiên phát, trng cung cấp thơng tin lâm sàng cụ thể trường hợp bệnh trước sau điều trị (bảng 1) Theo tiêu chí trên, thơng tin 52 bệnh nhân (trong bệnh nhân điều trị) thu thập từ báo cáo trường hợp chùm ca lâm sàng từ năm 1994 đến 2017 Với trường hợp thu nhận được, thống kê thông số sau: tuổi, giới, tiền sử, thuốc dùng, triệu chứng khởi phát, thời gian từ khởi phát đến chẩn đoán, chẩn đoán điều trị khác tuyến điều trị ban đầu, dấu hiệu thần kinh trước sau can thiệp Dựa vào dấu hiêu thần kinh báo cáo, quy đổi theo thang điểm ASIA (American Spinal Injury Association) để giúp so sánh dễ dàng hiệu Kết điểu trị phân loại thành nhóm sau: nhóm tốt gồm trường hợp có phân loại ASIA sau điều trị D E), nhóm xấu gồm trường hợp tử vong phân loại ASIA sau điều trị A, B C Sau đó, xử lý số liệu phần mềm SPSS với thuật toàn thống kê y học thông thường IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ thông tin thu thập từ 55 trường hợp báo cáo, thu kết sau: Tuổi trung bình: 57 ± 18 năm, nam 58,8%, nữ 41,2% Tiền sử: 26,9% THA, 17,3% số trường hợp phải dùng thuốc chống đơng nguyên nhân khác (rung nhĩ, bệnh mạch vảnh, nhồi máu não cũ, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, nhồi máu phổi cũ…) Triệu chứng khởi phát đa dạng sau: 36,5% đau dội vùng cổ không lan, 24,7% đau cổ dội lan dọc xuống lưng lên đầu hay vai chi trên, 9,6% đau dội vừng lưng, 9,6% đau dội vùng liên bả cột sống (25% số đau lan vai, 75% đau không lan); 1,9% biểu đau vai dội, 1,9% biểu đau chân dội đột ngột, đau ngực dội lan xuống chân biểu 1,9% Liệt chi biểu từ đầu 7,7% trường hợp, liệt nửa người 3,8% 1,9% biểu liệt tứ chi Thời gian trung bình từ có triệu chứng đau khởi phát đến có biểu khiếm khuyết thần kinh bệnh nhân có liệt 34 Sau biểu tồn phát sau: 7,7% không liệt, 34,6% liệt tứ chi, 23,1% liệt chi dưới, 7,7% liệt chi trên, 25,1% liệt nửa người, 1,9% liệt chân Ngoài ra, số biểu lâm sàng khác gồm có: 5,8% có dấu hiệu suy hơ hấp, 9,6% có dấu hiệu tổn thương bó tháp (Hoffmann Babinsky), rối loạn cảm giác gặp 48.1% Rối loạn đại tiểu tiện gặp 34,6% số trường hợp Biểu liệt áp dụng theo phân loại ASIA có tỷ lệ biểu đồ sau Biểu đồ Mức độ tổn thương thần kinh trước điều trị theo phân loại ASIA 10 Tỷ lệ chẩn đoán sai sở khám chữa bệnh ban đầu 38,8% (biểu đồ 2), thời gian trung bình từ có triệu chứng ban đầu đến bệnh nhân chụp MRI – phát máu tụ màng cứng tủy 54 Khối máu tụ lan rộng trung bình khoảng tầng sống (dao động từ – 13 tầng), hay gặp vị trí C4, C5 Vị trí máu tụ so với tủy sau: 84% nằm phía sau tủy, 10% nằm phía trước tủy 6% nằm trước – sau (Biểu đồ 4) Tất trường hợp chụp mạch máu tủy để loại trừ bất thường, dị dạng mạch máu tủy cho kết âm tính Biểu đồ Tỷ lệ bệnh chẩn đốn phân biệt với SASEH Biểu đồ Vị trí hay gặp máu NMC tủy tiên phát 11 Trong nhóm bệnh nhân thu nhận, nhóm có biểu không liệt ASIA-E nhập viện điều trị bảo tồn (15,4%), nhóm lại có liệt chiếm 84,6% điều trị phẫu thuật phương pháp khác (biểu đồ 4): Biểu đồ Các phương pháp điều trị áp dụng Biểu đồ Mức độ tổn thương thần kinh sau điều trị theo phân loại ASIA Hầu hết bệnh nhân cải thiện tốt sau điều trị, có trường hợp tử vong, trường hợp tồn tình trạng ASIA-A (biểu đồ 5) Nhóm bệnh nhân có tổn thương ban đầu mức ASIA B C có tỷ lệ phục hồi cao nhóm ASIA – A Tỷ lệ hồi phục nhóm ASIA D thấp nhóm ASIA B C 12 Biểu đồ Tỷ lệ % mức độ phục hồi sau điều trị theo ASIA Phục hồi sau mổ tốt hay xấu không phụ thuộc vào độ rộng khối máu tụ, chẩn đoán ban đầu sai hay bn có tiền sử bệnh nội khóa trước hay khơng (p>0,05) Thời gian theo dõi trung bình: 4,9 ± 4,5 tháng (từ tuần đến 18 tháng) V BÀN LUẬN 13 SASEH bệnh gặp, có tỷ lệ 0,3 – 0,9% tổng số khối chiếm chố màng cứng tủy [18], tỷ lệ mắc hàng năm 1/1000000 [9] Bệnh gặp nam nhiều nữ với tỷ lệ 1,43 – tương tự nhận định Lo Chung Chen Đai Loan vào năm 2012 [10], độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân 55 năm Trường hợp đề cập đến y văn vào năm 1896, bệnh nhân 14 tuổi công bố Jackson, năm sau Bain người phẫu thuật thành công cho trường hợp SASEH không tìm thấy nguyên nhân chảy máu Cho đến nay, nhiều tác giả đồng thuận máu tụ màng cứng tủy tiên phát trường hợp máu tụ không tim thấy nguyên nhân chảy máu ví dụ như: dị dạng mạch, khối u, chấn thương Do máu tụ ngồi màng cứng tủy tiên phát gọi với tên khác máu tụ ngồi màng cứng tủy vơ [18] Về triệu chứng, hầu hết trường hợp khởi phát dấu hiệu đau dội vùng cột sống tương ứng vùng bệnh, có trường hợp đau lan lên đầu, vai tay xuống chân Biểu đau có khoảnh thời gian kéo dài trước có dấu hiệu thần kinh khu trú liệt tứ chi, liêt chi dưới, liệt chi trên, liệt nửa người (HC Brown Sequard), liệt chi dưới, theo nghiên cứu chúng tơi khoảng thời gian trung bình 34 Dấu hiệu đau dội tiếp nối biểu lâm sàng phong phú chèn ép thần kinh có thễ dẫn đến chẩn đốn nhầm bệnh nhân nhập viện sở khám chữa bệnh ban đầu Các chẩn đốn nhầm lẫn với hình thái bệnh nguy hiểm gồm có: nhồi máu não, phình tách động mạch chủ, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương, nhồi máu tim, tổn thương đĩa đệm cấp tính, nhồi máu tủy, nhồi máu tim [8] [1, 4, 6, 9, 16] Do đó, đặc điểm lâm sàng máu tụ màng cứng tủy tương đối đặc trưng, chẩn đốn xác điều trị sớm thách thức lớn với tương đối nhiều nhà lâm sàng Vì vậy, nhập viện bệnh nhân nên chụp MRI sớm để nhằm xác định vị trí, kích thước mức độ chèn ép tủy để cải thiện cơng tác chẩn đốn điều trị cho bệnh nhân [10] Hơn nữa, đau cột sống đội - đột ngột, không chịu đựng dấu hiệu 14 Redflag có định chụp MRI bệnh lý cột sống [19] Ngồi ra, chụp phim MRI sớm cho phép phát khối máu tụ màng cứng cấp tính có hình ảnh tăng tín hiệu T2 đồng giảm tín hiệu T1; khơng thao tác tiêm thuốc đối quang từ giúp phân biệt SASEH với số hình thái tổn thương khác như: khối u màng cứng tủy, abscess, dị dạng mạch tủy [10] [19] Vị trí máu tụ ngồi màng cứng tủy có xác suất nằm đoạn cổ - ngực (C3-T2) cao nhất, vị trí hay gặp vùng C4-C5 Cùng quan điểm với nhận định chúng tôi, nhiều tác giả nhận định đoạn cột sống cổ - ngực nơi dễ gặp máu tụ màng cứng tủy [10] [9] Khối máu tụ trải dài nhiều tầng sống, trung bình tầng sống, có trường hợp lan rộng đến 23 tầng Tuy nhiên, mức độ lan rộng khối máu tụ dấu hiệu tiên lượng xấu [11] Nguyên nhân chế chảy máu màng cứng tủy chưa tìm hiểu rõ ràng, hầu hết tác giả chấp nhận giả thuyết nguyên nhân máu chảy từ tĩnh mạch chế sau: đám rối tĩnh mạch ngồi màng cứng tủy khơng có van Khi có tăng đột ngột áp lực lồng ngực ổ bụng, tĩnh mạch vỡ gây chảy máu [9] Qua thông tin thu hoàn cảnh khởi phát triệu chứng, nhận thấy hầu hết bệnh nhân làm việc nhẹ như: ngủ, đọc sách, ăn uống, bộ… khơng có yếu tố gắng sức làm thay đổi đột ngột áp lực ổ bụng lồng ngực Do đó, chế chảy máu từ đám rối tĩnh mạch ngồi màng cứng chưa chắn lý giải cho trường hợp Theo Raasck Lo Chung Chen, 54% bệnh nhân máu tụ màng cứng tủy có hoạt động gắng sức đau đột phát xảy Theo nhiều nhà nghiên cứu ủng hộ luận điểm cho máu chảy xuất phát từ vùng động mạch màng tủy bị vỡ áp lực đám rối tĩnh mạch thấp khoang ngồi màng cứng máu khó từ đám rối tĩnh mạch vào khoang màng cứng được, tất bệnh nhân, triệu chứng thần kinh xuất thường tiến triển nhanh – phù 15 hợp với quan điểm máu chảy từ động mạch [10] [11] Từ nghiên cứu loạt ca bệnh Dziedzic số báo cáo khác, Kyle Raasck ủng hộ quan điểm cho sử dụng thuốc chống đông yếu tố nguy chảy máu màng cứng tủy khuyến cáo nên thận dùng [9] Tuy vận cần phải có thêm nghiên cứu sâu để tìm hiểu nguyên nhân chế xác SASEH Nói chung, SASEH bệnh cấp cứu ngoại khoa khẩn cấp với đòi hỏi giải ép, lấy máu tụ đem lại hiệu cao Điều trị bảo tồn lựa chọn quan trong, áp dụng cho trường hợp nhẹ, triệu chứng tự cải thiện trường hợp phẫu thuật có nguy cao, rủi ro nhiều như: bệnh tim mạch nặng, bệnh hệ thống nặng, tổn thương tủy nặng - không hồi phục [10] Theo chúng tôi, để đánh giá tổn thương tủy nặng không hồi phục nhận định cách tương đối mang tính kinh nghiệm Bằng chứng nhiều tác giả phẫu thuật cho bệnh nhân có liệt tứ chi mức A hay B theo phân loại ASIA, tuổi cao nhiều bệnh tim mạch nặng mà triệu chứng cải thiện sau mổ [16] [5, 9] [3] Đáng ý báo cáo trường hợp năm 2001 Rahman, bệnh nhân liệt hồn tồn tứ chi ASIA-A, có ngừng tim – ngừng thở khối máu tụ màng cứng tủy từ C2-C5, phẫu thuật Laminectomy lấy máu tụ, sau phục hồi hồn tồn sau 06 tháng [13] Nói vậy, chúng tơi khơng phủ nhận vai trò điều trị bảo tồn ca bệnh thu thập Trong có trường hợp bệnh nhân khơng liệt, lại số trường hợp tổn thương thần kinh mức độ ASIA D C, đáng ý có trường hợp triệu chứng liệt hết hoàn toàn sau chọc hút 20ml dịch não tủy để làm xét nghiệm với mục đích chẩn đốn viêm tủy nhiễm khuẩn thần kinh trung ương [6] Tất bệnh nhân nhóm điều trị bảo tồn có phục hồi tốt Duy lơ nghiên cứu có trường hợp bệnh nhân tử vong chờ phẫu thuật suy hô hấp [1] Chúng cho thất bại ca bệnh nằm chỗ bệnh nhân khơng thăm khám chẩn đốn từ đầu xác Cho đến khám cảm giác, Aycan 16 phát liệt nửa người biểu hội chứng Brown Sequards – khâu bị bỏ qua bác sỹ thăm khám từ trước Do đó, theo Adamson, phát được, cần phải tiến hành mổ giải ép lấy máu tụ sớm Còn thời điểm phát xa so với lúc khởi phát triệu chứng thần kinh diễn biến ổn định chấp nhận giải pháp theo dõi sát biểu bệnh nhân Tuy vậy, có thay đổi theo chiều hướng xấu, cần phải mổ [4] Như vậy, phẫu thuật sớm để lấy máu tụ giải phóng chèn ép tủy giải pháp chấp nhận rộng rãi tiêu chuẩn vàng trog điều trị SASEH Theo tác giả, yếu tố có ảnh hưởng lớn đến tiên lượng điều trị SASEH gồm có: tình trạng tổn thương thần kinh trước mổ, khoảng thời gian từ có triệu chứng khởi phát đến mổ [4, 9-11, 15] Từ liệu thu được, nhận thấy độ nặng tổn thương thần kinh trước mổ yếu tiên liệu kêt quan trọng Ở bệnh nhân có tình trạng nặng tỷ lệ phục hồi hoàn toàn thấp so với bậc tổn thương nhẹ hơn, không kể đến thời điểm can thiệp phương pháp phẫu thuật, có bệnh nhân mổ thời điểm muộn cho kết tốt Ngoài yếu tố trên, Lo Chung Chen ghi nhận độ lan rộng vị trí khối máu tụ có ảnh hưởng đến kết điều trị sau: khối có máu tụ trải dài nhiều tầng sống nằm vùng cột sống ngực có tiên lượng xấu đường kính cột sống ngực tương đối hẹp so với đoạn khác [10] Theo chúng tơi, có ca bệnh máu tụ nằm vùng cột sống ngực, độ rộng từ – 13 tầng sống phục hồi tốt Khơng thế, Kyle Raasck, Mark Fedor Rob Groen qua thống kê hàng nghìn bệnh nhân khơng ghi nhận yếu tố kích thước, vị trí khối máu tụ hay hình ảnh tổn thương tủy phim MRI điểm dự báo tiên lượng xấu bệnh nhân SASEH [9, 11, 15] VI KẾT LUẬN 17 Như vậy, với mục đích tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn điều trị máu tụ ngồi màng cứng tủy tiên phát, từ số liệu thu chúng tơi có nhận đinh sau: SASEH bệnh nặng, gặp dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh nặng khác, hay gặp người có sử dụng thuốc chống đơng có ngun nhân chế chưa rõ ràng Khám lâm sàng thần kinh tỉ mỉ kết với với việc áp dụng định chụp MRI dựa vào dấu hiệu Regflags cần thiết để chẩn đoán điều trị sớm bệnh lý máu tụ màng cứng tủy tiên phát Điều trị phẫu thuật giải ép lấy máu tụ nên áp dụng cho trường hợp tổn thương thần kinh nặng tổn thương tiến triển, trường hợp tổn thương nhẹ (ASIA – D) không tổn thương thần kinh theo dõi sát điều trị nội khoa bảo tồn Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị mức độ tổn thương thần kinh thời gian từ có triệu chứng đến can thiệp 18 VII TÀI LIỆU THAM KHẢO Abdurrahman Aycan, S.O., Harun Arslan, Edip Gonullu, Cemal BozkJna (2016), "Idiopathic Thoracic Spontaneous Spinal Epidural Hematoma" Case Reports in Surgery 2016: p Alp Yurter, P.E.K (2013), "Spontaneous Cervical Epidural Hematoma Mimicking Stroke: A New Perspective on Diagnosis and Treatment" Open Journal of Modern Neurosurgery 3: p C Tawka, M.E.H.M., R Zgheibc, G Nohrad (2015), "Spontaneous epidural hematoma of the spine associated with oral anticoagulants: Case Studies" International Journal of Surgery 13: p 4 David C Adamson, K.B., Peter R Bronec (2004), "Spontaneous Cervical Epidural Hematoma: Case Report and Literature Review" Surg Neurol 62: p 5 Fukui, M.B (1999), "Acute Spontaneous Spinal Epidural Hematomas" American Journal of Neuroradiology 20: p Guiherme Borges, L.B., Marcos Vinicius Calfat Maldaum (2000), "Acute Cervical Epidural Hematoma" Arq Neuropsiquiatr 58(3-A): p J Michael Williams, J.R.A (1994), "Spontaneous Cervical Epidural Hematoma" ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 23(6): p KM Chan, K.L., CH Chung (2006), "Thoracic spinal epidural haematoma − an unusual cause of chest pain" Hong Kong Journal of Emergency Medicine 13(4): p Kyle Raasck1, A.A.H., Ahmed Aoude1, Leonardo Simões1, Fernando Barros2, Rudy Reindl1 and Peter Jarzem1 (2017), "Spontaneous spinal epidural hematoma management: a case series and literature review" Official journal of the International Spinal Cord Society 3: p 10 Lo Chung Chen, J.-Y.C., Yuk-Keung Lo, Ping-Hong Lai, Yuh Teh Lin (2012), "Spontaneous Spinal Epidural Hematoma: A Case Report and Review of the Literatures" Acta Neurol Taiwan 21: p 11 Mark Fedor, E.S.K., Kai Ding, J Paul Muizelaar, Kee D Kim (2011), "Spontaneous Spinal Epidural Hematoma: A Retrospective Study on Prognostic Factors and Review of the Literature" Korean Journal of Spine 8(4): p 11 12 Mugurel Radoi, F.S., Lidia Gheorghitescu, Ram Vakilnejad (2015), "Spontaneous cervical epidural hematoma with incomplete BrownSequard Syndrome" Romanian Neurosurgery 39(4): p 13 Naim-Ur-Rahman, A.J., Zain Alabedeen B Jamjoom (1997), "Acute Spontaneous Spinal Epidural Hematoma A Life Threatening Emergency" p 14 P Mangione, H.M., E Lesprit, J Rocha, and J Senegas (1995), "Anterior evacuation of a spontaneous cervical epidural hematoma" European Spine Journal 4: p 15 Rob J.M Groen, H.A.M.v.A (1996), "Operative Treatment of Spontaneous Spinal Epidural Hematomas: A Study of the Factors Determining Postoperative Outcome" Neurosurgery 39(3) 16 Rovlias Aristedis, T.S., Papoutsakis Dimitrios (2014), "Spontaneous epidural hematomas of cervical spine Report of our cases" ENCEPHLOS 51: p 17 S Giglioli, D.C.Z., D Rommel (2015), "SPONTANEOUS CERVICAL EPIDURAL HEMATOMA" JBR–BTR 98: p 18 Tao Lan, Y.C., Xin-Jian Yang, Shi-Yu Hu, Wei-Zhuang Guo, Kai Ren, Wen-Bin Qian, Ze-Yu Yang (2014), "Spontaneous spinal epidural haematoma" Journal of Orthopaedic Translation 3: p 19 Verhagen, A.P (2017), "Most red flags for malignancy in low back pain guidelines lack empirical support; a systematic review" International Association for the Study of Pain 1: p 32  ... dấu hiệu Redflags [19] Các phương pháp điều trị máu tụ màng cứng tủy nguyên phát Đến nay, chưa có kết luận thức phương pháp điều trị lý tưởng dành cho máu tụ màng cứng tủy lý hiểu nguyên nhân... tìm phương thức điều trị tối ưu II TỔNG QUAN Định nghĩa máu tụ ngồi màng cứng tủy vơ ngun phát Theo hiểu biết chúng tôi, trước Michael Williams đề cập đến máu tụ màng cứng tủy vô tự phát vào... chảy máu từ tĩnh mạch chấp nhận rộng rãi [12] Chẩn đốn máu tụ ngồi màng cứng tủy ngun phát Theo định nghĩa máu tụ màng cứng tủy vô nguyên phát chấp nhận dạng bệnh chẩn đốn loại trừ dựa vào dấu