Tụ máu ngoài màng cứng

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALNS : Áp lực nội so CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CTSN : Chấn thương sọ não DNT : Dịch não tủy MTDMC : Máu tụ màng cứng MTNMC : Máu tụ màng cứng MTTN : Máu tụ não NMC : Ngoài màng cứng TNGT : Tai nạn giao thông BN : Bệnh nhân MTTN : Máu tụ não BV : Bệnh viện MTNMCHS : Máu tụ màng cứng hố sau GCS : Glasgow Coma Scale MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Máu tụ màng cứng (MTNMC) sau chấn thương sọ não (CTSN) bệnh lý cấp cứu ngoại khoa Gặp - % sau chấn thương sọ não (CTSN).[3] Nguyên nhân phần lớn tai nạn giao thông Trong nghiên cứu Võ Văn Nho nguyên nhân TNGT chiếm 177/247 trường hợp chiếm 71,7%, tai nạn lao động chiếm 4%, nguyên nhân khác chủ yếu tai nạn sinh hoạt, đánh nhau, ngã cao chiếm 24,3% Mặc dù có nhiều sách giảm thiểu tình trạng an tồn giao thơng xem kết đạt chưa cao, chấn thương nói chung CTSN nói riêng tai nạn giao thơng Việt Nam mức cao (71,7%).[5] Khối máu tụ hình thành máu chảy từ động mạch màng não, xương vỡ hay từ tĩnh mạch nằm mặt xương sọ mặt ngồi màng cứng, nhanh chóng gây tăng áp lực sọ cấp tính (TALTSCT), chèn ép não, đe dọa tính mạng người bệnh Một thể giải phẫu bệnh lâm sàng đặc biệt MTNMC máu tụ màng cứng hố sau (MTNMCHS) diễn tiến lâm sàng cấp tính khơng có triệu chứng đặc hiệu Trước thời kỳ CT loại máu tụ thường bị bỏ sót khó tìm định hướng chẩn đốn khơng chứng minh hình ảnh Do em thực chuyên đề “ Tổng quan chẩn đốn điều trị máu tụ ngồi màng cứng cấp tính” với mục tiêu : Tổng hợp triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đốn máu tụ ngồi màng cứng cấp tính hố sau Tổng hợp, phân tích điều trị máu tụ màng cứng hố sau NỘI DUNG Chương I: CƠ SỞ LÝ THUYẾT 1.1.Hộp sọ: Sọ hộp xương: có mơ não, máu, dịch não tủy chiếm khoảng 80% Sọ xưong cấu tạo nên xương trán, xương sàng, xương bướm, xương chẩm, 02 xương đỉnh vã 02 xương thái dương Ngoài số xương bé giừa đường khớp xương wormien [5] • Hình thề ngồi: Nhìn sọ phía ngoải, chia sọ làm 03 phần: vòm sọ, sọ, khu thái dương Hình 1: Hộp sọ (nhìn bên) Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H Netter) – Tái lần – 2013[2] • Hình thể sọ: Khi cắt ngang hộp sọ: phía trước, đường cắt qua ụ trán giữa, phía sau, qua ụ chẩm ngồi, chia sọ làm hai phần: vòm sọ sọ Về mặt giải phầu lâm sàng chia sọ thành vùng: vùng trán, vùng đinh, vùng thải dương, vùng chẩm vùng hố sau • Cấu trúc sọ : Về phương diện chức năng, sọ trông rắn chắc, thực lại đãn hồi, thay đổi phần hình dáng, bị va chạm Nền sọ không vừng vòm sọ, cảc xương người lớn khớp liền tạo thảnh hộp bền vừng Hình 2: Vòm sọ Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H Netter) – Tái lần – 2013[2] Trái lại sọ dễ bị rạn vỡ vòm sọ sọ có cấu trúc khơng đều, tạo nên chỗ lã xương xốp, chỗ xương đặc, nơi có xoang, nơi có đường khớp sọ, có lỗ hay ống, có nhiều xương khơng khớp liền, có nhiều lồ (lỗ rách trước, lồ rách sau), nên sọ, có chỗ yếu, chồ vừng.[7] Ngồi sọ chống đỡ va chạm, sọ bao phủ bên ngồi cân sọ ( cân Galéa) bên màng cứng, màng dính vào cốt mạc, trừ lỗ chẩm, màng dính nhiều sọ vòm sọ, dính nơi gồ ghề lỗ mà mạch máu, dây thần kinh qua Các lều, nếp liềm màng cứng, từ thành sọ sang thành sọ kia, làm phận sọ liên kết chặt chẽ với tăng thêm sức chịu đựng với va chạm [1] [5] 1.2.Màng não: Màng não lớp màng bao bọc xung quanh khép kín não hộp sọ bao bọc tủy sống ống sống Cột sống tên đặt cho xương sống, ống sống khoảng không gian xương sống để bao bọc bảo vệ tủy sống [5] Hình 3: Màng não Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H Netter) – Tái lần – 2013[2] • Có ba lớp màng não: Lớp nằm sát xương sọ mặt ống sống gọi màng cứng Lớp gần với não tủy sống gọi màng mềm Lớp hai lớp gọi màng nhện • Cũng có ba khoang lớp màng não: Khoang màng cứng khoang hộp sọ màng cứng Khoang màng cứng khoang màng cứng màng nhện Khoang nhện khoang màng nhện màng mềm Trong hộp sọ, màng cứng thường dính vào mặt hộp sọ nên khoang màng cứng khoang “ảo”, xuất hện có tụ máu hay khối u hộp sọ màng cứng [5] 1.3 Động mạch não- màng não Có động mạch nuôi não động mạch cảnh động mạch đốt sống, phân bố đối xứng hai bên Hai cặp động mạch từ nhánh lớn quai động mạch chủ lồng ngực, qua cổ lỗ sọ để vào hộp sọ cấp máu cho nhu mô não Động mạch cảnh phía trước, vào sọ chia nhánh não trước não giữa, cấp máu chủ yếu cho phần trước bán cầu đại não gồm thùy trán, thùy đỉnh thùy thái dương.[5] Động mạch đốt sống phía sau, vào sọ hợp hai bên tạo thành động mạch thân nền, từ chia nhánh cấp máu chủ yếu cho thân não, tiểu não thùy chẩm bán cầu đại não Các nhánh nối thông sọ hai hệ động mạch tạo thành đa giác Willis[2] [5] Hình 4: Động mạch màng não Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H Netter) – Tái lần – 2013[2] Chảy máu động mạch làm cho màng cứng bị bóc tách khỏi lớp xương, điều lại làm cho máu tĩnh mạch bị rách máu lại chảy thêm Ngoài ra, máu tĩnh mạch từ chỗ vỡ xương chảy nguyên nhân chảy máu[1] [8] [9] Động mạch màng não bị đứt (60% ca) thường đường vờ xương ngang qua vùng thái dương Động mạch nhánh động mạch hàm chui từ sọ lên qua lỗ tròn bé, chia rắt nhiều nhánh chạy khắp màng cứng đại não (từng bên một) bị thương tổn nhánh Động mạch dính sát mặt xương sọ, xương hộp sọ bị vỡ, rạn nhánh động mạch bị bong khỏi bề mặt NMC bị đứt gây chảy máu tạo thành khối máu tụ 1.4 Tĩnh mạch Sau nuôi não, máu tĩnh mạch qua xoang để tĩnh mạch cảnh (ở lỗ rách sau) Các xoang gọi xoang tĩnh mạch sọ, cấu tạo xương sọ màng não cứng tạo lên Cấu tạo bên lót lớp nội mạc, khơng có lớp áo Các xoang tĩnh mạch sọ đổ vào xoang xoang hang sọ hội lưu Herophille vòm sọ (ụ chẩm trong).[6] Xoang tĩnh mạch: Do tồn thương rách xoang tĩnh mạch dọc hạt Pachioni hai bên xoang tĩnh mạch dọc gây MTNMC Chương II: TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 2.1.Triệu chứng lâm sàng 2.1.1.Đánh giá tri giác Thang điểm Glasgow: ngày áp dụng cách rộng rãi Thang điểm cho phép đánh giá cách xác 93% tình trạng mê bệnh nhân Tuy nhiên, thang điểm Glasgow không cho phép xác đinh mức độ tổn thương theo trục não Ðể bổ sung vào khiếm khuyết thang điểm Glasgow, Plum Posner cách dựa vào phản ứng bệnh nhân đau, phản xạ thân não như: phản xạ ánh sáng, phản xạ mắt đầu dọc, mắt đầu ngang, phản xạ trán vòng mi, phản xạ tim mắt để xác định mức độ tổn thương trục não qua có tiên lượng xác mê.[4] Bảng 1.1 Thang điểm Glasgow dành cho người lớn Mở mắt Tự nhiên Gọi mở Cấu mở Không Trả lời Ðúng nhanh Lẫn lộn Không phù hợp Kêu rên Vận động Theo lênh Gạt Không Co cứng Không đáp ứng Duỗi cứng Không đáp ứng mở Bảng 1.2 Một số biến đổi theo tuổi thang điểm Glasgow Tuổi Trả lời Ðáp ứng vận động tối đa < tháng - 12 tháng - năm - năm Cười khóc Cười khóc Kêu khóc có trả lời Trả lời thành câu Gấp Gạt Gạt Làm theo lệnh Theo Lê Đoàn Khắc Di (2013) bệnh viện Chợ Rẫy tri giác:  Mê sau chấn thương 71 ca (54,6%),  Có khoảng tỉnh ca (5,4%),  Bình thường 52 ca (40%) Điểm Glasgow hôn mê (GCS) nhập viện:  - điểm: 17 ca (13,1%),  9-12 điểm 26 ca (20%),  13-15 điểm: 87 ca (66,9%)[10] Còn theo Trần Kiến Vũ (2012) bệnh viện đa khoa Trà Vinh thấy  Bệnh nhân nhập viện với Glasgow 11 – 15 điểm 35/49 BN (71,42%) Trong có 20 BN đến viện tình trạng Glasgow 15 điểm  Glasgow 9-11 điểm: 10/49 BN (20,4%)  Glasgow – điểm: 4/49 BN (8,16%)[11] 2.1.2.Các triệu chứng khác Theo Lê Đoàn Khắc Di (2013) bệnh viện Chợ Rẫy     Buồn nôn nôn (77,7%) Nhức đầu: (72,3%) Sưng bầm hay rách da vùng chẩm: (69,2%); Các dấu hiệu tiểu não (giảm trương lực, loạn tầm, điều hoà        vận động) (7,6%); Mạch chậm nhanh nhỏ: 44 ca (33,8%), Rối loạn nhịp thở: 33 ca (25,4%), Ngưng thở: ca(6,9%), Thay đổi thân nhiệt: ca (6,2%), Dấu hiệu bó tháp: ca (5,4%); Liệt dây thần kinh sọ: ca (4,6%), Thay đổi huyết áp: ca (3,1 %) Các thương tổn kèm thường gặp:  Thương tổn đầu mặt vùng chẩm 44 ca (33,8%)  Chấn thương tứ chi có 20 ca (15,4%)[10] Còn theo Trần Kiến Vũ (2012)      Đau đầu có 35 BN (71,42%) Nơn, buồn nơn có 29 BN (59,18%) Rách da, sưng nề vùng chẩm có 38 BN (77,55%) Dấu tiểu não có BN (6,12 %) Rối loạn hơ hấp có BN (4,08%)[11] 2.2.Triệu chứng cận lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính sọ não - tiêu chuẩn vàng Cắt lớp vi tính giúp máu tụ ngồi màng cứng chẩn đoán sớm, mổ sớm kết tốt Chụp CLVT cho phép xác định có máu tụ hay khơng, vị trí, thể tích khối máu tụ, dấu hiệu chốn chỗ, phù não, tổn thương phối hợp góp phần tiên lượng định cách thức xử trí mang lại sống cho bệnh nhân - Chỉ định chụp CLVT sọ não: + Bệnh nhân có rối loạn tri giác sau CTSN, có khoảng tỉnh + Bệnh nhân có biểu thần kinh khu trú liệt tăng dần giãn đồng tử tiến triển + Bệnh nhân có vỡ xương sọ + Bệnh nhân sau chấn thương sọ não biểu tình trạng thiếu máu khơng giải thích ngun nhân khác + Theo dõi MTNMC khơng có triệu chứng lâm sàng Hình ảnh máu tụ NMC: hình thấu kính lồi hai mặt, sát xương sọ, tăng tỷ trọng, đồng nhất, khu trú (thường không vượt khớp xương) Khối máu tụ gây đè đẩy tổ chức não[13][14] Hình 5: Hình ảnh chụp CT scanner sọ não Nguồn: http://www.benhvien103.vn/vietnamese/bai-giang-chuyennganh/x -quang/bai-giang-tin-chi-cat-lop-vi-tinh/1188.prt Theo Lê Đoàn Khắc Di (2013) bệnh viện Chợ Rẫy - Vị trí kính thước khối máu tụ CT: + Vị trí khối máu tụ bên: 112 ca, bên hố sau lan lên lều: 57 ca (43,8%); hai bên-hố sau có 11 ca (8,5%) + Khối máu tụ tích từ 10-30 ml dày 1cm: 48 ca (36,9%) + Khối máu tụ tích >30ml dày > 1cm: 35 ca (26,9%) + Khối máu tụ tích cm Những tụ máu nhỏ điều trị bảo tồn, khơng thay đổi kích thước phim CT chụp kiểm tra tất nhiên phải theo dõi lâm sàng chặt chẽ.[7][14] 3.2.Kết Theo Lê Đoàn Khắc Di (2013) bệnh viện Chợ Rẫy Phẫu thuật 95 ca (73,1%), bảo tồn: 35 ca (26,9%) Trong 95 ca phẫu thuật, 72 ca mổ sau chụp CT lần 1, 23 ca sau tri giác giảm, chụp CT lần mổ - Tương quan kích thước khối máu tụ định điều trị: + Bệnh nhân có mổ: kích thước thể tích khối máu tụ, từ 10-30ml, dày >1cm, 44 ca (33,9%), thể tích >30 ml dày > 1cm:35 ca (26,9%) + Nhóm bệnh nhân điều trị bảo tồn tích 30 ml với bề dày > 1cm (83,2%) trường hợp bảo tồn đa số tích < 10ml với bề dày < 1cm (74,3%) Khác với Cooper, phẫu thuật định kích thước máu tụ dày > 3cm < 3cm khơng cần phẫu thuật Và phần phù hợp với Wong, điều trị bảo tồn khối thể tích máu tụ < 10ml bề dày < 1cm, đường bị đẩy lệch < 5mm khơng có tổn thương nội sọ kèm[11][13] TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Võ Văn Sơn, Phạm Đình Minh (2008), Nghiên cứu chẩn đốn đánh giá kết điều trị phẫu thuật máu tụ ngồi màng cứng cấp tính lều chấn thương, Tạp Chí Y học Thực Hành, tr 84 - 87, số 4/ 2008 Atlas Giải Phẫu Người (Frank H Netter) – Tái lần – 2013 Lê Lệnh Lương, Đồng Văn Hệ (2012) Chấn thương sọ não Y học thực hành, 100, 123-125 Đặng Hanh Đệ (2010), Cấp cứu ngoại khoa, NXB Giáo dục Việt Nam, 30 – 37 Giải phẫu người (2008), Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, tr190 - 230 Lê Lệnh Lương (2000), Nghiên cứu mối tương quan hình ảnh cắt lớp vi tính với thang điểm Glasgow máu tụ sọ cấp tính chấn thương, Luận văn thạc sĩ Y học- Đại học Y Hà Nội Võ Tấn Sơn (1999), “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vai trò chụp cắt lớp vi tính điều trị máu tụ não bán cầu đại não chấn thương kín”, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện quân y, Hà Nội Đồng Văn An (2005) Chấn thương sọ não nặng Cấp cứu ngoại khoa thần kinh, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Thanh Hải (2004) Nghiên cứu chẩn đốn thái độ xử trí chấn chương sọ não nặng bệnh viện Việt Đức Luận văn tốt nghiệp BSCKII, Trường Đại học Y Hà Nội 10 Lê Đoàn Khắc Di (2013), Máu tụ màng cứng hố sau chấn thương: nghiên cứu lâm sàng điều trị, Tạp chí Y học thực hành (858) số 1/2013 11 Tần Kiến Vũ (2012), Đánh giá kết điều trị máu tụ màng cứng hố sau chấn thương bệnh viện đa khoa Trà Vinh, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh tập 16 Tiếng Anh 12 Chowdhury S.M, Raihan MZ (2008), Surgical management of traumatic extradural haematoma: Experiences with 610 patients and prospective analysis, Indian Journal of Neurotrauma, vol 5, No 2, pp: 75- 79 13 Pollay M., (2010), Thew function and structure of the cerebrospinal fluid 14 Wolburg H, Noell S, Mack A, et al, (2009), Brain endothelial cells and the glio-vascular complex Cell Tissue Res 335: pp 75–96  ... gọi màng nhện • Cũng có ba khoang lớp màng não: Khoang màng cứng khoang hộp sọ màng cứng Khoang màng cứng khoang màng cứng màng nhện Khoang nhện khoang màng nhện màng mềm Trong hộp sọ, màng cứng. .. trị máu tụ ngồi màng cứng cấp tính” với mục tiêu : Tổng hợp triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đốn máu tụ ngồi màng cứng cấp tính hố sau Tổng hợp, phân tích điều trị máu tụ màng cứng. .. 2013[2] Chảy máu động mạch làm cho màng cứng bị bóc tách khỏi lớp xương, điều lại làm cho máu tĩnh mạch bị rách máu lại chảy thêm Ngoài ra, máu tĩnh mạch từ chỗ vỡ xương chảy nguyên nhân chảy máu[ 1]