Mục đích đề tài : Phát hiện và theo dõi rối loạn nhịp ở bệnh nhân cường giáp trong quá trình điều trị và tìm hiểu một số yếu tố liên quan ở đối tượng rối loạn nhịp 2.. đặc biệt đường kí
Trang 1RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN CƯỜNG GIÁP
TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Nguyễn Thị Ngọc Huệ, Tạ Quang Hiếu, Nguyễn Hải Thuỷ,
Nhóm nghiên cứu tim mạch nội tiết học - Trường Đại Học Y Khoa Huế
ARRYTHMIAS IN HYPERTHYROID PATIENTS DURING PROCESS OF
TREATMENT
Objective to detect and monitor arrythmias in hyperthyroid patients during the course of
treatment and to research the related factors in these patients.
Methods : 50 patients suffering from hyperthyroidism (mainly Graves' disease confirmed
by measuring og serum thyrpid hormones and TSH levels ) were investigated with regard
to clinical features, ECG, and echocardiography during the treatment course between 5/2002 - 5/2003
Results : Arrythmias were present in 49/50 ( 98%) hyperthyroid patients in which 56%
were sinus tachycardia and 38% were atrial fibrillation The mean left atrial diameter was 36,97 5,95 mm , and mean EF was 59,17 12,20 %, mean F S was 34,71 8,38%
There was no difference in the prevalence of arrythmias between male and female patients, between those over and under 40 years old, between those over and under 12 months duration of disease Our study showed that there was the recovery from arrythmias during management Mean heart rate went from 102 19 to 81 10 bpm, mean systolic BP was 126,4 15,2 mmHg to 114,6 11,1 mmHg ( p 0.01 ) Serum FT4 levels were 86,32 2 6,13pmol/l in arythmias and 86,00 23,66 pmol/l in atrial fibrillation After treatment the percentage of patients with sinus tachycardia was decreased from 56% to 20%, atrial fibrillation from 38 % to 20% and the other types of arrythmias from 4% to 2% Mean duration until atrial fibrillation disappeared was about 16 days ( longer than the other types of arrythmias ) In the groups with and without arrythmias returning to normal we showed the mean left atrial dimension was
Trang 234,88 6,59 mm vs 39,54 4,12 mm ( p 0.01 ), FS was 37,79 6,89 % vs 55,88 14,26 % ( p 0.01 ), EF was 61,95 6,97 vs 55,88 14,26 % ( p 0.01 ) respectively.
Conclusions : Arrythmias in Graves' hyperthyroidism were frequent Arrythmias could
be resolved if hyperthyroidism was diagnosed and treated early LA diameter especially
is pronostic of whether hyperthyroid patients with arrhythmias wil recover.
TÓM TẮT
1 Mục đích đề tài :
Phát hiện và theo dõi rối loạn nhịp ở bệnh nhân cường giáp trong quá trình điều trị và tìm hiểu một số yếu tố liên quan ở đối tượng rối loạn nhịp
2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu :50 bệnh nhân cường giáp ( chủ yếu là
Basedow) được khảo sát lâm sàng, điện tim, siêu âm tim 2D , hormone giáp và TSH , trong thời gian 5/2002-5/2003.
3 Kết quả :
Tỷ lệ RLNT là 49/50 ( 98% ) trong đó nhịp nhanh xoang 56% và rung nhĩ 38% Đường kính nhĩ trái 36,97 5,95 mm , Phân xuất tống máu ( EF ) là 59,17 12,20 % và chỉ số
co hồi ( FS ) thất trái là 34,71 8,38 % Tỷ lệ rối loạn nhịp tim không khác biệt giữa nam và nữ bệnh nhân, giữa nhóm dưới và trên 40 tuổivà giữa 2 nhóm có thời gian phát hiện bệnh cường giáp dưới và trên 12 tháng.Trong quá trình điều trị ghi nhận : Tần số tim 102 19 lần / phút giảm 8110 lần / phút , Huyết áp tâm thu 126,4 15,2 mmHg giảm 114,6 11,1 mmHg (p0.01 ) Nhịp nhanh xoang 56% còn 20%, rung nhĩ 38 % còn 20% và các loại loạn nhịp khác 4% còn 2% Thời gian rung nhĩ biến mất trung bình là
16 ngày, dài hơn các loại rối loạn nhịp khác Nồng độ FT4 tăng 86,32 2 6,13pmol/l trong nhịp nhanh xoang cũng như rung nhĩ 86,00 23,66 pmol/l Đường kính nhĩ trái nhóm bệnh nhân có RLNT trở về bình thường là 34,88 6,59 mm bé hơn so với không trở về bình thường là 39,54 4,12 mm ( p 0.01 ) Chỉ số FS nhóm có RLNT trở lại bình thường là 37,79 6,89 % thấp hơn so với nhóm RLNT không trở về bình thường là 55,8814,26 % ( p 0.01 ).
Trang 3Chỉ số EF giữa nhóm có RLNT trở về bình thường là 61,95 6,97 cao hơn nhóm không trở về bình thường 55,88 14,26 % ( p 0.01 ).
4.Kết luận :
Rối loạn nhịp tim trong cường giáp và đa dạng có thể hồi phục nếu chẩn đoán và được điều trị cường giáp sớm đặc biệt đường kính nhĩ trái là một trong những thông số tiên lượng của rối loạn nhịp ở bệnh nhân cường giáp.
I ĐẶT VẤN ĐỀ :
Cường giáp là một trong những nguyên nhân gây rối loạn nhịp tim và suy tim thường gặp trên lâm sàng Đây là hậu quả của sự tác động tại tim của hormone giáp một cách quá mức và kéo dài, đặc biệt ở những bệnh nhân không được điều trị một cách triệt
để hoặc không liên tục
Trên lâm sàng thường gặp một số bệnh nhân phát hiện cường giáp khi đã có biến chứng tim nặng, đó là những bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh lí tim mạch từ trước hoặc rối loạn nhịp tim được sử dụng một số thuốc chống loạn nhịp chứa nhiều iod ( cordarone ) iến chứng tim trong cường giáp trên lâm sàng thường đa dạng có thể gây rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp , tăng cung lượng tim, giảm đề kháng thành mạch máu, thời gian tuần hoàn rút ngắn , suy tim trong bối cảnh bệnh cơ tim cường giáp với hai giai đoạn (1) bệnh
cơ tim cường giáp hồi phục và (2) bệnh cơ tim cường giáp không hồi phục Thực tế lâm sàng các thể bệnh cơ tim cường giáp đôi khi không thể phân biệt được nếu không nhờ một số phương tiện thăm dò tim mạch không xâm nhập như siêu âm doppler để khảo sát tình trạng cơ tim mà đã được ghi nhận ở một số công trình của Mintz G ( 1991 ) , Kral J ( 1992 ), Umpieerrez GE ( 1995 ), Le goldman ( 1999) Vì thế biến chứng tim và rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân cường giáp luôn là vấn đề được các thầy thuốc quan tâm
Tại Việt Nam trước những năm 1990, nhiều công trình khảo sát biến chứng tim ở bệnh nhân cường giáp của Mai Thế Trạch, Lê Huy Liệu,Trần đức Thọ, Trần đình Ngạn, Nguyễn Thy Khuê, Nguyễn Hải Thủy Đặc biệt trong những năm trở lại đây một số tác giả như Hoàng Trung Vinh và cộng sự ( Viện Quân Y 103 ) khảo sát tim qua tâm thanh
cơ động đồ, Nguyễn Anh Vũ và cộng sự ( Bệnh Viện trung ương Huế ) đã sử dụng siêu
Trang 4âm doppler để khảo sát tim ở bệnh nhân cường giáp, qua đó cho thấy biến chứng tim ở bệnh nhân cường giáp là một loại biến chứng khá phức tạp, dể nhầm lẩn trong cách sử trí
vì thế cần phải đánh giá một cách đúng mức hơn về phương diện chẩn đoán cũng như điều trị cho bệnh nhân
Vấn đề điều trị và theo dõi các biểu hiện tim và rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân cường giáp chủ yếu dựa vào nồng độ hormone, điện tim, và nhất là kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc Tuy nhiên trong thực tế tình trạng bệnh nhân nhập viện kèm rối loạn nhịp tim đa dạng , cần phải phối hợp nhiều thuốc nội tiết lẩn tim mạch trong mục đích đưa nhịp tim trở lại bình thường và đảm bảo huyết động
Lúc nào sử dụng, lúc nào ngưng, lúc nào phối hợp thuốc tim mạch, cơ sở nào để
sử dụng thuốc, để ngưng thuốc Đó luôn là những câu hỏi đặt ra cho các thầy thuốc lâm sàng nhất là khi có rối loạn nhịp tim
Đặc biệt vẫn chưa có nhiều nghiên cứu nào thật cụ thể trên lâm sàng để có thể ngưng điều trị hổ trợ các thuốc tim mạch cho người bệnh cường giáp
Mục tiêu nghiên cứu : chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu như sau:
1 Đánh giá các biểu hiện liên quan đến rối loạn nhịp tim trên lâm sàng và cận lâm sàng xãy ra trên bệnh nhân cường giáp.
2 Tìm hiểu mối liên quan giữa các rối loạn nhịp tim ( hồi phục và không hồi phục ) với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trên những đối tượng bị rối loạn nhịp.trong quá trình điều trị.
Trang 5II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng:
Gồm 50 bệnh nhân đã được chẩn đoán là cường giáp ( chủ yếu là Basedow ) đang điều trị nội trú và ngoại trú thuộc khoa Nội tiết Bệnh viện Trung ương Huế và Khoa nội Bệnh viện trường Đại học Y khoa Huế Từ tháng 5/2002 - 5/2003
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang với các tham số nghiên cứu bao gồm
Tuổi đời, Thời gian phát hiện bệnh, nồng độ FT4 , T4 và TSH, Điện tâm đồ , Siêu âm tim 2D khảo sát Đường kính nhĩ trái ( LA), Chỉ số co hồi thất trái (FS) và Phân suất tống máu (EF)
Phương pháp xử lý số liệu : theo phương pháp thống kê y học
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm triệu chứng về tim của 50 bệnh nhân trong quá trình điều trị :
1.Tần số tim : Trước điều trị : 102 19 lần/phút
Trong quá trình điều trị : 81 10 lần /phút (p < 0,01)
2.Phân loại rối loạn nhịp tim
Điều trị Nhịp nhanh Rung nhĩ RLNT khác Tổng cọng
Trước 28(56%) 19(38%) 2(4%) 49(98%) Sau 10(20%) 10(20%) 1(2%) 21(42%) Trong quá trình điều trị RLNT giảm rõ rệt từ 98% xuống 42%, trong đó nhịp nhanh xoang giảm từ 56% xuống còn 20% và rung nhĩ giãm từ 38% xuống còn 20%
3.Trị số huyết áp
Trước điều trị HATT 126,4 15,2 * * < 0,01
HATTrương 76,6 8,9 Sau điều trị HATT 114,6 11,1
HATTrương 75,2 12,3
Có sự khác biệt rõ HA tâm thu trước và sau điều trị (p < 0,01)
Trang 64.Thông số siêu âm tim
Nhịp nhanh (n=17/28) 33,45 6,43 61,82 14,03 34,88 9,58 Rung nhĩ (n=16/19) 40,33 2,86 55,9410,56 34,0611,06 RLN Khác (n=1/2) 42,20 66,00 36,50 Bình thường ( n= 60 )* 28,98 3,17 66,675,53 36,66 4,14
* Nguyễn Anh Vũ ( 2003)
Rung nhĩ và RLNT khác có đường kính nhĩ trái lớn hơn bình thường.( p < 0.01 ) Phân suất tống máu ( EF ) của các trường hợp rung nhĩ thấp hơn bình thường Chỉ số co hồi ( FS ) thất trái ít có sự khác biệt
Trang 7Bảng 7 Phân bố đường ký nhĩ trái :
Chỉ số SA LA (mm)
Bình Thường Bệnh lý 22,64-35,32 < 22,64 > 35,32
71,4% bệnh nhân có đường kính nhĩ trái ở trị số bệnh lý
Bảng 9 Phân bố về phân suất tống máu ( EF ).
Chỉ số SA EF (%)
Bình thường Bệnh lý 55,61-77,73 < 55,61 > 77,73
37 % bệnh nhân có phân suất tống máu giảm
Bảng 10 : Phân bố về chỉ số co hồi thất trái ( FS )
Chỉ số SA FS (%)
Bình thường Bệnh lý 28,38-44,94 < 28,38 > 44,94
Tỉ lê 65,7% 28,6 % 5,7 %
28.6 % bệnh nhân có chỉ số co hồi thất trái giảm
5 Thời gian cải thiện rối loạn nhịp tim trong điều trị nội :
Bảng 11 Thời gian trung bình cải thiện các RLNT:
Thời điểm RLNT Trước điều trị Sau điều trị Thời gian trung
bình ( ngày )
Thời gian rung nhĩ biến mất trung bình là 16 5 ngày
III : Liên quan rối loạn nhịp tim với triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 12 : Giới và rối loạn nhịp tim
Trang 8Tổng cọng 50 49
Rối loạn nhịp tim giữa nam và nữ không đáng kể ( p < 0.05 )
Bảng 13 : Tuổi và rối loạn nhịp tim
Tỷ lệ rối loạn nhịp tim và RN không khác biệt giữa trên và dưới 40 tuổi ( p >0.05 )
Bảng 14 : Thời gian mắc bệnh và rối loạn nhịp tim
Tỷ lệ rối loạn nhịp tim giữa 2 nhóm bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh trên và dưới
12 tháng không khác biệt đáng kể ( p > 0.05 )
Bảng 15 : Nồng độ Hormone giáp và rối loạn nhịp tim
Nồng độ hormone
Loại RLN
FT4 (pmol/l)
T4 (ng/l)
TSH (IU/ml) Nhịp nhanh 86,32 26,13 0,03 0,04
101, 00+ 0,00 0,10 0,06
99,00 3,46 0,15 0,07 RLNT khác 0 16,80 5,52 0,06 0,05 Bình thường 12-24 55-110 0,24-4,20
FT4 tăng trong rối loạn nhịp , T4 ít thay đổi TSH giãm
Trang 9Bảng 16: Hormone giáp và TSH giữa 2 nhóm có RLNT trở về và không trở về bình thường :
Nhóm nghiên cứu
Các chỉ số trung bình
Nhóm RLNT trở về bình thường
Nhóm RLNT không trở về bình thường Giá trị n Giá trị n FT4(pmol/ml) 87,40 24,95 23 84,94 24,54 16 T4 (ng/ml) 86,62 32,38 6 106,60 12,52 5 TSH (IU/ml) 0,05 0,05 29 0,07 0,07 21 Không có sự khác biệt về nồng độ hormone giáp giữa các nhóm
Bảng 17: Thông số SA tim giữa 2 nhóm có RLNT trở về và không trở về bình thường :
trở về bình thường
Nhóm RLNT Không trở về bình thường
LA (mm) 34,88 6,59 19 39,53 4,12 16
EF (%) 61,95 9,69 19 55,88 14,26 16 FS(%) 37,79 6,89 19 31,44 9,95 16
EF và FS của nhóm có RLNT không trở về bình thường thấp hơn nhóm trở về bình thường ( p 0.01 ) Ngược lại đường kính nhĩ trái ( LA ) lại lớn hơn ( p 0.01 )
Trang 10IV BÀN LUẬN
1 Biểu hiện rối loạn nhịp tim trong cường giáp
1.1 Tần số tim ở bệnh nhân cường giáp
Nguyễn Anh Vũ ( 2001-2003) nghiên cứu trên bệnh nhân cường giáp ghi nhận nhịp tim của bệnh nhân trước điều trị là 95,14 22,08 lần / phút , Nguyễn Thu Hương và cộng sự ghi nhận là 105,22 11,52 lần / phút và Trần Thị Thanh Hoá nhịp tim trước điều trị trung bình là 110 lần/phút Theo kết quả ghi nhận trên bệnh nhân của chúng tôi , tần số tim trung bình trước điều trị là 102 19 lần / phút , dưới tác dụng của thuốc kháng giáp trong quá trình điều trị giảm dần 81 10 lần / phút
1.2 Rối loạn nhịp tim
Tỷ lệ các loại rối loạn nhip tim ở bệnh nhân cường giáp qua nghiên cứu là 49/50 ( 98 %) trong đó nhịp nhanh xoang và rung nhĩ thường gặp nhất
Nhịp nhanh xoang : Nguyễn Hải Thuỷ ( 1983 - 1987) ghi nhận nhịp nhanh xoang trên
bệnh nhân cường giáp chiếm tỉ lệ là 90,25%, Trần Đình Ngạn (1987) tỉ lệ là 95,8%.,Trần Thi Thanh Hoá (2000) tỉ lệ là 78,4% và Hoàng Trọng Vinh và cộng sự là 97,1% Kết quả trong nghiên cứu chúng tôi nhịp nhanh xoang trên những bệnh nhân cường giáp chiếm tỉ
lệ 56% thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên có thể do mức độ trầm trọng của bệnh khi vào viện, vì thế các rối loạn nhịp khác chiếm ưu thế hơn
Rung nhĩ : Đây là một dạng rối loạn nhịp tim thường gặp ở bệnh nhân cường giáp, theo
kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 38% bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ cao hơn số liệu của Nguyễn Hải Thuỷ (1983 - 1987) chiếm tỷ lệ 15%, Trần Đình Ngạn (1987) chiếm
tỷ lệ 4,97% và Trần Thị Thanh Hoá (2000) chiếm tỷ lệ 1% Tỉ lệ rung nhĩ cao hơn có thể giải thích một phần là do phần đông bệnh nhân được chọn là bệnh nhân bị bệnh cường giáp đang nằm điều trị tại bệnh viện
Rối loạn nhịp khác chỉ chiếm tỉ lệ 4% trong tất cả các loại rối loạn nhịp tim.
1.3 Trị số huyết áp.
Hormone giáp tác động lên áp lực động mạch với mức độ trung bình, ít thay đổi tuy nhiên gia tăng thể tích tim bóp với mỗi chu chuyển tim và gia tăng lượng máu giữa hai
Trang 11chu chuyển tim, áp lực mạch gia tăng kèm huyết áp tâm thu khoảng 10 - 15 ( mmHg) Hoàng Trọng Vinh và cộng sự ghi nhận HA áp tâm thu ở cường giáp 140 mmHg chiếm
tỷ lệ 4,7% , sau điều trị HA tâm thu lớn 140 mmHg chỉ còn 1,9%
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận HA tâm thu trước điều trị là 126,4 15,2 mmHg và sau điều trị là 114,6 11,1 mmHg ( p 0.01 ).Cho thấy kết quả chúng tôi có sự khác biệt Tỷ lệ trên một phần do bệnh nhân của chúng tôi bị suy tim trong phần lớn trường hợp Huyết áp tâm trương thay đổi không đáng kể
1.4 Thông số siêu âm tim 2D ở bệnh nhân cường giáp
Nguyễn Anh Vũ khảo sát 60 người bình thường ghi nhận đuờng kính nhĩ trái ( LA) trung bình là 28,98 3.17 mm, Phân suất tổng máu ( EF) là 66.67 5.53 % và Chỉ số co hồi ( FS) thất trái là 36.66 4.14 % Chúng tôi chủ yếu khảo sát siêu âm 2 bình diện qua nghiên cứu trên 35 bệnh nhân chúng tôi ghi nhận :
- Đường kính nhĩ trái (LA ) là 36,97 5,95 mm thấp hơn với kết quả trước đây của
Nguyễn Hải Thuỷ là 41,2 5,3 mm Tuy nhiên bệnh nhân cường giáp có đường kính
LA lớn hơn bình thường ( > 35,32 mm ) ghi nhận ở 25/35 ( 71.4%) Đây là một đặc thù
về tim ở bệnh nhân cường giáp có rối loạn nhịp khi khảo sát siêu âm tim
- Phân xuất tống máu ( EF %) : EF của nhóm nghiên cứu trung bình là 59,17 12,20 %
cao hơn so với kết quả trước đây của Nguyễn Hải Thuỷ là 37,35% Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số EF bệnh lý là 14/35 ( 40%) trong đó chỉ số EF giảm là 13/35 ( 37%)
- Chỉ số co hồi ( FS ) thất trái : theo kết quả của chúng tôi là 34,71 8,38 % phần lớn
nằm trong giới hạn < 28 % ( dưới mức bình thường) là 10 bệnh nhân ( 28,6%) và giới hạn trên 44% có hai bệnh nhân ( 5,7% ) so với kết quả nghiên cứu của Nguyển Hải Thuỷ là
26 11.9 % thì có sự khác biệt Theo chúng tôi sở dĩ có sự khác biệt này là do rối loạn nhịp nhất là rung nhĩ làm ảnh hưởng đến chỉ số co hồi ( FS) thất trái Vì vậy không nên
xữ dụng chỉ số FS này để đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân cường giáp có rối loạn nhịp tim nhất là rung nhĩ
Kết quả của chúng tôi khi so sánh với số liệu của Nguyễn Anh Vũ ( 2001-2003) qua nghiên cứu 96 bệnh nhân cường giáp ( 25 bệnh nhân suy tim còn gọi tim giáp và 71 không có suy tim còn gọi tim cường giáp đơn thuần ) như sau