ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ và TÍNH AN TOÀN của PRILIGY 30MG (DAPOXETINE 30MG) TRONG điều TRỊ XUẤT TINH sớm tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

Sinh lý xuất tinh Trong quá trình giao hợp, khi dương vật đủ cương đưa vào âm đạo ngườiphụ nữ, cùng với các “nhịp dập” đều đặn của dương vật, hiện tượng xung huyết ở âm đạo, sự co bóp củ

TÔ HOÀI NAM

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ Vµ TÝNH AN TOµN CñA

PRILIGY 30MG (DAPOXETINE 30MG) TRONG §IÒU TRÞ XUÊT TINH SíM T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

TÔ HOÀI NAM

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ Vµ TÝNH AN TOµN CñA

PRILIGY 30MG (DAPOXETINE 30MG) TRONG §IÒU TRÞ XUÊT TINH SíM T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

T.S Nguyễn Quang

HÀ NỘI - 2017

GABA : Gamma-amino butyric acid

5-HT : Hydroxytryptamine-5 (serotonin)

SSRIs : Selective serotonin reuptake inhibitors

(ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc)

(tổ chức y tế thế giới) IELT : Intravaginal Ejaculation Latency Time

(Thời gian xuất tinh trung bình) PEDT : Premature Ejaculation Diagnostic Tool PEP : Premature Ejaculation Profile

PRO’s : Patient – Reported Outcome measures PESI : Premature Ejaculation Severity Index PDE5 : Phosphodiesterase type 5 inhibitor

FSH : Follicle-stimulating hormone

SPSS : Statistical Package for the Social Sciences

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sinh lý xuất tinh 3

1.2 Định nghĩa XTS 4

1.3 Phân loại 5

1.4 Các dạng của XTS 5

1.5 Nguyên nhân XTS 5

1.5.1 Nguyên nhân tâm lý: 5

1.5.2 Nguyên nhân thực thể 7

1.6 Chẩn đoán 7

1.6.1 Công cụ chẩn đoán 7

1.6.2 Khám lâm sàng 8

1.6.3 Xét nghiệm 8

1.7 Các phương pháp điều trị XTS 8

1.7.1 Các phương pháp không dùng thuốc 8

1.7.2 Các thuốc điều trị XTS 9

1.7.3 Phẫu thuật 12

1.8 Tổng quan về Priligy 12

1.8.1 Thành phần 12

1.8.2 Dược động lực học 12

1.8.3 Chỉ định 12

1.8.4 Liều dùng 12

1.8.5 Cách dùng 12

1.8.6 Chống chỉ định 12

1.8.7 Thận trọng 13

1.8.8 Phản ứng phụ 13

1.8.9 Tương tác thuốc 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Thời gian 16

2.2 Địa điểm 16

2.3 Thuốc nghiên cứu 16

2.4 Đối tượng nghiên cứu 16

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 16

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.5 Thiết kế và quy trình nghiên cứu 17

2.6 Biến số, chỉ số 19

2.6.1 Đặc điển chung 19

2.6.2 Tính hiệu quả 19

2.6.3 Tính an toàn 21

2.7 Kỹ thuật và công cụ 22

2.8 Quản lý và phân tích số liệu, khống chế sai số 22

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 22

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm chung 23

3.2 Tính hiệu quả 23

3.3 Tính an toàn 24

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 25

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 25

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Đặc điểm chung về tuổi của bệnh nhân 23

Bảng 3.2: Đặc điểm chung về tuổi của bạn tình bệnh nhân 23

Bảng 3.3: Đặc điểm chung về trình độ học vấn của bệnh nhân 23

Bảng 3.4: Đặc điểm chung về trình độ học vấn của bạn tình bệnh nhân 23

Bảng 3.5: Đặc điểm chung về nghề nghiệp của bệnh nhân 23

Bảng 3.6: Đặc điểm chung về nghề nghiệp của bạn tình bệnh nhân 23

Bảng 3.7: Tiền sử thủ dâm 23

Bảng 3.8: Độ tuổi bắt đầu quan hệ tình dục 23

Bảng 3.9: Thời gian bắt đầu có quan hệ tình dục của bệnh nhân với bạn tình hiện tại 23

Bảng 3.10: Thời gian bắt đầu xuất hiện XTS 23

Bảng 3.11: Tần suất giao hợp trung bình tuần trước và sau điều trị 23

Bảng 3.12: IELT Thời gian xuất tinh trung bình trước và sau điều trị 23

Bảng 3.13: Kiểm soát xuất tinh trước và sau điều trị 23

Bảng 3.14: Tần suất của XTS trước và sau điều trị 23

Bảng 3.15: XTS ngay khi dạo đầu trước và sau điều trị 23

Bảng 3.16: Sự thất vọng của bệnh nhân trong quan hệ tình dục trước và sau điều trị 23

Bảng 3.17: Sự lo lắng của bệnh nhân về bạn tình trong quan hệ tình dục trước và sau điều trị 23

Bảng 3.18: Điểm PEDT trước và sau điều trị 23

Bảng 3.19: Thái độ của bạn tình khi bệnh nhân bị XTS trước và sau điều trị 23

Bảng 3.20: Sự né tránh quan hệ tình dục của bạn tình trước và sau điều trị 23

Bảng 3.21: Sự tác động lên mối quan hệ của bệnh nhân và bạn tình trước và sau điều trị 24

Bảng 3.22: Điểm đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL) trước và sau điều trị 24

Bảng 3.23: Tỷ lệ ngưng điều trị do các nguyên nhân 24

Bảng 3.24: Tác dụng không mong muốn 24

Bảng 3.25: Hormone nam giới trước và sau điều trị 24

Hình 2.1: Thuốc Priligy 30mg 16

là 28,86% [8] Ở Việt Nam tần suất XTS tại khu vực phía Nam là 25% [9],[10], tạiphòng khám Nam học – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là 14,38% [11],[ 12].

Khoảng 50% nam giới XTS kém hài lòng với đời sống tình dục của mình, ítthỏa mãn khi quan hệ tình dục và tần suất quan hệ tình dục cũng ít hơn Khoảng50% nam giới XTS mất tự tin khi quan hệ tình dục và dễ dẫn đến căng thẳng, lolắng, có khi dẫn đến trầm cảm Đối với nữ giới, sự hài lòng càng giảm khi nam giớiquá căng thẳng khi quan hệ tình dục (khoảng 80%) [13],[ 14]

Nguyên nhân gây XTS có thể là thực thể hoặc tâm lý Tuy nhiên, cơ chếchính xác vẫn chưa được biết tới, đã có nhiều giả thuyết được đưa ra Những chấtdẫn truyền thần kinh liên quan đến quá trình xuất tinh: Dopamine, GABA,Noradrenaline Trong đó, 5-HT được xem là chất dẫn truyền thần kinh chính chiphối quá trình xuất tinh, nó đóng vai trò kiềm chế quá trình xuất tinh [15],[16] Cácnghiên cứu gần đây cho thấy có những bằng chứng về vai trò của cơ chếserotogenic lên sự xuất tinh [17],[18] Các chất ức chế tái hấp thu serotonin chọnlọc (SSRIs: paroxetine, fluoxetine, sertraline, và citalopram) được báo cáo là cóhiệu quả để điều trị XTS [19],[20]

Priligy 30mg (dapoxetine 30mg) là một SSRIs chỉ định chính thức trong điềutrị XTS [14] Priligy 30mg được hai nước Phần Lan và Thụy Điển cho phép lưu

hành từ ngày 10/02/2009, tuy nhiên còn nhiều quốc gia, trong đó có Mỹ, vẫn chưacho phép lưu hành thuốc này để điều trị XTS [21] Trên thế giới có nhiều nghiêncứu chứng minh dapoxetine cải thiện đáng kể tình trạng XTS và an toàn trong điềutrị [22],[23],[24] Ở Việt Nam Priligy 30mg đã được Bộ y tế cho phép sử dụng từnăm 2014 nhưng chưa có nghiên cứu nào về tính hiệu quả và mức độ an toàn của

Priligy 30mg trong điều trị XTS Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu

quả và tính an toàn của Priligy 30mg (dapoxetine 30mg) trong điều trị xuất tinh sớm tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của Priligy 30mg (dapoxetine 30mg) trong điều trị xuất tinh sớm tại Trung tâm nam học Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 8/2017 đến 8/2018.

2 Nghiên cứu tính an toàn của bệnh nhân xuất tinh sớm với Priligy 30mg (dapoxetine 30mg) tại Trung tâm nam học Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sinh lý xuất tinh

Trong quá trình giao hợp, khi dương vật đủ cương đưa vào âm đạo ngườiphụ nữ, cùng với các “nhịp dập” đều đặn của dương vật, hiện tượng xung huyết ở

âm đạo, sự co bóp của các cơ vùng tầng sinh môn, sự co bóp âm đạo từng nhịp, bópchặt lấy dương vật gây kích thích cho người nam giới tăng dần đến độ khoái cảm vàxuất tinh [1]

Phần đầu của tinh dịch là dịch của tuyến hành niệu đạo và một ít dịch củatuyến tiền liệt Sau đó, thành phần chính của tinh dịch bao gồm tinh trùng từ màotinh và ống dẫn tinh, dịch tuyến tiền liệt và dịch túi tinh [21]

Xuất tinh gồm hai giai đoạn [1]:

Giai đoạn xuất tiết tinh dịch: các kích thích cảm giác từ dương vật tác động

vào dây thần kinh cùng, tới trung tâm ở phần trên của dây thắt lưng Các tác độngliên tiếp kích thích qua dây thần kinh giao cảm ngực - thắt lưng làm xuất tiết cácdịch từ tuyến tiền liệt, ống dẫn tinh, túi tinh, ống phóng tinh đổ vào đoạn niệu đạotuyến tiền liệt

Giai đoạn xuất tinh: Ngay sau khi tinh dịch đổ đầy vào niệu đạo tuyến

tiền liệt, lỗ cổ bàng quang đóng kín do tác động của thần kinh giao cảm vùng cổbàng quang Hệ thần kinh thân thể (thần kinh thẹn) hoạt hóa đồng thời các cơquanh niệu đạo, cơ ngồi hang, cơ hành hang, cơ nâng hậu môn, cơ vân đáy chậu

co bóp mạnh đẩy tinh dịch từ vùng niệu đạo tuyến tiền liệt hướng ra ngoài vàxuất ra khỏi dương vật

Mức độ hưng phấn cao độ (cực khoái) thường kết hợp với xuất tinh, là mộtcảm giác khoan khoái xuất phát từ não do sự tăng áp lực trong niệu đạo sau và do sự

co thắt của hành niệu đạo và các cơ quan giới tính phụ [21]

Những trường hợp xuất tinh không nhịp nhàng như các giai đoạn trên lànhững trường hợp có rối loạn xuất tinh có thể gặp các trường hợp: XTS, xuất tinhmuộn, khó xuất tinh, không xuất tinh, xuất tinh đau [1]

1.2 Định nghĩa XTS

Có rất nhiều các định nghĩa về XTS

Theo Hội Y học Giới tính Thế giới (Internationnal Society for SexualMedicine – ISSM) [2]: XTS là tình trạng rối loạn xuất tinh của nam giới với các đặctrưng như sau:

- Luôn luôn hoặc gần như luôn luôn XTS hơn hoặc trong vòng 1 phút kể từkhi đưa dương vật vào âm đạo: và

- Không có hoặc gần như không có khả năng kiểm soát xuất tinh: và

- Dẫn đến ảnh hưởng tâm lý như tự ti, căng thẳng, bực bội và né tránh quan

hệ tình dục

Những lưu ý:

- Thời gian có rối loạn trên 6 tháng

- Không có rối loạn tâm lý, bệnh toàn thân và nhiễm trùng niệu

- Yếu tố môi trường ổn định

- Không áp dụng cho quan hệ đồng tính

Theo WHO – ICD10 (Internaltional Classification of Diseases, Phân loạiQuốc tế về Bệnh tật) định nghĩa [25]: XTS là tình trạng không thể kìm hãm đượcxuất tinh đủ để quan hệ tình dục, biểu hiện bằng các tình huống như:

- Xuất tinh rất sớm trước khi hoặc ngay sau khi đưa dương vật vào âm đạo(trong vòng khoảng 15 giây trước và khi bắt đầu đưa dương vật vào âm đạo)

- XTS trước khi dương vật đủ cương cứng

Theo Hội tâm thần học Hoa Kỳ (Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, 4th edition, revised) [26]: XTS là tình trạng kéo dài hay tái diễn mà xuấttinh xảy ra trước hay ngay khi đưa dương vật vào âm đạo, chỉ sau vài kích thíchnhẹ, và trước khi được mong muốn; tình trạng này gây ra ức chế hay khó khăn tronggiao tiếp

Các hướng dẫn và khuyến nghị hiện nay đều dựa trên định nghĩa theo Hộitiết niệu Hoa Kỳ [4] giả định không có rối loạn tình dục của đối tác: XTS là xuấttinh xảy ra sớm hơn mong muốn, trước hoặc ngay sau khi người nam giới đưadương vật vào được âm đạo của bạn tình, dẫn tới sự hụt hẫng, lo lắng, phàn nàn củamột hay cả hai người bạn tình.

1.3 Phân loại [21]

XTS được phân ra 2 loại: nguyên phát và thứ phát:

- Nguyên phát: XTS xuất hiện ngay từ khi bắt đầu lần đầu tiên quan hệ tìnhdục và thường xuyên gần như luôn luôn xuất hiện khi quan hệ tình dục Thời gianxuất tinh khoảng 1 phút

- Thứ phát: XTS thứ phát xuất hiện từ từ hoặc đột ngột trên nam giới đang cócuộc sống quan hệ tình dục bình thường Thường thời gian xuất tinh không quángắn như XTS nguyên phát

1.5 Nguyên nhân XTS [1],[ 21]

1.5.1 Nguyên nhân tâm lý

Là nguyên nhân được nhiều tác giả nhắc đến Để có thời gian giao hợp đượcbình thường phải có sự thăng bằng nhịp nhàng giữa quá trình hưng phấn và ức chế.Hưng phấn quá nhạy cảm có thể dẫn đến XTS

Trước những tình huống quá xúc động, hồi hộp mà bản thân không đủ sức đểkiềm chế nổi Nam giới ở lứa tuổi mới thành niên, trong những lần giao hợp đầutiên, vì chưa thể làm quen ngay với những xúc động hết sức mới lạ và quá kíchđộng cho nên XTS.

Cũng có trường hợp đột ngột gặp gỡ người bạn tình quá hấp dẫn ngoài cả sựmong ước của mình đâm hấp tấp, luống cuống thiếu sự tự chủ rồi cũng bị XTS

Tại một số vùng trên thế giới, theo tập tục người đàn ông được quyền lấynhiều vợ và không hề quan tâm đến khoái cảm của người vợ Trong giao hợp, ngườichồng chỉ muốn kết thúc sớm để tiếp tục với người vợ khác Và cũng có thể dothiếu tri thức cho rằng thời gian XTS như vậy là một việc bình thường của cơ thểcon người

Ảnh hưởng của một số tín ngưỡng cho rằng hoạt động tình dục là một quátrình tội lỗi cho nên kết thúc càng nhanh càng tốt

Sự mâu thuẫn trong hôn nhân gia đình gây ra chán chường chăn gối coi như

đó chỉ là những tác động nghĩa vụ phải làm

Những cuộc tình vụng trộm kéo dài cần phải trốn tránh gia đình và dư luận

xã hội cho nên khi hành xử cả đôi bên đều mong muốn và giục giã nhau kết thúccho nhanh Tất cả những tâm lý đó tiếp diễn nhiều lần trong đời sống tạo thành mộtcung phản xạ có điều kiện in hằn trong vỏ não, rất khó có thể xóa bỏ được

Sự thất bại trong lần mỗi lần giao hợp dẫn đến việc xuất tinh quá sớm do mộtnguyên nhân cụ thể nào đó của từng người Điều này đã dai dẳng ám ảnh ngườibệnh gây ra bực bội, chán nản, lo lắng thành một mặc cảm vĩnh viễn không thể nàoxóa bỏ được mỗi khi nguyên nhân cụ thể đó lại xuất hiện

Những khó chịu gây ra từ phía người phụ nữ trong cuộc giao hợp Thái độlãnh cảm miễn cưỡng, sự chểnh mảng trong việc vệ sinh cơ thể gây ra những mùihôi đặc biệt làm ức chế lòng ham muốn tiếp tục Người chồng phải cố xuất tinhnhanh để kết thúc Thời gian đó lâu dần trở thành cố tật

Một nguyên nhân còn đang tranh cãi đó là việc thủ dâm Phần lớn nhữngbệnh nhân XTS có tiền sử lúc thiếu thời đã thủ dâm nhiều lần Cho đến nay, chưa cómột bằng chứng khoa học nào kết luận thủ dâm sẽ gây XTS, nhưng người ta vẫn

đưa ra một giả thuyết cho rằng: Việc thủ dâm lâu dài sẽ dần đân hình thành nên mộtphản xạ XTS có điều kiện, từ đó dẫn đến việc XTS trong những lần quan hệ tìnhdục thực sự về sau.

1.5.2 Nguyên nhân thực thể

Quá tăng nhạy cảm vùng dương vật: trong quá trình giao hợp dương vậtđược đưa vào âm đạo (lúc này cũng bị co bóp do kích thích) Đầu dương vật tiếpxúc với cổ tử cung như một ổ gối đệm Quá trình ma sát theo “nhịp dập’’ tạo nêncảm giác kích thích Cảm giác đó truyền tới các hạch giao cảm gần cơ quan xuấttinh rồi truyền tiếp theo cơ chế hưng phấn tăng dần Quá tăng nhậy cảm vùng dươngvật, nhất là đầu dương vật, làm cho quá hưng phấn diễn ra mau lẹ hơn dẫn tới việcxuất tinh nhanh hơn

Thay đổi giải phẫu dương vật: thay đổi giải phẫu dương vật làm dương vật bịcong do bẩm sinh (ngắn hãm quy đầu dương vật) hoặc do mắc phải (chấn thương)

có thể gây XTS

Các bệnh viêm nhiễm vùng chậu hông: Viêm tiền liệt tuyến mạn tính, trĩ tắcmạch và gây đau, trĩ nội viêm mạn tĩnh, nhiễm trùng tổ chức liên kết quanh tiền liệttuyến và rò quanh hậu môn Điều này tác động lên các xung động hướng tâm từniệu đạo sau làm giảm ngưỡng cần thiết cho sự phóng tinh qua phản xạ trung giangây nên XTS

Một số bệnh rối loạn nội tiết: Suy sinh dục, mãn dục nam, tăng prolactinmáu, rối loạn cương dương đều gây ảnh hưởng đến chức năng cương và xuất tinh

Giả thiết về sự tăng nhạy cảm của các thụ cảm serotonin: Sự tăng nhạy cảmcủa các thụ cảm serotonin (thụ cảm 5 – HT2C và 5 – HT1A) ở thần kinh trung ươngdẫn đến hiện tượng XTS đã được nhiều tác giả thừa nhận Dựa trên giả thuyết này,

đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng các thuốc chống trầm cảm (loại ức chế tái hấp thu

có chọn lọc serotonin) để điều trị XTS cho hiệu quả khả quan [17],[ 18],[ 19],[ 20]

1.6 Chẩn đoán [14]

Chẩn đoán XTS chủ yếu dựa vào hỏi bệnh

1.6.1 Công cụ chẩn đoán: IELT + các loại bảng kiểm

IELT Thời gian xuất tinh trung bình (Intravaginal Ejaculation Latency IELT) (trước và sau điều trị) được tính từ lúc đưa được dương vật vào âm đạo đếnkhi phóng tinh Đơn vị là phút.

Time-Các loại bảng kiểm: PEP, PEDT, PESI, PRO’S (phụ lục)

Xét nghiệm nước tiểu để loại trừ nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Nếu có cả XTS và rối loạn cương dương, có thể xét nghiệm để đánh giá nộitiết tố (testosteron, prolactin,…) và các xét nghiệm khác

Trong một số trường hợp, có thể yêu cầu bệnh nhân đến khám sức khoẻ tâm thần

b Kỹ thuật “bấm qui đầu”:

Tương tự, nhưng bạn tình sẽ bấm mạnh vào qui đầu (để vừa có cảm giácđau) ngay trước khi xuất tinh cho đến khi người nam mất cảm giác muốn xuất tinh

Cả hai thủ thuật này thường được áp dụng trong một chu kỳ ba lần dừngtrước khi tiến tới xuất tinh

c Thủ dâm trước khi quan hệ tình dục

Phương pháp này có thể áp dụng đối những người trẻ tuổi Sau thủ dâm,dương vật sẽ giảm sự nhạy cảm dẫn đến chậm xuất tinh hơn trong lần quan hệ thực

sự tiếp theo

1.7.1.2 Liệu pháp tâm lý

Các yếu tố tâm lý liên quan đến XTS cần được giải quyết trong điều trị

Liệu pháp hành vi - tâm lý có thể có hiệu quả nhất khi được sử dụng hỗ trợcho điều trị thuốc

1.7.2 Các thuốc điều trị XTS

1.7.2.1 Dapoxetine [14],[ 24]

Dapoxetin là một thuốc thuộc nhóm ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọcvới tác dụng nhanh Dapoxetin được hấp thu nhanh, đạt nồng độ đỉnh 72 phút saukhi uống và được bài tiết nhanh chóng Nồng độ của dapoxetin trong huyết tươngsau 24 giờ là <5% so với nồng độ đỉnh Không có dữ liệu cụ thể về thời gian hiệulực của dapoxetin nhưng dữ liệu lâm sàng cho thấy dapoxetin có hiệu quả khi giaohợp xảy ra 1-3 giờ sau khi dùng thuốc

Liều khuyến cáo là 30mg, sừ dụng trước khi quan hệ 1-3 giờ Có thế tăngliều đến 60mg Nên uống với 1 ly nước đầy Một số tác dụng phụ thường gặp gồmbuồn nôn, chóng mặt, tiêu chảy và nhức đầu Tuy nhiên chỉ một số ít bệnh nhânphải ngừng thuốc do các tác dụng phụ này Hạ huyết áp tư thế là tác dụng phụ nặngnhất của thuốc, tuy nhiên tỉ lệ hiếm gặp

Dapoxetin khi sử dụng chung với một thuốc nhóm ức chế PDE5 có thể đượcdung nạp tốt, an toàn

1.7.2.2 Nhóm thuốc chống trầm cảm ngoài danh mục phê duyệt: các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) và clomipramine [3],[ 4],[ 14],[ 19],[ 20]

Một số thuốc chống trầm cảm hiện nay được sử dụng trong điều trị XTSnhưng không được phê duyệt chính thức bao gồm:

Thuốc ức chế tái hấp thu không chọn lọc: clomipramin 25-50mg, ngày hoặc

4-24 giờ trước khi giao hợp

Thuốc ức chế hấp thu chọn lọc serotonin Fluoxetin 5-20mg/ ngày

Paroxetin 10, 20, 40 mg/ ngày hoặc 20mg 3-4 giờ trước giao hợp

Sertralin 25-200 mg/ngày hoặc 50mg 4-8 giờ trước khi giao hợp

Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) được sử dụng đểđiều trị các rối loạn tâm thể, nhưng lại có tác dụng làm chậm xuất tinh và do đóđược sử dụng rộng rãi như là các thuốc ngoài danh mục cho điều trị XTS Cácthuốc SSRI phải được dùng trong 1-2 tuần để có hiệu quả trong điều trị XTS.Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng sử dụng paroxetin, sertralin, và fluoxetin 3-6 giờtrước khi quan hệ được cho là có hiệu quả nhất, tuy nhiên lại không hiệu quả bằnguống hằng ngày Các tác dụng phụ có thể gặp của nhóm thuốc này là mệt mỏi, gâyngáp, buồn nôn, nôn, khô miệng, tiêu chảy, đổ mồ hôi Ngoài ra người ta cũng ghinhận thuốc có thể gây giảm ham muốn tình dục, không đạt cực khoái và rối loạncương Khi điều trị với thuốc chống trầm cảm, cần lưu ý nhiều khả năng tái phátsau khi ngừng thuốc

SSRIs đã tạo nên một cuộc cách mạng trong điều trị XTS Trước khi códapoxetin, điều trị hàng ngày với các SSRIs là sự lựa chọn đầu tiên của điều trịtrong XTS Các thuốc citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin và sertralin đều

có cơ chế dược lý tương tự

Quyết định sử dụng thuốc dapoxetin uống trước khi quan hệ tình dục hoặccác thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin liều uống hằng ngày cần dựa vào

sự đánh giá của thầy thuốc

Clomipramin, một thuốc chống trầm cảm 3 vòng, lần đầu tiên được báo cáo

là có hiệu quả trong điều trị XTS vào năm 1973

1.7.2.3 Thuốc gây tê tại chỗ [3],[ 4],[ 14]

Một số loại thuốc gây tê tại chỗ làm giảm cảm giác của vùng qui đầu dẫn đếnchậm xuất tinh bao gồm:

Kem lidocain 2,5%, kem Emla hoặc prilocain 2,5% dùng 20-30 phút trướckhi giao hợp Chú ý sử dụng kem bôi lâu dài có thể gây mất khả năng cương do mấtcảm giác dương vật Nên sử dụng bao cao su để tránh khuếch tán thuốc vào âm đạo

Sử dụng thuốc tê tại chỗ để làm chậm xuất tinh là hình thức lâu đời nhất củađiều trị thuốc đối với XTS Một vài thử nghiệm giả thuyết rằng các thuốc bôi làmgiảm sự nhạy cảm của qui đầu dương vật do đó có thể làm chậm xuất tinh, nhưngkhông ảnh hưởng xấu đến cảm giác xuất tinh.

1.7.2.4 Tramadol[2],[ 3],[ 14]

Người ta nhận thấy tramadol có tác dụng làm chậm sự xuất tinh

Tramadol là thuốc giảm đau tác động trung ương, thuốc kết hợp kích hoạtopioid thụ thể và ức chế tái hấp thu của serotonin và noradrenalin Tác dụng làm chậmxuất tinh của thuốc có thể được giải thích bằng khả năng kích hoạt thụ thể CNS μ-opioid và tăng 5-HT ở não bộ Tuy nhiên, hiệu quả và khả năng dung nạp của tramadolcần phải được chứng minh qua số lượng lớn bệnh nhân hơn và thời gian dài hơn

Tramadol được hấp thu dễ dàng sau khi uống và có thời gian bán hủy trong 5-7giờ Đối với mục đích giảm đau, tramadol có thể được dùng từ 3 đến 4 lần mỗi ngàyviên 50-100 mg Các tác dụng phụ được báo cáo ở liều sử dụng cho giảm đau (lên đến

400 mg mỗi ngày) bao gồm táo bón, buồn ngủ và khô miệng Cơ quan Quản lý Dược

và Thực phẩm Mỹ cảnh báo về nguy cơ gây nghiện và gây khó thở của tramadol

1.7.2.5 Thuốc khác: thuốc nhóm ức chế phospho-diesterase type 5 [4],[ 14]

Một số nghiên cứu cho thấy chỉ có sildenafil có hiệu quả trong điều trị Mặc

dù có thể thời gian giao hợp chưa được cải thiện đáng kể, tuy nhiên sildenafil tăng

sự tự tin, tăng khả năng kiểm soát xuất tinh và thỏa mãn tình dục, giảm lo lắng vàgiảm thời gian phục hồi để dương vật có thể cương cứng tiếp sau khi xuất tinh

Một số nghiên cứu cho thấy sildenafil kết hợp với một SSRI tốt hơn SSRIđơn trị liệu:

Sildenafil kết hợp với paroxetin cải thiện đáng kể thời gian giao hợp và sựhài lòng so với chỉ paroxetin

Sildenafil kết hợp với sertralin cải thiện thời gian giao hợp và sự hài lòngđáng kể so với một mình sertralin

Sildenafil kết hợp với paroxetin và tư vấn tâm lý và hành vi cải thiện đáng kểthời gian giao hợp và sự hài lòng trong những bệnh nhân mà phương pháp điều trịkhác không thành công

Cuối cùng, sildenafil kết hợp với liệu pháp hành vi cải thiện đáng kể thờigian giao hợp và sự hài lòng so với liệu pháp hành vi một mình

Có rất ít dữ liệu về hiệu quả của các thuốc nhóm ức chế PDE5 khác (tadalafil

và vardenafil) Vai trò của thuốc ức chế PDE5 ở bệnh nhân XTS không kèm rốiloạn cương dương chưa rõ

1.8.3 Chỉ định

XTS ở nam giới độ tuổi 18 – 64 tuổi có các triệu chứng:

Xuất tinh dai dẳng và tái phát khi có kích thích tình dục ở mức độ tối thiểu,trước trong hoặc ngay sau khi thâm nhập, trước khi bệnh nhân có chủ định và

Cảm giác lo lắng hoặc khó chịu như là hậu quả của XTS,

Khó kiểm soát hiện tượng xuất tinh

1.8.4 Liều dùng

Khởi đầu 30mg, uống trước khi quan hệ 1 – 3 giờ Nếu không hiệu quả vàtác dụng phụ có thể chấp nhận được: có thể tăng tới liều tối đa 60 mg Liều tối đakhi sử dụng thường xuyên là 1 lần trong 24 giờ

1.8.5 Cách dùng: Dùng lúc no hoặc lúc đói Nuốt cả viên thuốc với một

ly đầy nước, cùng với thức ăn hoặc không

1.8.6 Chống chỉ định

Quá mẫn với thành phần thuốc

Bệnh lý tim mạch mạn tính như suy tim độ II-IV NYHA, block nhĩ thất cấp

II – IV hoặc hội chứng xoang không được điều trị hoặc bệnh nhân đặt máy tạo nhịp,thiếu máu cơ tim rõ rệt, bệnh vân tim mạn tính

Dùng đồng thời IMAO hoặc trong vòng 14 ngày kể từ khi ngừng điều trịIMAO và không dùng IMAO trong vòng 7 ngày sau khi ngừng sử dụng PRILIGY

Dùng đồng thời thioridazine hoặc trong vòng 14 ngày sau khi ngừng sử dụngthioridazine và không dùng thioridazine trong vòng 7 ngày sau khi ngừng PRILIGY

Dùng đồng thời chất ức chế tái hấp thu serotonin, thuốc chống trầm cảm 3vòng hay thuốc/thảo dược có tác dụng cường giao cảm hoặc trong vòng 14 ngày saukhi ngừng điều trị các thuốc trên và không dùng những thuốc này trong vòng 7 ngày

Bệnh nhân có tiền sử rối loạn cảm xúc hoặc rối loạn lưỡng cực, động kinhkhông ổn định, rối loạn tâm thần, suy thận nặng, trẻ 18 tuổi, phụ nữ: không sử dụng

Không nên uống rượu

Dấu hiệu tiền triệu (buồn nôn, chóng mặt, nhức dầu, trống ngực, mệt mỏi,lẫn lộn, toát mồ hôi) trong vòng 3 giờ đầu sau khi uống thuốc thường dẫn đến ngất,hoặc đau đầu nhẹ khi đứng dậy sau khi nằm hoặc ngồi thời gian dài Ngừng sử dụngkhi xuất hiện triệu chứng co giật.

Viên nén bao film 30mg hoặc 60mg x vỉ 1 viên, vỉ 3 viên

1.9 Các nghiên cứu về dapoxetine trong điều trị XTS

Trong hai thập niên trên thế giới có một số nghiên cứu lâm sàng đã được tiếnhành để xác định tính hiệu quả và an toàn của dapoxetine trong điều trị XTS [22],[ 23],[ 24],[ 29]

Năm 2006 Jon L Pryor và cộng sự nghiên cứu 2614 bệnh nhân trên 18 tuổitại 121 phòng khám ở Mỹ được chia thành 3 nhóm điều trị tương ứng vớidapoxetine 30mg, 60mg và giả dược trong 12 tuần Có 672, 676 và 610 bệnh nhânhoàn thành nghiên cứu tương ứng với 3 nhóm trên Kết quả: thời gian xuất tinhtrung bình tăng từ 0,9 ± 0,47 phút lên 1,75 ±2,21 phút (giả dược), từ 0,92 ± 0,5 phút lên

2,78 ± 3,48 phút (dapoxetine 30mg, p<0,0001 với giả dược) và từ 0,91 ± 0,48 phút lên

3,32 ±3,68 phút (dapoxetine 60mg, p<0,0001 với giả dược, p=0,0007 với dapoxetine30mg) Cả hai loại dapoxetine đều hiệu quả từ ngay liều đầu tiên Tác dụng khôngmong muốn tương ứng với dapoxetine 30mg và 60mg là buồn nôn (8,7% và20,1%), tiêu chảy (3,9% và 6,8%), đau đầu (5,9% và 6,8 %), và chóng mặt (3,0% và6,2%) [23]

Năm 2007 Mohammad R Safarinejad nghiên cứu 212 bệnh nhân đã lập giađình tuổi từ 22 – 55 được chẩn đoán XTS có IELT dưới 2 phút trong hơn 90% quan

hệ tình dục, được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm Nhóm 1 dùng dapoxetine 30mg

uống 2 lần 1 ngày (mỗi 12h), nhóm 2 dùng tương tự với giả dược trong 12 tuần 189bệnh nhân đã hoàn thành nghiên cứu Kết quả sau 12 tuần chứng minh nhóm nhậndapoxetine có IELT cải thiện đáng kể so với nhóm nhận giả dược IELT trong nhómnhận dapoxetine tăng 2,9 lần (khoảng tin cậy 95%: 1,84 – 4,16) so với nhóm nhậngiả dược là 1,4 lần (khoảng tin cậy 95%: 0,84 – 1,63), tần số giao hợp trung bình ởtuần 12 là 2,2 và 1,4 cho nhóm nhận dapoxetine và nhóm nhận giả dược (p=0,04).

Có 19 (20,4%) bệnh nhân nhận dapoxetine và 7 (7,3%) bệnh nhân dùng giả dượcbáo cáo tác dụng bất lợi; trong nhóm dapoxetine tác dụng ngoài ý phổ biến nhất vớilượng bệnh nhân và tỷ lệ tương ứng là buồn nôn (5, 5,4%), tiêu chảy (5, 5,4%), mấtngủ (4, 4,3%), đau đầu (4, 4,3%) và chóng mặt (3, 3,2%) Có 6 bệnh nhân đã bỏnghiên cứu vì tác dụng phụ trong nhóm dapoxetine [22]

Năm 2010 Chris McMahon và cộng sự nghiên cứu trên 1,067 Bệnh nhân –

52 Trung tâm, 8 Quốc gia (Trung Quốc, Hàn Quốc, Đài Loan, Hồng Kong,Malaysia, Phillippines, Singapore, Thái Lan, Australia.) Đối tượng là Nam >18t,quan hệ tình dục khác giới, có IELT =<2 phút trong ít nhất 75% trong ít nhất 4 lầngiao hợp trong 1 tháng trước khi điều trị Được chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm điềutrị với dapoxetine 30mg, 60mg và giả dược trong 12 tuần (mù đôi) Đánh giá sau 12tuần, kết quả: thời gian xuất tinh trung bình tăng từ 1,1±0,45 phút lên 2,7±2,68 phútngay tại liều đầu tiên (p<0,001) và 3,9±3,95 phút (dapoxetine 30mg) tại tuần 12(p<0,001) Kiểm soát xuất tinh “tốt” hoặc “rất tốt” tăng từ 1,6% lên 33,5%(dapoxetine 30mg) tại tuần 12 (p<0,001) Tỷ lệ báo cáo “hài lòng” hoặc “rất hàilòng” với quan hệ tình dục tăng từ 4.3% (dapoxetine 30mg) với 3.9% (giả dược) lên32,7% (dapoxetine 30mg) với 18,2% (giả dược) sau 4 tuần đầu tiên (p<0.05) và sau

12 tuần 41.3% (dapoxetine 30mg) vs 29.0% (giả dược) (p<0.001).Tỷ lệ báo cáo

“khá” hoặc “cực kỳ” lo lắng, tự ti giảm từ 73.5% (dapoxetine 30mg) với 76.4% (giảdược) xuống 25.2% (dapoxetine 30mg) với 36.4% (giả dược) sau 12 tuần(p<0.001) Tỷ lệ báo cáo “khá” hoặc “cực kỳ” khó khăn về tương tác cá nhân vớibạn tình giảm từ 51.9% (dapoxetine 30mg) với 48.8% (giả dược) xuống 17.9%(dapoxetine 30mg) với 27.3% (giả dược) sau 12 tuần (p≤0.005) Trên 65% bệnh

nhân giảm rạn nứt lứa đôi Phản ứng phụ thường gặp là đau đầu, chóng mặt & buồnnôn tỷ lệ 10,5% Không có trường hợp ngất xỉu hoặc phản ứng phụ về tim mạchđược báo cáo trong nghiên cứu [24].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian: từ tháng 08/2017 đến 08/2018

2.2 Địa điểm: phòng khám Nam học, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2.3 Thuốc nghiên cứu

Thuốc dùng trong nghiên cứu lâm sàng

Hình 2.1: Thuốc Priligy 30mg (dapoxetine 30mg)

Viên nén bao phim 30mg chứa 30mg dapoxetine (dạng muối hydrochloride)Nuốt cả 1 viên thuốc với một ly nước đầy trước quan hệ tình dục 1h – 3h,không dùng quá 1 viên trong 24h

2.4 Đối tượng nghiên cứu

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả những bệnh nhân nam giới:

Trong độ tuổi 18 – 64 tuổi có gia đình và quan hệ tình dục thường xuyêntrong 6 tháng gần đây được chẩn đoán là XTS tại phòng khám nam học, Bệnh viện