Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG ĐỢI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== NGUYỄN QUANG ĐỢI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Chun ngành: Nội Hơ Hấp Mã số: 62720144 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Hồng Thái PGS.TS Chu Thị Hạnh HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Quang Đợi, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội hô hấp, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy, Cơ: PGS.TS Hồng Hồng Thái PGS.TS Chu Thị Hạnh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người viết cam đoan Nguyễn Quang Đợi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AUC Area Under the Curve Diện tích đường biểu diễn CAT COPD Asssessment Test Bảng điểm đánh gía triệu chứng bệnh nhân COPD CI Confidence Interval Cận lâm sàng CLS COPD Khoảng tin cậy Chronic Obstructive Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Disease CRP C Reactive Protein Protein phản ứng C Cộng CS Chronic Thromboembolic Tăng áp động mạch phổi huyết Pulmonary Hypertension khối mạn tính Computed Tomographic Chụp cắt lớp vi tính động mạch Pulmonary Angiography phổi cản quang Quantitative Enzyme-Linked Định lượng miễn dịch hấp phụ Immuno Sorbent Assay gắn enzym FEU Fibrinogen Equivalent Units Đơn vị tương đương fibrinogen FEV1 Forced Expiratory Volume in One Thể tích thở gắng sức CTEPH CT-PA ELISA Second giây FVC Forced Vital Capacity Dung tích sống gắng sức GOLD Global Strategy for Diagnosis, Chiến lược tồn cầu chẩn Management and Prevention Of đốn, quản lý, phòng ngừa bệnh COPD phổi tắc nghẽn mạn tính Huyết khối tĩnh mạch sâu HKTMS HR Hazard Ratio Tỷ số rủi ro HU Housfield Đơn vị đo tỷ trọng IL Interleukin Interleukin Lâm sàng LS mMRC NPV Modified Medical Research Thang điểm đánh giá khó thở sửa Council Dyspnea Scale đổi Negative predictive value Trị số dự báo âm tính NT-proBNP N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptide Natri Peptide OR Odds Ratio Đại học Padua - Italia PADUA PESI Tỷ số chênh Pulmonary Embolism Severity Chỉ số nặng tắc động mạch phổi Index Prospective Investigation On Nghiên cứu tiến cứu chẩn đoán Pulmonary Embolism Diagnosis tắc động mạch phổi PPV Positive Predictive Value Trị số dự báo dương tính ROC Receiver Operating Characteristic Đường biểu diễn RR Relative Risk Nguy tương đối Se Sensitivity Độ nhạy Sp Specificity Độ đặc hiệu PIOPED TĐMP Tắc động mạch phổi TĐMP (+) Có tắc động mạch phổi TĐMP (-) Khơng tắc động mạch phổi TNT-hs Troponin T - high sensitive Troponin T độ nhạy cao Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch TTHKTM VC Vital Capacity Dung tích sống WL Window Level Mức cửa sổ WW Window Width Độ rộng cửa sổ YTNC Yếu tố nguy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Gánh nặng đợt cấp COPD 1.1.3 Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD 1.1.4 Rối loạn q trình đơng máu bệnh nhân đợt cấp COPD 1.1.5 Vai trò thuốc đến tình trạng đơng máu biến cố huyết khối bệnh nhân COPD 1.2 Tắc động mạch phổi đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 12 1.2.1 Mối liên quan đợt cấp COPD TĐMP 12 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 14 1.2.3 Tỷ lệ TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 15 1.2.4 Yếu tố nguy TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 17 1.2.5 Biến chứng TĐMP cấp khơng chẩn đốn điều trị 19 1.2.6 Những vấn đề cần nghiên cứu thêm 19 1.3 Tắc động mạch phổi cấp 20 1.3.1 Định nghĩa 20 1.3.2 Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu tắc động mạch phổi 21 1.3.3 Sinh lý bệnh tắc động mạch phổi 22 1.3.4 Tiếp cận chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp 25 1.4 Tổng quan tình hình nghiên cứu TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 40 1.4.1 Trên giới 40 1.4.2 Tại Việt Nam 43 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 44 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 44 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 44 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 44 2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 44 2.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 45 2.4 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 45 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá số, biến số nghiên cứu 46 2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD 46 2.5.2 Đánh giá triệu chứng bệnh nhân COPD 46 2.5.3 Đánh giá COPD theo nhóm ABCD 47 2.5.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD 47 2.5.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD nhiễm trùng 47 2.5.6 Chẩn đốn đợt cấp COPD khơng nhiễm trùng 48 2.5.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ nặng đợt cấp COPD 48 2.5.8 Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng suy hơ hấp 48 2.5.9 Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc động mạch phổi 49 2.5.10 Phân tầng nguy tử vong tắc động mạch phổi 49 2.5.11 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp tim, suy tim, suy vành, tăng huyết áp 49 2.5.12 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 50 2.6 Phương pháp nghiên cứu 50 2.7 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu 50 2.7.1 Thu thập số liệu cho mục tiêu 50 2.7.2 Thu thập số liệu cho mục tiêu 51 2.7.3 Thu thập số liệu cho mục tiêu 51 2.8 Phương tiện nghiên cứu quy trình kỹ thuật 53 2.8.1 Xét nghiệm D- dimer 53 2.8.2 Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi 53 2.8.3 Các thăm dò cận lâm sàng khác 60 2.9 Tổng hợp biến số số nghiên cứu 62 2.10 Xử lý số liệu 64 2.11 Quy trình nghiên cứu 65 2.12 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 66 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 68 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 77 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 77 3.2.2.Đặc điểm cận lâm sàng 85 3.3 Tỷ lệ yếu tố nguy TĐMP đợt cấp COPD 92 3.3.1 Tỷ lệ TĐMP đợt cấp COPD 92 3.3.2 Yếu tố nguy TĐMP đợt cấp COPD 93 3.4 Giá trị xét nghiệm D-dimer thang điểm Wells, Geneva cải tiến chẩn đoán TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 96 3.4.1 Giá trị xét nghiệm D-dimer 96 3.4.2 Giá trị thang điểm Wells 97 3.4.3 Giá trị thang điểm Geneva cải tiến 101 3.4.4 So sánh thang điểm Wells Geneva cải tiến đánh giá nguy lâm sàng TĐMP 104 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 108 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi cấp bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 108 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 108 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 118 4.2.Tỷ lệ yếu tố nguy TĐMP đợt cấp COPD 128 4.2.1.Tỷ lệ TĐMP đợt cấp COPD 128 4.2.2 Các yếu tố nguy độc lập gây TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 132 4.2.3 Kết thang điểm Padua đánh giá nguy TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 134 4.3 Giá trị xét nghiệm D-dimer thang điểm Wells, Geneva cải tiến chẩn đoán TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 136 4.3.1 Giá trị xét nghiệm D-dimer 136 4.3.2 Giá trị thang điểm Wells 141 4.3.3 Giá trị thang điểm Geneva cải tiến 144 4.3.4 So sánh mức độ phù hợp thang điểm Wells Geneva cải tiến đánh giá nguy lâm sàng TĐMP 145 KẾT LUẬN 148 KHUYẾN NGHỊ 150 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD theo Anthonisen CS 1987 Bảng 1.2 Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD theo Burge S, Wedzicha JA năm 2003 Bảng 2.1 Thang điểm Wells 52 Bảng 2.2 Thang điểm Geneva cải tiến 52 Bảng 2.3 Các biến số số nghiên cứu 62 Bảng 2.4 Phiên giải ý nghĩa hệ số kappa 64 Bảng 2.5 Phiên giải ý nghĩa diện tích đường cong ROC 65 Bảng 3.1 Số đợt cấp/năm 70 Bảng 3.2 Đánh giá triệu chứng theo bảng điểm CAT mMRC 71 Bảng 3.3 Triệu chứng 72 Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể 73 Bảng 3.5 Đặc điểm Xquang phổi 74 Bảng 3.6 Tổn thương phổi CT-PA 75 Bảng 3.7 Đặc điểm khí máu 76 Bảng 3.8 Đặc điểm siêu âm tim 77 Bảng 3.9 Liên quan tuổi TĐMP 77 Bảng 3.10 Liên quan gữa độ tuổi trung bình giới với TĐMP 78 Bảng 3.11 Liên quan tiền sử hút thuốc TĐMP 78 Bảng 3.12 Liên quan số đợt cấp/năm TĐMP 79 Bảng 3.13 Liên quan thời gian mắc bệnh TĐMP 79 Bảng 3.14 Liên quan mức độ tắc nghẽn TĐMP 80 Bảng 3.15 Liên quan điểm CAT tình trạng TĐMP 80 Bảng 3.16 Liên quan thang điểm mMRC TĐMP 81 Bảng 3.17 Liên quan phân nhóm COPD TĐMP 81 PHỤ LỤC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ LÂM SÀNG Bảng 3.1 Thang điểm Wells Đặc điểm lâm sàng Điểm dự báo Tiền sử TĐMP HKTMS từ trước 1.5 Nhịp tim > 100 lần/phút 1.5 Phẫu thuật bất động tuần vừa qua 1.5 Ho máu Ung thư tiến triển Dấu hiệu lâm sàng HKTMS Chẩn đốn khác khả so với TĐMP Khả lâm sàng Thang điểm mức Thấp 0–1 Trung bình 2–6 Cao ≥7 Thang điểm mức Ít khả TĐMP Khả TĐMP 0–4 ≥5 Bảng 3.2 Thang điểm Geneva cải tiến Đặc điểm lâm sàng Tiền sử TĐMP HKTMS từ trước Điểm dự báo Nhịp tim 75 – 94 lần/phút ≥ 95 lần/phút Phẫu thuật gãy xương tháng qua Ho máu Ung thư tiến triển Đau chi bên Đau ấn tĩnh mạch sâu chi phù bên Tuổi > 65 Khả lâm sàng Thang điểm mức Thấp Trung bình Cao 0-3 – 10 ≥ 11 Thang điểm mức Ít khả TĐMP 0-5 Nhiều khả TĐMP >6 Bảng 3.3 Thang điểm PADUA Đặc điểm Điểm Ung thư hoạt động Tiền sử TTHKTM (loại trừ huyết khối tĩnh mạch nông) Bất động (do hạn chế bệnh nhân định bác sĩ) Tình trạng bệnh lý tăng đông biết Mới bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ tháng) Tuổi cao (≥ 70 tuổi) Suy tim và/hoặc suy hô hấp NMCT cấp nhồi máu não cấp Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh xương khớp thấp Béo phì (BMI ≥ 30) Đang điều trị Hormone Nguy TTHKTM: cao (Padua ≥ 4), thấp (Padua < 4) PHỤ LỤC PHÂN TẦNG NGUY CƠ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI 4.1 Bảng điểm PESI Điểm số Tham số Phiên gốc Tuổi (năm) Phiên đơn giản - (nếu > 80 tuổi) Giới: Nữ 10 - Ung thư 30 Suy tim mạn 10 Bệnh phổi mạn tính 10 Mạch > 110 lần/phút 20 Huyết áp tâm thu < 100mmHg 30 Nhịp thở > 30 lần/phút 20 - Nhiệt độ < 360C 20 - Thay đổi tri giác 60 - SaO2 < 90% 20 Phiên giải kết quả: (1) phiên gốc: Nhóm I: ≤ 65 điểm, nguy tử vong 30 ngày thấp (0-1,6%) Nhóm II: 66-85 điểm, nguy tử vong thấp (1,7-3,5%) Nhóm III: 86-105 điểm, nguy tử vong trung bình (3,2-7,1%) Nhóm IV: 106-125 điểm, nguy tử vong cao (4,1-11,4%) Nhóm V: > 125 điểm, nguy tử vong cao (10-24,5%) (2) phiên đơn giản: điểm: nguy tử vong 30 ngày 1% (95% CI; 0.0% 2.1%); ≥ điểm: nguy tử vong 30 ngày 10,9% (95% CI; 8.5% - 13.2%) 4.2 Phân tầng nguy dựa nguy tử vong sớm Tham số thang điểm Sốc/tụt HA PESI 3,4 sPESI > + + Cao - + + Thấp - + ≤ (+) - - - Nguy tử vong Cao Trung bình Thấp Rối loạn Biomarker tim CNTP/ hình ảnh + + PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BẤT THƯỜNG TRÊN ĐIỆN TIM Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ - Sóng P đường đồng điện biến thay sóng “f” sóng ngoằn ngoèo méo mó, to nhỏ, dài ngắn không đều, tần số khoảng 300-600 chu kỳ/phút - Các khoảng RR khơng đều: hình ảnh “loạn nhịp hồn tồn” - Hình dạng phức QRST chuyển đạo có chi tiết khác nhau; cao hơn, có móc, rộng hơn, trát đậm… sóng f chồng lên Tiêu chuẩn chẩn đoán suy vành - ST chênh lên chênh xuống, ngang chếch xuống hai chuyển đạo liên tiếp (khi khơng có dày thất trái block nhánh trái): + Ở chuyển đạo V2 V3 ≥ 0,5mm + Ở chuyển đạo khác: ≥ 1mm - Dấu hiệu gợi ý khác: + Mới xuất hình ảnh đoạn ST chênh xuống ≥ 0,5mm, ngang chếch xuống chuyển đạo liên tiếp + T âm sâu ≥ 1mm chuyển đạo liên tiếp có R/S > 1mm Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng gánh thất trái Chuyển đạo V5, V6: - Biên độ R cao lên nhiều vượt 25mm người có thành ngực dày 30mm người có thành ngực mỏng - Sóng Q sâu khơng rộng - Sóng S khơng có nhỏ - Nhánh nội điện muộn tới > 0,045 giây Chuyển đạo V1, V2: - Sóng R bé đi, có hẳn - Sóng S dài - Vùng chuyển tiếp dịch sang phải Các số: - Sokolov – Lyon: RV5 + SV2 ≥ 35mm - Du Shane: Q V5 hay V6 sâu 4mm - Trục trái, STT trái chiều QRS, QT dài PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH ĐỒNG MẮC 6.1 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUY TIM THEO KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM 2015 Tiêu chuẩn - Cơn khó thở kịch phát đêm hoạc khó thở phải ngồi - Tĩnh mạch cổ - Ran phổi - Giãn buồng tim - Phù phổi cấp - Tiếng T3 - Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16 cmH2O - Thời gian tuần hoàn > 25 giây - Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính Tiêu chuẩn phụ - Phù mu chân - Ho đêm - Khó thở gắng sức - Gan to - Tràn dịch màng phổi - Dung tích sống giảm 1/3 so với số tối đa - Nhịp tim nhanh > 120 chu kỳ/phút Tiêu chuẩn phụ - Giảm 4,5kg/5 ngày điều trị suy tim Chẩn đoán xác định suy tim: có tiêu chuẩn tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ 6.2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP THEO KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM 2015 Chẩn đoán tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140/90 mmHg 6.3 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2014 - Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl) - Hoặc Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) thời điểm sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống - Hoặc HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đồn sinh hóa lâm sàng quốc tế) - Hoặc Có triệu chứng đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương thời điểm ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) PHỤ LỤC BIỂU ĐỒ ROC, DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG BIỂU DIỄN (AUC), PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ ĐIỂM CẮT VÀ CƠNG THỨC TÍNH Se, Sp, PPV, NPV, TỶ SỐ KHẢ DĨ Biểu đồ ROC (receiver operating characteristic): dùng để mô tả mối liên hệ độ nhạy đặc hiệu Biểu đồ ROC có trục tung (y-axis) tỉ lệ dương tính thật, trục hồnh (x-axis) tỉ lệ dương tính giả (tức trừ cho độ đặc hiệu) Cả hai tỉ lệ có giá trị dao động từ đến Hai tỉ lệ ước tính cho giá trị tham chiếu Phương pháp xét nghiệm tốt có điểm tham chiếu tập trung vào khu vực góc trên, bên trái biểu đồ, nghĩa có độ nhạy cao độ dương tính giả thấp Diện tích đường biểu diễn ROC (AUC: area under the curve): có hai số (độ dương tính giả độ nhạy), chúng biến thiên ngược chiều Do đó, cần “chỉ số dung hòa” hai số này, tốt số AUC Xác định giá trị điểm cắt (cut-off): dùng số Youden (chỉ số J) để xác định theo công thức: J = max (Se+Sp -1) (giá trị lớn tổng độ nhạy độ đặc hiệu trừ 1) Cơng thức tính Se, Sp, PPV, NPV, tỷ số khả dĩ, độ xác Xét nghiệm/thang điểm Tắc động mạch phổi Có Khơng Dương tính (≥ cut-off) a c Âm tính (< cut-off) b d - Độ nhạy (Se): a/(a+b) - Độ đặc hiệu (Sp): d/(d+c) - Trị số dự báo dương (PPV): a/(a+c) - Trị số dự báo âm (NPV): d/(d+b) - Tỷ lệ dương tính giả: 1-Sp - Tỷ lệ âm tính giả: 1-Se - Tỷ số dương: Se/(1-Sp) - Tỷ số âm: (1-Se)/Sp - Độ xác: (a+d)/(a+b+c+d) PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CÁC TỔN THƯƠNG TRÊN X QUANG PHỔI VÀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH PHỔI THEO HƯỚNG DẪN CỦA HIỆP HỘI FLEISCHNER 2008 Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn phế quản: phế quản giãn (dấu hiệu vòng tròn đeo nhẫn: signet-ring sign) đường kính lòng phế quản nhỏ đường kính động mạch kèm, dày thành phế quản, phế quản khơng nhỏ dần, nhìn thấy phế quản cách bề mặt màng phổi ≤ 1cm, ứ chất tiết lòng phế quản, kết hợp với xẹp phổi bẫy khí Tiêu chuẩn chẩn đốn kén khí: vùng phổi giảm tỷ trọng, kích thước khoảng cm, thành mỏng, chứa khí bên trong, thường xuất kết hợp với tổn thương khí phế thũng phổi (trung tâm tiểu thùy cạnh vách) Tiêu chuẩn chẩn đốn khí phế thũng (giãn phế nang): giãn vĩnh viễn khu vực từ túi phế nang đến tiểu phế quản tận, vùng giảm tỷ trọng, thành bị phá hủy, hậu phá hủy nhu mơ, có khơng kèm theo xuất tổn thương xơ hóa Thường phân loại theo vị trí chùm nang bị ảnh hưởng (gần: khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, xa: khí phế thũng cạnh vách, tồn chùm nang: khí phế thũng cạnh chùm nang toàn thùy) Tiêu chuẩn chẩn đốn tổn thương kính mờ: vùng tăng tỷ trọng dạng mờ đục phổi, thường lan rộng, bờ mạch máu phế nang ngun vẹn, hình ảnh kính mờ gây lấp đầy phần phế nang, dày tổ chức kẽ, xẹp phần phế nang, thở bình thường, tăng thể tích máu mao mạch Hình ảnh giống miếng kính bị nước làm mờ Tiêu chuẩn chẩn đốn tổn thương mơ kẽ: mơ kẽ cấu trúc liên kết bao bọc toàn phổi, chia thành vùng nhỏ: (1) mô kẽ bao quanh trục phế quản mạch máu (các phế quản, động mạch, tĩnh mạch từ rốn phổi tới ngang mức tiểu phế quản hô hấp); (2) mô kẽ chùm nang (mô liên kết nằm phế nang màng đáy mao mạch); (3) mô liên kết màng phổi, tiếp giáp với vách liên tiểu thùy Khi thành phần dày lên bất thường tạo thành hình ảnh dạng đường (các đường Kerley A, B, C) x quang, dày vách liên tiểu thùy dạng lưới, dạng nốt, lưới – nốt phim chụp cắt lớp vi tính PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER TIM Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm chức thất trái: đo lường phân suất tống máu (EF: Ejection Fraction) phương pháp Simpson cải tiến Giảm chức thất trái EF < 40% Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn thất phải: tỷ lệ đường kính cuối tâm trương thất phải/đường kính cuối tâm trương thất trái > Đường kính ngang phần đáy thất phải > 41mm Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng áp động mạch phổi siêu âm doppler tim: thời gian gia tốc doppler mạch phổi (acceleration time) < 90 ms áp lực động mạch phổi đo chênh áp qua van ba > 30 mmHg PHỤ LỤC 10 LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI TĐMP khơng có Sock tụt huyết áp Đánh giá lâm sàng: Well, Geneva Khả lâm sàng thấp/trung bình khơng phù hợp TĐMP Khả lâm sàng cao phù hợp TĐMP D-dimer Âm tính Dương tính CT-PA CT-PA TĐMP (-) Không điều trị TĐMP (+) Điều trị TĐMP (-) Không điều trị TĐMP (+) Điều trị Lưu đồ 10.1 Tiếp cận chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp nguy không cao theo ESC 2014 Nghi ngờ TĐMP có sock tụt huyết áp CT-PA thực Khơng Có SA tim Q tải TP Khơng Có CT-PA thực BN ổn định CT-PA Khơng có phương tiện khác/BN khơng ổn định Tìm ngun nhân khác gây rối loạn huyết động TĐMP Không TĐMP Điều trị đặc hiệu: vd tiêu huyết khối Tìm nguyên nhân khác gây rối loạn huyết động Lưu đồ 10.2 Tiếp cận chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp nguy cao theo ESC 2014 ... số yếu tố nguy tắc động mạch phổi cấp bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhằm mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi cấp bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi. .. tượng nghiên cứu 68 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 77 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 77 3.2.2 .Đặc điểm cận lâm. .. VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== NGUY N QUANG ĐỢI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC