Tụ máu ngoài màng cứng

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮTALNS : Áp lực nội so CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CTSN : Chấn thương sọ não DNT : Dịch não tủy MTDMC : Máu tụ dưới màng cứng MTNMC : Máu tụ ngoài màng

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALNS : Áp lực nội so

CHT : Cộng hưởng từ

CLVT : Cắt lớp vi tính

CTSN : Chấn thương sọ não

DNT : Dịch não tủy

MTDMC : Máu tụ dưới màng cứng

MTNMC : Máu tụ ngoài màng cứng

MTTN : Máu tụ trong não

NMC : Ngoài màng cứng

TNGT : Tai nạn giao thông

BN : Bệnh nhân

MTTN : Máu tụ trong não

BV : Bệnh viện

MTNMCHS : Máu tụ ngoài màng cứng hố sau GCS : Glasgow Coma Scale

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Máu tụ ngoài màng cứng (MTNMC) sau chấn thương sọ não (CTSN) là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa Gặp trong 4 - 7 % sau chấn thương sọ não (CTSN).[3]

Nguyên nhân phần lớn do tai nạn giao thông Trong nghiên cứu của Võ Văn Nho nguyên nhân do TNGT chiếm 177/247 trường hợp chiếm 71,7%, tai nạn lao động chiếm 4%, các nguyên nhân khác chủ yếu là tai nạn sinh hoạt, đánh nhau, ngã cao chiếm 24,3% Mặc dù đã có nhiều chính sách giảm thiểu tình trạng mất an toàn giao thông nhưng xem ra kết quả đạt chưa cao, chấn thương nói chung và CTSN nói riêng do tai nạn giao thông ở Việt Nam còn ở mức rất cao (71,7%).[5]

Khối máu tụ được hình thành do máu chảy từ động mạch màng não, xương

vỡ hay từ tĩnh mạch sẽ nằm giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài của màng cứng, nhanh chóng gây ra tăng áp lực trong sọ cấp tính (TALTSCT), chèn ép não, đe dọa tính mạng người bệnh Một thể giải phẫu bệnh và lâm sàng đặc biệt của MTNMC

là máu tụ ngoài màng cứng hố sau (MTNMCHS) do diễn tiến lâm sàng cấp tính và không có các triệu chứng đặc hiệu Trước thời kỳ CT loại máu tụ này thường bị bỏ sót do khó tìm ra định hướng chẩn đoán hoặc không chứng minh được trên hình ảnh

Do vậy em thực hiện chuyên đề “ Tổng quan về chẩn đoán và điều trị máu tụ ngoài màng cứng cấp tính” với 2 mục tiêu :

1 Tổng hợp được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán máu

tụ ngoài màng cứng cấp tính hố sau

2 Tổng hợp, phân tích điều trị máu tụ ngoài màng cứng hố sau

NỘI DUNG

Chương I: CƠ SỞ LÝ THUYẾT

1.1.Hộp sọ:

Sọ là một cái hộp xương: trong đó có mô não, máu, dịch não tủy chiếm khoảng 80% Sọ do 8 xưong cấu tạo nên xương trán, xương sàng, xương bướm, xương chẩm, 02 xương đỉnh vã 02 xương thái dương Ngoài ra còn một số xương bé ở giừa các đường khớp là xương wormien [5]

• Hình thề ngoài:

Nhìn sọ ở phía ngoải, có thể chia sọ làm 03 phần: vòm sọ, nền sọ, và khu thái dương

Hình 1: Hộp sọ (nhìn bên) Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H Netter) – Tái bản lần 5 – 2013[2]

• Hình thể trong sọ:

Khi cắt ngang hộp sọ: phía trước, đường cắt qua ụ trán giữa, phía sau, qua

ụ chẩm ngoài, chia sọ làm hai phần: vòm sọ và nền sọ Về mặt giải phầu

lâm sàng có thể chia sọ nào thành 5 vùng: vùng trán, vùng đinh, vùng thải dương, vùng chẩm và vùng hố sau

• Cấu trúc của sọ :

Về phương diện chức năng, sọ trông rất rắn chắc, nhưng thực sự lại đãn hồi, có thể thay đổi một phần hình dáng, nếu bị va chạm

Nền sọ không vừng chắc bằng vòm sọ, cảc xương ở người lớn được khớp liền và tạo thảnh một hộp bền vừng

Hình 2: Vòm sọ Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H Netter) – Tái bản lần 5 –

2013[2]

Trái lại nền sọ dễ bị rạn vỡ hơn vòm sọ vì nền sọ có một cấu trúc không đều, được tạo nên chỗ này lã xương xốp, chỗ kia bởi xương đặc,

nơi này có xoang, nơi kia có đường khớp sọ, có lỗ hay ống, vả lại có nhiều xương không khớp liền, có nhiều lồ (lỗ rách trước, lồ rách sau), nên

ở nền sọ, có chỗ yếu, chồ vừng.[7]

Ngoài ra sọ có thể chống đỡ được các va chạm, vì sọ được bao phủ ở bên ngoài bởi cân sọ ( cân Galéa) bên trong bởi màng cứng, màng này được dính vào cốt mạc, trừ lỗ chẩm, màng cũng dính nhiều ở nền sọ hơn

ở vòm sọ, dính nhất ở các nơi gồ ghề và các lỗ mà mạch máu, dây thần kinh đi qua

Các lều, các nếp liềm của màng cứng, đi từ thành sọ này sang thành sọ kia, làm các bộ phận của sọ liên kết chặt chẽ với nhau hơn và tăng thêm sức chịu đựng với các va chạm [1] [5]

1.2.Màng não:

Màng não là các lớp màng bao bọc xung quanh và khép kín não trong hộp sọ cũng như bao bọc tủy sống trong ống sống Cột sống là tên được đặt cho xương sống, ống sống là khoảng không gian trong xương sống để bao bọc và bảo vệ tủy sống [5]

Hình 3: Màng não Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H Netter) – Tái

bản lần 5 – 2013[2]

• Có ba lớp màng não:

Lớp ngoài cùng nhất nằm sát xương sọ hoặc mặt trong ống sống được gọi là màng cứng

Lớp trong cùng gần nhất với não hoặc tủy sống được gọi là màng mềm

Lớp giữa hai lớp trên được gọi là màng nhện

• Cũng có ba khoang giữa các lớp màng não:

Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa hộp sọ và màng cứng

Khoang dưới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện Khoang dưới nhện là khoang màng nhện và màng mềm

Trong hộp sọ, vì màng cứng thường dính khá chắc vào mặt trong hộp

sọ nên khoang ngoài màng cứng là một khoang “ảo”, chỉ xuất hện khi có

sự tụ máu hay khối u giữa hộp sọ và màng cứng [5]

1.3 Động mạch não- màng não

Có 4 động mạch nuôi não là 2 động mạch cảnh trong và 2 động mạch đốt sống, phân bố đối xứng hai bên Hai cặp động mạch này đều đi ra từ các nhánh lớn của quai động mạch chủ trong lồng ngực, qua cổ và các lỗ

ở nền sọ để vào trong hộp sọ cấp máu cho nhu mô não

Động mạch cảnh trong đi ở phía trước, khi vào trong sọ chia ra nhánh não trước và não giữa, cấp máu chủ yếu cho phần trước của bán cầu đại não gồm thùy trán, thùy đỉnh và thùy thái dương.[5]

Động mạch đốt sống đi ở phía sau, khi vào trong sọ hợp nhất hai bên tạo thành động mạch thân nền, rồi từ đó chia ra các nhánh cấp máu chủ yếu cho thân não, tiểu não và thùy chẩm của bán cầu đại não

Các nhánh nối thông ở nền sọ của hai hệ động mạch này tạo thành đa giác Willis[2] [5]

Hình 4: Động mạch màng não Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H.

Netter) – Tái bản lần 5 – 2013[2]

Chảy máu động mạch làm cho màng cứng bị bóc tách khỏi lớp trong của xương, điều này lại làm cho máu tĩnh mạch bị rách và máu lại chảy thêm Ngoài ra, máu tĩnh mạch từ trong chỗ vỡ xương chảy ra có thể là nguyên nhân của chảy máu[1] [8] [9]

Động mạch màng não giữa bị đứt (60% các ca) thường do một đường

vờ xương đi ngang qua vùng thái dương Động mạch này là một nhánh của động mạch hàm trong chui từ nền sọ lên qua lỗ tròn bé, rồi chia rắt nhiều nhánh chạy khắp màng cứng của đại não (từng bên một) có thể bị thương tổn bất kỳ nhánh nào Động mạch này dính sát mặt trong xương

sọ, vì vậy khi xương hộp sọ bị vỡ, rạn hoặc một nhánh động mạch bị bong khỏi bề mặt NMC là có thể bị đứt gây chảy máu tạo thành khối máu tụ

1.4 Tĩnh mạch

Sau khi nuôi não, máu tĩnh mạch qua các xoang để về tĩnh mạch cảnh trong (ở dưới lỗ rách sau) Các xoang này gọi là xoang tĩnh mạch sọ, được cấu tạo do xương sọ và màng não cứng tạo lên Cấu tạo bên trong

chỉ được lót bởi 1 lớp nội mạc, không có lớp áo cơ Các xoang tĩnh mạch

sọ đổ vào 2 xoang chính là xoang hang ở nền sọ và hội lưu Herophille ở vòm sọ (ụ chẩm trong).[6]

Xoang tĩnh mạch: Do tồn thương rách xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc hạt Pachioni ở hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên gây ra MTNMC

Chương II: TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

2.1.Triệu chứng lâm sàng

2.1.1.Đánh giá tri giác

Thang điểm Glasgow: ngày nay đã được áp dụng một cách rộng rãi Thang điểm này cho phép đánh giá một cách chính xác 93% tình trạng hôn

mê của bệnh nhân Tuy nhiên, thang điểm Glasgow không cho phép xác đinh được mức độ tổn thương theo trục của não Ðể bổ sung vào khiếm khuyết này của thang điểm Glasgow, Plum và Posner bằng cách dựa vào các phản ứng của bệnh nhân đối với đau, các phản xạ của thân não như: phản xạ ánh sáng, phản xạ mắt đầu dọc, mắt đầu ngang, phản xạ trán cơ vòng mi, phản xạ tim mắt để xác định mức độ tổn thương trục của não qua đó có được tiên lượng chính xác hơn về hôn mê.[4]

Bảng 1.1 Thang điểm Glasgow dành cho người lớn

Tự nhiên 4 Ðúng nhanh 5 Theo lênh 6

Không

mở

Không đáp ứng 1

Bảng 1.2 Một số biến đổi theo tuổi trong thang điểm Glasgow

tối đa

< 6 tháng Cười hoặc khóc Gấp

1 - 2 năm Kêu khóc hoặc có trả lời Gạt đúng

2 - 5 năm Trả lời thành câu Làm theo lệnh

Theo Lê Đoàn Khắc Di (2013) tại bệnh viện Chợ Rẫy tri giác:

 Mê ngay sau chấn thương 71 ca (54,6%),

 Có khoảng tỉnh trong 7 ca (5,4%),

 Bình thường ở 52 ca (40%)

Điểm Glasgow về hôn mê (GCS) khi nhập viện:

 3 - 8 điểm: 17 ca (13,1%),

 9-12 điểm 26 ca (20%),

 13-15 điểm: 87 ca (66,9%)[10]

Còn theo Trần Kiến Vũ (2012) tại bệnh viện đa khoa Trà Vinh thấy

 Bệnh nhân nhập viện với Glasgow 11 – 15 điểm 35/49 BN (71,42%) Trong đó có 20 BN đến viện trong tình trạng Glasgow 15 điểm

 Glasgow 9-11 điểm: 10/49 BN (20,4%)

 Glasgow 5 – 8 điểm: 4/49 BN (8,16%)[11]

2.1.2.Các triệu chứng khác

Theo Lê Đoàn Khắc Di (2013) tại bệnh viện Chợ Rẫy

 Buồn nôn và nôn (77,7%)

 Nhức đầu: (72,3%)

 Sưng bầm hay rách da vùng chẩm: (69,2%);

 Các dấu hiệu tiểu não (giảm trương lực, loạn tầm, mất điều hoà vận động) (7,6%);

 Mạch chậm hoặc nhanh nhỏ: 44 ca (33,8%),

 Rối loạn nhịp thở: 33 ca (25,4%),

 Ngưng thở: 9 ca(6,9%),

 Thay đổi thân nhiệt: 8 ca (6,2%),

 Dấu hiệu bó tháp: 7 ca (5,4%);

 Liệt các dây thần kinh sọ: 6 ca (4,6%),

 Thay đổi huyết áp: 4 ca (3,1 %)

Các thương tổn đi kèm thường gặp:

 Thương tổn đầu mặt ngoài vùng chẩm ở 44 ca (33,8%)

 Chấn thương tứ chi có 20 ca (15,4%)[10]

Còn theo Trần Kiến Vũ (2012)

 Đau đầu có 35 BN (71,42%)

 Nôn, buồn nôn có 29 BN (59,18%)

 Rách da, sưng nề vùng chẩm có 38 BN (77,55%)

 Dấu tiểu não có 3 BN (6,12 %)

 Rối loạn hô hấp có 2 BN (4,08%)[11]

2.2.Triệu chứng cận lâm sàng

Chụp cắt lớp vi tính sọ não - tiêu chuẩn vàng

Cắt lớp vi tính giúp máu tụ ngoài màng cứng được chẩn đoán sớm, mổ sớm và kết quá tốt

Chụp CLVT cho phép xác định có máu tụ hay không, vị trí, thể tích khối máu tụ, các dấu hiệu choán chỗ, phù não, những tổn thương phối hợp góp phần tiên lượng và quyết định cách thức xử trí mang lại cuộc sống cho bệnh nhân

- Chỉ định của chụp CLVT sọ não:

+ Bệnh nhân có rối loạn tri giác sau CTSN, nhất là có khoảng tỉnh + Bệnh nhân có biểu hiện thần kinh khu trú như liệt tăng dần hoặc giãn đồng tử tiến triển

+ Bệnh nhân có vỡ xương sọ

+ Bệnh nhân sau chấn thương sọ não biểu hiện tình trạng thiếu máu không giải thích được do các nguyên nhân khác

+ Theo dõi MTNMC không có triệu chứng lâm sàng

Hình ảnh máu tụ NMC: hình thấu kính lồi hai mặt, sát xương sọ, tăng

tỷ trọng, đồng nhất, khu trú (thường không vượt quá các khớp xương) Khối máu tụ có thể gây đè đẩy các tổ chức não[13][14]

Hình 5: Hình ảnh chụp CT scanner sọ não

Nguồn: http://www.benhvien103.vn/vietnamese/bai-giang-chuyen-nganh/x -quang/bai-giang-tin-chi-cat-lop-vi-tinh/1188.prt

Theo Lê Đoàn Khắc Di (2013) tại bệnh viện Chợ Rẫy

- Vị trí và kính thước khối máu tụ trên CT:

+ Vị trí khối máu tụ một bên: 112 ca, trong đó một bên hố sau lan lên trên lều: 57 ca (43,8%); cả hai bên-hố sau có 11 ca (8,5%)

+ Khối máu tụ có thể tích từ 10-30 ml và dày trên 1cm: 48 ca (36,9%) + Khối máu tụ có thể tích >30ml và dày > 1cm: 35 ca (26,9%)

+ Khối máu tụ có thể tích <10ml và dày <1cm chiếm tỷ lệ 32 ca (24,6%) chủ yếu là ở một bên hố sau

- Hình ảnh các não thất và mối tương quan với vị trí khối máu tụ trên CT:

+ Gần một nửa số trường hợp có hình ảnh bất thường hệ thống não thất 60ca (chiếm 46,1%) trong đó có não thất IV bị ép xẹp 44 ca (chiếm 33,9%)

+ khối máu tụ một bên hố sau lan lên trên lều làm xẹp não tất IV và dãn các não thất khác: 17 ca (13,1%)

- Các thương tổn nội sọ đi kèm và mối tương quan với vị trí khối máu

tụ trên CT:

+ 130 trường hợp MTNMCHS có 66 ca (50,8%) máu tụ đơn thuần 64

ca (49,2%) có thương tổn nội sọ đi kèm, trong đó dập não và xuất huyết: 24

ca (10,5%)

+ MTNMCHS một bên liên quan đến tổn thương nội sọ khác: 54 ca (41,5%), trong đó máu tụ dưới lều là 18 ca (13,8%), máu tụ lan lên trên lều là

36 ca (27,6%)

- Đậm độ khối máu tụ: tăng đồng nhất 92 ca (70,8%) Không có di lệch đường giữa: 113 ca (86,9%).[10]

Chương III: Điều trị máu tụ ngoài màng cứng hố sau

3.1.Chỉ định

Chỉ định phẫu thuật dựa chủ yếu trên tình trạng của tri giác và hình ảnh khối máu tụ trên CT, phần lớn có thể tích > 10ml với bề dày > 1 cm

Những tụ máu nhỏ hơn có thể điều trị bảo tồn, nếu không thay đổi kích thước trên các phim CT chụp kiểm tra và tất nhiên phải được theo dõi lâm sàng chặt chẽ.[7][14]

3.2.Kết quả

Theo Lê Đoàn Khắc Di (2013) tại bệnh viện Chợ Rẫy

Phẫu thuật 95 ca (73,1%), bảo tồn: 35 ca (26,9%)

Trong 95 ca phẫu thuật, 72 ca được mổ ngay sau chụp CT lần 1, 23 ca sau khi tri giác giảm, chụp CT lần 2 rồi mổ

- Tương quan giữa kích thước khối máu tụ và chỉ định điều trị:

+ Bệnh nhân có mổ: kích thước thể tích khối máu tụ, từ 10-30ml, dày

>1cm, 44 ca (33,9%), và thể tích >30 ml dày > 1cm:35 ca (26,9%)

+ Nhóm bệnh nhân điều trị bảo tồn có thể tích <10ml và dày <1cm là

26 ca (74,2%), trên 35 ca bảo tồn

- Mối tương quan giữa vị trí khối máu tụ với thái độ điều trị:

+ 95 ca mổ có 49 ca máu tụ một bên lan lên trên lều (37,7%), 36 ca một bên (27,7%)

+ Nhóm điều trị bảo tồn: một bên 28 ca / 35 ca

bảo tồn

- Biến chứng sớm sau phẫu thuật: 2 ca (1,5%), mổ lại do máu tụ tái phát

- Biến chứng muộn sau phẫu thuật: nhiễm trùng vết mổ: 4 ca (3,1%), viêm màng não: 2 ca (1,5%), rò nước não tủy: 1 ca (0,8%)

Kết quả: 6 trường hợp tử vong (4,6%), trong số này: 5 ca diễn biến cấp tính, 1 ca diễn biến bán cấp, 4 ca đến viện trễ > 12 giờ, 3 ca đến viện trong tình trạng mê sâu và ngưng thở đã được đặt nội khí quản bóp bóng ở tuyến dưới và cả 6 ca đều có tổn thương nội sọ đi kèm dập não, xuất huyết và MTNMCHS Còn lại sống, trong đó 26,9% sau bảo tồn.[10]

KẾT LUẬN

Các triệu chứng biểu hiện của tăng ALNS không đặc hiệu, chung cho mọi trường hợp CTSN có máu tụ trong sọ: nôn, buồn nôn (77%), nhức đầu (72,3%) Các dấu hiệu máu tụ, sưng bầm, rách da đầu vùng chẩm (69,2%),

có giá trị gợi ý cho biết có chấn thương trực tiếp ở đó và như vậy, cần chụp

CT Các dấu hiệu tiểu não ít gặp (7,6%) và khó phát hiện nếu người bệnh trong tình trạng hôn mê Các dấu hiệu chèn ép thân não và tụt não có tỷ lệ cao (85,3%), trong đó nhiều nhất là mạch chậm hay mạch nhanh nhỏ

(33,8%) và ngưng thở hay rối loạn nhịp thở (32,3%) thực ra chỉ có giá trị tiên lượng.[10]

Ngày nay CT não giữ vai trò quyết định để chẩn đoán MTNMCHS và 100% các trường hợp được chụp Ở những nơi không có CT nhưng có phẫu thuật viên đã được đào tạo để mổ chấn thương thần kinh thì khoan sọ thăm

dò cũng là biện pháp chẩn đoán tích cực một khi trên lâm sàng và X quang

có các dấu hiệu gợi ý Phần lớn MTNMCHS ở một bên: 86,1%, và lan

lên trên lều (43,8%); chỉ có 13,9% nằm ở hai bên Đa số trường hợp tăng đậm độ đồng nhất: 70,8%, tương ứng với diễn biến lâm sàng cấp tính:

71,7%[10]

Chỉ định phẫu thuật dựa trên tri giác và diễn tiến xấu đi của yếu tố này kết hợp với hình ảnh máu tụ trên CT chụp lần đầu hoặc lần sau trong quá trình theo dõi bệnh Với hình ảnh tiến triển nặng trên CT chụp lần II (23 trường hợp) Những trường hợp can thiệp phẫu thuật đa số thuộc vào nhóm

có thể tích 10 - 30ml hoặc > 30 ml với bề dày > 1cm (83,2%) và những trường hợp bảo tồn đa số có thể tích < 10ml với bề dày < 1cm (74,3%) Khác với Cooper, phẫu thuật được chỉ định khi kích thước máu tụ dày > 3cm và < 3cm thì không cần phẫu thuật Và phần nào phù hợp với Wong, điều trị bảo