ĐÁNH GIÁ tân MẠCH hắc mạc TRÊN máy CHỤP MẠCH OCT

c Chụp mạch máu màu xanh lục Indocyanine không phát hiện được tân mạch hắc mạc d Chụp cắt lớp kết hợp quang học cho thấy một khu vực siêu phản xạ hình trục chính phía trên biểu mô sắc tố

TRÌNH THỊ VÂN ANH

ĐÁNH GIÁ TÂN MẠCH HẮC MẠC TRÊN MÁY CHỤP MẠCH OCT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA 2

HÀ NỘI - 2019

TRÌNH THỊ VÂN ANH

ĐÁNH GIÁ TÂN MẠCH HẮC MẠC TRÊN MÁY CHỤP MẠCH OCT

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA 2

Người hướng dẫn khoa học

1 PGS.TS Cung Hồng Sơn

2 TS BS Mai Quốc Tùng

HÀ NỘI - 2019

BVMĐTĐ Bệnh võng mạc đái tháo đườngBVMTS Bệnh võng mạc tăng sinh

(chụp mạch thuốc nhuộm xanh indocyanine)

XHTVM Xuất huyết trước võng mạc

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuần hoàn của võng mạc 3

1.1.1 Các lớp võng mạc 3

1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc 4

1.1.3 Hàng rào máu - võng mạc 5

1.2 Đại cương về tân mạch hắc mạc 6

1.3 Một số bệnh lý về tân mạch hắc mạc 7

1.3.1 Thoái hóa hoàng điểm tuổi già 7

1.3.2 Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp 10

2.3.3 Thoái hóa cận thị nặng 11

1.4 Điều trị 13

1.4.1 Các phương pháp chẩn đoán CNV 14

1.5 Nghiên cứu tổn thương mạch máu hắc mạc ở bệnh nhân có tân mạc hắc mạc trên OCTA 28

1.6 Tình hình nghiên cứu sử dụng OCT-A để chẩn đoán CNV trên thế giới 31

1.7 Tình hình nghiên cứu sử dụng OCT-A để chẩn đoán CNV Ở Việt Nam 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Loại hình nghiên cứu 33

2.2.2 Thiết kế và xác định cỡ mẫu 33

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 33

2.2.4 Qui trình nghiên cứu 34

2.2.5 Quy trình kỹ thuật chụp OCTA 35

2.2.6 Đánh giá kết quả nghiên cứu 36

2.4 Khía cạnh đạo đức của đề tài 37

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Một số đặc trưng của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 39

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 39

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 40

3.1.6 Đặc điểm về huyết áp 40

3.1.7 Rối loạn mỡ máu 40

3.1.8 Phân bố thị lực cả nhóm nghiên cứu 41

3.1.9 Tổn thương tân mạch hắc mạc 41

3.1.10 Phân bố BN theo giai đoạn bệnh 41

3.2 Tỷ lệ tổn hại tân mach hắc mạc 41

3.2.1 Phân bố mắt tổn thương 41

3.2.2 Tổn hại hệ mạch VMĐTĐ theo tuổi 42

3.2.3 Tổn hại tân mạch hắc mạc theo giới 42

3.3 Một số yếu tố nguy cơ của tổn thương mạch máu VMĐTĐ 42

3.3.1 Liên quan tổn thương tân mạch hắc mạc với thời gian mắc bệnh 42

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43

DỰKIẾN KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 So sánh OCTA với chụp động mạch thông thường như FA và

ICGA 23

Bảng 3.1 Đặc diểm bệnh nhân theo tuổi và giới 39

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 39

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo theo thời gian mắc bệnh 40

Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh nhân theo huyết áp 40

Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh nhân theo RLMM 40

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo thị lực 41

Bảng 3.8 Tỷ lệ tổn thương tân mạch hắc mạc 41

Bảng 3.9 Phân bố mắt tổn thương của BN tham gia nghiên cứu 41

Bảng 3.10 Tổn thương mạch máu VM theo tuổi 42

Bảng 3.11 Tổn thương mạch máu VM theo giới 42

Bảng 3.12 Tổn thương tân mạch hắc mạc với thời gian mắc bệnh 42

Hình 1.1 Sơ đồ các lớp võng mạc 3

Hình 1.2 Vùng hậu cực 4

Hình 1.3 Thoái hóa hoàng điểm tuổi già giai đoạn sớm 8

Hình 1.4 Thoái hóa hoàng điểm tuổi già 9

Hình 1.5 Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp gây nên dò dịch, bong thanh dịch võng mạc 11

Hình 1.6 Trường hợp của một bệnh nhân nữ 65 tuổi bị cận thị cao với drusen và tân mạch màng đệm 12

Hình 1.7 a) Hình ảnh đáy của một bệnh nhân cận thị cho thấy một màng màu xám ở hố mắt gợi ý lâm sàng của một tân mạch hắc mạc (b) Màng màu xám xuất hiện siêu huỳnh quang của chụp mạch huỳnh quang đáy mắt Tuy nhiên, sự tăng sinh không được đánh dấu như được thấy trong các tân mạch hắc mạc (c) Chụp mạch máu màu xanh lục Indocyanine không phát hiện được tân mạch hắc mạc (d) Chụp cắt lớp kết hợp quang học cho thấy một khu vực siêu phản xạ hình trục chính phía trên biểu mô sắc tố võng mạc gợi ý của một tân mạch hắc mạc Không (e) Một mạng lưới mạch nhánh bất thường (mũi tên trắng) có thể nhìn thấy trên hình ảnh chụp cắt lớp hắc mạc kết hợp quang học được phân đoạn ở cấp độ võng mạc sâu Đây là gợi ý của CNV 13

Hình 1.8 Các lớp võng mạc trên OCTA 18

Hình 1.9 Biểu diễn đồ thị của bốn lớp bề mặt VM trên OCTA 19

Hình 1.10 Vùng vô mạch hoàng điểm (FAZ) trên OCTA 19

Hình 1.11 OCTA của một mắt bình thường duy nhất hiển thị các biến thể trong khu vực quét và thuật toán 20

Hình 1.13 Chụp mạch và phân lớp trên OCTA 26Hình 1.14 Hình ảnh OCTA cho thấy các phản ứng tân mạch (CNV) khác

nhau đối với điều trị bằng liệu pháp yếu tố tăng trưởng nội mô chống co thắt mạch máu (IVT) 28Hình 1.15 Một trường hợp bệnh lý trung ương huyết thanh serous Hình ảnh

chụp mạch máu huỳnh quang giai đoạn sớm 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tân mạch hắc mạc(CNV) là đặc điểm nổi bật của AMD, dẫn đến xuấttiết, xuất huyết và xơ hóa làm tổn thương lớp tế bào nhân ngoài dẫn đến mấtthị lực Phương pháp điều trị hiện tại là sử dụng thuốc ức chế tăng sinh tânmạch (VEGF) có hiệu quả trong việc ngăn ngừa mất thị lực, tuy nhiên chỉ có30-40% bệnh nhân cải thiện thị lực Phát hiện sớm CNV và sử dụng thuốc ứcchế VEGF kịp thời trước khi mất thị lực sẽ tốt hơn Trước đây, tiêu chuẩnvàng để chẩn đoán CNV là chụp mạch huỳnh quang (FA).Tân mạch là nhữngmạch máu có cấu trúc không đầy đủ, cho phép các phân tử fluorescein thoátkhỏi mạch máu dẫn đến việc tăng huỳnh quang cho phép chẩn đoán CNV Do

đó, CNV được phát hiện khi thấy hình ảnh tăng huỳnh quang quá mức Sẽ tốthơn nếu có một xét nghiệm có thể xác định CNV trước khi tân mạch bị vỡ.Một nghiên cứu trước đây sử dụng phương pháp chụp động mạch màu xanhlục indocyanine (ICGA) trong một nhóm nghiên cứu 432 mắt với drusen vàCNV ở mắt còn lại, thấy có 11% mắt được phát hiện có ICGA bất thường.Những mắt khi chụp ICGA bất thường có khả năng phát triển AMD thể ướtcao gần gấp ba lần sau khi theo dõi trung bình 21,7 tháng Do ICGA khôngđược sử dụng rộng rãi trên lâm sàng và là thủ thuật xâm lấn, nên không cókhả năng sử dụng như một kỹ thuật sàng lọc Chụp cắt lớp quang học (OCT)

là biện pháp không xâm lấn rất hữu ích để phát hiện và theo dõi tình trạngxuất tiết liên quan đến CNV Có một số đặc điểm đặc trưng về hình ảnh trênOCT gợi ý sự hiện diện của CNV như tách lớp biểu mô sắc tố (PED) hoặctăng phản quang dưới võng mạc Tuy nhiên, OCT không thể phân biệt rõ ràngcác mạch máu xuất huyết hoặc những biến đổi phản quang trong các mảnhbiểu mô sắc tố Trong năm 2013, Querques và cộng sự mô tả bước đầu vềđiều trị CNV dựa trên hình ảnh đa phương tiện bao gồm FA, ICGA và OCT

Những hình ảnh tổn thương cận lâm sàng này phát triển chậm theo thời gian

và không phát triển trong vòng hai năm Chụp mạch máu OCT (OCTA) làmột phần mở rộng chức năng của OCT, sử dụng độ tương phản nội tại đượctạo ra bởi sự chuyển động của các tế bào máu để hình dung các mạch máuvõng mạc và hắc mạc OCT-Akhông dựa vào hình ảnh tăng huỳnh quang đểphát hiện CNV Thay vào đó, cơ chế 3 chiều của OCT-Acho phép phát hiệnđược CNV ở lớp nhân ngoài và lớp RPE, giữa màng ngăn ngoài của lớp rốingoài (OPL) và màng Bruch Do OCT-A không dựa vào việc tăng huỳnhquang để phát hiện CNV, nên có thể phát hiện CNV trước khi tân mạch bị vỡgây mất thị lực Ngoài phát hiện CNV, OCT-Acó thể được sử dụng để theodõi tiến triển của CNV

Trên thế giới, đã có một vài nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việcchụp OCT-A phát hiện và theo dõi tiến triển của bệnh lí CNV đã kết luận độnhạy và độ đặc hiệu tốt hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khácnhư chụp mạch huỳnh quang FA, ICG

Ở Việt Nam có một số tác giả nghiên cứu việc đánh giá tân mạch hắcmạc bằng kĩ thuật chụp mạch huỳnh quang hoặc chụp ICG Tuy nhiên, đây lànhững kĩ thuật can thiệp nên cũng có một vài biến chứng trong qúa trình làmthủ thuật Ngoài ra, nhược điểm của kĩ thuật chụp mạch huỳnh quang cũngcòn hạn chế khi chỉ đánh giá được hệ mạch máu võng mạc Trong khi đó, kĩthuật chụp ICG đòi hỏi phương tiện đắt tiền nên chưa triển khai được rộng rãi.OCT-A được ứng dụng vào nghiên cứu mô tả tổn thương bệnh lí võng mạc dođái tháo đường

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chọn những mắt có CNV do nhiềunguyên nhân thông qua chụp OCT-A với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm tổn thương của CNV trên OCT-A

2 Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuần hoàn của võng mạc

1.1.1 Các lớp võng mạc

Võng mạc hay còn gọi màng thần kinh cảm thụ ánh sáng, từ ngoài vàotrong bao gồm các lớp sau: (1) Lớp biểu mô sắc tố võng mạc, (2) Lớp tế bàonón và tế bào que, (3) Lớp giới hạn ngoài, (4) Lớp nhân ngoài, (5) Lớp rốingoài, (6) Lớp nhân trong, (7) Lớp rối trong, (8) Lớp tế bào hạch, (9) Lớp sợithần kinh thị giác, (10) Màng ngăn trong

Hình 1.1 Sơ đồ các lớp võng mạc

Nguồn: Ryan’s retina [10]

Vùng hậu cực có đường kính khoảng 5-6 mm nằm giữa hai nhánh tháidương của động mạnh trung tâm võng mạc Vùng tâm của hậu cực có đườngkính khoảng 1,5 mm được gọi là võng mạc trung tâm Vùng này có màu vàngnhạt, cách trung tâm đĩa thị khoảng 4 mm Ở giữa võng mạc trung tâm có mộtvùng lõm xuống bao quanh bằng một viền mô gồ lên có đường kính 0,35 mmđược gọi là hố trung tâm Đặc điểm của vùng này là không có mạch máu vàchỉ chứa toàn các tế bào nón Hố trung tâm là nơi mỏng nhất của võng mạc(0,13 mm), nơi dày nhất là bờ hố trung tâm (0,55 mm)

Hình 1.2 Vùng hậu cực

Nguồn: Giải phẫu mắt ứng dụng trong lâm sàng và sinh lý thị giác [11]

1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc

Võng mạc được cấp máu bởi hai nguồn: các lớp trong của võng mạc chođến lớp nhân trong được cấp máu bởi động mạch trung tâm võng mạc, các lớpphía ngoài được nuôi dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ tuần hoàn hắc mạc

- Động mạch trung tâm võng mạc (nhánh của động mạch mắt) khi rakhỏi đĩa thị giác được chia hai nhánh trên và dưới Các nhánh này lại chia haicho mỗi phía thái dương trên và mũi trên, thái dương dưới và mũi dưới, cứ thếtiếp tục chia đôi đến tận võng mạc chu biên Các thân mạch lớn nằm trong lớpsợi của tế bào hạch, dưới màng ngăn trong

- Ở quanh hoàng điểm, mạng mao mạch có ba lớp gồm lớp mao mạchnông bị tách làm hai và mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớphạt trong Các mao mạch này chừa ra ở trung tâm hoàng điểm một vùng vômạch có đường kính 0,5 mm

- Hệ mạch hắc mạc cấp máu cho lớp tế bào quang thụ và biểu mô sắc tốvõng mạc Có khoảng 21- 23 động mạch mi ngắn sau là các nhánh của độngmạch mắt, chui qua củng mạc ở mặt sau đĩa thị, nối với động mạch quặtngược tách ra từ cung động mạch mi lớn, chia ra nhiều nhánh trong đó có maomạch hắc mạc Hắc mạc được cấp máu theo từng vùng, vì vậy những độngmạch hắc mạc cỡ lớn và vừa chính là động mạch tận Mỗi động mạch tận

cung cấp máu cho một vùng mao mạch hắc mạc độc lập có hình đa giác đượcgọi là tiểu thùy, và máu từ mỗi tiểu thùy sẽ trở về qua một tiểu tĩnh mạch.Lưới mao mạch hắc mạc nằm ngay dưới màng Bruch và biểu mô sắc tố,thay đổi từ hậu cực tới ora serrata Mao mạch hắc mạc có đường kính lớn,khoảng 40 - 60 µm, có các lỗ nhỏ cho phép hồng cầu qua lại Các mạch lớn vàvừa không có các lỗ nhỏ Tốc độ dòng chảy ở hắc mạc rất cao, nồng độ oxy ởtĩnh mạch chỉ thấp hơn động mạch vài phần trăm.

1.1.3 Hàng rào máu - võng mạc

Dinh dưỡng, bài tiết giữa mô võng mạc và mạch máu qua các hàng ràomáu - võng mạc Các tế bào nội mô mạch máu liên kết với nhau qua các khớpnối chặt và tạo thành hàng rào máu - võng mạc trong Hàng rào máu - võngmạc ngoài là lớp biểu mô sắc tố

Biểu mô sắc tố gồm một lớp tế bào hình lục giác, màu nâu nhạt, mặtngoài tựa vào màng Bruch, có những sợi xơ gắn chặt đáy tế bào với màngđáy Mặt trong là những dải bào tương Những tế bào này tiết ra một chất gắndạng keratin thần kinh, chất tiết này bao quanh tế bào chỉ chừa ở mặt trong Ởmặt ngoài của biểu mô sắc tố, chất tiết tạo thành một lớp liên tục đó là lớptrong cùng của màng Bruch

Biểu mô sắc tố chỉ gồm một lớp tế bào nhưng là thành phần chính củavõng mạc Nó là hàng rào máu - võng mạc ngoài đồng thời còn có vai tròtrong các hoạt động chuyển hóa Tất cả sự chuyển hóa giữa mao mạch hắcmạc và tế bào thần kinh thị giác bắt buộc phải qua những tế bào này

Hàng rào máu - võng mạc không cho thoát những chất có phân tử lớnnhư protein, fluorescein tự do và fluorescein gắn với protein, chỉ cho quanhững chất có phân tử nhỏ như nước và các chất dinh dưỡng, chất thải Khihàng rào máu - võng mạc ở trạng thái bình thường thì fluorescein không rakhỏi các mao mạch võng mạc để vào võng mạc Fluorescein chỉ ra khỏi mao

mạch võng mạc và rò rỉ từ mao mạch hắc mạc qua biểu mô sắc tố vào võngmạc khi hàng rào máu - võng mạc bị tổn thương [12].

- Hắc mạc: Là một màng mạch có nhiều sắc tố đen, bao phủ toàn bộ mặt

trong của củng mạc và ngoài của võng mạc Cấu tạo của hắc mạc bao gồm tổchức liên kết, nhiều mạch máu đến từ những nhánh của động mạch mi ngắn,phân ra theo kiểu chùm với nhiều mức độ tạo thành hệ mạch dày đặc làmnhiệm vụ dinh dưỡng hắc mạc và phần ngoài của võng mạc thị giác, mỗi rốiloạn của hắc mạc đều có thể ảnh hưởng sâu sắc đến sinh lý, bệnh lý của võngmạc và dịch kính Các tiểu động mạch xuất phát từ các động mạch của hắc mạc(mi ngắn sau nối chắp với nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn mốngmắt) Xuyên qua lớp đệm hắc mạc trở thành những chùm mao mạch, sau đóhợp lại thành hình cơn lốc xoáy quanh một tiểu tĩnh mạch, ở phía sau các chùmmao mạch phân bố đều đặn và dày đặc, khi ra chu biên phân bố thưa thớt hơn

- Chức năng: Hoàng điểm là vùng có chức năng thị giác tốt nhất, tinh tế

nhất Thị lực trung tâm đạt mức cao nhất, ra bờ của hoàng điểm 1 mm thị lựcchỉ đạt khoảng 1/10 (20/200) Vùng hoàng điểm còn có chức năng thị lựcmàu, khi có tổn thương vùng hoàng điểm còn có chức năng thị lực màu, khi

có tổn thương vùng hoàng điểm thường gây biến đổi màu sắc, biến đổi kíchthước vật, hình bị cong queo, méo mó

1.2 Đại cương về tân mạch hắc mạc

Tân mạch hắc mạc (CNV) là sự hình thành các mạch máu mới trong lớphắc mạc CNV xảy ra ở những người bị tổn thương màng Bruch, là lớp ngăn cáchgiữa hắc mạc và võng mạc Bệnh cũng liên quan đến nhiều yếu tố tăng trưởng nội

mô mạch máu (VEGF) Cũng như trong thoái hóa hoàng điểm thể ướt, CNV cóthể xảy ra thường xuyên với bệnh di truyền hiếm gặp pseudoxanthoma thunum vàhiếm hơn với drusen gai thị CNV cũng đã được liên quan chặt chẽ với thoái hóacận thị nặng trong đó trong quá trình tân mạch hắc mạc xảy ra chủ yếu do các vếtnứt trong võng mạc được gọi là vết nứt sơn mài

1.3 Một số bệnh lý về tân mạch hắc mạc

1.3.1 Thoái hóa hoàng điểm tuổi già

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD) là bệnh cảnh gây mù chủ yếu ở

các nước phát triển, có những đặc điểm chung như: tổn thương hoàng điểmmuộn do phối hợp các tác nhân, xuất hiện trên cơ địa di truyền, biểu hiện lâmsàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau tuy nhiên còn phụ thuộc vào điềukiện môi trường [2] Kết hợp những biểu hiện bất thường khác nhau của biểu

mô sắc tố, biểu mô thần kinh hay những drusen và tân mạch dưới võng mạc.Bằng những kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh mới người ta thấy biểu hiện ở 2 giaiđoạn bệnh như sau: giai đoạn bắt đầu không xác định thời điểm tiến triển.Giai đoạn thoái hóa hoàng điểm tuổi già thực sự: giai đoạn muộn với nhữngbiểu hiện biến chứng và bệnh cảnh lâm sàng thay đổi Tiến triển cuối cùng là

sự phá hủy của biểu mô sắc tố và tế bào thần kinh thị giác vùng hoàng điểmdẫn tới mất thị lực trung tâm Vào giai đoạn toàn phát bệnh biểu hiện ở 2 thể:thể teo chiếm 90% trường hợp biểu hiện bằng sự biến đổi biểu mô sắc tố,drusen của hoàng điểm, teo võng mạc, teo tế bào biểu mô sắc tố và tế bào thầnkinh thị giác Teo võng mạc phát triển dần và làm mất thị lực, các mảng teothường gây hiện tượng tự huỳnh quang trên lâm Thoái hóa hoàng điểm tuổigià thể tân mạch (thể ướt) chỉ chiếm 10% nhưng là nguyên nhân gây mù quantrọng Khám vùng hoàng điểm thường bị tổn thương, có di thực sắc tố, drusendạng ướt, và nhiều dấu hiệu đi kèm: xuất huyết vùng hoàng điểm đa dạng,bong thanh dịch võng mạc, bong biểu mô sắc tố, phù võng mạc…dấu hiệu tânmạch dưới võng mạc là tổn thương điển hình của hình thái thoái hóa hoàngđiểm này Tân mạch phát triển từ hắc mạc sau hoàng điểm phá hủy màngbruch, biểu mô sắc tố chui lên trên lớp võng mạc thị giác Do màng tân mạch

có cấu trúc thành mạch rất mỏng, nên gây ra do dịch gây phù, xuất tiết và vỡgây xuất huyết ở các lớp khác nhau của võng mạc Tân mạch hắc võng mạc

thường khó xác định trên lâm sàng, chúng ta chỉ có thể nghi ngờ qua các dấuhiệu gián tiếp: xuất huyết, bong biểu mô sắc tố, bong thanh dịch võng mạc…làm mạch ký huỳnh quang giúp ta chẩn đoán tân mạch với mức độ, vị trí, kíchthước khác nhau Tuy nhiên mạch ký huỳnh quang với fluorescein không pháthiện được những tân mạch nằm sâu sau biểu mô sắc tố bị xuất huyết hoặcbong thanh dịch che lấp Trong trường hợp này phải dùng đến các phươngpháp khác: OCT gợi ý và mạch ký huỳnh quang với indocyanine khẳng địnhđược sự có mặt của tân mạch loại này và được gọi là tân mạch ẩn (ocultchoroidal neovascularization ) Có thể gây các dạng tân mạch ẩn như : tânmạch ẩn dạng bị che lấp bởi bong biểu mô sắc tố, có thể thấy những dạng khíanhỏ bờ tổn thương tương với tân mạch hắc mạc[11][13][14]

Hình 1.3 Thoái hóa hoàng điểm tuổi già giai đoạn sớm

(drusen hoàng điểm)[3]

Trên chụp mạch huỳnh quang với xanh indocyanin thấy vùng ngấmthuốc cục bộ của tân mạch nằm trung tâm của vùng ngấm thuốc của bong biểu

mô và vùng ngấm thuốc cục bộ có cầu nối với mạch máu hắc mạc ở thì sớm.Tân mạch bị che bởi xuất huyết: không thấy được tân mạch khi làm mạch kíhuỳnh quang với indocyanin, chỉ nhìn thấy được tân mạch trên vùng xuấthuyết, thường kèm rách biểu mô sắc tố (nhìn rõ trên OCT ) và hiện tượng tăngsinh xơ, làm sẹo nhanh chóng vùng hoàng điểm [15][16][17]

Hình 1.4 Thoái hóa hoàng điểm tuổi già

(có tân mạch hắc mạc, xuất huyết hoàng điểm)[3]

Rách biểu mô sắc tố là biến chứng nặng của thoái hóa hoàng điểm tuổi

già dạng xuất tiết Xảy ra trên 1 bong biểu mô sắc tố, thường phối hợp với tânmạch dưới võng mạc dạng ẩn Thị lực bị giảm đột ngột nếu vùng hoàng điểm

bị tổn thương Cận lâm sàng là mạch ký huỳnh quang và OCT có thể thấy tổnthương rách của biểu mô sắc tố[3]

1.3.2 Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp

Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp là bệnh lý gây nên do sự giãnmạch dạng polyp và chia nhánh bất thường mạng mạch máu hắc mạc Bệnhđược coi là nguyên nhân chính trong nhóm bệnh lý hoàng điểm xuất huyếtgây giảm thị lực đột ngột, trầm trọng và ảnh hưởng lớn đến chức năng thịgiác Xuất huyết nhiều vùng hậu cực gây giảm thị lực trầm trọng thường lànguyên nhân khiến bệnh nhân đi khám và phát hiện được bệnh [18][19][20].Trong các trường hợp khác, bệnh nhân lại xuất hiện hội chứng hoàng điểm thứphát do bong biểu mô sắc tố, bong thanh dịch võng mạc hoặc do tích tụ xuấttiết gây ra Trên đáy mắt, bệnh đôi khi thấy được dưới dạng các tổn thươnghình cầu, màu đỏ cam, thường nằm gần gai thị Bệnh thường ở cả 2 mắt, cókèm theo bong biểu mô sắc tố, bong thanh dịch hoặc xuất tiết, xuất huyếtvõng mạc, đây là những đặc tính của bệnh giúp hướng tới chẩn đoán Bệnhmạch máu hắc mạc dạng polyp được chia thanh các kích thước nhỏ, trungbình và lớn Độ rộng của tổn thương rất thay đổi phụ thuộc vào các vùngmạch bị ảnh hưởng, kích thước lớn khi polyp thuộc hệ mạch hắc mạc ngoài,vùng tổn thương có thể ở ngay trung tâm hoàng điểm hoặc vùng chu vi Vùngtổn thương có thể chỉ ở 1 vị trí đơn độc nhưng đôi khi cũng lan rộng ở nhiềunơi khác nhau Theo nghiên cứu của Arnold và cộng sự thì AMD có liên quanđến giảm chiều dày hắc mạc và có dấu hiệu xơ hóa nhu mô mà không có sựthay đổi về kích thước mao mạch hắc mạc và cũng không có biểu hiện viêmtrong khi bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp không có bất cứ dấu hiệu nàonhư trên [21][22][23][24]

Hình 1.5 Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp gây nên dò dịch, bong

thanh dịch võng mạc [3]

2.3.3 Thoái hóa cận thị nặng

Bệnh lý mạch máu màng đệm (CNV) do cận thị bệnh lý (PM) hoặcbệnh lý vô căn Cận thị cao không đặc hiệu, được xác định bởi một tật khúc xạlớn hơn −6 diop (D), có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh tân mạchmàng đệm ở điểm vàng (CNV), một biến chứng đe dọa thị lực Tại Hoa Kỳ,cận thị ảnh hưởng đến khoảng 34 triệu người (2010) và các số liệu tương tự

đã được báo cáo ở châu Âu Cận thị bệnh lý (PM), hậu quả có thể của cận thị,được ước tính sẽ ảnh hưởng đến 3% dân số toàn cầu Một trong những biếnchứng nghiêm trọng nhất của PM là CNV cận thị, thường dẫn đến khởi phátđột ngột nhưng suy giảm tiến triển về thị lực trung tâm và có liên quan đếntiên lượng xấu trừ khi được điều trị Hơn nữa, 35% bệnh nhân bị CNV cận thịphát triển bệnh hai bên ở mắt đồng loại trong vòng 8 năm Cận thị bệnh lýđược ước tính ảnh hưởng đến 3% dân số toàn cầu 17và là một nguyên nhânđặc biệt thường xuyên của suy giảm thị lực và mù lòa trong dân số trong độtuổi lao động trẻ Do đó, PM gắn liền với gánh nặng kinh tế và xã hội đáng kể [18], [19]

Hình 1.6 Trường hợp của một bệnh nhân nữ 65 tuổi bị cận thị cao

với drusen và tân mạch màng đệm

Fundus autofluoresener (FAF) ( A ), late fluorescein angiography (FA) (B), angocyanine green and late angocography (ICGA) ( C ), và quang học kết hợp quang học (OCT) ( D ) tại đường cơ sở D = diopter; ICG = xanh ndocyanine; OCT = chụp cắt lớp mạch lạc quang học

Hình 1.7 a) Hình ảnh đáy của một bệnh nhân cận thị cho thấy một màng màu xám ở hố mắt gợi ý lâm sàng của một tân mạch hắc mạc (b) Màng màu xám xuất hiện siêu huỳnh quang của chụp mạch huỳnh quang đáy mắt Tuy nhiên,

sự tăng sinh không được đánh dấu như được thấy trong các tân mạch hắc mạc (c) Chụp mạch máu màu xanh lục Indocyanine không phát hiện được tân mạch hắc mạc (d) Chụp cắt lớp kết hợp quang học cho thấy một khu vực siêu phản xạ hình trục chính phía trên biểu mô sắc tố võng mạc gợi ý của một tân mạch hắc mạc Không (e) Một mạng lưới mạch nhánh bất thường (mũi tên trắng) có thể nhìn thấy trên hình ảnh chụp cắt lớp hắc mạc kết hợp quang học

được phân đoạn ở cấp độ võng mạc sâu Đây là gợi ý của CNV

1.4 Điều trị

CNV thường được điều trị bằng cách tiêm thuốc ức chế sự hình thànhmạch (còn được gọi là thuốc "chống VEGF") vào buồng dịch kính để kiểmsoát quá trình tân mạch và giảm diện tích dịch dưới biểu mô sắc tố võng mạc.Các chất ức chế sự hình thành mạch bao gồm pegaptanib, ranibizumab vàbevacizumab (được biết đến bởi một loạt các tên thương mại, như Macugen,

Avastin hoặc Lucentis) Các chất ức chế này làm chậm hoặc ngăn chặn sựhình thành các mạch máu mới (tạo mạch), thông thường bằng cách liên kếthoặc vô hiệu hóa việc truyền yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu ('VEGF'),một protein tín hiệu được sản xuất bởi các tế bào để kích thích sự hình thànhcác mạch máu mới Hiệu quả của thuốc ức chế sự hình thành mạch đã đượcchứng minh là cải thiện đáng kể tiên lượng hình ảnh với CNV, tỷ lệ tái phátnày vẫn còn cao CNV cũng có thể được điều trị bằng liệu pháp quang độngkết hợp với một loại thuốc cảm quang như verteporfin (Visudyne) tiêm tĩnhmạch Sau đó thuốc được kích hoạt trong mắt bằng đèn laser Thuốc phá hủycác mạch máu mới và ngăn chặn bất kỳ mạch mới nào hình thành bằng cáchhình thành huyết khối.

1.4.1 Các phương pháp chẩn đoán CNV

Trên cơ sở chụp mạch huỳnh quang, CNV có thể được mô tả là thể hiệnhoặc thể ẩn Hai xét nghiệm khác giúp xác định tình trạng bao gồm chụp ICG

và chụp cắt lớp quang học OCT-A

1.4.1.1 Chụp mạch huỳnh quang (FA)

- Chụp mạch huỳnh quang (FA) là một kỹ thuật kiểm tra sự lưu thôngcủa võng mạc và hắc mạc (các bộ phận của đáy mắt) bằng máy nhuộm huỳnhquang và máy ảnh chuyên dụng Natri fluorescein đượctiêm vào hệ thống tuầnhoàn, võng mạc được chiếu sáng bằng ánh sáng xanh ở bước sóng 490nanomet, và thu được hình ảnh bằng cách chụp ánh sáng màu lục huỳnhquang phát ra từ thuốc nhuộm

- Thuốc nhuộm fluorescein cũng xuất hiện trở lại trong nước tiểu bệnhnhân, khiến nước tiểu có vẻ sẫm màu hơn, và đôi khi có màu cam Thuốccũng có thể gây biến màu của nước bọt

- Chụp mạch huỳnh quang đều có nguy cơ ảnh hưởng xấu nghiêmtrọng Một số bệnh nhân có yếu tố dị ứng với thuốc chụp mạch hoặc nặng hơn

có thể bị sốc phản vệ

1.4.1.2 Chụp ICG

- Indocyanine green (ICG) là thuốc nhuộm màu lục lam được sử dụngtrong chẩn đoán Thuốc được sử dụng để chụp động mạch mắt, có độ hấp thụphổ cực đại ở khoảng 800nm Các tần số hồng ngoại này thâm nhập vào cáclớp võng mạc, cho phép chụp mạch máu sâu hơn so với chụp mạch huỳnhquang ICG liên kết chặt chẽ với protein huyết tương và bị giới hạn trong hệthống mạch máu ICG có thời gian bán hủy từ 150 đến 180 giây và được loại

bỏ bởi gan Thuốc được tiêm tĩnh mạch và tùy theo hiệu suất của gan, đượcđào thải khỏi cơ thể với thời gian bán hủy khoảng 3 phút ICG có khả năngliên kết 98% với protein huyết tương - 80% với globulin và 20% với alpha-lipoprotein và albumin [6] và do đó so với fluorescein, ICG có độ rò rỉ thấphơn Do liên kết với protein huyết tương, ICG tồn tại tới 20 phút 30 phúttrong mạch (trong mạch máu) Khi mắt được kiểm tra, do đó nó tồn tại rất lâutrong các mô có lưu lượng máu cao hơn, chẳng hạn như hắc mạc và mạchmáu của võng mạc

- ICG được chuyển hóa ở mức độ nhỏ trong gan và chỉ được bài tiếtqua gan và ống mật; vì nó không được hấp thụ bởi màng nhầy ruột, độc tính

có thể được phân loại là thấp Có thể rủi ro trong khi mang thai Thỉnh thoảng,tác dụng phụ nhẹ xảy ra ở người như viêm họng và bốc hỏa Các tác dụng nhưsốc phản vệ, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, khó thở và nổi mề đay chỉ xảy ratrong từng trường hợp riêng lẻ; nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng tăng lên ởnhững bệnh nhân bị suy thận mãn tính

1.4.1.3 Chụp cắt lớp quang học OCT-A

Chụp cắt lớp võng mạc kết hợp quang học (OCTA) đã nổi lên như mộtphương thức hình ảnh mới, không xâm lấn cho phép nghiên cứu chi tiết dòngchảy trong các cấu trúc mạch máu của mắt So với chụp động mạch nhuộmthông thường, OCTA có thể tạo ra hình ảnh chi tiết hơn, độ phân giải cao hơncủa mạch máu mà không có thêm nguy cơ tiêm thuốc nhuộm Trong đánh giá

của chúng tôi, chúng tôi thảo luận về những lợi thế và bất lợi của công nghệ mớinày so với chụp động mạch nhuộm thông thường Chúng tôi cung cấp tổng quan

về công nghệ OCTA hiện tại, so sánh các thông số kỹ thuật máy OCTA thươngmại khác nhau và thảo luận về một số cải tiến phần mềm trong tương lai Mộtcách tiếp cận để giải thích hình ảnh OCTA bằng cách tương quan hình ảnh vớihình ảnh đa phương thức khác với sự chú ý để xác định các đồ tạo tác tiềm năng

sẽ được phác thảo và có thể hữu ích cho các bác sĩ nhãn khoa, đặc biệt là nhữngngười hiện vẫn chưa quen thuộc với công nghệ mới này Đánh giá này dựa trêntìm kiếm các bài báo được công bố đánh giá ngang hàng có liên quan đến OCTAtheo kiến thức hiện tại của chúng tôi, cho đến tháng 1 năm 2017, có sẵn trên cơ

sở dữ liệu PubMed Hiện nay, nhiều nghiên cứu được công bố đã tập trung vàohình ảnh OCTA của võng mạc, đặc biệt là việc sử dụng OCTA trong chẩn đoán

và quản lý các bệnh võng mạc phổ biến như thoái hóa điểm vàng liên quan đếntuổi và các bệnh mạch máu võng mạc Ngoài ra, chúng tôi mô tả các ứng dụnglâm sàng để chẩn đoán hình ảnh OCTA trong các bệnh viêm, bệnh thần kinh thịgiác và các bệnh ở đoạn trước Đánh giá này dựa trên cả tài liệu hiện tại và kinhnghiệm lâm sàng của từng tác giả của chúng tôi, với sự nhấn mạnh vào các ứngdụng lâm sàng của công nghệ hình ảnh này

OCT-A là một phương pháp phân tích mới dựa trên hình ảnh có độ phângiải cao về tuần hoàn võng mạc và hắc mạc và không xâm lấn Phương pháp này

đã được David Huang, James FuJimoto và các đồng nghiệp của họ trình bày vàonăm 2014 Đây là một phương pháp không can thiệp, không giống chụp mạchhuỳnh quang hiện đang là tiêu chuẩn vàng về hình ảnh mạch máu võng mạc.OCT-A sử dụng hình ảnh tương phản chuyển động để thông tin lưu lượng máu

có độ phân giải cao tạo ra các hình ảnh trong vài giây OCT-A so sánh tín hiệubất tương quan (khác nhau trong cường độ hoặc biên độ của tín hiệu OCT đãđược phản xạ lại) giữa các lần B-quét OCT liên tiếp ở cùng một mặt cắt tương tự

để xây dựng bản đồ lưu lượng máu OCT-A yêu cầu một vận tốc ảnh nhanh hơn

phần lớn các thiết bị OCT sẵn có để có thể thu được một dung tích mẫu dày đặc.Tốc độ quét của thiết bị OCT thông thường sẽ dẫn đến trường nhìn bị giảm, chấtlượng hình ảnh thấp hơn và thời gian quét tăng lên rất nhiều.

* Nguyên lý ghi hình OCTA

Ghi hình ảnh

Trong một lần thăm khám, hai bộ hình ảnh được ghi lại, mỗi bộ hìnhảnh bao gồm 2 loạt hình ảnh hình chữ nhật 3 chiều về thể tích vùng được quét(một loạt theo chiều đứng, 1 loạt theo chiều ngang) bao phủ một diện tíchquét nhất định (thông thường là 2x2mm, 3x3 mm, hoặc 6x6 mm) Thuật toánđăng ký trực giao tích hợp trong phần mềm để hiệu chỉnh các nhiễu chuyểnđộng (motion artifact) được sử dụng để dựng lên hình ảnh không gian 3 chiềuOCTA Mỗi bộ ảnh không gian 3 chiều bao gồm 216 vị trí quét, mỗi vị trí baogồm 5 lát cắt B-Scan (trong OCT, B-scan là các hình ảnh lát cắt trong đó biên

độ các phản xạ được trình bày dưới dạng hình ảnh theo thang màu xám hoặcthang màu giả (false-color scale) Kết quả quét của 2 bộ ảnh được lấy trungbình bằng phần mềm tích hợp

Dựng hình ảnh chụp mạch qua phân tích bất tương quan tách quang phổ biên độ (Split spectrum Amplitude Decorrelation Angiography (SSADA)

Thuật toán SSADA so sánh các hình ảnh B-Scan chụp ở cùng 1 vị trí đểphát hiện dòng máu trong mạch sử dụng phương pháp tương phản động(motion contrast) Sau khi xử lý các hình ảnh khối, sự bất tương quan hìnhảnh được tính toán Các hình ảnh chụp một mô tĩnh có sự tương quan rất cao(hệ số tương quan = 1) Tuy nhiên, các đặc điểm về hình ảnh của máu tronglòng mạch làm thay đổi sự phản xạ qua các lát cắt liên tiếp tạo ra sự tươngquan rất thấp (bất tương quan – decorrelation) Các ảnh được đánh giá và các

dữ liệu ngoại lai (outlier) được loại trừ để làm giảm khả năng nhiễu do mô dichuyển trong quá trình quét Quang phổ của nguồn sáng được chia ra làm 4

thành phần để làm giảm nhiễu trong mỗi hình ảnh Mỗi thành phần được đánhgiá bất tương quan riêng rẽ Bước cuối cùng, 4 thành phần được lấy trungbình, có được các thông tin về mức độ bất tương quan (dao động từ 0 đến 1)

Các lớp võng mạc và chỉ số tưới máu trên hình ảnh OCTA

Võng mạc là một cấu trúc dạng lớp có nhánh cấp máu tương ứng, Acó khả năng phân biệt mạch máu cấp cho các lớp tương ứng Phần mềm tíchhợp xử lý các hình ảnh và đưa ra chỉ số tưới máu (mật độ mạch và chỉ số dòngchảy) Đối với 4 lớp OCT bề mặt (En Face OCT) của võng mạc, mật độ mạchmáu được định nghĩa là tỷ lệ diện tích có mạch máu phân bố, và chỉ số dòngchảy được định nghĩa là giá trị bất tương quan trung bình trong phần võngmạc được khám Bốn lớp bề mặt là:

+ Đám rối nông (superficial plexus): Mạng mao mạch ở lớp tế bào hạch + Đám rối sâu: Mạng mao mạch giữa phần ngoài của lớp rối trong vàđiểm giữa của lớp rối ngoài (tổng bề dày ~ 55 microns)

+ Lớp võng mạc ngoài (lớp tế bào cảm thụ) không có mạch máu, tuynhiên, chỉ số tưới máu vẫn được tính

+ Lớp mao mạch hắc mạc bề dày khoảng 20 micron

Hình 1.8 Các lớp võng mạc trên OCTA

Đối với mỗi vùng võng mạc, phần mềm tính chỉ số tưới máu riêng chovùng cận hố trung tâm hoàng điểm (trung tâm, 3mm) và vùng quanh hố trungtâm (perifoveal 3- 6mm), vùng vô mạch hoàng điểm (FAZ) được phần mềmloại trừ tự động không tính chỉ số tưới máu Tuy nhiên diện tích vùng vômạch (mm2) có được tính.

Hình 1.9 Biểu diễn đồ thị của bốn lớp bề mặt VM trên OCTA

Vùng cận hố trung tâm hoàng điểm (parafoveal, 1-3mm),vùng quanh hốtrung tâm (perifoveal 3- 6mm)

FAZ lớp bề mặt 0,563 mm2 FAZ lớp sâu 0,334 mm2

Hình 1.10 Vùng vô mạch hoàng điểm (FAZ) trên OCTA

Hình 1.11 OCTA của một mắt bình thường duy nhất hiển thị các biến thể

trong khu vực quét và thuật toán

Hình ảnh OCTA cắt ngang của phân đoạn đám rối mạch máu bề mặt (hàng đầu tiên) và đám rối mạch máu sâu (hàng thứ ba) En phải đối mặt với hình ảnh OCTA của phân đoạn đám rối mạch máu bề mặt (hàng thứ hai) và đám rối mạch máu sâu (hàng dưới cùng) (a) Quét 8 × 8 mm được thực hiện với AngioVue (Fremont, CA, USA) RTVue XR Avanti được xử lý bằng thuật toán SADA; (b) Quét 6 × 6 mm được thực hiện bằng Angioplex (Dublin, CA, Hoa Kỳ) CIRRUS HD-OCT Model 5000 được xử lý bằng thuật toán vi mô quang học; (c) Quét 3 × 3 mm được thực hiện với DRI-OCT Triton (Tokyo, Nhật Bản) quét OCT nguồn được xử lý bằng thuật toán OCTA-RA Trên phân đoạn tự động của đám rối mạch máu sâu của cả Angaguue và Angioplex, một số vật phẩm chiếu từ lớp bề mặt được quan sát thấy.Tạp

chí mắt trực tuyến.

* So sánh OCT-Avới FA và ICG

Chụp mạch huỳnh quang (FA) và chụp mạch indocyanine green (ICGA)

là hai test can thiệp cần tiêm tĩnh mạch thuốc nhuộm và thời gian chụp từ

10-30 phút Chụp mạch huỳnh quang cung cấp hình ảnh 2 chiều trên 1 mặtphẳng, OCT-A thay vào đó là 3 chiều thu nhận từ màng Bruch hoặc lớp biểu

mô sắc tố OCT-Alà một trong những sự phát triển quan trọng nhất của chụpcắt lớp OCT

Chụp mạch huỳnh quang là dạng động học kéo dài theo thời gian cókhởi đầu và kết thúc Trong khi OCT-A là dạng tĩnh không có sự khác biệtgiữa các hình ảnh tức thì và hình ảnh chụp sau 1h thậm chí 1 ngày

Một sự khác biệt quan trọng giữa chụp mạch và OCT-Alà tần số test cóthể tiến hành Là một can thiệp xâm nhập, tốn nhiều thời gian nên FA khôngphải lý tưởng để sử dụng hàng ngày trong điều kiện lâm sàng OCT-Athay vào

đó có thể tiến hành bất cứ thời gian nào trong vài giây mà không gây khó chịucho bệnh nhân

OCT-A là một kỹ thuật không xâm lấn để thu thập thông tin chụp lưulượng mạch mà không cần sử dụng thuốc nhuộm Mỗi bộ quét 3 chiều mấtkhoảng 6 giây để có được hình ảnh Các hình ảnh mặt cắt từ màng ngăn trong(ILM) tới hắc mạc giúp hình dung các đám rối mạch máu và phân chia võngmạc bên trong, võng mạc bên ngoài, mao mạch hắc mạc, hoặc các khu vực quantâm khác Các mặt cắt của vùng thu nhận nằm trong khoảng từ 2×2 mm đến12×12 mm Máy quét 12×12 mm chỉ có sẵn trên nguyên mẫu nghiên cứu Hìnhảnh chụp mạch 3×3 mm có độ phân giải cao hơn so với hình ảnh hiện tại củaFA/ICGA, và nghiên cứu của Matsunaga và cộng sự kết luận rằng họ thấy ít nhất

là tương đương trong việc cho thấy các chi tiết mạch máu quan trọng OCT-Acung cấp thông tin dòng chảy tại một điểm cố định trong một khoảng thời gian.Mặc dù sự dò rỉ không đáng kể nhưng có thể thực hiện các phép miêu tả chính

xác và đo kích thước cho bệnh lý như tân mạch hắc mạc (De Carlo TE và cộngsự) [29] Điều này đặc biệt hữu ích cho việc xác định tân mạch hắc mạc loại I.Lưu lượng máu trên OCT-Acó thể bị che khuất bởi xuất huyết vì điều này làmgiảm khả năng ánh sáng xâm nhập vào các lớp sâu hơn của mắt.

OCT-Ađã được chứng minh là hữu ích trong việc nghiên cứu cấu trúcmạch máu trong các bệnh lý sau:

+ Tân mạch trước võng mạc và trong võng mạc

+ Phù hoàng điểm với các nguyên nhân khác nhau

+ Bong thanh dịch, xuất huyết võng mạc

+ Thoái hóa hoàng điểm tuối già

+ Glocoma và đánh giá sau điều trị

Bảng 1.1 So sánh OCTA với chụp động mạch thông thường như FA và ICGA

Công nghệ mới chưa

được xác thực

Công nghệ được kiểm chứng

Công nghệ được kiểm chứng

Tương quan với hình ảnh

và mô học đa phương thức

Tương quan với hình ảnh và mô học đa phương thức

Không xâm lấn, không

cần nhuộm

Xâm lấn, cần nhuộm nguy cơ sốc phản vệ

Xâm lấn, cần nhuộm nguy cơ sốc phản vệ

Thời gian mua nhanh Tốn thời gian để thực hiện Tốn thời gian để thực hiện Giải thích có thể cần

nhiều thời gian hơn

Xem hình ảnh có thể nhanh hơn

Xem hình ảnh có thể nhanh hơn

Cung cấp thông tin chuyên

Có thể hình ảnh các mạch choroidal lớn nhưng không choriocapillaries

Hình 1.12 Ảnh đa phương thức bao gồm hình ảnh OCTA của 3 kiểu phụ của thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tân mạch (CFP, ảnh đáy mắt màu; FA, chụp mạch huỳnh quang đáy mắt; ICGA, chụp động mạch cảnh màu xanh lá cây indocyanine; OCTA, chụp cắt lớp mạch lạc kết hợp tại chỗ; dòng chảy nhìn thấy dưới RPE trên OCTA mặt cắt ngang .

* Hạn chế của OCT-A

- Các lát cắt hiện tại chỉ được thực hiện ở cực sau, kích thước lát cắt là3×3 mm hoặc 6×6mm, SS-OCT có lát cắt rộng hơn 12×12 mm

- Khó thực hiện khi đồng tử co

- Môi trường quang học cần trong suốt và giác mạc cần có độ ẩm tốtbằng phim nước mắt hoặc nước mắt nhân tạo

- OCT-A không thực hiện được trong những trường hợp sau

+ Mờ đục giác mạc hoặc phù giác mạc

+ Đục thể thủy tinh nhiều

+ Đục dịch kính

+ Xuất huyết dịch kính

* Hình ảnh OCT-A của mắt bình thường

Hệ thống OCT-A mẫu đầu tiên có sẵn rộng rãi nhất là phần mềm AngioVue của RTVue XR Avantin spectral-domain OCT (SD-OCT), sử dụng thuậttoán chụp mạch tuyến tính bất tương quan phân chia phổ (SSADA) Thiết bịquét thể tích 304×304 A quét với tốc độ 70.000A quét/giây trong khoảng 3.0giây Phần mềm này cung cấp các lựa chọn chụp hình 2×2 mm, 3×3 mm,6×6mm, và 8×8 mm OCT-A và tự động phân tích võng mạc thành các lớpđám rối mạch võng mạc phía trong “bề mặt” và “sâu” võng mạc ngoài và maomạch hắc mạc Sự phân chia của OCT-A của bề mặt võng mạc phía trong baogồm các mạch máu ở lớp sợi thần kinh (RNFL) và lớp tế bào hạch (GCL).Chụp OCT lớp võng mạc trong sâu hơn cho thấy đám rối mạch ở bờ của lớphạt trong và lớp rối ngoài (OPL)

Mẫu thử nghiệm OCT-A đầu tiên với tốc độ thu thập nhanh nhất đượcphát triển bởi Viện Công nghệ Massachusetts sử dụng một thiết bị OCT(swept-source OCT) (Cục Kỹ thuật Điện và Khoa học Máy tính và Nghiêncứu của Viện Điện tử, Viện Công nghệ Masa-chusetts, Cambridge, MA).Nguyên mẫu siêu tốc cao này sử dụng bề mặt khoang thẳng đứng phóng tialaser (VCSEL) hoạt động ở bước sóng 1060nm, cho phép tăng sự thâm nhậpánh sáng vào các mô sắc tố và cải thiện hình ảnh dòng chảy mạch máu hắcmạc với nguồn sáng sử dụng SD-OCT Hệ thống SS-OCT-Abao gồm500×500 A-quét tại 400.000 A-quét/giây trong khoảng 3,8 giây Tốc độ cựcnhanh này cho phép hình ảnh rộng hơn Nguyên mẫu được vận hành có thểbao gồm các các hình chụp mạch OCT lên đến 12×12mm, tuy nhiên thườngđược sử dụng để tạo ra các khổ 3×3mm và 6×6mm chi tiết Việc quét toàn bộchiều dày được phân chia theo 3 phần: bề mặt (đám rối mạch ở RNFL), trunggian (đám rối ở GCL) và lớp sâu (đám rối ở IPL/INL và INL/OPL) đám rốimạch máu võng mạc trong, võng mạc ngoài, mao mạch hắc mạc, và lớp hắc

mạc Sử dụng hệ thống OCT-A này, mao mạch hắc mạc và mạch máu hắc mạc

có thể được mô tả trong mắt bình thường bởi Choi và cộng sự

Hình 1.13 Chụp mạch và phân lớp trên OCTA

(A) 3×3 mm OCT-A;(B) Độ dày đầy đủ 6×6 mm; (C) Độ dày đầy đủ 8×8 mm (D) Chụp mạch huỳnh quang được cắt xấp xỉ 8×8 mm hoặc 30 ◦ thể hiện chi tiết mao mạch thấp hơn A-C ; (E) Chụp mạch OCT 3×3 mm “bề mặt” võng mạc bên trong; (F) Chụp mạch OCT 3×3 mm lớp sâu võng mạc bên trong; (G) Chụp mạch OCT 3×3 mm võng mạc ngoài cho thấy không có mạch máu; (H) Chụp mạch OCT 3×3 mm mao mạch hắc mạc; (I) Mặt cắt hình OCT; (J)

Hình ảnh OCT B-quét.

* Giải phẫu mạch máu võng mạc trên OCTA

- Vùng hậu cực: Nằm ở cực sau, có hình bầu dục ngang, kích thước

khoảng 8-10 mm OCT-A hiện nay khảo sát được vùng có diện tích là 3 mm ×

3 mm hoặc 6mm × 6mm Trong tương lai gần sẽ mở rộng đến 12mm ×12mm