NGHIÊN cứu một số CYTOKIN HUYẾT TƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN mắc BỆNH GAN DO rượu

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ QUỐC TUẤN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CYTOKIN HUYẾT TƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN MẮC BỆNH GAN DO RƯỢU Chuyên ngành: Nội Tiêu hóa Mã sớ: 97.20.107 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÁI NGUN – 2018 Cơng trình hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC, ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Việt Tú PGS.TS Nguyễn Bá Vượng Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên vào hồi: giờ, ngày tháng năm 201 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên Thư viện Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh gan rượu (Alcohol liver disease - ALD) hậu của sự lạm dụng rượu ở mức độ có hại thời gian kéo dài Giai đoạn đầu của ALD diễn biến âm thầm không triệu chứng, có thể đảo ngược nếu cai rượu, giai đoạn sau của ALD đảo ngược, thường dẫn đến tử vong biến chứng vỡ tĩnh mạch thực quản, hôn mê gan Không có liệu pháp điều trị triệt để ngoại trừ ghép gan Bệnh không những ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh, mà còn gây những tác động lớn đến sự phát triển kinh tế xã hội Qua nghiên cứu cho thấy thay đổi miễn dịch viêm nhân tố chính, đóng góp vào sự tiến triển của ALD Các trung gian của hệ thống miễn dịch, chẳng hạn cytokine yếu tố gây viêm có liên quan chủ yếu đến giai đoạn của bệnh Trong ALD, sử dụng ethanol mạn tính kích hoạt tế bào Kupffer thông qua thụ thể, làm tăng sinh interleukin-1 (IL-1) yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α), góp phần làm rối loạn chức gan, hoại tử, rối loạn sự chết theo chương trình của tế bào gan, xơ hóa gan tiến triển xơ gan Nghiên cứu BN viêm gan rượu thấy tăng TNF-α, IL-1, IL-8, thâm nhiễm bạch cầu, kích hoạt bạch cầu đơn nhân đại thực bào Điều chứng minh cho giả thuyết viêm yếu tố then chốt tiến triển của ALD Ngày có nhiều bằng chứng viêm yếu tố đóng góp vào tiến triển ALD, liệu pháp điều trị nhắm vào viêm chiến lược hợp lý Hiểu biết sâu sắc về vai trò của số cytokine giai đoạn ALD giúp phát liệu pháp điều trị mới, ức chế viêm ở giai đoạn đầu xơ hóa ở giai đoạn sau của bệnh thực sự có lợi giúp làm chậm trình tiến triển của bệnh Ở Việt Nam sự gia tăng số lượng bệnh nhân bệnh gan rượu vấn đề quan tâm đáng lo ngại tỉ lệ sử dụng rượu bia của Việt Nam ngày tăng Tuy nhiên, nghiên cứu mối liên quan giữa cytokine với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mức độ bệnh ở bệnh nhân bệnh gan rượu chưa nhà khoa học nghiên cứu quan tâm nhiều Xuất phát từ lý đó, chúng nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu một số cytokine huyết tương bệnh nhân mắc bệnh gan rượu” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi TNF-α, IL12, IL-1β, TGF-β người viêm gan và xơ gan rượu 2.Phân tích mối liên quan giữa biến đổi TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm gan và xơ gan rượu Ý NGHĨA KHOA HỌC Nhấn mạnh vai trò của số cytokin chẩn đoán, tiên lượng, cung cấp bằng chứng hữu ích sở sở khoa học để ứng dụng liệu pháp cytokin điều trị bệnh gan rượu Ý NGHĨA THỰC TIỄN Xác định nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β huyết tương ở người viêm gan xơ gan rượu Đánh giá mối liên quan giữa cytokin với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ở BN mắc ALD NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Là luận án nghiên cứu cytokin huyết tương BN mắc ALD - Góp phần bổ sung thông tin về vai trò cytokin bệnh gan rượu, sở khoa học cho việc ứng dụng liệu pháp điều trị nhắm vào cytokin điều trị bệnh gan rượu - Đề xuất sử dụng dấu ấn sinh học đưa vào sử dụng lâm sàng để phát tình trạng viêm xơ hóa gan BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 102 trang: Đặt vấn đề: 02 trang Tổng quan: 37 trang Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 14 trang Kết nghiên cứu: 17 trang Bàn luận: 22 trang Kết luận: 02 trang Khuyến nghị: 01 trang Luận án có 52 bảng, sơ đồ, 12 hình minh họa, 102 tài liệu tham khảo đó có tài liệu tiếng Việt, 95 tài liệu tiếng Anh báo liên quan đến đề tài luận án đăng Tạp chí Y học Việt Nam Chương TỞNG QUAN 1.1 Bệnh gan rượu Dịch tễ học: Lạm dụng rượu phổ biến toàn thế giới, với tỉ lệ ước tính khoảng 18% người trưởng thành ở Hoa Kỳ Năm 2010, xơ gan rượu đã gây 493.300 ca tử vong (chiếm 1% tổng số ca tử vong) Tại Hoa Kỳ, Viện Y tế Quốc gia ước tính năm 2009, đã có 31.000 ca tử vong xơ gan đó xơ gan rượu chiếm 48% số ca tử vong Tỉ lệ bệnh gan rượu cao ở những khu vực có mức tiêu thụ rượu đầu người cao Các khu vực có tỉ lệ cao tiêu thụ rượu bệnh gan rượu bao gồm Đông Âu, Nam Âu, Vương quốc Anh Các nước có số lượng lớn người Hồi giáo có tỉ lệ tiêu thụ rượu bệnh gan rượu thấp Hoa Kỳ có mức tiêu thụ trung bình 9,4 L/người lớn/năm, so với 13,4 L/năm ở Anh 0,6 L/năm ở Indonesia 1.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gan rượu Trong hầu hết trường hợp, bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ không có triệu chứng ở giai đoạn sớm ở giai đoạn còn bù Bệnh cảnh lâm sàng của ALD biến đổi từ bệnh không có triệu chứng nhẹ cho đến xơ gan gây tử vong Do đó, chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm khác kỹ thuật xâm lấn không xâm lấn Bệnh cảnh ALD điển hình: - Bệnh nhân chán ăn, buồn nơn, nơn, khó chịu, sụt cân, đau bụng vàng da - Sốt cao tới 39oC, gặp 50% trường hợp - Khám: đa số có gan to, đau, 1/3 số trường hợp có lách to - Nặng có thể có: cổ trướng, phù, xuất huyết, hội chứng não gan Các triệu chứng vàng da, cổ trướng hội chứng não gan có thể giảm dần nếu kiêng rượu Nếu BN tiếp tục uống rượu chế độ ăn dinh dưỡng có thể dẫn đến đợt cấp lặp lặp lại với biểu của xơ gan bù, dẫn tới tử vong Một số BN giai đoạn đầu có dấu hiệu lạm dụng rượu như: căng phồng tuyến nước bọt, suy nhược thể, suy dinh dưỡng, có thể có dấu hiệu thần kinh ngoại vi, thường BN hồn tồn khơng có triệu chứng miễn cưỡng thừa nhận uống rượu có thể nguyên nhân gây biểu bất thường của gan Khi khám lâm sàng bệnh nhân xơ gan, biểu ngồi da điển hình của bệnh gan bao gồm: mạch, lòng bàn tay son lưỡi nhẵn bóng Vàng da, hội chứng não gan, cổ trướng phù chân có thể gặp ở BN bị bệnh gan giai đoạn cuối Nghĩ tới ALD BN có tiền sử uống rượu mức (> 40-50 g/ngày) dấu hiệu bất thường về lâm sàng số xét nghiệm bất thường gợi ý tổn thương gan Tuy nhiên, khai thác tiền sử uống rượu thường bị bỏ quên nên thường phải sử dụng công cụ sàng lọc sử dụng rượu gián tiếp Ở bệnh nhân mắc bệnh gan rượu, sau 72-96 giờ ngừng uống rượu xuất triệu chứng của hội chứng cai rượu: mê sảng, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, sốt nhẹ, đau bụng, hoang tưởng ảo giác Tỷ lệ AST/ALT thường > AST tăng < 500 U/L, ALT tăng < 300 U/L GGT tăng cao MCV > 100 fL Mơ bệnh học: Thối hóa phì đại tế bào gan, thể Mallory, ty thể khổng lồ, thâm nhiễm tế bào viêm, xơ hóa gan gan nhiễm mỡ 1.4 Chẩn đoán xác định bệnh gan rượu Theo hướng dẫn của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa kỳ năm (AASLD - 2010): Chẩn đoán dựa vào tiền sử sử dụng rượu (Sàng lọc sử dụng rượu của Tổ chức Y tế Thế giới AUDIT - WHO), triệu chứng lâm sàng của bệnh gan, bất thường enzym gan Sinh thiết gan giúp chẩn đoán nguyên nhân, xác định giai đoạn tổn thương gan Các nghiên cứu quan sát cho thấy mức TNF-α ở huyết ở gan tăng lên ở BN viêm gan rượu, tương quan với mức độ nặng của bệnh Ứng dụng sở khoa học để dùng chất ức chế TNFα điều trị BN mắc ALD 1.5 Vai trò mợt sớ cytokin bệnh gan rượu Nồng độ IL-12 huyết tăng ở những BN bị nhiễm độc rượu, viêm gan rượu, xơ gan rượu IL-12 tăng cao ở BN viêm gan rượu giảm dần kiêng rượu TGF-β trung tâm bệnh gan mạn tính, liên quan đến giai đoạn tiến triển của bệnh, từ tổn thương gan ban đầu thông qua phản ứng viêm xơ hóa dẫn đến xơ gan ung thư biểu mô tế bào gan TGF-β hoạt hóa sự sản xuất collagen từ tế bào hình Tổn thương gan làm cho hoạt động TGF-β tăng cường điều tiết tế bào hình kích hoạt nguyên bào sợi dẫn đến phản ứng lành vết thương, đó có tăng myofibroblast lắng đọng ngoại bào Được công nhận cytokine profibrogenic chính, đường truyền tín hiệu TGF-β liên quan với sự ức chế sự tiến triển của bệnh gan Nhiều dữ liệu cho thấy vai trò quan trọng của IL-1β tổn thương gan rượu, phụ thuộc vào sự hình thành kích hoạt của inflammasome Nó liên quan đến sự tiến triển của bệnh Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu gồm 135 người: 95 BN mắc viêm gan xơ gan rượu còn bù nằm điều trị nội trú khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Bệnh viện Quân Y 103; 40 sinh viên khỏe mạnh của Học viên Quân Y - Thời gian: Từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2015 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu * Nhóm bệnh: - Những BN chẩn đoán ALD (gồm viêm gan xơ gan rượu) theo hướng dẫn chẩn đoán của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2010: + Có nghiện rượu: Điểm số AUDIT từ điểm (đối với nam ≤ 60 tuổi), từ điểm (đối với nam > 60, nữ giới) trở lên + Có dấu hiệu lâm sàng của bệnh gan: đau tức hạ sườn phải, vàng da, chán ăn, chậm tiêu, gan to… có triệu chứng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa hội chứng suy tế bào gan + Có xét nghiệm enzym gan tăng: AST tăng không 500 U/L, ALT tăng không 200 U/L AST > ALT GGT tăng cao + Mơ bệnh học: Thối hóa phì đại tế bào gan, thể Mallory, ty thể khổng lồ, thâm nhiễm tế bào viêm, xơ hóa gan gan nhiễm mỡ - Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu bằng ký phiếu đồng ý tham gia 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ nhóm bệnh Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân - Bệnh gan rượu có kèm theo bệnh gan nguyên nhân khác: tiếp xúc với hóa chất độc hại, sử dụng thuốc, tắc mật, ung thư, virus viêm gan B, C, tự miễn - Bệnh nhân bị nhiễm trùng, nấm, virus, dị ứng, tự miễn - BN có điểm Chil-Pugh > 13 * Nhóm chứng: 40 nam sinh viên Học viện Quân y đều phỏng vấn để điều tra tiền sử nghiện rượu dựa vào câu hỏi AUDIT; hỏi bệnh khám lâm sàng toàn diện tỉ mỉ; làm xét nghiệm cận lâm sàng để phát loại trừ bệnh lý gan mật Nếu thấy thực sự khỏe mạnh không mắc bệnh gan mật không nằm tiêu chuẩn loại trừ nhóm bệnh chọn vào nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu mô tả, cắt ngang, có so sánh với nhóm chứng 2.3.2.Phương pháp chọn mẫu - Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện: chọn chủ đích tồn bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn thời gian nghiên cứu - Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cỡ mẫu mơ tả giá trị trung bình tính theo nghiên cứu trước Trong đó: n: Số BN mắc ALD cần nghiên cứu Z1-α/2: Hệ số giới hạn tin cậy, với mức tin cậy 95%  Z1-α/2 = 1,96 µ: Nồng độ cytokine trung bình ở BN mắc ALD ước tính theo nghiên cứu trước δ: Độ lệch chuẩn của cytokin từ nghiên cứu trước ε: Độ xác tương đối, chọn ε = 0,05 Tác giả González-Reimers cs nghiên cứu BN mắc ALD cho thấy nồng độ TNF-α ở bệnh nhân ALD có xơ gan (7,18 ± 3,51 pg/ml), bệnh nhân ALD chưa xơ gan (5,013 ± 2,10 pg/mL) Cỡ mẫu tối thiểu nghiên cứu là: n = 57 Trong trình thu thập số liệu có 95 BN 40 người khỏe mạnh đủ tiêu chuẩn đã chọn vào nghiên cứu 2.2.3 Các bước tiến hành 2.3.3.1 Chọn bệnh nhân Tất BN điều trị nội trú khoa Nội Tiêu hóa đủ tiêu chuẩn chọn bệnh không nằm tiêu chuẩn loại trừ 2.3.3.2 Khám lâm sàng - Đối tượng nghiên cứu khám bệnh trực tiếp bởi nghiên cứu sinh Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu ghi đầy đủ thông tin - Sàng lọc về sử dụng rượu: dựa vào câu hỏi AUDIT của WHO, từ điểm trở lên (đối với nam ≤ 60 tuổi), từ điểm trở lên (đối với nam > 60, nữ giới) nghiện rượu 2.4.6 Kỹ thuật xét nghiệm cytokine máu Tất mẫu huyết tương của đối tượng nghiên cứu lấy từ Bệnh viện đều lưu trữ tủ lạnh âm sâu 80 0C cho đến đủ 95 11 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 95 BN nam mắc bệnh viêm gan xơ gan rượu 40 sinh viên khỏe mạnh chúng thu kết sau: 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi TNF-α, IL12, IL-1β, TGF-β người bệnh viêm gan và xơ gan rượu Bảng 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu Nhóm tuổi Số BN Tỉ lệ % < 45 30 31,6 45-59 48 50,5 60-74 15 15,8 ≥75 2,1 Tổng 95 100 Tuổi trung bình 50,65 Nhận xét: Nhóm nghiên cứu có tuổi nhỏ 30 tuổi, lớn 76 tuổi tuổi trung bình 50,65 tuổi Nhóm 45-59 tuổi có tỉ lệ cao nhất, chiếm 50,5% Bảng 3.2 Đặc điểm số triệu chứng lâm sàng BN mắc ALD Triệu chứng Số BN Tỉ lệ % 80 84,2 Mệt mỏi 61 64,2 Chán ăn 18 18,9 Nôn máu 29 30,5 Sao mạch 63 66,3 Vàng da 14 14,7 Tuần hoàn bàng hệ 60 63,2 Gan to Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng chủ yếu thường gặp mệt mỏi với tỉ lệ 84,2%, vàng da 66,3%, chán ăn 64,2%, gan to 63,2% 12 Bảng 3.5 Đặc điểm số enzyme gan BN mắc ALD Số BN Tỉ lệ % Chỉ tiêu Bình thường 2,1 Tăng < 500 89 93,7 AST (U/L) ≥ 500 4,2 X ± SD 198,19 ± 155,05 Bình thường 24 25,3 Tăng < 200 63 66,3 ALT(U/L) ≥ 200 8,4 X ± SD 85,86 ± 71,06 Bình thường 2,1 GGT(U/L) Tăng 93 97,9 X ± SD 749,10 ± 716,18 Nhận xét: AST tăng < 500 U/L chiếm 93,7%, ALT tăng < 200 U/L chiếm 66,3%, GGT tăng chiếm 97,9% AST trung bình 198,19 ± 155,05 U/L, ALT trung bình 85,86 ± 71,06 U/L, GGT trung bình 749,10 ± 716,18 U/L Bảng 3.6 Đặc điểm mô bệnh học BN mắc ALD Số BN Tỉ lệ % Giọt lớn 21 22,1 Giọt nhỏ 8,4 Hình thái nhiễm mỡ Hỗn hợp 66 69,5 Tổng 95 100,0 33% 25 26,3 Mức độ nhiễm mỡ 34-66% 40 42,1 67% 30 31,6 91 95,8 Vùng Vùng nhiễm mỡ 68 71,6 Vùng 66 69,5 Vùng Một số tiêu tổn U hạt mỡ 9,5 Chỉ tiêu 13 thương gan rượu Giai đoạn xơ hóa Mức độ xơ hóa Giai đoạn bệnh Thoái hóa dạng bọt Nhiễm sắc tố Thể Mallory Ty thể khổng lồ Biến đổi toan F0 F1 F2 F3 F4 Xơ hóa đáng kể F≥F2 Xơ hóa nặngF≥ F3 Xơ gan F4 Viêm gan Xơ gan 80 54 61 59 60 14 20 25 24 12 61 36 12 83 12 84,2 56,8 64,2 62,1 63,2 14,7 21,1 26,3 25,3 12,6 64,2 37,9 12,6 87,4 12,6 Nhận xét: Hình thái nhiễm mỡ thể hỗn hợp chiếm tỉ lệ cao 69,5% Mức độ nhiễm mỡ từ 34 – 66% chiếm tỉ lệ 42,1% Nhiễm mỡ vùng chiếm tỉ lệ 95,8%, vùng 71,6%, vùng 69,5% Thoái hóa dạng bọt 84,2%, nhiễm sắc tố 56,8%, thể Mallory 64,2%, ty thể khổng lồ 62,1% biến đổi toan 63,2% Giai đoạn xơ hóa theo Metavir ở giai đoạn F2 F3 chiếm tỉ lệ 26,3%, 25,3% Mức độ xơ hóa gan đáng kể chiếm tỉ lệ 64,2% Trên 95 đối tượng nghiên cứu, bệnh nhân ở giai đoạn viêm gan rượu chiếm tỉ lệ chủ yếu 87,4% 14 Bảng 3.8 Sự khác biệt cytokine nhóm bệnh nhóm chứng Nhóm nghiên cứu n 95% CI Trung vị TNF- Nhóm bệnh 95 110,61 - 326,42 173,64 Nhóm chứng 40 153,71 - 166,71 158,23 IL-12 Nhóm bệnh 95 24,45 - 32,10 27,47 (ng/L) Nhóm chứng 40 - 4,00 IL-1β Nhóm bệnh 95 13,42 - 15,34 14,36 Nhóm chứng 40 TGF-β Nhóm bệnh 95 1126,43 - 1320,91 1191,46 (ng/L) Nhóm chứng 40 79563,90 - 666819,53 110829,44 α(pg/mL) (ng/L) 3,19 - 3,30 3,19 p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Nhận xét: Nồng độ TGF-β huyết tương ở nhóm bệnh thấp nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Trong đó nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β huyết tương ở nhóm bệnh cao so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 15 3.2 Mối liên quan biến đổi TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn bệnh Bảng 3.14 Mối liên quan TNF-α (pg/mL) với mức độ xơ hóa và giai đoạn bệnh Chỉ tiêu Giai đoạn xơ hóa TNF-α (pg/mL) Giai đoạn bệnh n 95% CI Trung vị F0 14 146,37 - 251,43 164,17 F1 20 145,81 - 190,02 155,97 F2 25 147,50 - 185,40 166,71 F3 24 149,76 - 158,80 153,72 F4 12 154,28 - 312,77 168,12 151,74 - 166,71 157,10 Viêm gan Xơ gan 83 12 p > 0,05 < 0,05 152,59 - 362,41 168,12 Nhận xét: Nồng độ TNF-α ở nhóm có mức độ xơ hóa gan theo Metavir từ F0 đến F4 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Trung vị nồng độ TNF-α ở nhóm xơ gan (168,12 pg/mL) lớn nhóm viêm gan (157,10 pg/mL) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 16 Bảng 3.26 Mối liên quan IL-1β (ng/L) với mức độ xơ hóa và giai đoạn bệnh Chỉ tiêu IL-1β Trung n 95% CI F0 14 11,30 - 17,65 15,55 Giai F1 20 10,88 - 19,28 16,11 đoạn F2 25 11,42 - 16,60 14,09 xơ hóa F3 24 10,60 - 15,23 13,22 F4 12 11,16 - 38,06 13,81 Viêm gan 83 13,21 - 15,89 14,36 Xơ gan 12 11,16 - 27,61 13,81 (ng/L) Giai đoạn bệnh vị p > 0,05 < 0,05 Nhận xét: Không có mối liên quan giữa nồng độ IL-1β huyết tương với giai đoạn xơ hóa gan giai đoạn bệnh Nồng độ IL-1β ở nhóm xơ gan (13,81 ng/L) thấp nhóm viêm gan (14,36 ng/L), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng 3.31 Mối liên quan TGF-β với một số đặc điểm mô bệnh học Chỉ tiêu n 95%CI Trung vị TGF-β Hình 1246,59 Giọt lớn 21 988,42 - 1542,33 (ng/L) thái 1119,54 - 1460,42 1289,92 Giọt nhỏ nhiễm mỡ Hỗn hợp 66 1083,58 - 1320,91 1169,89 Mức độ 33% 25 1119,54 - 1460,42 1246,59 nhiễm 34-66% 40 1050,03 - 1474,32 1221,43 mỡ 67% 30 1059,61 - 1344,88 1136,33 p > 0,05 > 0,05 17 Không - 1089,58 Có 91 1138,30 - 1320,91 1208,24 Không 27 1059,61 - 1459,97 1154,26 Có 68 1119,54 - 1344,88 1199,85 Không 29 1119,54 - 1492,30 1270,57 Có 66 1083,58 - 1321,09 1169,89 Không 86 1119,54 - 1342,48 1181,87 Có 1049,21 - 1474,32 1246,59 Ty thể Không khổng lồ Có Thối Khơng hóa dạng bọt Có 36 1229,59 - 1512,69 1331,70 59 1049,21 - 1191,46 1124,34 15 1145,91 - 1491,11 1239,40 1091,11 - 1344,88 1163,27 Nhiễm sắc tố Không 41 1131,53 - 1343,68 1208,24 Có 54 1069,12 - 1370,26 1181,87 Thể Mallory Không 34 1018,86 - 1460,42 1163,27 Có 61 1126,43 - 1344,88 1208,24 35 1232,21 - 1491,11 1342,48 60 1041,64 - 1210,07 1121,94 Vùng Vùng Vùng U hạtmỡ Biến đổi Không toan Có 80 Nhận xét: Không có mối liên quan giữa nồng độ TGF-β huyết tương với đặc điểm mô bệnh học bệnh gan rượu Có mối liên quan giữa nồng độ TGF-β huyết tương với biến đổi toan Bảng 3.32 Mối liên quan TGF-β (ng/L) với mức độ xơ hóa và giai đoạn bệnh > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 18 Chỉ tiêu TGF-β (ng/L) n F0 14 95%CI 1145,91 - 1512,69 F1 Giai đoạn xơ F2 hóa F3 20 1062,01 - 1460,42 1136,33 25 1038,04 - 1581,31 1172,28 24 1016,46 - 1344,88 1289,92 12 997,28 - 1529,47 1290,94 1141,12 - 1325,70 1210,64 997,28 - 1529,47 1084,38 Giai đoạn bệnh F4 Viêm gan Xơ gan 83 12 Trung vị 1084,38 p < 0,05 < 0,05 Nhận xét: Không có mối liên quan giữa nồng độ TGF-β huyết tương với mức độ xơ hóa gan giai đoạn bệnh Trung vị nồng độ TGF-β ở nhóm xơ hóa F3-F4 (1289,92 ng/L -1290,94 ng/L) cao nhóm xơ hóa gan F0-F1 (1084,38 -1136,33 ng/L ng/L) trung vị nồng độ TGF-β ở nhóm xơ gan (1084,38 ng/L) thấp nhóm viêm gan (1210,64 ng/L), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Chương BÀN LUẬN 4.1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi TNF-α, IL12, IL-1β, TGF- β người viêm gan và xơ gan rượu * Tuổi Kết nghiên cứu của chúng có tuổi nhỏ 30 tuổi, lớn 76 tuổi tuổi trung bình 50,65 tuổi Nhóm tuổi 45-59 tuổi chiếm tỉ lệ cao 50,5 % Nghiên cứu của chúng tương đồng với tác giả nước, bệnh nhân nghiện rượu chủ yếu ở độ tuổi lao động, nghiện rượu ảnh hưởng lớn đến sự phát triển kinh tế xã hội 19 Đặc điểm về giới tính: có 95 bệnh nhân nam không có bệnh nhân nữ nào,do thu thập số liệu ở bệnh viện quân đội (bệnh nhân nam chủ yếu) Qua nghiên cứu cho thấy Việt Nam tỉ lệ phụ nữ mắc ALD thấp so với nước phương Tây 4.1.2.Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng chủ yếu thường gặp mệt mỏi với tỉ lệ 84,2%, vàng da 66,3%, chán ăn 64,2%, gan to 63,2% Các triệu chứng mệt mỏi, ngủ, ăn kém, vàng da, đau bụng, rối loạn tiêu hóa triệu chứng hay gặp với tỉ lệ cao 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 93,7% số BN có tăng AST dưới 500 U/L Nồng độ AST trung bình 198,19 ± 155,05 U/L 66,3% số BN có tăng ALT dưới 200 U/L Nồng độ ALT trung bình 85,86 ± 71,06 U/L 97,9% số BN có tăng GGT Nồng độ GGT trung bình 749,10 ± 716,18 U/L Nhiễm mỡ hỗn hợp chiếm tỉ lệ cao 69,5% Mức độ nhiễm mỡ từ 34 – 66% chiếm tỉ lệ 42,1% Vùng chiếm tỉ lệ 95,8%, vùng 71,6%, vùng 69,5% Trong nghiên cứu chúng tơi có tìm hiểu số tiêu tổn thương gan rượu: u hạt mỡ; thoái hóa dạng bọt rượu; nhiễm sắc tố, thể Mallory; ty thể khổng lồ, biến đổi ưa toan tế bào gan; nghẽn tĩnh mạch Một số tiêu tổn thương gan rượu hay gặp như: Thoái hóa dạng bọt rượu 84,2%, nhiễm sắc tố 56,8%, thể Mallory 64,2%, ty thể khổng lồ 62,1% biến đổi toan 63,2% Trên 95 đối tượng nghiên cứu, bệnh nhân ở giai đoạn viêm gan rượu chiếm tỉ lệ chủ yếu 87,4% Trong nghiên cứu giai đoạn xơ hóa theo Metavir ở giai đoạn F2 F3 chiếm tỉ lệ 20 26,3%, 25,3% Mức độ xơ hóa gan đáng kể chiếm tỉ lệ chủ yếu 62,1% *Đặc điểm TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF- β Trên 95 bệnh nhân nghiên cứu, nồng độ TNF-α huyết tương có trung vị 173,64 pg/mL; nồng độ IL-12 huyết tương có trung vị 27,47 ng/L; nồng độ IL-1β huyết tương có trung vị 14,36 ng/L nồng độ TGF-β huyết tương có trung vị 1191,46 ng/L Trên 40 đối tượng làm nhóm chứng, nồng độ TNF-α huyết tương có trung vị 158,23 pg/mL; Nồng độ IL-12 huyết tương có trung vị 4,0 ng/L; Nồng độ IL-1β huyết tương có trung vị 3,19 ng/L; Nồng độ TGF-β huyết tương có trung vị 110829,44 ng/L Nồng độ cytokin nhóm nghiên cứu của chúng tơi có độ dao động lớn chúng tơi sử dụng trung vị để so sánh giữa nhóm bệnh nhóm chứng phân tích mối liên quan 4.2 Mới liên quan giữa biến đổi TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF- β với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm gan và xơ gan rượu TNF-α TNF-α có thể đóng vai trò độc lập bệnh gan rượu bằng cách thúc đẩy trình chết theo chương trình của tế bào gan Các nghiên cứu rằng rượu làm tăng sự nhạy cảm của tế bào gan với tác dụng gây độc của cytokin Trong số cytokin xác định bệnh gan rượu, TNF-α liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của bệnh Ở những bệnh nhân viêm gan rượu điều trị người ta thấy việc cải thiện về lâm sàng tương ứng với việc giảm 21 cytokin máu Thêm vào đó, thuốc ức chế TNF-α cho kết định điều trị viêm gan rượu Kết nghiên cứu của chúng có TNF-α huyết tương nhóm bệnh cao nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết tương đồng với tác giả GonzálezReimers cs, Mortensen, Zuwaa-Jagieo Khi phân tích mối liên quan giữa nồng độ TNF-α với tiêu lâm sàng, cận lâm sàng chúng chưa thấy mối liên quan nhiều, phân tích mối liên quan giữa nồng độ TNF-α với giai đoạn bệnh thấy nồng độ TNF-α có liên quan đến giai đoạn bệnh, trung vị nồng độ TNF-α ở nhóm xơ gan (168,12 pg/mL) cao nhóm viêm gan (157,10 pg/mL) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 IL-1β IL-1β có vai trò quan trọng trình viêm ở bệnh gan rượu, ́u tố chủ ́u q trình viêm, thối hóa mỡ tổn thương tế bào gan Kết nghiên cứu của chúng tôi: nồng độ IL-1β huyết tương ở nhóm bệnh cao so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Cũng tương đồng với tác giả Petrasek (2012),Tung cs (2012), Naoko cs (2013) Khi phân tích thấy có mối liên quan giữa nồng độ IL-1β huyết tương với glucose Nồng độ IL-1β ở nhóm viêm gan (14,36 ng/L) cao so với nhóm xơ gan (13,81 ng/L), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết tương đồng với nghiên cứu của Tung cs TGF-β 22 Các tế bào hình ở gan ảnh hưởng trực tiếp đến trình xơ hóa bằng cách tăng sự hình thành sẹo Thành phần của sẹo ở gan collagen type I Kích thích mạnh để sản xuất collagen I TGFbeta, lấy từ hai nguồn paracrine autocrine; TGF-beta kích thích sản xuất fibroneectin proteoglycans Các yếu tố khác kích thích collagen I thơng qua tế bào hình gồm retinoid, angiotensin II, IL-1β, TNF-α, acetaldehyde Tuy nhiên, đó mạnh TGF-1β Kết nghiên cứu của chúng tôi: Nồng độ TGF-β huyết tương ở nhóm bệnh thấp nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Cũng tương đồng với tác giả Szczerbińska cs (2015), Neuman Trong nghiên cứu của chúng quan sát thấy có mối liên quan giữa TGF-β với giai đoạn bệnh giai đoạn xơ hóa: Trung vị nồng độ TGF-β ở nhóm xơ hóa F3-F4 (1289,92 ng/L -1290,94 ng/L) cao nhóm xơ hóa gan F0-F1 (1084,38 -1136,33 ng/L) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết tương đồng với kết nghiên cứu của Lavallard cs IL-12 Kết nghiên cứu của chúng tôi: nồng độ IL-12 huyết tương ở nhóm bệnh cao so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Cũng tương đồng với tác giả Tung cs (2012), Sowa Kết luận, nghiên cứu của Tung đã chứng minh rằng mức độ IL12 huyết phản ánh giai đoạn khác của bệnh gan rượu có thể biểu tình trạng tiêu thụ rượu liên tục Nó có tiềm trở thành biomarker của bệnh gan rượu Trong kết nghiên cứu của chúng chưa có sự liên quan nhiều giữa nồng độ của cytokin với đặc điểm lâm sàng cận lâm 23 sàng của bệnh nhân Nhưng, mới kết bước đầu, nữa biểu lâm sàng cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh gan rượu không đặc hiệu Để có kết luận xác, khách quan hơn, cần phải nghiên cứu cách có quy mô KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β người viêm gan và xơ gan rượu Nhóm bệnh có tuổi nhỏ 30 tuổi, lớn 76 tuổi tuổi trung bình 50,65 tuổi Triệu chứng lâm sàng thường gặp mệt mỏi với tỉ lệ 84,2%, vàng da 66,3%, chán ăn 64,2%, gan to 63,2% AST trung bình 198,19 ± 155,05 U/L, ALT trung bình 85,86 ± 71,06 U/L, GGT trung bình 749,10 ± 716,18 U/L Nhiễm mỡ thể hỗn hợp chiếm tỉ lệ cao 69,5% Mức độ nhiễm mỡ 34 – 66% chiếm tỉ lệ chủ yếu 42,1% Nhiễm mỡ vùng chiếm tỉ lệ cao 95,8% Thoái hóa dạng bọt 84,2%, nhiễm sắc tố 56,8%, thể Mallory 64,2%, ty thể khổng lồ 62,1% biến đổi toan 63,2% Giai đoạn xơ hóa theo Metavir ở giai đoạn F2 F3 chiếm tỉ lệ 26,3%, 25,3% Nhóm bệnh có trung vị nồng độ TNF-α huyết 173,64 pg/mL; IL-12 huyết 27,47 ng/L; IL-1β huyết 14.36 ng/L TGF-β huyết 1191,46 ng/L Nhóm chứng có trung vị nồng độ TNF-α huyết 158,23 pg/mL; IL-12 huyết 4,0 ng/L; IL-1β huyết 3,19 ng/L; TGF-β huyết 110829,44 ng/L 24 Nồng độ TGF-β huyết ở nhóm bệnh thấp nhóm chứng còn TNF-α, IL-1β IL-12 huyết nhóm bệnh cao nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Mối liên quan giữa biến đổi TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người viêm gan và xơ gan rượu TNF-α có liên quan đến giai đoạn bệnh, trung vị nồng độ TNFα ở nhóm xơ gan (168,12 pg/mL) lớn nhóm viêm gan (157,10 pg/mL) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 Có mối liên quan giữa nồng độ IL-1β huyết tương với glucose Nồng độ IL-1β ở nhóm xơ gan (13,81 ng/L) thấp nhóm viêm gan (14,36 ng/L), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Có mối liên quan giữa nồng độ TGF-β huyết tương với biến đổi toan Có mối liên quan giữa TGF-β với giai đoạn bệnh giai đoạn xơ hóa: Trung vị nồng độ TGF-β ở nhóm xơ hóa F3-F4 (1289,92 ng/L -1290,94 ng/L) cao nhóm xơ hóa gan F0-F1 (1084,38 -1136,33 ng/L ng/L) trung vị nồng độ TGF-β ở nhóm xơ gan 1084,38 ng/L thấp nhóm viêm gan 1210,64 ng/L, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 KHUYẾN NGHI Cần nghiên cứu sâu về vai trò cytokin ứng dụng điều trị bệnh gan rượu DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Lê Quốc Tuấn, Trần Việt Tú, Nguyễn Bá Vượng (2018), “Đặc điểm lâm sàng số số sinh hóa máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan rượu” Tạp chí Y Học Việt Nam, số 2, tháng 06/2018, tr 92-95 Lê Quốc Tuấn, Trần Việt Tú, Nguyễn Bá Vượng (2018), “Đặc điểm mô bệnh học gan ở bệnh nhân mắc bệnh gan rượu” Tạp chí Y Học Việt Nam, số 2, tháng 06/2018, tr 51-55 Lê Quốc Tuấn, Trần Việt Tú, Nguyễn Bá Vượng (2018),“Nghiên cứu số cytokine huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh gan rượu” Tạp chí Y Học Việt Nam, số 2, tháng 06/2018, tập 467 tr 129-132 ... mức độ bệnh ở bệnh nhân bệnh gan rượu chưa nhà khoa học nghiên cứu quan tâm nhiều Xuất phát từ lý đó, chúng nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu một số cytokine huyết tương bệnh nhân mắc bệnh... khỏi nghiên cứu những bệnh nhân - Bệnh gan rượu có kèm theo bệnh gan nguyên nhân khác: tiếp xúc với hóa chất độc hại, sử dụng thuốc, tắc mật, ung thư, virus viêm gan B, C, tự miễn - Bệnh. .. cytokin Trong số cytokin xác định bệnh gan rượu, TNF-α liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của bệnh Ở những bệnh nhân viêm gan rượu điều trị người ta thấy việc cải thiện về lâm sàng tương ứng