Thông tin cá nhân Họ tên Khách hàng: Số CMND/HC/Thẻ CCCD: Do: Cấp ngày: Số điện thoại: B.. Thông tin về thu nhập trung bình hàng tháng của Khách hàng STT Loại thu nhập Tần suất Số tháng/
Trang 1BẢNG KÊ THU NHẬP
(Áp dụng đối với …)
A Thông tin cá nhân
Họ tên Khách hàng:
Số CMND/HC/Thẻ CCCD: Do: Cấp ngày:
Số điện thoại:
B Thông tin về thu nhập trung bình hàng tháng của Khách hàng
STT Loại thu nhập Tần suất (Số tháng/lần) Số tiền (đồng) 1
2
3
Tổng cộng:
Xác nhận của Khách hàng
Chữ ký của Khách hàng
( Ghi rõ họ tên) Tôi cam kết:
- Chịu trách nhiệm về việc kê khai chính
xác các thông tin và số liệu trên
- Đảm bảo về các nguồn thu trong bảng kê
khai trên là hợp pháp và chính xác
- Cam kết sử dụng tất cả các nguồn thu
nhập để trả nợ cho hoặc ủy quyền cho truy đòi nợ từ tất cả các nguồn thu nhập phát sinh trong tương lai
Ngày: