Nguồn chảy máu tạo nên máu tụ NMC có thể do đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng; tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc từ tĩnh mạch xoang xương nếu có vỡ xư
Trang 1Tụ máu ngoài màng cứng
Là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng Nguồn chảy máu tạo nên máu tụ NMC có thể do đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng; tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc từ tĩnh mạch xoang xương (nếu có vỡ xương sọ)
1 Nguyên nhân
Máu tụ ngoài màng cứng thường thấy ở thanh niên, trong khi rất hiếm ở trẻ em hoặc những người già, ở những người này, màng cứng dính chắc vào xương sọ nên khó bóc tách
Chảy máu ở nơi rách động mạch màng não giữa, động mạch màng não sau và trong mốt số ít ca, ở xoang tĩnh mạch Chảy máu động mạch làm cho màng cứng
bị bóc tách khỏi lớp trong của xương, điều này lại làm cho máu tĩnh mạch bị rách
và máu lại chảy thêm Ngoài ra, máu tĩnh mạch từ trong chỗ vỡ xương chảy ra có thể là nguyên nhân của chảy máu
Trang 2Loại máu tụ ngoài màng cứng thường gặp trong 1 – 3% chấn thương sọ não và nguyên nhân của tử vong trong 5 – 15% trong chấn thương sọ não, và thường thấy
ở những nạn nhân trẻ tuổi
Thường gặp nhiều nhất là khoảng 50 – 60% ở vùng thái dương, ở đây có động mạch màng não giữa Khi rách màng cứng lan tới xoang tĩnh mạch bên thì máu tụ thường lan lên trên và cả dưới lều tiểu não
2 Chẩn đoán
Triệu chứng đặc biệt nhất là khoảng tỉnh Trong thời gian này thì đau đầu nôn mửa, chóng mặt, lơ mơ dần, phản ứng giảm Một nạn nhân bị chấn thương sọ não, chỉ có mất ý thức ngắn hạn và người nhà để cho bệnh nhân ngủ thì sáng hôm sau đến đã thấy chết rồi vì rằng máu tụ ngoài màng cứng phát triển ban đêm mà không
có nhân viên y tế theo dõi là một điều đáng tiếc
Triệu chứng biểu hiện:
+ Rối loạn tri giác đặc trưng trong máu tụ NMC là “khoảng tỉnh” (lucid interval), biểu hiện mê-tỉnh-mê
Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu Nếu đứt rách động mạch màng não giữa, máu tụ hình thành nhanh, khoảng tỉnh có khi chỉ vài chục phút đến một vài giờ Khoảng tỉnh càng ngắn, tiên lượng càng nặng vì chưa kịp
Trang 3mổ BN đã tử vong Nếu chảy máu từ xương sọ, khối máu tụ hình thành chậm, khoảng tỉnh có khi kéo dài vài ngày sau mới gây đè ép não và mê lại
+ Nếu theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow sẽ thấy điểm Glasgow giảm nhanh Ví dụ: đang 12 điểm xuống còn 6 hoặc 7 điểm
+ Triệu chứng thần kinh khu trú: đồng thời với tri giác xấu đi, thấy triệu chứng thần kinh khu trú tăng lên rõ rệt như giãn đồng tử một bên; bại liệt 1/2 người đối bên
+ Tình trạng chung nặng lên: kích thích, vật vã tăng lên, nôn nhiều hơn; sắc mặt tái nhợt, có thể thấy rối loạn cơ tròn như đái dầm hoặc đại tiện ra quần
+ Rối loạn thần kinh thực vật: mạch chậm dần; HAĐM tăng cao dần; thở nhanh nông, rối loạn nhịp thở và ngừng thở
+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ NMC đó là khối choán chỗ hình thấu kính hai mặt lồi, tăng tỉ trọng (trên 75 HU) và đẩy Căn cứ vào lều tiểu não, người
ta chia ra: máu tụ trên lều (tức là máu tụ bán cầu đại não) và máu tụ dưới lều (tức
là máu tụ hố sọ sau)
Nói về triệu chứng thì ngoài rối loạn về tri giác ta có thể thấy những thay đổi bất thường của đồng tử: 90% có dãn đồng tử ở bên có máu tụ, thường ở vùng thái dương đỉnh
Trang 4Có vết thương ở da đầu thường có máu tụ ngoài màng cứng trong 70% ca Chảy máu ở tai thường cũng thấy máu tụ cùng bên trong 25% Đau đầu cũng thấy cùng bên với máu tụ trong 1/3 hay 1/2 các ca Bệnh nhân bị nôn mửa, giãy, cựa nhiều thấy nhiều ở trẻ em (67%)
Liệt 1/2 người bên đối diện được thấy trong 75% các ca chủ yếu có thay đổi là đồng tử to hay nhỏ là dấu hiệu đáng tin cậy Đường vỡ thẳng qua rãnh của nhánh động mạch màng não giữa hoặc một xoang tĩnh mạch thường được phát hiện, những cũng khoảng 10% các ca không nhìn thấy Đôi khi cần thiết làm chụp cắt lớp vi tính nhiều lần kèm theo so sánh với tính trạng lâm sàng của bệnh nhân
3 Điều trị
Nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi nhanh thì phải khoan thăm dò sớm ngay trong buồng cấp cứu (vùng thái dương, trán, đỉnh sau, vì không có thời gian để làm chụp cắt lớp vì đôi khi lỗ khoan chỉ cách máu tụ độ 1 – 2 cm Khoan thăm dò như vậy càng tránh dược càng tốt
Phương pháp mổ xương sọ bằng 4 – 5 lỗ khoan trên khỏi máu tụ bằng chụp cắt lớp
vi tính Trong khi mổ cần phải cầm máu kỹ, kể cả những điểm chảy máy trên bề mặt màng cứng Tuy nhiên, nhiều khi máu đã ngừng chảy trong khi phẫu thuật Nếu nguồn máu chảy không phát hiện được và máu không cầm được thì phải đi xuống nền sọ tìm lỗ tròn nhỏ và có thể nhét một miếng bông nhỏ (hoặc oxycel)
Trang 5Tỷ lệ tử vong là vào khoảng 50%, nhưng tỷ lệ này có thể hạ xuống khoảng 20% hiện nay vì CT Có thể phát hiện máu tụ khi các triệu chứng còn nhẹ
Trong một ca có biến chứng kèm theo máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não hay dập não, tử vong cao gấp 4 lần nếu chỉ có máu tụ ngoài màng cứng
Tử vong thấp ở trẻ em và tỷ lệ cao dần với tuổi tác vì những biến chứng tăng dần cùng với những tổn thương trong màng cứng
Khoảng 30% những bệnh nhân còn sống thì đều có ít nhiều di chứng thứ phát và 10% những biến chứng này thì nặng Tỷ lệ động kinh sau chấn thương là 4 – 10%
4 Máu tụ ngoài màng cứng ở hố sau
Máu tụ ở hố sau không nhiều: khoảng 0,1 – 0,3% chấn thương nặng, thường hay thấy ở nơi có chấn thương và do máu chảy ở nơi chấn thương ở hố sau ở máu tĩnh mạch chảy từ xoang ngang về lâm sàng thì tri giác giảm, xuất hiện những triệu chứng tiêu não và tăng áp lực nội sọ Đôi khi có rối loạn nhịp thở Nếu chụp X – quang có tổn thương ở vùng hố sau thì phải mổ sớm
5 Máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em
Chiếm khoảng 1 – 2 % máu tụ ở trẻ em bị chấn thương sọ não
ở trẻ em, những rãnh của động mạch màng não giữa thì nông và màng cứng thì dễ dàng bị tách khỏi lớp trong của xương sọ Màng cứng của trẻ em có 3 lớp và dầy
Trang 6hơn ở người lớn Lớp trong có nhiều mạch máu, mỏng và dễ chảy máu Vì rằng màng xương dính chắc vào màng cứng ở nơi tiếp giáp các xương nên máu tụ thường giới hạn ở một xương