RỐI LOẠN NHỊP bào THAI NGUYÊN NHÂN, CHẨN đoán, TIÊN LƯỢNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TIỂU LUẬN RỐI LOẠN NHỊP BÀO THAI NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, TIÊN LƯỢNG Học viên: Bùi Văn Thường – BSNT 41 Tim mạch HÀ NỘI -2019 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC SƠ ĐỒ I ĐẶT VẤN ĐỀ II TỔNG QUAN VỀ SINH LÝ NHỊP TIM BÀO THAI Quá trình hình thành hệ thống dẫn truyền tim bào thai Chức tim hình thành từ sớm q trình hình thành phơi thai, quan trọng việc vận chuyển chất dinh dưỡng oxy Từ hình thành, tim tự phát dẫn truyền xung động điện cần thiết để bắt đầu co thắt phối hợp để bơm máu khắp thể bào thai Theo thời gian, chức dẫn truyền tim hoàn thiện với cấu trúc chức nhiệm vụ cụ thể (Hình 1) Những bất thường bẩm sinh bệnh lý dẫn đến suy giảm phát triển chức thành phẩn hệ thống dẫn truyền dẫn đến rối loạn nhịp tim nghiêm trọng Hình Hệ thống dẫn truyền tim Phát triển sớm hệ thống dẫn truyền tim: Giai đoạn đầu trình phát triển, từ lúc bắt đầu gấp phôi, vào khoảng ngày thứ 22 bào thai, tim dạng ống tim nguyên thủy, thời điểm này, tế bào tim ống tim nguyên thủy có tính tự động (tức chúng có khả tự khử cực), dẫn truyền chậm xung điện phát triển đơn vị sợi vân lưới tương dẫn đến đặc tính co bóp tim yếu Tính tự động điện chiếm ưu nằm phần tĩnh mạch ống tim Tiếp theo đó, ống tim phơi tạo thành tâm thất trái cuối ống nhĩ thất (AVC) Các ống kéo dài cách tiếp tục bổ sung tế bào từ hai cực tim, chứng hình thành tiếp tâm thất phải, đường (OFT), tâm nhĩ, xoang tĩnh mạch Trong suốt trình kéo dài ống tim, hoạt động hệ thống điều hòa nhịp tim chiếm ưu khu vực dòng chảy máu Kết sóng co bóp tim truyền qua ống tim phía động mạch, phản ánh điện tâm đồ hình sin (hình 2) Hình 2: Sơ đồ tổng quan phát triển tim động vật có xương sống bậc cao A Ống tim sớm (màu tím) có kiểu hình ngun thủy, điện tâm đồ có hình sin Mơ khơng phải tim dòng chảy vào dòng chảy mơ tả màu vàng B Trong q trình phát triển, tim buồng tim (màu xám) mở rộng thành đường cong bên ống tim chính, tim khơng thuộc buồng tim (màu tím) xoang tĩnh mạch (SV) ống nhĩ thất (AVC) Nút xoang hình thành xoang tĩnh mạch (SV), nút nhĩ thất rãnh nhĩ thất hình thành ống nhĩ thất (AVC) Phần đỉnh vách liên thất vòng sơ cấp tạo thành bó nhĩ thất Các nhánh bó hệ thống dẫn truyền tâm thất gồm sợi Purkinje phát triển từ bè tâm thất Trên điện tâm đồ ghi lại hình E9.5 A (Atrium – tâm nhĩ), LV (left ventricle – tâm thất trái), RV (right ventricle – tâm thất phải) Nguồn gốc, hình thành phát triển nút xoang, nút nhĩ thất, hệ Purkinje Rất sớm trình tạo tim, vào giai đoạn hình thành buồng, mô tim tâm nhĩ tâm thất có tính dẫn truyền chậm, tính chất nút nhĩ-thất tương lai Đồng thể ấy, mô tim phần đường nhận tạo tính tự động để đạt chức tạo nhịp (pacemaker) Nút xoang hình thành từ mơ này, vào tuần thứ thai kỳ Đến tuần thứ 16 thai kỳ gần hệ thống dẫn truyền tim hình thành đầy đủ Các tế bào tạo thành nút xoang biểu gen TBX18, tế bào tạo nút nhĩ-thất hệ Purkinje lại biểu yếu tố phiên mã NKX2-5 Hình Sơ đồ gen hình thành nút xoang xoang tĩnh mạch phôi chuột LA: tâm nhĩ trái, PV: tĩnh mạch phổi, RA: tâm nhĩ phải, SAN: nút xoang, SV: xoang tĩnh mạch, WM: tim co bóp Khả tế bào tiền thân tế bào tạo nhịp nút xoang nằm mô tim chung quanh tĩnh mạch phổi cao, rung nhĩ chứng minh loại loạn nhịp bắt nguồn từ gốc tĩnh mạch phổi Mô tim vách sau tâm nhĩ trái nằm lấn sang bao bọc tĩnh mạch phổi kế cận tạo điều kiện cho liên tục dòng điện, rung nhĩ điều trị "cô lập" tĩnh mạch phổi tương ứng Phát triển mô tim tĩnh mạch phổi đòi hỏi yếu tố phiên mã PITX2, nghiên cứu gần phối hợp gen rộng (genomewide association studies), ghi nhận diện loại "kiểu đơn" (haplotypes) NST 4q25, kề cận PITX2 trường hợp rung nhĩ Cho nên, biểu tế bào tim vùng tĩnh mạch phổi bị gây xáo trộn chức PITX2 gây rung nhĩ Ngồi ra, vai trò tế bào "giống" tế bào sắc tố mêlanin" (melanocyte-like), diện vòng nhĩ-thất, tâm nhĩ, tĩnh mạch phổi thấy giai đoạn phơi, góp phần rung nhĩ Trong mơ hình gene thực nghiệm, người ta tìm thấy tương quan bất thường gây từ tế bào rung nhĩ 10 Vùng mô tim nằm tâm nhĩ tâm thất có tính dẫn truyền chậm, giai đoạn phơi, lúc ban đầu, chiếm tồn vòng nhĩ-thất Nhưng phơi phát triển, ngun bào sợi có nguồn gốc từ thượng tâm mạc xâm nhập qua vùng "tâm điểm" (sulcus) để hình thành "vòng xơ" (annulus fibrosis), có chức "phân lập" điện tâm nhĩ tâm thất Sau đó, mơ tim vùng kênh nhĩ-thất thoái triển khả làm chậm dẫn truyền giới hạn cho số tế bào chuyên biệt khu trú nút nhĩ-thất Ở số mơ hình thí nghiệm thú vật, khiếm khuyết phát triển "vòng xơ" gây xáo trộn tiếp nối (connectivity) truyền điện tâm nhĩ tâm thất, gây hội chứng tiền kích thích, dạng khác hội chứng Wolf-Parkinson-White Ở người, hội chứng này, thay khiếm khuyết "vòng xơ", "cầu tim" (myocardial bridge) lạc chỗ, khu trú đây, số trường hợp, q trình thối triển mơ tim kênh nhĩ-thất khơng bình thường Mặt khác người ta có chứng vai trò yếu tố phiên mã qua giai đoạn tạo tim hình thành nút nhĩ-thất Các yếu tố bao gồm NKX2-5, TBX5 GATA4 Trên chuột, Tbx5 Gata4 điều hòa biểu connexin 30.2, yếu tố cần thiết để nút nhĩ-thất làm chậm dẫn truyền Suy giảm Gata thể đơn bội chuột gây ngắn khoảng PR Còn đột biến NKX2-5, TBX5 GATA4 gây khuyết vách liên nhĩ mơ hình thí nghiệm người vật 17 nguy bloc dẫn truyền bẩm sinh đảo gốc động mạch hai lần (doubles discordances), khơng có lỗ van hai lá, kênh nhĩ thất chung toàn phần bán phần, bất thường gặp khác Cơ chế bloc liên tục giải phẫu hệ thống dẫn truyền Khi phát thai nhi có bất thường bẩm sinh cần theo dõi đánh giá rối loạn nhịp tim bào thai thường quy, đặc biệt có biểu nhịp chậm IV CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NHỊP BÀO THAI Các phương pháp chẩn đoán rối loạn nhịp bào thai Để chẩn đoán rối loạn nhịp tim thai nhi, bác sĩ tim mạch gặp nhiều khó khăn khơng thể tiến hành đo điện tim cho bào thai cách trực tiếp, việc tiến hành ghi điện tim thai nhi qua thành bụng người mẹ khó phân tích Vì cần phải nhờ vào phương tiện khác chẩn đoán rối loạn nhịp đánh giá hậu huyết động Trong siêu âm M-Mode siêu âm doppler tim phương pháp phổ biến có giá trị việc chẩn đốn rối loạn nhịp bào thai hậu Khi nhịp tim thai 100 chu kì/phút coi có rối loạn nhịp chậm nhịp tim thai 180 chu kì/phút coi có rối loạn nhịp nhanh 1.1 Siêu âm M-Mode Mục đích lấy mốc chuyển động thành nhĩ thất, chứng co bóp thành này, hậu hoạt động điện Như co bóp thành nhĩ phản ánh sóng P điện tim co bóp thất phản ánh phức hợp QRS Lý tưởng diễn tiến nhĩ thất phân tích dòng siêu âm TM qua đồng thời thành nhĩ thất Điều lúc ghi nhận Chúng ta phân tích diễn tiến đường TM nhĩ thất khác hình ảnh siêu âm hai bình diện (2D), mà ghi nhận máy siêu âm Chúng ta để đường cắt ngang 18 nghiên cứu đồng thời qua van nhĩ thất van tổ chim Hình Hình ảnh siêu âm M-Mode bào thai 1.2 Siêu âm Doppler tim thai Phương pháp cho phép phân tích hoạt động nhĩ thất theo thời gian đặc biệt hữu ích ghi nhận hiệu hoạt động nhĩ (do co bóp nhĩ với biên độ thấp) Cửa sổ Doppler chủ yếu để nơi tiếp nối van hai – động mạch chủ, độ lớn cửa sổ chỉnh đủ lớn để phân tích đồng thời dòng máu qua van hai buồng tống động mạch chủ Chúng ta xác định diễn tiến nhĩ - thất: sóng "đổ đầy thất trái" phản ánh họat động học sóng P điện tim, sóng "tống máu thất trái" tương ứng phức hợp QRS Nhịp nhĩ nghiên cứu phân tích dòng máu qua lỗ bầu dục, hậu huyết động học nhĩ co Khảo sát TM Doppler tương hỗ lẫn Trên thực tế có khó khảo sát lý kỹ thuật: Tư thai không thuận lợi, thành bụng mẹ dày, thai lớn làm cho hình ảnh siêu âm không rõ, lúc cần kết hợp hai phương pháp để xác lập chẩn đoán 19 1.3 Đánh giá hậu huyết động rối loạn nhịp bào thai Rối loạn nhịp tim thai, nhịp nhanh nhịp chậm, gây suy tim thai Một vài dấu hiệu siêu âm thể suy tim giai đoạn nặng: Phù thai, dể nhận có kết hợp tràn dịch như: tràn dịch màng bụng tràn dịch màng tim màng phổi phù da Chúng thường kèm rối loạn chức tâm thu nặng, thường thấy siêu âm 2D dạng giảm động thành thất xác định TM với phân xuất co rút thất trái giảm Nhưng điều quan trọng phải tìm dấu hiệu nguy hiểm để tiến hành điều trị trước xảy rối loạn chức hai thất nặng Chúng ta tìm dấu hiệu giảm động thất trái vừa phải, tràn dịch nhẹ, hở van nhĩ thất siêu âm màu Có thể khảo sát dòng máu tĩnh mạch rốn ống tĩnh mạch chúng thay đổi dấu hiệu tăng áp lực đổ đầy thất, chứng rối loạn chức tâm trương Tất dấu hiệu dẫn đến phù thai làm cho q trình điều trị khó khăn hơn, giảm hội chữa khỏi để lại di chứng 20 Hình Một số hình ảnh siêu âm tim chẩn đoán rối loạn nhịp tim bào thai 1.4 Siêu âm Doppler mô Siêu âm Doppler mô cho phép đánh giá chuyển động tim hình ảnh siêu âm Doppler, thường mã hóa màu Kĩ thuật sử dụng thay đổi tần số sóng siêu âm để tính tốn vận tốc tim, điều tương tự siêu âm Doppler thường để tính tốn vận tốc dòng máu Siêu âm Doppler mơ giúp dễ dàng xác định nguồn gốc rối loạn nhịp tim hữu ích phương pháp khác khơng chẩn đốn Tuy nhiên siêu âm Doppler mô phương pháp phổ biến rộng rãi cần phải có phần mềm chuyên dụng để phân tích liệu 21 Hình Hình ảnh siêu âm Doppler mơ tim bào thai 1.5 Từ tâm đồ Cơ chế hình thành nên từ tâm đồ việc chuyển tín hiệu điện ion tế bào tim sang tín hiệu từ theo khơng gian chiều, sau dựng hình tạo nên hình ảnh từ tâm đồ nhịp tim gần giống với điện tâm đồ truyền thống Từ tâm đồ có tương quan chặt chẽ với điện tâm đồ bề mặt, cho phép theo dõi ghi chép liên tục tín hiệu từ khoảng thời gian định cho phép đánh giá thời điểm bắt đầu, kết thúc rối loạn nhịp, đo khoảng dẫn truyền cách xác, chẩn đốn vị trí khởi phát chế rối loạn nhịp Ngồi từ tâm đồ bào thai giúp giảm thiểu yếu tố nhiễu từ tín hiệu điện thai phụ Tuy nhiên phương pháp áp dụng rộng rãi chi phí tốn kém, cần phương tiện hỗ trợ phức tạp đội ngũ bác sỹ giàu kinh nghiệm 22 Hình Hình ảnh từ tâm đồ người trưởng thành bình thường 1.6 Điện tâm đồ thai nhi Việc ghi điện tâm đồ thai nhi khó khăn, phức tạp khó thu tín hiệu cử động thai nhi, điện tim thai nhi thấp, dễ bị nhiễu với điện mẹ Ngoài chất gây thai nhi làm giảm tín hiệu điện tâm đồ đặc tính cách điện Ghi điện tâm đồ thai nhi thực nghiên cứu, không ứng dụng lâm sàng Chẩn đoán rối loạn nhịp nhanh bào thai Nhịp tim bào thai định nghĩa nhanh tần số tim thai 180 chu kì/phút Nhịp nhanh bào thai phân loại thành dạng nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh kịch phát thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ Những tiến phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn siêu âm tim thai, cộng hưởng từ thai nhi giúp chẩn đoán phân biệt dạng nhịp nhanh hầu hết trường hợp nhịp nhanh bào thai số hạn chế 23 Rối loạn nhịp bào thai Đánh giá tỉ lệ nhĩ : thất (A:V) 1:1 1:1 Tần số nhĩ Đánh giá khoảng dẫn truyền VA/AV VA>AV VA