NHẬN xét HIỆU QUẢ TRÊN HUYẾT ĐỘNG của LIỆU PHÁP INSULIN LIỀU CAO NGẮN hạn TRONG điều TRỊ NGỘ độc THUỐC CHẸN KÊNH CANXI và CHẸN BETA GIAO cảm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH TỰ VŨ NGỌC NHẬN XÉT HIỆU QUẢ TRÊN HUYẾT ĐỘNG CỦA LIỆU PHÁP INSULIN LIỀU CAO NGẮN HẠN TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC CHẸN KÊNH CANXI VÀ CHẸN BETA GIAO CẢM LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH TỰ VŨ NGỌC NHẬN XÉT HIỆU QUẢ TRÊN HUYẾT ĐỘNG CỦA LIỆU PHÁP INSULIN LIỀU CAO NGẮN HẠN TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC CHẸN KÊNH CANXI VÀ CHẸN BETA GIAO CẢM Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : CK 62 72 31 01 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hà Trần Hưng PGS.TS Phạm Thị Vân Anh HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tơi nhận nhiều giúp đỡ Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn: - Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc Trường Đại học Y Hà Nội - Ban giám đốc, Khoa Cấp cứu, Trung tâm Chống độc, Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu, thu thập sơ liệu để hồn thành luận văn thời hạn - Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện đa khoa Tỉnh Ninh Bình ln tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình học tập - Với lòng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn PGS TS Hà Trần Hưng – Phó trưởng mơn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, trường Đại học Y Hà Nội; Phó giám đốc Trung tâm Chống Độc – Bênh viện Bạch Mai, người Thầy dìu dắt, hướng dẫn bảo tận tình cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Thị Vân Anh – Trưởng môn Dược lý, trường Đại học Y hà Nội, người giúp đỡ, hướng dẫn tận tình, giúp tơi vượt qua khó khăn tìm hiểu chun nghành Dược lý học - Với lòng kính trọng tơi xin chân thành cảm ơn tồn thể Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ hội đồng thơng qua đề cương, Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu q trình học tập hồn chỉnh luận văn - Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, tới vợ người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp ln động viên, đồng hành, chia sẻ với tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn ! Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018 Đinh Tự Vũ Ngọc LỜI CAM ĐOAN Tôi Đinh Tự Vũ Ngọc, học viên lớp chuyên khóa II khóa 30 chuyên ngành Hồi Sức Cấp Cứu - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Hà Trần Hưng, TS Phạm Thị Vân Anh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018 Học viên Đinh Tự Vũ Ngọc DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AV BB CCB CO HDI RyR SA SR SVR Atrioventricular: Nút nhĩ thất Beta blocker: Thuốc chẹn beta giao cảm Calcium channel blocker: Thuốc chẹn kênh canxi Cardio output: Cung lượng tim Hight dose insulin: Liệu pháp insulin liều cao Ryanodine recepter: Thụ thể ryanodine Sinoatrial: Nút xoang Sarcoplasmic reticulum: Lưới bào tương Systemic vascular resistance: Sức cản mạch hệ thống MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 10 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc thuốc chẹn kênh calci (CCB) thuốc chẹn beta giao cảm (BB) gây độc tính nặng hệ thống tim mạch bao gồm rối loạn nhịp tim, giảm co bóp tim, giãn mạch hệ thống, tụt huyết áp sốc tim, với tần xuất mắc tỷ lệ tử vong cao [1] Theo báo cáo Hiệp hội Trung tâm chống độc Hoa Kỳ, tình trạng ngộ độc nhóm thuốc có xu hướng gia tăng phức tạp xuất công thức thuốc giải phóng chậm mở rộng định điều trị phối hợp điều trị nhóm [2-3] Tại Việt Nam, số bệnh nhân ngộ độc thuốc chẹn kênh calci chẹn beta vào Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai số lượng không lớn, ngày thường gặp hơn; hầu hết ca có biểu độc tính tim mạch nặng, đe dọa tính mạng Nhiều biện pháp điều trị ngộ độc thuốc chẹn kênh calci chẹn beta đề xuất áp dụng truyền dịch, truyền calci, dùng glucagon, atropin, thuốc vận mạch, vasopresin, liệu pháp nhũ dịch lipid, đặt máy tạo nhịp… [1-4-5] Tuy nhiên, biện pháp điều trị thông thường thường không cải thiện tình trạng huyết động đảm bảo cứu sống bệnh nhân ngộ độc nặng; can thiệp thường quy có bất lợi thuốc vận mạch catecholamin làm tăng huyết áp nhịp tim, làm tăng sức cản mạch ngoại vi (SVR) dẫn đến giảm cung lượng tim (CO) giảm tưới máu vi tuần hoàn; nhu cầu oxy tim gia tăng gây nguy hiểm điều kiện hạ huyết áp giảm tuới máu mạch vành [1-5-7] Trong đó, gần số liệu từ thực nghiệm động vật nghiên cứu lâm sàng cho thấy liệu pháp insulin liều cao (high dose insulin HDI) có hiệu ổn định huyết động biện pháp thông thường, 19 KM Dibb, HK Graham, LA Venetucci et al (2007) Analysis of cellular calcium fluxes in cardiac muscle to understand calcium homeostasis in the heart Cell calcium, 42 (4), 503-512 20 Nguyễn Trọng Thông Đào Văn Phan, Nguyễn Trần Giáng Hương (2004) Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội 21 Đào Văn Phan (2004) Thuốc tác dụng lên hệ adrenergic, Nhà xuất Y học, Hà Nội 22 Mark R Boyett, Haruo Honjo, Itsuo Kodama (2000) The sinoatrial node, a heterogeneous pacemaker structure Cardiovascular research, 47 (4), 658-687 23 Prakash V Sulakhe Xuan T Vo (1995) Regulation of phospholamban and troponin-I phosphorylation in the intact rat cardiomyocytes by adrenergic and cholinergic stimuli: roles of cyclic nucleotides, calcium, protein kinases and phosphatases and depolarization Signal Transduction Mechanisms, Springer, 103-126 24 William H Barry, John Hb Bridge (1993) Intracellular calcium homeostasis in cardiac myocytes Circulation, 87 (6), 1806-1815 25 K R Olson, A R Erdman, A D Woolf et al (2005) Calcium channel blocker ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-ofhospital management Clin Toxicol (Phila), 43 (7), 797-822 26 P M Wax, A R Erdman, P A Chyka et al (2005) beta-blocker ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management Clin Toxicol (Phila), 43 (3), 131-146 27 Joel S Holger, David J Dries, Kelly W Barringer et al (2010) Cardiovascular and metabolic effects of high‐dose insulin in a porcine septic shock model Academic Emergency Medicine, 17 (4), 429-435 28 B Megarbane, S Karyo , F J Baud (2004) The role of insulin and glucose (hyperinsulinaemia/euglycaemia) therapy in acute calcium channel antagonist and beta-blocker poisoning Toxicol Rev, 23 (4), 215-222 29 P E Lheureux, S Zahir, M Gris et al (2006) Bench-to-bedside review: hyperinsulinaemia/euglycaemia therapy in the management of overdose of calcium-channel blockers Crit Care, 10 (3), 212 30 C P Nickson, M Little (2009) Early use of high-dose insulin euglycaemic therapy for verapamil toxicity Med J Aust, 191 (6), 350352 31 Murray L et al (2007) Toxicology handbook, Elsevier Australia, Sydney 32 Phạm Duệ Nguyễn Quốc Anh, Bế Thị Hồng Thu cộng (2013) Chống độc nâng cao, Nhà xuất Y học, Bệnh viện Bạch Mai 33 T H Yuan, W P Kerns, 2nd, C A Tomaszewski et al (1999) Insulinglucose as adjunctive therapy for severe calcium channel antagonist poisoning J Toxicol Clin Toxicol, 37 (4), 463-474 34 M Marques, E Gomes, J de Oliveira (2003) Treatment of calcium channel blocker intoxication with insulin infusion: case report and literature review Resuscitation, 57 (2), 211-213 35 M D Levine, E Boyer (2006) Hyperinsulinemia-euglycemia therapy: a useful tool in treating calcium channel blocker poisoning Crit Care, 10 (4), 149 36 O’Malley C Herbert J, Tracey J et al (2011) Verapamil overdosage unresponsive to dextrose/insulin therapy J Toxicol Clin Toxicol, 39 (3), 293-294 37 W Kerns, 2nd, D Schroeder, C Williams et al (1997) Insulin improves survival in a canine model of acute beta-blocker toxicity Ann Emerg Med, 29 (6), 748-757 38 H E Persson, G K Sjoberg, J A Haines et al (1998) Poisoning severity score Grading of acute poisoning J Toxicol Clin Toxicol, 36 (3), 205-213 39 Lê Quý Châu, Nguyễn Quốc Anh cộng (2011) Cấp cứu hạ đường huyết Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 40 Lê Quý Châu, Nguyễn Quốc Anh cộng (2011) Hạ kali máu Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 41 Đặng Quốc Tuấn cộng Nguyễn Đạt Anh, biên dịch (2012) Sốc nguyên tim Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ, Nhà xuất Khoa học kỹ thuật Hà Nội 42 T R Espinoza, S M Bryant, S E Aks (2013) Hyperinsulin therapy for calcium channel antagonist poisoning: a seven-year retrospective study Am J Ther, 20 (1), 29-31 43 J B Cole, A M Arens, J R Laes cộng (2018) High dose insulin for beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning Am J Emerg Med, 36 (10), 1817-1824 44 Farber M Musselman M, Smolinkse S, Aaron C (2011) A comparison of high dose insulin therapy and conventional inotropic therapy in calcium channel blocker and/or beta-blocker toxic ingestions Ann Emerg Med, 58, 325 45 Committee European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines (2003) European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertens, 21 (6), 1011-1053 46 C A Truitt, D E Brooks, P Dommer et al (2012) Outcomes of unintentional beta-blocker or calcium channel blocker overdoses: a retrospective review of poison center data J Med Toxicol, (2), 135-139 47 John A Marx (2013) Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice (8th ed.), Elsevier/Saunders 48 R Cairns, N A Buckley (2017) The Poisoning Severity Score: If It Did Not Exist, We Would Have To Invent It J Med Toxicol, 13 (2), 131-134 49 Espinoza TR Bryant SM, Aks SE (2009) Seven years of high dose insulin therapy for calcium channel antagonist poisoning Clin Toxicol, 47, 751 50 C B Page, N M Ryan, G K Isbister (2018) The safety of high-dose insulin euglycaemia therapy in toxin-induced cardiac toxicity Clin Toxicol (Phila), 56 (6), 389-396 51 Allan B Wolfson (2010) Harwood-Nuss' clinical practice of emergency medicine (5th ed.), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 52 E W Boyer, P A Duic, A Evans (2002) Hyperinsulinemia/ euglycemia therapy for calcium channel blocker poisoning Pediatr Emerg Care, 18 (1), 36-37 PHỤ LỤC THANG ĐIỂM PSS TRÊN HỆ TIM MẠCH [38] Tử Mức Khơng Nhẹ Trung bình (None) (Minor) (Moderate) vong (Fata l) độ nghiê Khơng m có triệu trọng chứng/ dấu hiệu Điểm Biểu Nặng (severe) Các TC nhẹ, thoáng Các triệu chứng Triệu chứng rõ nghiêm trọng Tử qua ràng kéo dài đe dọa đến vong tự giải mạng sống -Nhịp chậm xoang -Nhịp chậm xoang (HR ~ 40-50 người nghiêm trọng (HR ~ lớn, 60-80 trẻ em, 200 -Rung / cuồng nhĩ , trẻ sơ sinh) Block AV I-II, kéo -Nguy tử vong dài QTc, giãn QRS, loạn nhịp thất, bất thường tái blockAV III, ngừng cực, ngoại tâm thu tim -Thiếu máu tim -Nhồi máu tim - Hạ / tăng huyết áp rõ -Sốc,tăng huyết áp rệt nặng PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NGỘ ĐỘC CẤP THUỐC CHẸN KÊNH CALCI VÀ CHẸN BETA Mã bệnh án:…………………………… Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nam Nữ Địa chỉ: …… ……………………… ………………… Ngày vào viện: ……………………………… ….… ….……… Số ngày nằm viện: ……………………………… I Lý vào viện 1.Chẩn đoán dựa vào: Lời khai Tang vật XN mẫu độc chất ( định tính ) : Có Khơng Hồn cảnh xảy ngộ độc Tự tử: Uống nhầm: (ghi rõ): Tai biến điều trị (ghi rõ): Loại thuốc uống (ghi rõ tên): Chẹn kênh calci Chẹn beta Phối hợp loại □ Số lượng: mg Đạt ngưỡng độc : có □ Khơng □ 5.Thời gian uống - vào viện (giờ): Thời gian uống - xuất triệu chứng tm (giờ): Thời gian uống đến dùng HDI (giờ): Thời gian xuất triệu chứng tim mạch đến dùng HDI(giờ) Thời gian vào viện đến dùng HDI (giờ) II.Chẩn đoán mức độ nặng (PSS) lúc vào viện trước HDI ( T0) Độ 0: khơng có dấu hiệu triệu chứng liên quan đến ngộ độc Độ 1: Các triệu chứng nhẹ, không kéo dài tự hết Độ 2: Các triệu chứng rang kéo dài Độ 3: Các triệu chứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng Độ 4: Tử vong Độ Độ Độ Độ Độ Vào viện T0 III- TIỀN SỬ Bản thân Khỏe mạnh □ Bệnh tâm thần □ Ghi rõ:…………………………………… Bệnh lý tim mạch : Cao HA: Có □ Không □ Bệnh nặng phối hợp : IV- ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Triệu chứng Triệu chứng Ngừng TH Nhịp chậm Hạ huyết áp Đau ngực Khó thở Giảm tri giác Suy thận Sốc Lâng lâng Chóng mặt Nôn Vào viện T0 Huyết động: T0: Thời điểm bắt đầu HDI T1: Thời điểm sau HDI 1h T3: Thời điểm sau HDI 3h T6: Thời điểm sau HDI 6h T12: Thời điếm sau HDI 12h T24: Thời diểm sau HDI 24h Chỉ số VV T0 T1 Mạch HA lactat CVP Noraderenali n Adrenalin Dopamin dobutamin Insulin IV- XÉT NGHIỆM Độc chất : Địnhtính Kết : Có □ không □ T3 T6 T12 T18 T24 Xét nghiệm máu thường quy Thời điểm VV Chỉ số T24 Creatinin Na+ Ca++ GOT GPT Bảng điểm SOFA VV T24 SOFA Xét nghiệm theo dõi điều trị HDI 4.1 Glucose Thời v T T T T T T T T T T T1 điểm v T11 T1 Glucose Insulin (U/kg/h ) Thời T1 T1 T1 T1 T1 T1 T1 T2 T2 T2 T2 điểm Glucose Insulin T24 4.2 Kali TG Kali VV T0 T3 T6 T9 T12 T15 T18 T21 T24 4.3 Lactat vv T0 T1 T3 T6 T12 T18 Lactat Điện tim Đặc điểm điện tim Xoang > 60 Xoang chậm Block AV I Block AV II Block AVIII Có V- ĐIỀU TRỊ Xử trí tuyến trước: Có Khơng RDD: Có .lít Khơng Than hoạt: Có Khơng Thở Oxy: Có Khơng Bóp bóng + Oxy: Có Khơng NKQ: Có Khơng Thở máy: Có Truyền dịch: Có Vận mạch: Adre: ; Noradre: Khơng lít ; Dopamin: Khơng ; Dobutamin: Khơng T24 Điều trị TT Chống độc - Bạch Mai: Điều trị Có Khơng HDI Glucose 20% Truyền dịch bolus natriclorua 0,9% Calci clorua IV Atropinsunfat IV Vận mạch Noradrenalin Adrenalin Dopamin Dobutamin 4.Điều trị đặc hiệu (HDI) Thời gian từ uống (h) TG từ có TG Liều tr/c từ vv bolus TM (h) (u/kg) (h) Liều trì max (u/kg/h ) Thời gian dùng Tổng liều 24h (U) Tổng liều (U) HDI VI Kết điều trị Sống Tử vong VII Biến chứng HDI Hạ kali máu : Có□ Khơng□ + Nhẹ :2.5 < kali