phân tích danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2017

Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc: Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH THÚY

PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC

SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG QUẢNG NAM NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2019

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH THÚY

PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC

SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG QUẢNG NAM NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 62720412

Người hướng dẫn khoa học:TS Đỗ Xuân Thắng

HÀ NỘI, NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn

của TS Đỗ Xuân Thắng Các kết quả số liệu trong luận văn là trung thực chưa

được công bố trong các công trình khác

Hà Nội, tháng 01 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Thanh Thúy

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ và sự góp ý nhiệt tình của quý thầy cô trường Đại học Dược

Hà Nội

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành

nhất đến TS Đỗ Xuân Thắng, người thầy kính yếu đã dành nhiều thời gian và

tâm huyết hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo chu đáo, truyền đạt nhiều kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô trong Ban giám hiệu, Bộ môn Quản lý kinh tế Dược, Phòng Sau đại học trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và triển khai luận văn

Cảm ơn quí thầy cô giáo đã đóng góp ý kiến quý báu cho luận văn

Xin cảm ơn Ban giám đốc, Khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng tài chính kế toán bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu để viết luận văn

Tôi xin cảm ơn ba mẹ, gia đình, các bạn bè đồng nghiệp đã chia sẻ, động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Xin chân thành cảm ơn tất cả mọi người

Hà Nội, tháng 01 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Thanh Thúy

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về danh mục thuốc bệnh viện 3

1.1.1 Khái niệm Danh mục thuốc bệnh viện 3

1.1.2 Xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện 3

1.2 Các phương pháp phân tích sử dụng thuốc 8

1.2.1 Phương pháp ABC 9

1.2.2 Phương pháp phân tích V.E.N 11

1.2.3 Phương pháp phân tích nhóm điều trị 13

1.2.4 Phân tích theo liều xác định hằng ngày DDD 14

1.3 Một số văn bản pháp luật có liên quan 15

1.4 Thực trạng phân tích sử dụng thuốc trên thế giới và tại Việt Nam 15

1.4.1 Thực trạng sử dụng thuốc hiện nay 16

1.4.2 Thực trạng phân tích ABC và phân tích VEN 25

1.4.3 Thực trạng phân tích nhóm điều trị 28

1.5 Tổng quan về bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam 29

1.5.1 Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam 29

1.5.2 Vài nét về khoa Dược - Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam 32

1.5.3 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện 32

1.6 Tính cấp thiết của đề tài 33

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 35

2.3 Phương pháp nghiên cứu 35

2.3.1.Xác định biến cứu nghiên cứu 35

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu 38

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 38

2.3.4 Mẫu nghiên cứu 38

2.3.5 Xử lý và phân tích số liệu 39

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2017 48

3.1.1 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân loại tân dược, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền 48

3.1.2 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 49

3.1.3 Cơ cấu nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng 51

3.1.4 Danh mục các thuốc tân dược được sử dụng khác với trúng thầu 54

3.1.5 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo nguồn gốc 55

3.1.6.Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo nguồn gốc có trong danh mục TT10 56

3.1.7 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo gói thầu 56

3.1.8 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo thuốc đơn thành phần, đa thành phần 57

3.1.9 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo đường dùng 58

3.1.10.Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo phân loại ABC 58

3.1.11.Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo nhóm A 59

3.1.12.Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo phân loại VEN

62

3.1.13.Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo phân tích ABC/VEN 63

3.2 Một số vấn đề tồn tại trong danh mục thuốc sử dụng của bệnh viện năm 2017 64

3.2.1 Bất cập trong DMT sử dụng so với DMT trúng thầu 64

3.2.2 Bất cập trong sử dụng thuốc có trong thông tư 10 67

3.2.3 Bất cập trong sử dụng thuốc theo đường dùng 69

3.2.4.Vấn đề sử dụng kháng sinh 71

3.2.5 Bất cập trong sử dụng một số thuốc hạng A 71

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 75

4.1 Bàn luận về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2017 75

4.1.1.Về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân loại tân dược, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền 75

4.1.2.Về cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 75

4.1.3.Về cơ cấu nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng trong điều trị nội trú 76

4.1.4.Về danh mục các thuốc tân dược được sử dụng khác với trúng thầu 78 4.1.5.Về cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo nguồn gốc 79 4.1.6.Về cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo gói thầu 80

4.1.7.Về cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo thuốc đơn thành phần, đa thành phần 82

4.1.8.Về cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo đường dùng83 4.1.9 Về cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo phân loại ABC 84

4.1.10 Về cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo nhóm A 84

4.1.11.Về cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo phân loại VEN 85

4.1.12.Về cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo phân tích ABC/VEN 86

4.2 Bàn luận về một số vấn đề tồn tại trong danh mục thuốc sử dụng của bệnh viện năm 2017 87

4.2.1 Về bất cập trong DMT sử dụng so với DMT trúng thầu 87

4.2.2 Về bất cập trong sử dụng thuốc có trong thông tư 10 89

4.2.3 Về bất cập trong sử dụng thuốc theo đường dùng 90

4.2.4 Về vấn đề sử dụng kháng sinh 91

4.2.5 Về bất cập trong sử dụng một số thuốc hạng A 91

4.3 Một số hạn chế của đề tài 93

KẾT LUẬN 95

KIẾN NGHỊ 97 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết

thuốc không thiết yếu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1Ma trận ABC/VEN 13

Bảng 1.2 Tổ chức nhân lực Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam 30

Bảng 1.3 Mô hình bệnh tật của bệnh viện năm 2017 32

Bảng 2.1 Nhóm biến số phân tích cơ cấu thuốc sử dụng 35

Bảng 2.2 Nhóm biến số phân tích vấn đề tồn tại trong danh mục thuốc sử dụng của Bệnh viện năm 2017 38

Bảng 2.3 Ma trận ABC/VEN 43

Bảng 2.4 Cách tính các nhóm chỉ số phân tích 43

Bảng 3.1 Cơ cấu danh mục thuốc được sử dụng theo phân loại thuốc tân dược, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền 48

Bảng 3.2 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 49

Bảng 3.3 Cơ cấu nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng 51

Bảng 3.4 Tỷ lệ kháng sinh cephalosporin trong nhóm beta-lactam được sử dụng 52

Bảng 3.5 Danh mục kháng sinh nhóm bea-lactam được sử dụng 53

Bảng 3.6 Danh mục các thuốc tân dược được sử dụng khác với trúng thầu 55

Bảng 3.7 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo nguồn gốc 55

Bảng 3.8 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo nguồn gốc có trong danh mục TT10 56

Bảng 3.9 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo gói thầu 56

Bảng 3.10 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo đơn, đa thành phần 57

Bảng 3.11 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo đường dùng 58

Bảng 3.12 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo phân loại A, B, C 59

Bảng 3.13 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng nhóm A theo từng

nhóm tác dụng dược lý 59

Bảng 3.14 Cơ cấu thuốc tân dược theo thành phần trong DMT nhóm A 61

Bảng 3.15 Cơ cấu thuốc nhóm A về nguồn gốc 61

Bảng 3.16 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo phân loại V,E,N 62

Bảng 3.17 Cơ cấu danh mục thuốc tân dược được sử dụng theo ma trận ABC/VEN 63

Bảng 3.18 Tỷ lệ % các thuốc được sử dụng so với kết quả trúng thầu 64

Bảng 3.19 Tỷ lệ số lượng sử dụng so với trúng thầu ở nhóm tác dụng dược lý 65 Bảng 3.20 Chênh lệch chi phí khi thay thế các thuốc nhập khẩu bằng thuốc sản xuất trong nước 67

Bảng 3.21 Cơ cấu thuốc nhập khẩu có thể thay thế bằng thuốc sản xuất trong nước 68

Bảng 3.22 Cơ cấu thuốc tiêm truyền có khả năng thay thế bằng thuốc đường uống có cùng hoạt chất nằ trong danh mục thuốc bệnh viện 69

Bảng 3.23 Danh mục các thuốc khi thay thế các thuốc dùng đường tiêm, tiêm truyền bằng dạng uống 70

Bảng 3.24 Danh mục các thuốc kháng sinh trúng thầu không được sử dụng 71

Bảng 3.25 Mười thuốc trong nhóm A có giá trị lớn nhất 72

Bảng 3.26 Danh mục thuốc AN được sử dụng 73

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Toàn cảnh bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam 31

Hình 1.2 Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam 31

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế vẫn là một vấn đề nan giải của các cơ sở y tế Việc sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý có phạm vi ảnh hưởng rộng ở khắp mọi cấp độ chăm sóc y tế và cũng là nguyên nhân làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh Tại bệnh viện, vấn đề sử dụng thuốc sao cho hợp lý, an toàn đang là nhiệm vụ hết sức cấp bách và ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng điều trị Tuy nhiên công tác sử dụng thuốc tại các bệnh viện vẫn còn nhiều bất cập: sử dụng thuốc bất hợp lý, lạm dụng biệt dược, các thuốc kháng sinh, vitamin trong kê đơn và điều trị còn diễn ra phổ biến, chi phí

sử dụng thuốc chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi phí của bệnh viện[36]

Sử dụng thuốc tại bệnh viện hiện nay là hoạt động gặp nhiều thách thức

và khó khăn, đặc biệt là liên quan đến công tác đấu thầu và cung ứng thuốc.Vấn

đề sử dụng thuốc chưa hợp lý, chưa an toàn còn tồn tại ở các bệnh viện và cơ sở điều trị Việc đảm bảo một danh mục thuốc phù hợp cho nhu cầu sử dụng tại các bệnh viện là cần thiết Phân tích danh mục thuốc sử dụng là một công việc có nhiều ý nghĩa quan trọng, là căn cứ để lựa chọn thuốc, dự trù kinh phí mua sắm cho năm sau Đối với mỗi bệnh viện , danh mục thuốc cần tiến hành xây dựng

để đáp ứng nhu cầu khám và điều trị bệnh nhân nội ngoại trú Mục đích chính của DMT là thúc đẩy sử dụng hợp lý thuốc dựa trên cân nhắc 3 yếu tố quan trọng là hiệu quả, an toàn và giá cả Thuốc được lựa chọn phải dựa trên các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị chuẩn đã được xây dựng và áp dụng tại bệnh viện hay cơ sở khám chữa bệnh Một DMT được xây dựng tốt có thể giúp loại

bỏ được các loại thuốc không an toàn và không hiệu quả do đó có thể giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong đồng thời giúp giảm số lượng thuốc được mua sắm dẫn đến giảm tổng số tiền chi tiêu cho thuốc, giảm số ngày nằm viện Một DMT

600 giường, có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho nhân dân khu vực miền Trung Với ý nghĩa thiết thực trong hoạt động cung ứng thuốc và nâng cao hiệu quả công tác chăm sóc sức khỏe cho người bê ̣nh, nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá thực trạng danh mục thuốc sử dụng của Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2017 nhằm phân định các thuốc sử dụng để giúp hoàn thiện việc xây dựng danh mục thuốc cho năm tiếp theo Vậy thực trạng DMT được sử dụng tại bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam hiện nay như thế nào? Có vấn đề gì tồn tại trong DMT sử dụng tại bệnh viện hay không? Để trả lời cho câu hỏi trên, việc phân tích DMT sử dụng là cần thiết do đó chúng tôi tiến hành

thực hiện đề tài: “Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa

Trung ương Quảng Nam năm 2017” với các mục tiêu sau:

1- Mô tả cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2017

2- Phân tích một số vấn đề tồn tại trong danh mục thuốc sử dụng của Bệnh viện năm 2017

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN

1.1.1 Khái niệm Danh mục thuốc bệnh viện

Danh mục thuốc (DMT) là một danh sách các thuốc đã được xét duyệt định kỳ sử dụng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và được các bác sĩ đánh giá, lựa chọn kê đơn các thuốc nằm trong danh mục này.Các thuốc trong danh mục phải đảm bảo hiệu quả nhất, an toàn nhất, có chất lượng phù hợp và có sẵn với giá cả hợp lý[48]

Việc quản lý danh mục thuốc là rất quan trọng, có ảnh hưởng tới chất lượng chăm sóc y tế trong đó bao gồm hai khâu là xây dựng và thực hiện danh mục thuốc[36]

1.1.2 Xây dựng Danh mục thuốc bệnh viện

Quy trình xây dựng danh mục thuốc bệnh viện là nền tảng cho việc quản

lý dược tốt và sử dụng thuốc hợp lý Việc lựa chọn cách điều trị hợp lý và các thuốc có chất lượng và chi phí hiệu quả tốt sẽ nâng cao chất lượng chăm sóc y tế

và giúp sử dụng hiệu quả hơn các nguồn lực[36]

1.1.2.1 Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc:

Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y

tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện hướng dẫn nguyên tắc xây dựng danh mục như sau:

trị trong bệnh viện;

áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

d) Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị;

4

Bộ Y tế ban hành;

g) Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước;

1.1.2.2 Các bước xây dựng danh mục thuốc

a) Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng và giá trị sử dụng, phân tích ABC - VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn thông tin đáng tin cậy;

b) Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan;

c) Xây dựng danh mục thuốc và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm điều trị và theo phân loại VEN;

d) Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng danh mục (ví dụ như: thuốc hạn chế sử dụng, thuốc cần hội chẩn, thuốc gây nghiện, hướng tâm thần,…)[9]

Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào rấtnhiều yếu tố như mô hình bệnh tật, kinh nghiệm và trình độ của đội ngũ cán bộ, các nguồn lực tài chính, các yếu

tố mô trường, địa lý và di truyền Tổ chức y tế thế giới năm 1999 đã xây dựng một số tiêu chí lựa chọn như sau:

an toàn thông qua các thử nghiệm lâm sàng và trên thực tế sử dụng rộng rãi tại các cơ sở khám chữa bệnh

o Thuốc được chọn phải sẵn có ở dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng, cũng như sự ổn định về chất lượng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng nhất định

o Khi có hai hoặc nhiều hơn hai thuốc tương đương nhau về hai tiêu chí trên thì cần phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố như hiệu quả điều trị, độ an toàn, giá cả và khả năng cung ứng

5

o Khi so sánh chi phí giữa các thuốc cần phải so sánh tổng chi phí cho toàn

bộ quá trình điều trị chứ không phải chi phí tính theo đơn vị của từng thuốc Khi mà các thuốc không hoàn toàn giống nhau thì khi lựa chọn cần phải tiến hành phân tích hiệu quả - chi phí

khác như các đặc tính dược động học hoặc cân nhắc những đặc điểm tại địa phương như trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất cung ứng

đa chất phải có đủ cơ sở chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị của một nhóm đối tượng cụ thể và có lợi thế vượt trội

về hiệu quả, độ an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất

o Thuốc ghi tên gốc hoặc tên chung quốc tế (INN), tránh đề cập đến tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể[36]

Chính vì vậy, lựa chọn xây dựng danh mục thuốc là một bước then chốt và có vai trò quan trọng ảnh hưởng đến hiệu quả của hoạt động cung ứng thuốc và tính an toàn, kinh tế trong sử dụng thuốc Các yếu tố liên quan đến hoạt động xây dựng danh mục thuốc được hiểu khái quát như sau:

o Mô hình bệnh tật: Mô hình bệnh tật là số liệu thống kê về bệnh tật

các bệnh lý trong khoảng thời gian nhất định (thường theo năm) của bệnh nhân đến khám và điều trị Nhằm nghiên cứu mô hình bệnh tật một cách thống nhất, thuận lợi và chính xác WHO đã ban hành bảng phân loại quốc tế về bệnh tật ICD (International Classification of Diseases)và đươ ̣c sửa đổi nhiều lần để phù

hợp với tình hình thực tế Mã ICD được phân loa ̣i chi tiết theo bê ̣nh, nguyên nhân hay tính chất đă ̣c thù của bê ̣nh Lần câ ̣p nhâ ̣t mới nhất là ICD 11 gồm 27 chương bệnh Hiện nay, mã ICD được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia trên thế giới và đóng vai trò quan trọng trong lĩnh vực quản lý y tế.Mô hình bệnh tật

6

chính là căn cứ quan trọng giúp xây dựng DMT phù hợp, làm cơ sở để bệnh

viện hoạch định, phát triển toàn diện trong tương lai [36]

o Hướng dẫn điều trị chuẩn: Hướng dẫn điều trị chuẩn (STG) hoặc còn

gọi là phác đồ điều trị là một công cụ hiệu quả để tăng cường kê đơn hợp lý khi được sử dụng phối hợp với các biện pháp mang tính giáo dục khác STG có thể hiểu là những thông tin được sắp xếp một cách hệ thống nhằm giúp cho các bác

sỹ hoặc người kê đơn đưa ra quyết định điều trị đối với những tình trạng bệnh lý

cụ thể[36] STG được xây dựng dựa trên bằng chứng khoa học nhằm tối ưu hóa

an toàn, hiệu quả và kinh tế trong điều trị

Các hướng dẫn điều trị ít nhất cũng phải chứa đựng những thông tin về các đặc điểm lâm sàng, tiêu chí chẩn đoán, hướng điều trị bao gồm cả điều trị bằng thuốc và điều trị không dùng thuốc và các thông tin tham khảo

Tại mỗi bệnh viện, STG có tác dụng:

- Hướng dẫn cho nhân viên y tế chẩn đoán và điều trị một số bệnh cụ thể;

- Định hướng cho các nhân viên mới về các tiêu chuẩn thống nhất trong điều trị;

- Là cơ sở giúp cho bác sĩ kê đơn đưa ra quyết định liên quan đến điều trị;

- Là tài liệu tham khảo để dựa vào đó đánh giá chất lượng kê đơn;

- Giúp đánh giá một cách hiệu quả về nhu cầu sử dụng thuốc và đặt ra những

ưu tiên trong khâu mua sắm, dự trữ thuốc từ đó giúp chuẩn hóa chất lượng điều trị [36]

o Trình độ chuyên môn kĩ thuật

Trình độ chuyên môn kỹ thuật là yếu tố ảnh hưởng lớn đến hoa ̣t đô ̣ng lựa chọn xây dựng DMT Bê ̣nh viê ̣n càng phát triển chuyên môn kĩ thuật thì nhu cầu

sử dụng thuốc càng cao Danh mu ̣c thuốc phải đa dạng về chủng loại, đáp ứng

đủ số lượng và được lựa cho ̣n khắt khe, phù hợp Hiện nay, Bộ Y tế ban hành thông tư 40/2014/TT-BYT quy định về phạm vi sử dụng danh mu ̣c thuốc chủ yếu thuốc theo phân tuyến bệnh viện [9] Do đó, HĐT&ĐT cần dựa vào phân

7

hạng của bê ̣nh viê ̣n, các kỹ thuật đã, đang và có kế hoa ̣ch triển khai để lựa chọn

o Danh mục thuốc thiết yếu

Thuốc thiết yếu là những thuốc thỏa mãn nhu cầu chăm sóc y tế theo ưu tiên của đại bộ phận người dân, được chọn dựa trên mô hình bệnh tật, bằng chứng về hiệu quả điều trị, độ an toàn và so sánh hiệu quả chi phí Thuốc thiết yếu là thuốc không thể thiếu trong hoạt động của hệ thống chăm sóc y tế và nó phải được đảm bảo cả về mặt số lượng, chất lượng và thông tin giá cả phải chăng[36]

Việc xây dựng DMT bê ̣nh viê ̣n dựa vào DMT thiết yếu góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, cải thiện chất lượng kê đơn và quản lý sử dụng thuốc Theo đó, bệnh nhân được sử dụng tối thiểu các loại thuốc song vẫn đảm

bảo hiệu quả điều trị Như vâ ̣y,DMT thiết yếu là một trong các yếu tố giúp lựa

chọn xây dựng DMT hơ ̣p lý hơn, tăng hiệu quả sử dụng các nguồn kinh phí của

bệnh viê ̣n [36]

o Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT

DMT tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT là căn cứ để các

cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn, đảm bảo nhu cầu điều trị và thanh toán cho các đối tượng bệnh nhân, bao gồm cả người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT)

Các tiêu chí xây dựng DMT này bao gồm:

- Đảm bảo sử dụng thuốc hợp lí, an toàn, hiệu quả;

- Đáp ứng yêu cầu điều trị cho người bệnh;

- Đảm bảo quyền lợi về thuốc chữa bệnh cho người bệnh tham gia BHYT;

-Phù hợp với khả năng kinh tế của người bệnh và khả năng chi trả của quỹ BHYT

Tại Việt Nam hiện nay, danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT được quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 gồm 845 hoạt chất, 1064 thuốc tân dược, 57 thuốc phóng xạ và hợp

8

chất đánh dấu [9] Danh mục này là cơ sở để HĐT & ĐT xây dựng DMT phù hợp với phân tuyến chuyên môn kĩ thuật của bệnh viện cũng như có kế hoạch tổ chức cung ứng thuốc, đáp ứng nhu cầu điều trị theo các quy định của pháp luật [5]

o Nguồn kinh phí bệnh viện

Nguồn kinh phí bệnh viện bao gồ m: Nguồn đầu tư của nhà nước, nguồn thu của bệnh viện thông qua các hoạt đô ̣ng khám, chữa bệnh, nguồn quỹ bảo hiểm y tế hoặc nguồn tài trợ của các đơn vị trong và ngoài nước

Hiện nay với chính sách trao quyền tự chủ của Thủ tướng chính phủ, các bệnh viện không còn nguồn ngân sách nhà nước Cơ chế tự chủ bệnh viện đã được áp dụng từ lâu trên thế giới và hiện nay được Chính phủ Việt Nam xem là một chính sách phù hợp với xu hướng phát triển của đất nước Năm 2002, Chính phủ ban hành Nghị định 10/2002/NĐ-CP về việc giao quyền tự chủ tài chính cho các đơn vị sự nghiệp có thu, đến năm 2006 được thay thế bằng Nghị định 43/2006/NĐ-CP về việc trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho đơn vị sự nghiệp trong việc tổ chức công việc, sắp xếp lại bộ máy, sử dụng lao động và nguồn lực tài chính để hoàn thành nhiệm vụ được giao; phát huy mọi khả năng của đơn vị để cung cấp dịch vụ với chất lượng cao cho xã hội; tăng nguồn thu nhằm từng bước giải quyết thu nhập cho người lao động[13] Chủ trương này

mở ra nhiều cơ hội nhưng cũng không ít thách thức cho các cơ sở khám chữa bệnh Chính vì vậy, ngoài đảm bảo yếu tố an toàn, hiệu quả, việc điều trị cần được cân nhắc phù hợp với nguồn kinh phí hiện có tại bệnh viện Do đó, nguồn kinh phí là mô ̣t yếu tố cần đă ̣c biê ̣t lưu ý khi xây dựng DMT nhằm đảm bảo viê ̣c phân bổ hợp lý chi phí cho hoa ̣t đô ̣ng mua sắm thuốc, cân bằng giữa hiê ̣u quả điều tri ̣ và hiê ̣u quả kinh tế trong giai đoa ̣n bê ̣nh viê ̣n tự chủ hiện nay

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC

Để giải quyết các vấn đề về sử dụng thuốc chưa hợp lý đó là xác định vấn

đề, phân tích và tìm hiểu nguyên nhân của các vấn đề đó Có bốn phương pháp

9

chính để điều tra nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc và Hội đồng thuốc và điều trị nên áp dụng thường xuyên cả bốn phương pháp này đó là[36]:

- Phương pháp thu thập số liệu tổng hợp: bao gồm các số liệu không liên

quan trực tiếp đến từng bệnh nhân cụ thể và có thể thu thập tương đối dễ dàng Các phương pháp như phân tích ABC, phân tích VEN, phân tích liều DDD thường được sử dụng để nhận định những vấn đề lớn trong sử dụng thuốc

- Nghiên cứu các chỉ số về thuốc là phương pháp thu thập số liệu ở từng

bệnh nhân nhưng không thường xuyên bao gồm các thông tin cần thiết để đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị phù hợp với chẩn đoán Những dữ liệu này có thể được thu thập bởi những người không trực tiếp kê đơn và được sử dụng để nhận định những vấn đề về sử dụng thuốc, chăm sóc bệnh nhân và đưa ra những biện pháp can thiệp để giải quyết vấn đề

- Phương pháp định tính ví dụ thảo luận nhóm có trọng tâm, phỏng vấn sâu,

quan sát và đặt câu hỏi có chọn lọc thường được sử dụng để nhận định nguyên nhân của vấn đề

- Phương pháp đánh giá sử dụng thuốc: là một hệ thống những đánh giá

liên tục về sử dụng thuốc dựa trên các tiêu chuẩn, giúp cho việc đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý ở từng cá thể người bệnh Phương pháp này đòi hỏi những phân tích chi tiết trên từng bệnh nhân cụ thể

Trong số các phương pháp trên, những phương pháp hữu ích thường được sử dụng để phân tích DMT là phân tích ABC, phân tích VEN, phân tích ma trận ABC/VEN và phân tích nhóm điều trị là công cụ cho HĐT&ĐT quản lý DMT

1.2.1 Phương pháp ABC

✓ Khái niệm phân tích ABC

- Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn

trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện

✓ Các bước thực hiện: Phân tích ABC được tiến hành theo các bước sau:

10

- Bước 1: Liệt kê các sản phẩm thuốc

- Bước 2: Điền các thông tin sau cho mỗi sản phẩm : Đơn giá, số lượng

- Bước 3: Tính số tiền cho mỗi sản phẩm bằng cách nhân đơn giá với số lượng sản phẩm Tổng số tiền sẽ bằng tổng của lượng tiền cho mỗi sản phẩm

- Bước 4: Tính giá trị phần trăm của mỗi sản phẩm bằng cách lấy số tiền của mỗi sản phẩm chia cho tổng số tiền

- Bước 5: Sắp xếp lại các sản phẩm theo thứ tự phần trăm giá trị giảm dần

- Bước 6: Tính giá trị phần trăm tích lũy của tổng giá trị cho mỗi sản phẩm, bắt đầu từ sản phẩm số 1, sau đó cộng với sản phẩm tiếp theo trong danh sách

- Bước 7: Phân hạng sản phẩm như sau:

• Hạng A: gồm những sản phẩm chiếm 75-80% tổng giá trị tiền

• Hạng B: gồm những sản phẩm chiếm 15-20% tổng giá trị tiền

• Hạng C gồm những sản phẩm chiếm 5-10% tổng giá trị tiền

Thông thường, sản phẩm hạng A chiếm 10 - 20% tổng số sản phẩm, hạng B chiếm 10 - 20% tổng số sản phẩm, hạng C chiếm 60-80% tổng số sản phẩm[8]

✓ Vai trò, ý nghĩa của phân tích ABC

Phân tích ABC có thể:

- Cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế với lượng lớn mà có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường Thông tin này được sử dụng để:

+ Lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn

+ Tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế

+ Thương lượng với nhà cung cấp để mua được thuốc với giá thấp hơn

- Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng và từ đó phát hiện ra những vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng thuốc

tích VEN[36]

1.2.2 Phương pháp phân tích VEN

❖ Khái niệm phân tích VEN

- Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn

bộ các loại thuốc như mong muốn Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau:

các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện

nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện

o Thuốc N (Non – Essential drugs)- là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi

ích lâm sàng của thuốc

Các bước thực hiện phân tích VEN theo Bộ Y tế

- Bước 1: Từng thành viên hội đồng sắp xếp các thuốc theo 3 loại V, E, N

- Bước 2: Kết quả phân loại của các thành viên được tập hợp và thống nhất

- Bước 3: Lựa chọn và loại bỏ những phương án điều trị trùng lặp

Ý nghĩa của phân tích VEN

Phân tích VEN sẽ giúp HĐT&ĐT xác định những chính sách ưu tiên trong việc lựa chọn thuốc, xác định tần suất mua thuốc và quản lý hàng tồn kho[48]

Về lựa chọn thuốc: Thuốc V, E được ưu tiên lựa chọn, đặc biệt trong trường hợp nguồn ngân sách hạn hẹp

lượng dự trữ cần thiết, giảm dự trữ thuốc nhóm N Nếu ngân sách hạn hẹp thì việc sử dụng phân tích VEN được dùng để đảm bảo số lượng các thuốc V, E được mua đầy đủ trước tiên, sau đó sẽ lựa chọn nhà cung cấp đáng tin cậy để mua thuốc thiết yếu Đối với nhà cung cấp mới có thể thử mua các thuốc không thiết yếu trước

về sử dụng thuốc V và E, xem xét hạn chế sử dụng thuốc nhóm N

toàn nhất định, tránh trường hợp thiếu thuốc

* Phương pháp phân tích ma trận ABC/VEN

Phân tích ABC kết hợp với phân tích VEN để xác định mối quan hệ giữa thuốc có chi phí cao nhưng có độ ưu tiên thấp, để hạn chế hoặc xóa bỏ thuốc nhóm “N” nhưng chi phí thuộc nhóm A Sự kết hợp phân tích ABC,VEN tạo thành ma trận ABC/VEN

1.2.3 Phương pháp phân tích nhóm điều trị

Khái niệm: Là phương pháp phân tích việc sử dụng thuốc dựa vào đánh giá số

lượng sử dụng và giá trị tiền thuốc của các nhóm điều trị[8]

Vai trò và ý nghĩa

+ Giúp xác định các nhóm điều trị có lượng tiêu thụ, chi phí cao nhất + Trên cơ sở thông tin về MHBT, xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý, xác định những thuốc bị lạm dụng hoặc mức tiêu thụ không mang tính đại diện

+ Giúp HĐT&ĐT lựa chọn các thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các

nhóm điều trị và lựa chọn thuốc cho các liệu pháp điều trị thay thế[31]

Các bước thực hiện:

- Tiến hành 3 bước đầu tiên của phân tích ABC để thiết lập danh mục thuốc bao gồm cả số lượng và giá trị

- Sắp xếp nhóm điều trị cho từng thuốc theo Danh mục thuốc thiết yếu của

Tổ chức Y tế thế giới hoặc theo các tài liệu tham khảo khác như hệ thống phân

1.2.4 Phân tích theo liều xác định hằng ngày (DDD)

Là phương pháp được thừa nhận rộng rãi nhất Phương pháp này được thông qua bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từ những năm 1970 trước với mục đích chuẩn hóa những nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia khác nhau DDD là viết tắt của Defined Daily Dose (liều xác định trong ngày) là liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc[8]

Phương pháp tính DDD giúp cho chuyển đổi, chuẩn hóa các số liệu về số

lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai thành ước lượng thô về thuốc được dùng trong điều trị ví dụ số liều dùng hằng ngày Đơn vị tính trong liều khuyến cáo của một thuốc có thể là miligram (mg) cho các thuốc uống dạng rắn như viên nén và viên nang hoặc milimitre (ml) cho thuốc uống dạng lỏng hoặc dạng tiêm Những điểm cần lưu ý về Liều xác định trong ngày (DDD): DDD là đơn vị đo lường mang tính ước lượng, dựa trên việc xem xét những thông tin sẵn có về liều dùng khuyến cáo của nhà sản xuất, thử nghiệm lâm sàng

đã được công bố và của các chuyên gia có kinh nghiệm cũng như thực tế sử dụng thuốc tại một số quốc gia chọn lọc Tuy nhiên, thực tế điều trị cho bệnh nhân rất khác nhau tùy thuộc vào người bệnh cụ thể và hướng dẫn điều trị tại khu vực Trong trường hợp này, liều kê đơn hằng ngày được xác định bằng cách xem lại các đơn đã được kê và chuyển đổi các số liệu có sẵn theo cách đã sử dụng với DDD Nếu như liều kê đơn thực tế khác biệt đáng kể với DDD, chúng

ta cần biết rõ lý do và ý nghĩa của việc khác biệt này DDD là đơn vị đo lường độc lập với giá thành và dạng trình bày của thuốc, vì vậy có thể dùng để định hướng lượng thuốc tiêu thụ và so sánh giữa nhóm dân cư và hệ thống chăm sóc

15

sức khỏe DDD không được tính cho các thuốc dùng tại chỗ, vắc xin, thuốc gây

mê tại chỗ/toàn thân, chẩn đoán hình ảnh và chiết xuất dị nguyên[36]

Khi tính toán sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, người ta thường sử dụng công thức tính DDD/100 ngày nằm viện:

1.3 MỘT SỐ VĂN BẢN PHÁP LUẬT CÓ LIÊN QUAN

Bộ Y tế đã có nhiều biện pháp nhằm cải thiện chất lượng quản lý, sử dụng DMT Một trong số đó là việc ban hành các hành lang pháp lý quy định về vấn

đề này Trong những năm gần đây, nhiều văn bản hướng dẫn về sử dụng thuốc

ra đời, có ảnh hưởng trực tiếp đến các cơ sở khám chữa bệnh:

- Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế quy định về chức năng hoạt động của khoa Dược[3]

- Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 của Bộ Y tế quy định về hoạt động của HĐT&ĐT[8]

- Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế về việc ban hành

và hướng dẫn thực hiện Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế[9]

- Thông tư số 10/2016/TT-BYT ngày 05/5/2016 của Bộ Y tế ban hành Danh

mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng nhu cầu điều trị, giá thuốc và khả năng cung ứng[10]

- Thông tư số 11/2016/TT-BYT ngày 11/5/2016 của Bộ Y tế về việc quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập[11]

Hệ thống văn bản trên chính là cơ sở pháp lý, là công cụ quan trọng để các bệnh viện và đơn vị liên quan quản lý sử dụng thuốc an toàn hiệu quả, hợp lý

1.4 THỰC TRẠNG PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN THẾ GIỚI

VÀ VIỆT NAM

16

1.4.1 Thực trạng sử dụng thuốc hiện nay

Khi xây dựng danh mục thuốc đòi hỏi phải có sự hợp tác chặt chẽ giữa cán bộ y

và Dược để từ đó có một danh mục thuốc phù hợp với bệnh viện mình Tuy nhiên, trên thực tế việc thực hiện danh mục thuốc thường gặp nhiều vấn đề khó khăn, vướng mắc như tình trạng thuốc trúng thầu rộng rãi sử dụng vượt quá số lượng mời thầu hoặc thuốc trúng thầu không được sử dụng hoặc thuốc không trúng thầu do vượt giá kế hoạch, không có nhà thầu tham gia Do đó, để đảm bảo có

đủ thuốc sử dụng, bệnh viện phải thực hiện mua bằng hình thức khác Đây là vấn đề hầu hết các cơ sở y tế, Bệnh viện gặp phải

Một nghiên cứu tại Sở Y tế tỉnh Đắk Lắk (2013) cho thấy: Số lượng thuốc cung ứng thực tế trên số lượng thuốc trúng thầu chỉ đạt 67% Trong khi đó, tổng giá trị thuốc cung ứng thực tế trên tổng giá trị thuốc trúng thầu năm 2010 vượt 56,7 tỷ đồng (36,4%), năm 2011 vượt 61,7 tỷ đồng (25,4%) Nhiều gói thầu có giá trị thuốc cung ứng thực tế vượt giá trị thuốc trúng thầu trên 10 tỷ đồng[15] Nghiên cứu tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương (2016) về đánh giá kết quả đấu thầu mua thuốc năm 2012-2013 cho thấy:

năm không được mua mặt hàng nào đặc biệt là thuốc sản xuất trong nước

- Tỷ lệ số lượng mặt hàng thuốc trong nước trúng thầu được mua chỉ đạt 39,6% còn gần 60% mặt hàng trong nước trúng thầu chưa được mua[16] Một nghiên cứu khác về thực trạng đấu thầu mua thuốc Bảo hiểm Y tế cho các cơ sở khám, chữa bệnh công lập ở Việt Nam cho thấy vẫn có một tỷ lệ không nhỏ thuốc được cung ứng ngoài thầu, trong đó có gần 16% số tỉnh có thuốc không nằm trong danh mục đấu thầu, tỷ lệ mua thuốc ngoài thầu cao[29]

Nghiên cứu của kết quả đấu thầu thuốc năm 2013, 2014 của Sở Y tế Đà Nẵng cho thấy tỷ lệ thuốc BDG năm 2014 chiếm 24,5% tổng số khoản mục của

17

danh mục thuốc trúng thầu và 37,2% tổng giá trị trúng thầu đã phản ảnh nhu cầu phải sử dụng thuốc biệt dược của bệnh viện[26]

➢ Thực trạng cơ cấu thuốc sử dụng theo Thông tư 40/2014/TT-BYT

Hiện nay, Bộ Y tế ban hành Thông tư 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 hướng dẫn thực hiện DMT tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT làm nền tảng để các cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng DMT sử dụng tại đơn vị Khảo sát tại một số bệnh viện đa khoa, DMT sử dụng đa dạng về nhóm tác dụng dược lý Cụ thể, DMT tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TW năm 2015gồm 234 khoản mục, phân thành 14 nhóm [35] Bệnh viện Nông Nghiệp năm 2013 sử dụng 359 khoản mục thuộc 26 nhóm tác dụng dược lý [14]

Theo kết quả phân tích DMT sử dụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương năm 2015 gồm 21 nhóm thuốc tác dụng dược lý với 388 hoạt chất và

741 khoản mục thuốc[42]

Nghiên cứu DMT sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2013 chia thành 25 nhóm trong đó giá trị sử dụng nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn , thuốc tim mạch, thuốc đường tiêu hóa lần lượt chiếm 39,79%; 8,96% và 10,71%[39]

Phân tích DMT sử dụng tại Bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc, Nghệ An năm 2016 gồm 14 nhóm thuốc tác dụng dược lý với 316 khoản mục thuốc chiếm hơn 15,3 tỷ đồng, trong đó nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là nhóm thuốc vừa chiếm số khoản mục thuốc lớn nhất với 76 khoản mục (tương ứng với 22,3% tổng số khoản mục thuốc của bệnh viện) vừa chiếm chi phí nhiều nhất với hơn 32% tổng chi phí về thuốc của bệnh viện ( chiếm hơn 5,8 tỷ đồng)[25]

➢ Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh

Kháng sinh luôn là vấn đề được quan tâm trong sử dụng thuốc an toàn, hợp lí Phần lớn kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện trong những năm gần đây

Theo báo cáo tổng kết: Năm 2010, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng

số tiền thuốc đã sử dụng chiếm 37,7% giảm nhẹ so với năm 2009 (38,4)[7]

Theo kết quả phân tích DMT sử dụng tại Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An năm 2015: nhóm điều trị ký sinh trùng chống nhiễm khuẩn có giá trị

sử dụng lớn nhất với trên 1/3 tổng kinh phí (chiếm 38.99%)[27] Tại Bệnh viện

đa khoa tỉnh Bình Dương năm 2015 nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất với 68 hoạt chất và 157 khoản mục, chiếm 29,0% tổng giá trị sử dụng thuốc[42]

Nghiên cứu tại 38 bệnh viện đa khoa đại diện cho 6 vùng trên cả nước, tỷ

lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình ở 3 tuyến BV là 32,5%, trong đó cao nhất là ở các BV tuyến huyện (43,1%) và thấp nhất tại bệnh viện tuyến trung ương (25,7%) [24]

Kết quả phân tích tại bệnh viện trung ương Huế năm 2012, kinh phí sử dụng nhóm kháng sinh chiếm tỉ lệ là 34,84% [38] Tương tự, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn năm 2014, kinh phí sử dụng nhóm kháng sinh cũng có tỷ lệ cao nhất (51,5% tổng giá trị sử dụng) [20]

Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015, tỷ lệ bệnh án có kê kháng sinh tương đối cao, chiếm tới 61,5% Các thuốc kháng sinh

sử dụng trong điều trị nội trú hầu hết đều nằm trong danh mục thuốc bệnh viện (94,0%) Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Beta-lactam cho bệnh nhân điều trị nội trú khá cao chiếm 75,2% trong đó sử dụng nhiều nhất là phân nhóm C3G (34,1%) [32]

19

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2014 cho thấy

số thuốc kháng sinh trung bình mỗi bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện là 2,1 Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh trong toàn viện khá cao (44,3%) Nhóm kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất vẫn là phân nhóm C3G [41]

Xét riêng các kháng sinh được Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An sử dụng trong năm 2016: chiếm đến 63% tổng số khoản mục là các thuốc kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam (với 49 khoản mục thuốc) và chiếm đến gần 82% tổng kinh phí về kháng sinh của bệnh viện (hơn 29 tỷ đồng) Trong số các phân nhóm kháng sinh beta-lactam, khi xét về số lượng thì có 28 loại kháng sinh cephalo-sporin và 17 loại penicillin được sử dụng trong năm 2016, tương ứng chiếm 36% và 22% tổng số khoản mục kháng sinh của bệnh viện Xét về giá trị sử dụng, tổng kinh phí dành riêng cho phân nhóm cephalosporin lên đến hơn 20 tỷ đồng, chiếm hơn 2/3 tổng kinh phí về kháng sinh của bệnh viện[19]

Trong các phân nhóm kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc, Nghệ An năm 2016 thì nhóm beta-lactam là nhóm kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn nhất về cả số lượng thuốc được sử dụng, số khoản mục thuốc cũng như tổng giá trị sử dụng thuốc trong năm 2016 của bệnh viện với hơn 42% số khoản mục và 71% tổng kinh phí dành riêng cho nhóm kháng sinh Và phân nhóm Cephalo-sporin chiếm gần 80% kinh phí sử dụng của nhóm thuốc beta-lactam và chủ yếu tập trung ở các cephalosporin thế hệ 1 và thế hệ 3 Ngoài ra, xếp ở vị trí thứ 2 về

số khoản mục là nhóm Quinolon với 11 khoản mục (chiếm 14,5% tổng số khoản mục kháng sinh) và có giá trị sử dụng chiếm 8,8% tổng giá trị của nhóm kháng sinh[25]

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh còn cao, nguy cơ kháng kháng sinh đang gia tăng, thiếu năng lực và cơ chế để báo cáo và quản lý một cách đầy đủ, chặt chẽ các phản ứng có hại của thuốc và sai sót trong dùng thuốc[12] Như vậy thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện,

20

một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến

➢ Thực trạng sử dụng thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu

Trong năm 2012 Cục quản lý Dược đã tổ chức thành công diễn đàn

“Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” Đây là một trong những giải pháp quan trọng hỗ trợ cho ngành Dược Việt Nam phát triển bền vững, đảm bảo nguồn cung ứng thuốc phòng chữa bệnh cho nhân dân và không lệ thuộc vào nguồn nhập khẩu từ nước ngoài Thuốc sản xuất tại Việt Nam đã đa dạng về chủng loại và số lượng: Nhóm thuốc dung dịch tiêm truyền, thuốc tiêm,thuốc chống nhiễm khuẩn và các nhóm thuốc khác Giá trị tiền thuốc sản xuất tại Việt Nam tăng mạnh qua các năm, đáp ứng khoảng 50% trị giá tiền thuốc sử dụng trong nước

Thói quen thích sử dụng thuốc ngoại nhập hơn là thuốc sản xuất trong nước của các bác sỹ cũng như bệnh nhân là trào lưu khá phổ biến tại Việt Nam

Do đó, nhu cầu sử dụng thuốc ngoại nhập nhiều hơn thuốc sản xuất trong nước

Kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương năm 2012: Đánh giá hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong xây dựng và thực hiện danh mục thuốc tại một số bệnh viện đa khoa cho thấy về sử dụng thuốc nội đối với bệnh viện tuyến Trung ương có 25,5%-36,8% chủng loại, 12,1%-27,9% giá trị[24]

Kết quả phân tích kinh phí thuốc trong nước và thuốc ngoại nhập tại Bệnh viện đa khoa Quảng Nam năm 2013 cho thấy tuy số lượng thuốc sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ tương đối cao 46,5% nhưng kinh phí chỉ chiếm 34,33%, trong khi đó số lượng thuốc ngoại nhập với 54,5% lại chiếm một khoảng kinh phí gần gấp đôi (65,7%)[28]

Tuy nhiên, khảo sát và đánh giá hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện

đa khoa Đồng Nai năm 2015 và năm 2016 cho thấy: tỷ lệ sử dụng thuốc ngoại còn cao chiếm 70,99% (năm 2015), 66,90% (năm 2016)[33]

21

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương năm 2015 : Thuốc ngoại với 387 khoản mục chiếm tỷ lệ 52,2%, có giá trị sử dụng lớn chiếm 82% cao hơn rất nhiều lần so với giá trị sử dụng thuốc sản xuất trong nước chỉ có 18%[42]

Phân tích các thuốc thuộc nhóm A theo nguồn gốc xuất xứ tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 thấy rằng gần ¾ số khoản mục thuốc của bệnh viện

là thuốc nhập khẩu từ nước ngoài (với 27 khoản mục) và tổng kinh phí cũng chiếm tỷ lệ cao với 79% tổng kinh phí cho các thuốc nhóm A (tương ứng hơn 30

Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội cho thấy 87,5% thuốc sử dụng năm 2014 của bệnh viện là thuốc nhập khẩu[34]

Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Trung ương Huế 2015: Thuốc có nguồn gốc ngoại nhập chiếm tỷ lệ lớn về chủng loại và kinh phí sử dụng tại bệnh viện năm 2015 với 73,63% theo chủng loại và 83,47% theo kinh phí Thuốc có nguồn gốc trong nước cũng đáng chú ý với 26,37% theo chủng loại và 16,53% theo kinh phí[29]

➢ Thực trạng sử dụng thuốc theo thông tư 10/2016/TT-BYT

Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc, Nghệ An cho thấy trong năm 2016, Bệnh viện chỉ sử dụng 76 khoản mục thuốc trên tổng số 341 thuốc thuộc thông tư 10/2016/TT-BYT chiếm 22,3% tổng số khoản mục thuốc bệnh viện Mặc dù số khoản mục thuốc sử dụng thuộc thông tư 10/2016/TT-BYT chỉ bằng khoảng ¼ so với tổng số khoản mục thuốc bệnh viện nhưng về giá trị sử dụng lại chiếm đến 37,9% tổng kinh phí mua thuốc trong năm 2016[25]

Một nghiên cứu khác về khảo sát các bác sỹ về thuốc generic tại Morocco – Bắc Phi (2011) cho thấy: Để tăng cường việc sử dụng thuốc generic, cần phải

có thông tin tốt hơn cho bác sĩ Việc kê đơn các loại thuốc generic là hơn 20% đơn thuốc chỉ dưới một nửa số bác sĩ Đối với 68% bác sĩ, thuốc generic không phải lúc nào cũng hiệu quả, 88% các bác sĩ kê toa các loại thuốc generic khi giá thành thấp hơn, 70% bác sĩ kê toa thuốc generic khi chứng minh nó có tương đương sinh học với thuốc mang thương hiệu, 68% các bác sĩ không đồng ý thay thế [49]

- Tại Việt Nam

Trong ba năm 2008-2010 tại Bệnh viện Hữu Nghị nghiên cứu cho thấy thuốc biệt dược gốc nhóm A chiếm tỷ lệ từ 40%, 38,33% và 41,79% tổng giá trị tiêu thụ trong khi khối lượng tiêu thụ chiếm 6,66%; 7,15%; 7,34% Nhóm gener-

ic chiếm từ 58,1%, 60%, 61,7% giá trị tiêu thụ nhưng khối lượng tiêu thụ chiếm trên 90%[21]

23

Thuốc biệt dược là những thuốc đã có bằng chứng về chất lượng, an toàn

và hiệu quả điều trị, được Bộ Y tế ban hành trong “Danh mục thuốc biệt dược gốc” Thuốc generic có giá thành rẻ hơn so với các thuốc biệt dược nên Thông

tư 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế quy định ưu tiên sử dụng thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế [8] Do đó, việc tăng cường sử dụng thuốc gener-

ic được khuyến khích trong trường hợp có thể thay thế trong cùng một mục đích điều trị với điều kiện tương đương sinh học

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương (2012): Kết quả phân tích cơ cấu thuốc generic - thuốc biệt dược của các bệnh viện cho thấy không có sự khác biệt cả về tỷ lệ số lượng và tỷ lệ giá trị sử dụng các thuốc này giữa các tuyến bệnh viện Cụ thể, tuyến trung ương thuốc generic chiếm tỉ trọng thấp hơn nhiều

so với biệt dược với 32,6 - 35,1% SKM; 21,1- 31,2% giá trị (thấp nhất Bệnh viện Chợ Rẫy generic 21,1%,biệt dược 78,9%về giá trị);Bệnh viện tuyến tỉnh, chiếm 22,4 - 46% SKM, 12,1- 38,1% giá trị;Bệnh viện tuyến huyện 35,5 - 47,8% SKM, 17,8 - 21,8% giá trị [24]

Một nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Quảng Nam năm 2013: chủ yếu sử dụng thuốc tên generic với 847 khoản mục chiếm 82,9%, nguồn kinh phí sử dụng thuốc generic cũng chiếm tỷ lệ cao 94,8% so với tổng kinh phí mua sử dụng thuốc trong khi thuốc theo tên biệt dược với 175 số khoản mục chiếm 17,1% và 5,2% về nguồn kinh phí sử dụng[25]

Năm 2014, ở bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn thuốc biệt dược chiếm 7,2% khoản mục và 4,5% giá trị sử dụng [20] Năm 2015, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương, thuốc biệt dược chiếm 11,1% tổng chi phí sử dụng thuốc[42] Kết quả phân tích DMT sử dụng tại bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm

2015, thuốc biệt dược chiếm 26,86% số lượng khoản mục và 25,06% giá trị sử dụng [27] Năm 2015 tại bệnh viện đa khoa Bà Rịa, thuốc biệt dược chiếm 17,9% số lượng khoản mục và 26,46% tổng giá trị sử dụng[23]

24

➢ Thực trạng sử dụng thuốc đơn thành phần – đa thành phần

Thông tư 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế quy định ưu tiên sử dụng thuốc dạng đơn chất Đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có

đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người bệnh đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất [8]

Kết quả phân tích cơ cấu DMT của Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn năm

2014 cho thấy thuốc đơn thành phần chiếm chủ yếu về số lượng khoản mục và giá trị sử dụng (87,8% tổng khoản mục và 78,8% tổng chi phí thuốc)[20]

Tương tự, kết quả phân tích cơ cấu Danh mục thuốc của bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương năm 2015:Các thuốc được sử dụng chủ yếu là ở dạng đơn thành phần (80,8% giá trị sử dụng), thuốc đa thành phần chỉ chiếm 19,2% tổng giá trị sử dụng thuốc[42] Kết quả phân tích cơ cấu Danh mục thuốc của bệnh viện đa khoa Bà Rịa năm 2015: thuốc đơn thành phần trong DMT chiếm tỉ lệ 82,44% về số lượng và 77,1% về giá trị sử dụng [23] Kết quả phân tích cơ cấu thuốc đơn thành phần, đa thành phần trong danh mục thuốc của bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An năm 2016: thuốc đơn thành phần/thuốc đa thành phần trong DMT cả về số lượng và về giá trị sử dụng đều xấp xỉ là 4/1[40]

Tại bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc, Nghệ An năm 2016 thì tỷ lệ thuốc đơn thành phần chiếm 87,9% SKM và 91,3% giá trị trong khi đó thuốc đa thành phần chỉ chiếm 12,1% SKM và 8,7% về giá trị sử dụng[25]

Theo kết quả phân tích danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Trung ương Huế năm 2015 cho thấy thuốc đơn thành phần chiếm tỷ lệ lớn so với thuốc

đa thành phần, đơn thành phần chiếm 91,43% SKM và 91,37% giá trị[29]

➢ Thực trạng sử dụng thuốc theo đường dùng

Bộ Y tế ban hành Thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh Theo đó, bệnh viện căn

cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý để lựa chọn đường dùng thuốc

Nghiên cứu phân tích DMT theo đường dùng của bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn năm 2014 cho thấy: thuốc tiêm truyền gồm 297 khoản mục chiếm tỉ lệ cao nhất 49,0% và chiếm 92,4% về giá trị sử dụng Thuốc đường uống chiếm 42,2% khoản mục và 5,5% về giá trị sử dụng, các đường dùng khác chiếm 8,8% khoản mục[20] Trong DMTBV tỉnh Thanh Hóa năm 2014, thuốc đường tiêm được sử dụng nhiều nhất với 51,19% khoản mục (tương ứng với 68,22% trong tổng tiền thuốc) [37] Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương năm 2015, thuốc đường uống sử dụng nhiều nhất với 231 hoạt chất, 391 khoản mục chiếm tỷ lệ 52,4% và giá trị sử dụng là 45,6 tỷ đồng, chiếm 33,2%[42]

Kết quả khảo sát cơ cấu danh mục thuốc theo đường dùng tại Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An năm 2016 cho thấy: về số khoản mục, thuốc dùng đường tiêm truyền tương đương với thuốc dùng đường uống (chiếm tỷ lệ lần lượt là 41,35% và 50,84%) Tuy nhiên có sự chênh lệch lớn về giá trị sử dụng giữa hai nhóm thuốc này, thuốc đường tiêm truyền chiếm 77,98 % gấp 4 lần so với thuốc dùng đường uống (19,32%)[40]

1.4.2 Thực trạng phân tích ABC và phân tích VEN

1.4.2.1 Trên thế giới

Phân tích ABC là công cụ có ý nghĩa, rất quan trọng và được áp dụng phổ biến trên thế giới Phân tích ABC/VEN giúp giải thích việc lựa chọn công nghệ y tế cho các nhà hoạch định chính sách chăm sóc sức khoẻ là rất quan trọng Thực hiện phân tích ABC để giải thích được làm thế nào có thể

Khác với phân tích ABC, muốn phân tích VEN phải thành lập một hội đồng chuyên gia yêu cầu sự đồng thuận trong quan điểm phân loại thuốc rất cao.Đối với các Bệnh viện đa khoa đây là một vấn đề rất khó khăn, vì với cùng một thuốc nhưng đối với các chuyên khoa khác nhau thì mức độ cấp thiết là khác nhau

Phân tích của VEN tại Ấn Độ (2015) cho thấy các mặt hàng sống còn (V) chiếm 13,14% (201), mặt hàng thiết yếu (E) là 56,37% (866) và mặt hàng không thiết yếu chiếm 30,49% (469 [44]

Theo nghiên cứu và giáo dục Y khoa tại Ấn Độ: áp dụng phân tích VEN

về thuốc được sử dụng cho thấy các thuốc nhóm V, E, N chiếm 17,1%; 72,4%; 10,5% ngân sách tương ứng 12,1%; 59,4%; 28,5% số khoản mục Từ kết quả đó

hiệu quả hơn[43]

1.4.2.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam việc phân tích ABC đã được qui định tại Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 của Bộ Y tế là một trong những phương pháp phân tích để phát hiện vấn đề sử dụng thuốc, cung cấp dữ liệu quan trọng để HĐT&ĐT xây dựng DMT của Bệnh viện Tuy nhiên, phương pháp phân tích ABC/VEN hầu như chưa được áp dụng thường qui ở các bệnh viện

27

Trong thời gian gần đây, một số nghiên cứu có sử dụng phương pháp phân tích ABC/VEN và có đưa ra một số nhận xét đánh giá về vấn đề sử dụng thuốc tại Việt Nam Cụ thể như kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An năm 2015, thuốc E, N, V lần lượt có giá trị sử dụng chiếm 58,83%, 27,61%, 13,57% Phân tích ABC/VEN cho thấy nhóm AN có giá trị sử dụng hơn 32 tỷ (21,23%) [27]

Phân tích cơ cấu danh mục thuốc theo phương pháp ABC, VEN tại Viện Bỏng Quốc gia năm 2013 cho thấy ha ̣ng A chiếm 11,5% chủng loại, chiếm 70,4% giá trị tổng kinh phí tiền thuốc Ha ̣ng C thì ngược lại, chiếm 68,3% chủng loại và 10,3% giá trị kinh phí mua thuốc Nhóm thuốc V chiếm 8,6% về chủng loại và 21,7% về giá trị sử dụng kinh phí Nhóm thuốc E chiếm tỉ lệ cao nhất cả

về chủng loại và kinh phí sử dụng (lần lượt là 77% và 66,1%) Nhóm thuốc N chiếm 14,4% về chủng loại và 12,2% về kinh phí sử dụng[1]

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm

2014 cho thấy trong 231 thuốc sử dụng tại bệnh viện thì số lượng thuốc nhóm E

sử dụng nhiều nhất là 178 thuốc (77,1%), thuốc N sử dụng 34 thuốc (14,7%) nhưng giá trị chỉ chiếm 0,6%, nhóm V là thuốc sử dụng trong cấp cứu với 19 thuốc (8,2%) và giá trị sử dụng 19,2%[30]

Một nghiên cứu về phân tích danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An năm 2016 thu được kết quả: Số lượng thuốc nhóm A có giá trị sử dụng hơn 126 tỷ (chiếm 79,98% tổng giá trị sử dụng) với 127 khoản mục (chiếm 19,45% tổng số khoản mục); nhóm B có giá trị sử dụng hơn 23 tỷ (chiếm 15,02% tổng giá trị sử dụng) với 152 khoản mục (chiếm 23,28% tổng số khoản mục) và nhóm C có giá trị sử dụng chỉ có 7,9 tỷ đồng (chiếm 5% giá trị

sử dụng) với 374 khoản mục (chiếm 57,27% số khoàn mục)[40]

Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện trong năm 2016 tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An theo ABC/VEN cho thấy trong số 366 khoản mục thuốc, nhóm A có 37 thuốc tương ứng với 10,1% tổng số khoản mục thuốc