Phân tích và bình luận bệnh án viêm phổi không phân loại trên bệnh nhân viêm phổi không phân loại đang điều trị tại bệnh viện nhi đồng thành phố cần thơ

CHƯƠNG MỞ ĐẦU Trong công tác khám điều trị bệnh trẻ em đối tượng cần có quan tâm đặc biệt Trẻ em có nhạy cảm đặc biệt thể chất tinh thần, có thể phát triển chưa hồn thiện, sức đề kháng yếu dễ mắc bệnh Ngồi thể trẻ có đặc trưng riêng hay mắc số bệnh đặc thù Việc khám chuẩn đốn cho trẻ khó khăn đối tượng nhạy cảm tâm sinh lý Việc điều trị sử dụng thuốc cho trẻ khó khăn Trẻ em hồn tồn khơng phải người lớn thu nhỏ, thể trẻ em thể lớn phát triển, chức số quan trẻ chưa hồn thiện Vì việc điều trị sử dụng thuốc điều trị cho trẻ em cần cẩn thận Viêm phổi số bệnh thường gặp gây nguy hiểm cho trẻ, đặc biệt trình phát triển chuyển biến bệnh lý khó nắm bắt trẻ nhỏ chưa đưa dấu tiến triển bệnh thể đến người nhà đội ngủ y- bác sĩ điều trị Với tính nguy hiểm bệnh viêm phổi trẻ em gây nhiều hậu nghiêm trọng cần tìm hiểu thơng qua đề tài : Phân tích bình luận bệnh án viêm phổi không phân loại bệnh nhân viêm phổi không phân loại điều trị Bệnh viện Nhi Đồng thành phố Cần Thơ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU A-BÌNH BỆNH ÁN Sở Y tế: Bệnh viện: Nhi Đồng TP CT Khoa: SXH Phòng 10 Số lưu trữ: Mã YT/729/116/8/ BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH: Tuổi Họ tên (In hoa):VÕ THỊ DIỄM MY Giới: Sinh ngày: 2016 Nữ  Nam 13th Nghề nghiệp: Dân tộc: Ngoại kiều: Địa chỉ: Số nhà 147/32.Nguyễn Văn Cừ Xã, phường An Hòa Huyện (Q, Tx) Ninh kiều Tỉnh, thành phố Cần Thơ Nơi làm việc: Đối tượng : 1.BHYT  2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 10 BHYT giá trị đến ngày 26 tháng 12 năm 2017 Số thẻ BHYT 11 Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Mẹ: Trần Kiều Anh Điện thoại số: 0939430818 II QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH 12 Vào viện: 20 30 Ngày 26/10/2017 14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế 2.Tự đến  3.Khác 13 Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu 2.KKB 3.Khoa điều trị Khoa Nội 19 / 04 /16 Số ngày ĐTr: 11 - Vào viện bệnh lần thứ 17 Chuyển viện: 1.Tuyến 15 Vào khoa - Chuyển đến 8.Giờ 15 phút 26/.10 /2017 2.Tuyến 3.CK 16 Chuyển Giờ phút / / Khoa 18 Ra viện: 00 ngày ./ / Giờ phút / / Ra viện Xin Bỏ 4.Đưa SXH 19 Tổng số ngày điều trị 11 ngày Giờ phút / / III CHẨN ĐOÁN  MÃ MÃ 20 Nơi chuyển đến: 23 Ra viện: + Bệnh chính: viêm phổi 21 KKB, Cấp cứu + Bệnh kèm theo 22 Khi vào khoa điều trị: Viêm phổi, mệt, ăn uống + Tai biến: + Thủ thuật: + Biến chứng: + Phẫu thuật: IV TÌNH TRẠNG RA VIỆN 24 Kết điều trị 26 Tình hình tử vong: .ph Khỏi Nặng Đỡ, giảm  Tử vong ngày tháng năm Do bệnh 2.Do tai biến điều trị Trong 24 vào viện 2.Sau 24 vào viện Khác Khơng thay đổi 27 Ngun nhân tử vong: 25 Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết): Lành tính 28 Khám nghiệm tử thi: 2.Nghi ngờ 3.Ác tÝnh 29 Chẩn đoán giải phẫu tử thi: Ngày tháng năm Giám đốc bệnh viện Họ tên Trưởng khoa Họ tên I Bệnh án Lý vào viện: ho khò khè, khó thở Hỏi bệnh: 2.1 Quá trình bệnh lý: (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị tuyến v.v ): sốt lừ đừ nên nhập viện 2.2 Tiền sử bệnh: + Bản thân: khỏe Đặc điểm liên quan bệnh: TT Ký Thời gian (tính theo TT Ký hiệu Thời gian (tính theo hiệu tháng) tháng) 01 - Dị ứng 04 - Thuốc 02 - Ma tuý 05 - Thuốc lào 03 - Rượu bia 06 - Khác + Gia đình: (Những người gia đình: bệnh mắc, đời sống, tinh thần, vật chất v.v ) Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan 3-Khám bệnh: 3.1 Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di Mạch 120 lần/ph động v.v ) Nhiệt độ 37,50C Bé tỉnh, tiếp xúc tốt, cân nặng 6.4kg Da niêm hồng, tim đều, thở đều, bụng mềm Huyết áp mmHg Nhịp thở 20 lần/ph Cân nặng 6.4 .kg 3.2 Các quan: + Tuần hoàn: tim đều, lồng ngực theo nhịp thở, không âm thổi bất thường Harze (-), T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý + Tiêu hố: Bụng di động theo nhịp thở, khơng tuần hoàn bàng hệ, ấn đau thượng vị, gan lách sờ không chạm + Hô hấp: Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co khéo hệ hô hấp phổi, phổi ran ẩm nổ đáy phổi, rung bên + Thận- Tiết niệu- Sinh dục: Khỏe + Thần Kinh: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý + Cơ- Xương- Khớp: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý + Tai- Mũi- Họng: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý + Răng- Hàm- Mặt: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý + Mắt: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý + Nội tiết, dinh dưỡng bệnh lý khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý 3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: Xét nghiệm huyết học, hóa sinh máu 3.4 Tóm tắt bệnh án: Nhiễm trùng đường hô hấp cấp nhiều nơi vị trí khơng phân loại (J06) Chẩn đốn vào khoa điều trị: + Bệnh chính: Theo dõi viêm phổi + Bệnh kèm theo (nếu có): + Phân biệt: Tiên lượng: Hướng điều trị: Nhiễm trùng đường hô hấp Ngày tháng năm Bác sỹ làm bệnh án Họ Tên II Tóm tắt bệnh án ngày theo SOAP Thông tin S Bệnh nhân khai Khám bệnh O Cận lâm sàng Ngày 26/10/2017 Ngày 28/10/2017 Bé bệnh ngày Ho khò khè Thở mệt Không sốt Bé ngủ yên Môi hồng Bé ọc sữa 01 lần Bé ngủ yên Môi hồng Bé tỉnh Môi hồng t: 370c Mạch quay rõ 110 l/p Thở co lõm ngực 45 l/p Tim điều Phổi rale ngáy, rít Bụng mềm t: 370c Mạch quay rõ 140 l/ph Thở co lõm ngực 40 l/p Tim điều Phổi rale ngáy Bụng mềm Chi ấm Mạch quay rõ Thở co lõm ngực nhẹ Tim điều Phổi rale ấm Bụng mềm Ngày Ngày 29/10/201 30/10/20 17 Bé tỉnh Bé tỉnh Môi hồng Môi hồng Chi ấm Mạch quay rõ Thở co lõm ngực nhẹ Tim điều Phổi rale ấm Bụng mềm Chi ấm Mạch quay rõ Thở co lõm ngực nhẹ Tim điều Phổi rale ấm Bụng mềm Viêm phổi Viêm phổi Xét ngiệm tổng phân tích tế bào máu lazer X-quang tim phổi thẳng CRP định lượng Viêm phổi Chẩn Cơn hen phế đốn: quản mức độ trung bình Đánh Ngày 27/10/2017 Bệnh tỉnh, Viêm phổi Bệnh tỉnh, tiếp Viêm phổi Ho khò khè, Bệnh tỉnh, Bệnh A P giá tình trạng bệnh nhân Mục tiêu điều trị Kế hoạch điều trị tiếp xúc tốt, thở khó, ho khò khè xúc tốt, có ọc bệnh tỉnh, sữa, ho khò khè tiếp xúc tốt tiếp xúc tốt tỉnh, tiếp xúc tốt Điều trị viêm phổi Giảm hen phế quản Điều trị viêm phổi Giảm hen phế quản Điều trị viêm phổi Điều trị viêm phổi Điều trị viêm phổi Taxibiotic 1g 0,6 x (tmc) (20h30 – 4h) Vinphason 0,1g 60mg x (tmc) (20h30 – 4h00) Taxibiotic 1g 0,6 x (tmc) (20h30 – 4h) Vinphason 0,1g 60mg x (tmc) (20h30 – 4h00) Ventolin 2,5 mg Nacl 0,9% 3ml Khí dung cử cữ 20phút (20g30 – 20h50 – 21h10) -cháo - sữa - chăm sóc cấp II Taxibiotic 1g 0,6 x (tmc) (20h30 – 4h) Vinphason 0,1g 60mg x (tmc) (20h30 – 4h00) Ventolin 2,5 mg Nacl 0,9% 3ml Khí dung cử cữ 20phút (20g30 – 20h50 – 21h10) -cháo - sữa - chăm sóc cấp II Taxibiotic 1g 0,6 x (tmc) (8h – 20h ) Vinphason 0,1g 60mg x (tmc) (8h – 20h) Solmux broncho 2,5ml x 3(u) Ventolin 2,5 mg Nacl 0,9% 3ml Khí dung cử -cháo - sữa - chăm sóc cấp III Taxibioti c 1g 0,6 x (tmc) (8h – 20h ) Vinphaso n 0,1g 60mg x (tmc) (8h – 20h) Solmux broncho 2,5ml x 3(u) Ventolin 2,5 mg Nacl 0,9% 3ml Khí dung cử -cháo - sữa - chăm sóc cấp III Ventolin 2,5 mg Nacl 0,9% 3ml Khí dung cử cữ 20phút (20g30 – 20h50 – 21h10) -cháo - sữa - chăm sóc cấp II III Tóm tắt cận lâm sàn: 1.Kết xét nghiệm hóa sinh máu: Tên xét nghiệm Urê Glucose Creatinin Trị số bình thường 2,5-7,5 mmol/L BilirubinT.P BilirubinT.T 3,9- 6,4 mmol/L Nam: 62- 120 µmol/L Nữ : 53- 100 µmol/L Nam:180- 420 µmol/L Nữ : 150- 360 µmol/L ≤ 17 µmol/L ≤ 4,3 µmol/L BilirubinG.T ProteinT.P Albumin ≤ 12,7 µmol/L 65- 82 g/L 35- 50 g/L Acid Uric Globulin Tỷ lệ A/G 24- 38 g/L 1,3-1,8 Fibrinogen Cholesterol Triglycerid 2- g/L 3,9- 5,2 mmol/L 0,46- 1,88 mmol/L HDL- cho ≥ 0,9 mmol/L LDL- cho Na+ K+ Cl- ≤ 3,4 mmol/L 135- 145 mmol/L 3,5- mmol/L 98- 106 mmol/L Calci Calci ion hoá Phospho 2,15- 2,6 mmol/L 1,17- 1,29 mmol/L TE: 1,3- 2,2 mmol/L NL: 0,9- 1,5 mmol/L Kết Tên xét nghiệm Sắt Magiê AST (GOT) Trị số bình thường Nam: 11-27 µmol/L Nữ : 7-26 µmol/L 0,8- 1,00 mmol/L ≤ 37 U/L- 370 C ALT (GPT) ≤ 40 U/L- 370 C Amylase CK CK-MB LDH GGT Nam: 24-190U/L- 370 Nữ: 24- 167 U/L- 370 ≤ 24 U/L- 370 230- 460 U/L- 370 Nam: 11- 50 U/L- 370 Nữ : 7- 32 U/L- 370 5300- 12900 U/L- 370 Kết Cholinesterase Phosphatase kiềm Các xét nghiệm khí máu pH động mạch 7,37- 7,45 pCO2 Nam: 35- 46 mmHg Nữ : 32- 43 mmHg pO2 động 71- 104 mmHg mạch HCO3 chuẩn 21- 26 mmol/L Kiềm dư -2 đến +3 mmol/L Các xét nghiệm khác Xác định yếu tố vi lượng (11,5 – 15,3 (mmol/L) Định lượng lactat (0,5 – 2,22 mmol/L) CRP định lượng (