ĐAU dây THẦN KINH v

ĐAU DÂY THẦN KINH V Đại cương Bệnh đau dây thần kinh V (trigerminal neuralgia - tic douloureux) loại đau cấp tính, thường gặp vùng mặt, miệng Ngun nhân xác bệnh chưa rõ thường bị chẩn đoán nhầm với đau dẫn đến nhổ sai định, vơ ích Jurjani, thầy thuốc người Ả rập người mô tả bệnh lý Ông cho chèn ép mạch máu nguyên nhân gây đau Nicolaus André người mô tả chi tiết đau dây thần kinh tam thoa điển hình, ơng nhận diện chất lâm sàng gọi tic douloureux Vào năm 1898, Tiffany mô tả đau thường liên quan bên phải nhánh hàm hàm dây V Giải phẫu dây thần kinh V Đây thần kinh sọ lớn Thần kinh tam thoa có nhân vận động, nhân cảm giác kéo dài dọc suốt thân não Nhân cảm giác nằm mặt bên cầu não, nhân gai tam thoa nằm hành não tủy cổ cao, nhân trung não phần cầu não trung não Nhân vận động phía nhân cảm giác cầu não Thần kinh V thoát mặt trước bên cầu não với rễ cảm giác lớn rễ vận động nhỏ hơn, sau thần kinh băng qua bể trước cầu não Điểm thay đổi giửa myelin trung ương ngoại biên dây V gọi vùng vào rễ thần kinh V (điểm thường nơi bị chèn ép mạch máu xoắn nguyên nhân gây đau) Sau sợi tỏa thành hạch Gasser bên xoang hang chia thành nhánh (tam thoa), nhánh ổ mắt, nhánh hàm nhánh hàm Trên lâm sàng thường gặp đau nhánh hàm hàm dưới, gặp đau nhánh ổ mắt (theo Patten 5%) Dịch tễ học Thường gặp nữ nhiều nam, tỷ lệ trung bình nam khoảng 2,7/100.000 dân/năm nữ 5/100.000 dân/năm Lứa tuổi khởi phất bệnh thường 50-70, nhiều 75 tuổi, 40 tỷ lệ thấp 10% số bệnh nhân, thường gặp bệnh nhân bị xơ cứng rải rác tượng myelin dây V cầu não Triệu chứng lâm sàng Đau dây V thể đau đột ngột, cấp tính, bên mặt (95% trường hợp), bên phải hay gặp nhiều gấp lần bên trái, thường gặp hàm dưới, má, gò má, mơi Cơn đau tự xuất hay bị kích thích ăn nhai hay chạm nhẹ vào vùng mặt rửa mặt, cạo râu Các vùng gọi vùng cò súng (trigger zone) Tuy nhiên kích thích mạnh nắn bóp hay nhiệt khơng tạo đau Bệnh nhân vị trí đau cách rõ ràng Tính chất đau thường dội, đập theo nhịp mạch, lan theo đường dây V, xuất đột ngột, kéo dài vài giây biến đột ngột Đau làm bệnh nhân khơng dám ăn uống hay nói chuyện Số lượng đau thay đổi từ cơn/ ngày đến hàng chục cơn/ngày Các đợt đau kéo dài vài tuần, tháng xen vào đợt hồn tồn khơng triệu chứng Bệnh nhân khơng đau, khơng tê bì hay dị cảm vùng đau Trong trường hợp nặng, đau xảy cụm giai đoạn vài Trong thời gian này, bn gần bị đau liên tục Triệu chứng có khuynh hướng nặng lên theo thời gian, nhiên triệu chứng thường thối lui q trình sớm bệnh; số bệnh nhân khơng có triệu chứng giai đoạn vài tháng hay vài năm Với thời gian, thường xuất cường độ nặng hơn; cuối cùng, bệnh nhân có nhiều ngày Vị trí thường gặp vùng “cò súng” mặt Tiêu chuẩn chẩn đoán đau dây V (theo Hiệp Hội Đau Đầu Quốc Tế, 1988 ) A Là đau mặt trán kịch phát mà kéo dài vài giây hai phút Đau có bốn đặc điểm sau: Đau đột ngột, dội, nhói, nơng, đâm hay nóng bỏng Phân bố dọc theo hay nhiều nhánh dây thần kinh tam thoa Cường độ nặng Được kích thích vùng cò súng, hay hoạt động hàng ngày, chẳng hạn ăn, nói, rửa mặt, hay đánh Giửa bn hồn tồn khơng có triệu chứng Khơng có thiếu sót thần kinh Các lập lại bệnh nhân riêng biệt Loại trừ nguyên nhân đau mặt khác từ bệnh sử, khám thực thể, cận lâm sàng đặc biệt Bệnh nguyên Có nhóm ngun nhân cho gây bệnh: - Chèn ép, lệch hay căng rễ thần kinh động mạch, - Dị dạng mạch máu, hay u não - Chấn thương, nhiễm trùng hay xơ cứng rải rác gây thương tổn dây V Chèn ép mạch máu nguyên nhân thường Dandy người nhận biết chèn ép mạch máu nguyên nhân đau thần kinh tam thoa Nguyên nhân gây đau dây V: 1-Quai động mạch, 2- Dị dạng mạch máu, 3- Nang dạng biểu bì, 4- bệnh xơ cứng rải rác, 5- U dây thần kinh thính giác, 6- Bệnh mãn tính miệng hay Thăm khám cận lâm sàng Khơng có xét nghiệm sinh lý, sinh hóa hay điện học đặc trưng cho bệnh lý Đôi chụp MRI sọ não vùng thân não giúp phát thương tổn thực thể gây thương tổn dây V Điều trị Điều trị nội khoa Điều trị bắt đầu nội khoa Trong 70% trường hợp, điều trị nội khoa thường hiệu Có nhiều thuốc sử dụng riêng lẻ hay phối hợp với Carbamazepine ( biệt dược Tegretol 200mg, thuộc nhóm thuốc chống động kinh) thuốc chọn lựa đầu tiên, với liều dùng bắt đầu 100-200mg/ngày, tăng dần 200mg có tác dụng hay tác dụng phụ xảy ra, liều trung bình hiệu 600-1200 mg/ngày, chế ức chế neurone bị kích thích cách ngăn cản kênh Na+ màng tế bào, làm giảm phóng điện lạc chổ Carbamazepine dùng để điều trị dùng để trợ giúp chẩn đốn Thuốc chống động kinh khác dùng phenytoin 300-400 mg/ngày, valproate, pimozide, clonazepam Có thể dùng baclofen trường hợp không dung nạp với carbamazepine Baclofen thuốc chọn lựa hàng đầu phối hợp với carbamazepine Baclofen sử dụng với liều khởi đầu 5-10mg ba lần mổi ngày, sau tăng liều 10mg mổi hai ngày bn không đau hay đến tác dụng phụ xuất Liều hiệu thông thường 5060mg mổi ngày Đối với trường hợp đau nhiều, baclofen nên dùng mổi 3-4 thời gian bán hủy ngắn Lamotrigine, thuốc chống động kinh, dùng thành công số trường hợp Lunardi cs dùng lamotrigine để điều trị đau thần kinh tam thoa kháng trị với thuốc thông thường cho 15 bn đau vô bn SEP kết 11 15 bn vơ giảm đau hồn tồn tồn bn SEP giảm đau hoàn toàn Một số thuốc khác dùng misoprostol, prednisone, amitriptyline, kháng viêm không steroid Tuy nhiên hiệu chúng chưa biết rõ 30% điều trị nội khoa không hiệu hay tác dụng phụ thuốc Ngoài ra, 50% bệnh nhân lúc đầu đáp ứng với điều trị nội sau điều trị nội khơng hiệu Những trường hợp cần điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa Các phương pháp cổ điển: - Phẫu thuật đông lạnh: tỉ lệ tái phát cao - Tiêm alcohol hay phenol nơi thần kinh bị ảnh hưởng lỗ tròn lỗ bầu dục hay nơi đoạn giửa rễ hạch tam thoa thân não: tác dụng phụ nhiều - Cắt bỏ nhánh thần kinh tam thoa ngoại biên: tái phát cao Ba phương pháp hiệu nên ngày dùng Các phương pháp mới: - Phá hủy hạch thần kinh tam thoa phương pháp xuyên qua da: xuyên kim qua lỗ bầu dục Có ba kỹ thuật: ép vi thể bóng, gây tổn thương tần số sóng radio, tiêm glycerol - Phẩu thuật giảm chèn ép: giảm ép vi mạch máu rễ thần kinh tam thoa, cắt bỏ rễ thần kinh hậu hạch Gasser Phương pháp giảm ép vi mạch máu làm giảm đau vĩnh viễn 70% trường hợp, tái phát nhẹ 20% trường hợp Phương pháp cắt bỏ rễ thần kinh hậu hạch Gasser dùng chi phí cao có nhiều nguy - Phẩu thuật giải ép vi mạch máu Năm 1934 Dandy người nhận biết đau chèn mạch máu Jannetta người mơ tả đầy đủ phổ biến hóa phương pháp điều trị trường hợp kháng trị nội khoa Phẩu thuật làm nhiều vòng 30 năm qua Broggi cs mổ 250 bn nhận thấy: Khơng có trường hợp tử vong Tái phát 15,3% 85% giảm đau Thêm 7,5% khác giảm đau tuần 7,5% trường hợp khơng có hiệu Theo Walchenbech cs: Tử vong 0,15% Giảm đau nhanh 90% 80% không đau sau năm Tỉ lệ tái phát thấp Biến chứng gặp là: tê, dị cảm, giảm nhẹ cảm giác, rò dịch não tủy qua mũi, giảm thính lực, tử vong Kết luận: đau thần kinh tam thoa tình trạng đau dội, dễ chẩn đốn quản lý nội khoa Chỉ định điều trị ngoại khoa trường hợp kháng trị nội khoa giải ép vi mạch máu phương pháp chọn lựa hàng đầu, có hiệu cao biến chứng  ... ngày V trí thường gặp v ng “cò súng” mặt Tiêu chuẩn chẩn đốn đau dây V (theo Hiệp Hội Đau Đầu Quốc Tế, 1988 ) A Là đau mặt trán kịch phát mà kéo dài v i giây hai phút Đau có bốn đặc điểm sau: Đau. .. máu rễ thần kinh tam thoa, cắt bỏ rễ thần kinh hậu hạch Gasser Phương pháp giảm ép vi mạch máu làm giảm đau v nh viễn 70% trường hợp, tái phát nhẹ 20% trường hợp Phương pháp cắt bỏ rễ thần kinh. .. chống động kinh, dùng thành công số trường hợp Lunardi cs dùng lamotrigine để điều trị đau thần kinh tam thoa kháng trị v i thuốc thông thường cho 15 bn đau v bn SEP kết 11 15 bn v giảm đau hoàn