Giải phẫu trực tràng và ứng dụng

Nếu nhìn phía trước tới trực tràng thẳng, nhìn nghiêng lúc đầu trực tràng cong lõm theo mặt trước của tấm xương cùng cụt, sau bẻ quặt ra sau tạo thành 1 góc vuông 90o và gồm có 2 phần: p

MTTT: Mạc treo trực tràng

UTBMTTT: Ung thư biểu mô tuyến trực tràngUTTT: Ung thư trực tràng

Table of Contents

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

NỘI DUNG 2

1.Giải phẫu trực tràng 2

1.1.HÌnh thể ngoài 2

1.2.Hình thể trong 2

1.3.Liên quan định khu 2

1.4.Hệ thống cơ thắt 3

1.4.1.Cơ thắt trong 3

1.4.2.Cơ thắt ngoài 3

1.5.Mạc treo trực tràng 4

1.5.1.Phôi thai học 5

1.5.2.Cân riêng của trực tràng 6

1.5.3.Các phần của mạc treo trực tràng 7

1.6.Mạch máu nuôi dưỡng trực tràng 8

1.6.1.Động mạch 9

1.6.2.Tĩnh mạch 10

1.7.Hệ bạch huyết của trực tràng 11

1.8.Thần kinh trực tràng 14

2.Một số ứng dụng giải phẫu của trực tràng 15

2.1.Ứng dụng trong đánh giá xâm lấn tại chỗ của UTBMTTT 15

2.1.1.Xâm lấn trong thành trực tràng 15

2.1.2.Xâm lấn tiếp cận 15

2.3.Di căn theo đường máu của ung thư trực tràng 17

2.4.Phân loại ung thư trực tràng 17

2.5.Ứng dụng trọng phẫu thuật ung thư trực tràng 18

2.5.1.Nguyên tắc phẫu thuật 18

2.5.2.Một số phương pháp phẫu thuật 18

2.6.Bệnh sa trực tràng 19

KẾT LUẬN 22

TÀI LIỆU THAM KHẢO 23

Hình 1: Vị trí giải phẫu của trực tràng 3

Hình 2: Hệ thống cơ thắt 4

Hình 3: Trực tràng và mạc treo trực tràng trên lát cắt ngang 5

Hình 4: Cân trước xương cùng 6

Hình 5: Cân riêng của trực tràng 7

Hình 6: Mạc treo trực tràng đoạn 1/3 giữa trên lát cắt ngang 8

Hình 7: Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau) 10

Hình 8: Tĩnh mạch của trực tràng 11

Hình 9: Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trực tràng (tiếng Latin là rectum intestinum, có nghĩa là đoạn ruột thẳng)

là phần tiếp theo của đại tràng sigma, gần như thẳng ở các động vật có vú, và ruột ở một số loài khác Đây là phần cuối của ống tiêu hóa, nằm trong chậu hông

bé từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn, dài khoảng 12-15 cm Nếu nhìn phía trước tới trực tràng thẳng, nhìn nghiêng lúc đầu trực tràng cong lõm theo mặt trước của tấm xương cùng cụt, sau bẻ quặt ra sau tạo thành 1 góc vuông (90o) và gồm

có 2 phần: phần trên phình to gọi là bóng trực tràng, dài 10-12 cm cong theo tấmxương cùng; phần dưới thắt hẹp là ống hậu môn, dài 2 cm và chạy quặt ra

sau[1],[3],[6]

Hiểu được giải phẫu của trực tràng sẽ giúp các phẫu thuật viên trong phẫuthuật, nghiên cứu và đưa ra các phương thức phẫu thuật mới giúp cho việc phẫu thuật nói chung và điều trị các bệnh lý liên quan đến phần trực tràng, nhất là bệnh lý ung thư trực tràng

Vì vậy, để hoàn thành chuyên đề “Giải phẫu trực tràng và áp dụng” em đưa ra các mục tiêu sau:

1 Trình bày được giải phẫu trực tràng

2 Trình bày được một số ứng dụng của giải phẫu trực tràng

NỘI DUNG

1 Giải phẫu trực tràng

1.1 HÌnh thể ngoài

- Trên thiết đồ đứng ngang thấy trực tràng thẳng

- Trên thiết đồ đứng dọc thấy trực tràng cong lượn 2 phần: phần trên lõm

ra trước, dựa vào đường cong của xương cùng cụt, phần dưới lõm ra sau, điểm

bẻ gập nằm ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn

Trực tràng được phúc mạc che phủ phần trên, phần dưới không có phúc mạc che phủ Lớp cơ trực tràng gồm có hai lớp, lớp cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở trong[1],[4],[6]

1.2 Hình thể trong

- Bóng trực tràng: cột Morgani là lớp niêm mạc lồi lên cao 1 cm, rộng ở dưới, nhọn ở trên, thường có 6 - 8 cột Van Morgani là lớp niêm mạc nối chân cột với nhau tạo thành túi giống van tổ chim

- Ống hậu môn: cao 2 - 3 cm nhẵn màu đỏ tím có nhiều tĩnh mạch, ống không có lông và tuyến

Bên trong trực tràng có 3 nếp niêm mạc nhô lên tạo thành 3 nếp ngang hình lưỡi liềm trên, giữa và dưới Niêm mạc trực tràng nhẵn hồng, có ba van: cụt, cùng dưới và cùng trên tương đương với các điểm cách hậu môn 7, 11, 12

cm [2]

1.3 Liên quan định khu

- Mặt trước: nam và nữ khác nhau

Ở nam: phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas và mặt sau bàng quang Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới bàng quang, túi tinh, ốngdẫn tinh và tuyến tiền liệt

Ở nữ: phần phúc mạc qua túi cùng Douglas liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau Phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo

- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương

- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần kinh.

Trực tràng nằm trong một khoang, bao quanh là tổ chức mỡ quanh trực tràng Ung thư trực tràng thường xâm lấn vào tổ chức mỡ xung quanh này [2],[4],[8]

Hình 1: Vị trí giải phẫu của trực tràng(Trích theo A.M Cohen, Minsky B.D và R.L Schilsky) [7]

Tương ứng với chiều dày và dài của lớp cơ vòng trực tràng, được tạo nên

từ các sợi cơ trơn, có hình trụ bao quanh ống hậu môn, cao 2-3 cm, dày 2 –7

mm Cơ thắt trong nhận biết được có màu trắng, không bị co khi kích thích bởi dao điện, đảm bảo động tác đại tiện không tự chủ[5]

1.4.2 Cơ thắt ngoài

Được nhận biết bởi các sợi cơ vân, có thể coi nó như là sự phát triển của

hệ thống cơ nâng hậu môn trong tiểu khung Cơ thắt ngoài gồm 2 bó:

- Bó dưới da: bó này rất nông, bọc xung quanh lỗ hậu môn, tương ứng vớilớp cơ dưới da

- Bó sâu: bó này gồm các sợi cơ chắc, khoẻ, cao 20-30 mm, các sợi cơ này toả ra, đi đến hoà vào nút thớ trung tâm của đáy chậu và hoà lẫn vào đường đan hậu môn – cụt, rồi tiếp tục đi lên cao cùng với cơ nâng hậu môn của bó mu trực tràng Cơ thắt ngoài đảm bảo động tác đại tiện tự chủ [1]

Hình 2: Hệ thống cơ thắtNguồn: Internet

1.5 Mạc treo trực tràng

Mạc treo trực tràng còn được gọi là mesorectum Trong tiếng Hy lạp thì meso có nghĩa là trung gian hoặc ở giữa còn trong thuật ngữ giải phẫu học thì cónghĩa là cấu trúc có 2 lớp phúc mạc để treo một cơ quan

Thuật ngữ này được Maunsell đề cập lần đầu tiên năm 1892 rồi Abel năm

1931 và được quảng bá và ứng dụng rộng rãi bởi công bố của Heald năm 1982 Theo Heald thì mạc treo trực tràng là tổ chức mô tế bào nằm giữa thành trực

tràng và lá tạng của mạc chậu Trong lớp mỡ này có hạch bạch huyết của trực tràng và động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa Bên ngoài lớp mỡ này có một màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng hay còn gọi là cân riêng của trực tràng (fascia propria), có các lỗ thủng để động mạch trực tràng và thần kinh trực tràng chui qua [8].

1.5.1 Phôi thai học

Bóng trực tràng có nguồn gốc từ đoạn ruột nguyên thủy của nội bì phôi thai Ruột nguyên thủy có 2 mạc treo lưng và bụng Mạc treo lưng sẽ biệt hóa thành mạc treo tiểu tràng, mạc treo đại tràng và mạc treo trực tràng Mạc treo bụng sẽ biệt hóa thành mạc treo vùng dạ dày Phần ống hậu môn vì vậy không

1.Cân Denonvilliers; 2.Cân lá thành; 3.Bàng quang; 4.Túi tinh; 5.Động mạch trực tràng giữa; 6.Đám rối chậu bên; 7.Trực tràng; 8.Các nhánh thần kinh của trực tràng; 9.Mạc treo trực tràng; 10.Lá tạng mạc treo trực tràng 1.5.2 Cân riêng của trực tràng

Phần trực tràng nằm dưới phúc mạc được bao phủ bởi cân chậu gồm 2 lá:lá thành và lá tạng, phía trước chúng hợp với nhau tạo thành cân Denonvilier

ở nam và vách trực tràng- âm đạo ở nữ Phía sau chúng hợp nhau ngang mức cùng 4 tạo thành dây chằng cùng- trực tràng

Lá thành cân chậu phía sau tạo thành cân trước xương cùng, phía ngoài là niệu quản 2 bên, thần kinh tiểu khung, đám rối hạ vị Phần cân chậu 2 bên phủ thành chậu bên, bên ngoài liên quan với đám rối hạ vị dưới, nhánh cương của thần kinh phó giao cảm xuất phát từ đốt sống cùng 3[9]

Hình 4: Cân trước xương cùng

Theo Kim N.K [8]

Lá tạng của cân chậu phủ ngoài lớp mỡ quanh trực tràng và tạo thành cân riêng trực tràng Cân này tạo thành một túi kín bao bọc trực tràng chứa u, nếu

khi mổ không đúng nguyên tắc làm rách cân riêng trực tràng,vỡ vụn mạc treo sẽ cấy tế bào u làm tăng tái phát tại chỗ[8].

Hình 5: Cân riêng của trực tràng

Theo Kim N.K [8]

1.5.3 Các phần của mạc treo trực tràng

Trên bình diện đứng dọc mạc treo trực tràng được chia làm 3 phần: 1/3 trên, giữa và dưới Trên bình diện cắt ngang, mạc treo trực tràng được chia làm 4phần: trước, sau, phải, trái

Mạc treo ở 1/3 trên tiếp nối đoạn mạc treo đại tràng chậu hông, trên lát cắtngang có hình bán nguyệt

Mạc treo trực tràng ở đoạn 1/3 giữa khá phát triển cả 4 phần: trước, sau, phải, trái Đoạn ngang nếp phúc mạc (túi tinh) mạc treo có dạng hình gần tròn với bóng trực tràng hơi lệch tâm về phía trước[2]

Hình 6: Mạc treo trực tràng đoạn 1/3 giữa trên lát cắt ngang(Theo Galandiuk S., Chatuverdi K., Topor B) [9]

Xuống đoạn 1/3 dưới mạc treo trực tràng mỏng dần và đi vào khoảng giữa

2 cơ nâng hậu môn và biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn.Theo nhiều nghiên cứu thì đoạn trực tràng dưới rất ít khi có hạch [5]

1.6 Mạch máu nuôi dưỡng trực tràng

Các công trình nghiên cứu Kongstantinovich (1872), Quenu (1893), Poirer và Charpy (1895), chụp mạch của Thomson (1975), E Pernaud (1976) cho thấy gồm 3 bó mạch chính

- Bó mạch trực tràng trên là bó mạch quan trọng nhất xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới sau đó chia 2 ngang mức cùng 3 thành 2 nhánh tận nốivới nhau bởi mạng mạch dưới niêm phong phú, tưới máu cho phần trực tràng cao và trung bình, niêm mạc ống hậu môn

- Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng, bắt nguồn từ động mạch chậu trong, ít quan trọng, tham gia tưới máu phần dưới bóng trực tràng

- Bó mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho phần dưới niêm mạc ống hậu môn và các cơ tròn Nhìn chung trực tràng được nuôi dưỡng bằng lưới mạch máu phong phú, rất ít khi bị thiếu máu sau khi phẫu thuật khâu nối đại trực tràng Các tĩnh mạch được hình thành từ đám rối dưới niêm mạc (khi phình to tạo thành trĩ) và đổ vào tĩnh mạch cửa là chính Vì vậy ung thư trực tràng hay gặp di căn vào gan [1],[5].

1.6.1 Động mạch

Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch:

- Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới sau khi đ chia ra các nhánh vào đại tràng xích ma Đây là động mạch quan trọng nhất cấp máu cho trực tràng và niêm mạc ống hậu môn, sau khi bắt chéo

bó mạch chậu gốc trái thì chia ra làm 2 nhánh ở mức xương cùng 3 Nhánh bên phải đi thẳng xuống cho ra các nhánh nhỏ vào 1/3 sau bên phải bóng trực tràng, nhánh trái đi vào mặt trước trái bóng trực tràng cho ra các nhánh đi xuyên qua lớp cơ hình thành lên hệ thống mạch dưới niêm mạc đi xuống tới đường lược Động mạch trực tràng trên cấp máu cho toàn bộ bóng trực tràng và niêm mạc ống hậu môn [2],[3]

- Động mạch trực tràng giữa chỉ tồn tại với tỷ lệ 50%, có ở 1 bên là 22% Xuất phát từ động mạch chậu trong đi ngang qua cơ nâng dưới dây chằng bên với kích thước nhỏ chia làm 3-4 nhánh tận vào trực tràng và cơ quan sinh dục [2],[3]

- Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch lỗ bịt đi ngang qua

hố ngồi trực tràng cấp máu cho cơ thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn và lớp dưới niêm mạc ống hậu môn [2],[3]

- Động mạch cùng giữa xuất phát từ chỗ chia của động mạch chậu gốc đi thẳng xuống trước xương cùng, sau cân trước xương cùng kết thúc trước xương cụt với các nhánh vào mặt sau trực tràng và ống hậu môn [2],[3]

Trong phẫu thuật UTTT khi thắt động mạch trực tràng trên tận gốc và cắt đoạn trực tràng thì mỏm trực tràng còn lại càng xuống thấp tưới máu càng kém nên tỷ lệ rò miệng nối tăng lên.

Hình 7: Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau)Nguồn: theo Frank H Netter (2016) [5]

1.6.2 Tĩnh mạch

- Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính kết hợp với tĩnh mạch trực tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch cùng giữa hợp lưu với các tĩnh mạch xích ma đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Tĩnh mạch trực tràng trên bắt nguồn từ 5-6 nhánh tĩnh mạch xuyên qua lớp cơ thành trực tràng hợp lạithành thân tĩnh mạch trực tràng trên ở phía trước hoặc bên trái động mạch tinh [2],[3]

- Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phần thấp trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong [2],[3].

- Tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp đổ về tĩnh mạch chậu gốc trái [2],[3]

Hình 8: Tĩnh mạch của trực tràngNguồn Nguyễn Quang Quyền (1997), Atlas Giải phẫu người, Sách dịch,

tái bản lần 2, NXB Y học

1.7 Hệ bạch huyết của trực tràng

Kiến thức về giải phẫu, sinh lý hệ thống bạch huyết và hạch bạch huyết của UTTT đóng vai trò quan trọng trong nghiên cứu về nạo vét hạch cũng như đánh giá giai đoạn di căn hạch của UTTT

- Cấu trúc giải phẫu của một hạch bạch huyết có kích thước trung bình từ 0,3 cm đến 2,5 cm hình hạt đậu được chia thành các khoang ngăn cách với nhau gọi là hạt lympho bao quanh bởi lớp vỏ liên kết Hạt lympho chứa các đại thực bào và tế bào lympho cách nhau bởi các dải xoang Tuần hoàn bạch huyết trong

hạch bạch huyết diễn ra theo chu trình kín khi dịch bạch huyết được dẫn vào trong hạch qua vỏ rồi vào trong xoang bạch huyết sau đó qua rốn hạch bạch huyết đi ra ngoài đổ về chặng hạch bạch huyết tiếp theo Mạng lưới nối giữa hai hạch bạch huyết gọi là lưới bạch huyết Dịch bạch huyết chứa dưỡng chấp, protein, chất béo, bạch cầu và tế bào lympho chưa trưởng thành Tế bào ung thư

di chuyển theo hệ thống dòng dịch bạch huyết đi từ hạch này sang hạch khác, đây chính là bản chất của di căn các chặng hạch trong ung thư [1],[3],[6]

- Hệ bạch huyết hình thành từ bạch huyết dưới niêm mạc thành trực tràng

và ống hậu môn đổ về các hạch bạch huyết cạnh trực tràng trong tổ chức mỡ quanh trực tràng Lưới bạch huyết trực tràng đi song song với động mạch trực tràng Bạch huyết đoạn cuối trực tràng và đoạn tiếp nối trực tràng ống hậu môn

có nguồn gốc từ lá ngoài đi ngang qua tổ chức tầng sinh môn xuyên qua cơ thắt

và cơ nâng lên trên ở ngoài cân trực tràng, hiếm khi đi về bó mạch chậu trong Chính sự phân bố hệ thống bạch huyết của trực tràng lý giải một phần tại sao UTTT càng thấp thì tỷ lệ tái phát càng cao Cuối cùng lưới bạch huyết đổ về cuống trực tràng trên đi qua MTTT và có một số nhánh nhỏ đổ về hạch chậu trong, hạch chậu ngoài, hạch bẹn [2],[6]

Bạch huyết của MTTT: đây là đường bạch huyết chính của trực tràng đi dọc theo mạch máu trong MTTT Các hạch cạnh trực tràng dẫn bạch huyết về hạch trung gian nằm ở chỗ chia của động mạch trực tràng trên (hạch Mondor); sau đó tiếp tục đi lên theo bó mạch mạc treo tràng dưới đổ về hạch cạnh động mạch chủ nơi xuất phát động mạch mạc treo tràng dưới; rồi qua một số chặng hạch phía trên như hạch sau tụy, hạch gốc động mạch mạc treo tràng trên, hạch tĩnh mạch cửa và cuối cùng đổ về ống ngực [2]

Hạch bạch huyết dưới cân lá thành trực tràng: dẫn bạch huyết của phần thấp trực tràng và tầng sinh môn hoặc đi theo mạch trực tràng giữa đổ về hạch bạch huyết chậu trong hoặc các hạch bạch huyết phần sau cạnh trực tràng đổ trực tiếp về hạch chậu trong Hệ bạch huyết này đi dưới cân lá thành ngoài mạc treo nằm giữa đám rối thần kinh chậu và thành chậu Xuất phát từ giải phẫu phần bạch huyết này mà các tác giả Nhật Bản dùng kỹ thuật phát hiện hạch cửa

(ganglions sentinelles) để tiến hành nạo vét hạch chậu trong UTTT thấp: tiêm chất chỉ thị màu và chất đồng vị vào quanh khối u trực tràng sau đó tìm vị trí hạch chặng đầu có chỉ thị để đánh giá di căn ung thư qua sinh thiết tức thì nếu kết quả dương tính thì chỉ định nạo vét hạch chậu và lỗ bịt cũng như các chặng hạch tiếp theo Tuy nhiên đây chỉ là những nghiên cứu mang tính chất khám phá (pilot study) chưa trở thành nguyên tắc trong điều trị ngoại khoa UTTT [2].

Bạch huyết hố ngồi trực tràng: một phần bạch huyết của ống hậu môn đi xuyên qua cơ nâng đi qua hố ngồi trực tràng đổ về hạch lỗ bịt Đó là lý do tại sao trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng phải cắt trực tràng và cơ nâng thành một khối hình trụ nhằm mục đích triệt căn Bạch huyết dưới đường lược có thể đổ vềhạch chậu trong và hạch vùng bẹn [2]

- Di căn hạch bạch huyết UTTT có thể theo các con đường:

Hạch trong MTTT đi theo cuống mạch trực tràng trên sau đó lan dọc theo chuỗi hạch bó mạch mạc treo tràng dưới, hạch sau tụy Hạch dọc theo bó mạch chậu trong và chậu ngoài với UTTT trung bình và UTTT thấp Hạch hố ngồi trực tràng với UTTT thấp và ống hậu môn, hạch vùng bẹn với ung thư ống hậu môn Nạo vét hạch là một tiêu chuẩn phẫu thuật trong ung thư Trong UTTT nạovét hạch chậu vẫn là chủ đề còn tranh luận sâu sắc giữa các tác giả Nhật Bản và các tác giả Âu-Mỹ Các phẫu thuật viên Nhật Bản chủ trương tiến hành nạo vét hạch chậu một cách hệ thống, trong khi các phẫu thuật viên ÂuMỹ chỉ nạo vét hạch chậu khi có bằng chứng hạch di căn trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ hay đánh giá trong mổ vì khi nạo vét hạch chậu thường kèm theo

tỷ lệ biến chứng thần kinh tiết niệu sinh dục trong và sau mổ cao trong khi đó thời gian sống thêm sau mổ không cải thiện nhiều [1],[9]