Giải phẫu trực tràng và ứng dụng

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT MTTT: Mạc treo trực tràng UTBMTTT: Ung thư biểu mô tuyến trực tràng UTTT: Ung thư trực tràng MỤC LỤC Table of Contents ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .2 1.Giải phẫu trực tràng .2 1.1.HÌnh thể ngồi .2 1.2.Hình thể .2 1.3.Liên quan định khu .2 1.4.Hệ thống thắt 1.4.1.Cơ thắt 1.4.2.Cơ thắt 1.5.Mạc treo trực tràng 1.5.1.Phôi thai học .5 1.5.2.Cân riêng trực tràng 1.5.3.Các phần mạc treo trực tràng .7 1.6.Mạch máu nuôi dưỡng trực tràng 1.6.1.Động mạch .9 1.6.2.Tĩnh mạch .10 1.7.Hệ bạch huyết trực tràng .11 1.8.Thần kinh trực tràng 14 2.Một số ứng dụng giải phẫu trực tràng 15 2.1.Ứng dụng đánh giá xâm lấn chỗ UTBMTTT .15 2.1.1.Xâm lấn thành trực tràng 15 2.1.2.Xâm lấn tiếp cận .15 2.2.Di hạch ung thư biểu mô tuyến trực tràng 16 2.3.Di theo đường máu ung thư trực tràng 17 2.4.Phân loại ung thư trực tràng 17 2.5.Ứng dụng trọng phẫu thuật ung thư trực tràng 18 2.5.1.Nguyên tắc phẫu thuật 18 2.5.2.Một số phương pháp phẫu thuật .18 2.6.Bệnh sa trực tràng 19 KẾT LUẬN .22 TÀI LIỆU THAM KHẢO .23 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1: Vị trí giải phẫu trực tràng Hình 2: Hệ thống thắt .4 Hình 3: Trực tràng mạc treo trực tràng lát cắt ngang Hình 4: Cân trước xương Hình 5: Cân riêng trực tràng Hình 6: Mạc treo trực tràng đoạn 1/3 lát cắt ngang .8 Hình 7: Mạch máu trực tràng (nhìn từ mặt sau) 10 Hình 8: Tĩnh mạch trực tràng .11 Hình 9: Dẫn lưu bạch huyết trực tràng 14 ĐẶT VẤN ĐỀ Trực tràng (tiếng Latin rectum intestinum, có nghĩa đoạn ruột thẳng) phần đại tràng sigma, gần thẳng động vật có vú, ruột số lồi khác Đây phần cuối ống tiêu hóa, nằm chậu hông bé từ đốt sống tới hậu mơn, dài khoảng 12-15 cm Nếu nhìn phía trước tới trực tràng thẳng, nhìn nghiêng lúc đầu trực tràng cong lõm theo mặt trước xương cụt, sau bẻ quặt sau tạo thành góc vng (90o) gồm có phần: phần phình to gọi bóng trực tràng, dài 10-12 cm cong theo xương cùng; phần thắt hẹp ống hậu môn, dài cm chạy quặt sau[1],[3],[6] Hiểu giải phẫu trực tràng giúp phẫu thuật viên phẫu thuật, nghiên cứu đưa phương thức phẫu thuật giúp cho việc phẫu thuật nói chung điều trị bệnh lý liên quan đến phần trực tràng, bệnh lý ung thư trực tràng Vì vậy, để hồn thành chun đề “Giải phẫu trực tràng áp dụng” em đưa mục tiêu sau: Trình bày giải phẫu trực tràng Trình bày số ứng dụng giải phẫu trực tràng NỘI DUNG Giải phẫu trực tràng 1.1 HÌnh thể ngồi - Trên thiết đồ đứng ngang thấy trực tràng thẳng - Trên thiết đồ đứng dọc thấy trực tràng cong lượn phần: phần lõm trước, dựa vào đường cong xương cụt, phần lõm sau, điểm bẻ gập nằm ngang chỗ bám nâng hậu môn Trực tràng phúc mạc che phủ phần trên, phần khơng có phúc mạc che phủ Lớp trực tràng gồm có hai lớp, lớp dọc ngồi, vòng trong[1],[4],[6] 1.2 Hình thể - Bóng trực tràng: cột Morgani lớp niêm mạc lồi lên cao cm, rộng dưới, nhọn trên, thường có - cột Van Morgani lớp niêm mạc nối chân cột với tạo thành túi giống van tổ chim - Ống hậu môn: cao - cm nhẵn màu đỏ tím có nhiều tĩnh mạch, ống khơng có lơng tuyến Bên trực tràng có nếp niêm mạc nhơ lên tạo thành nếp ngang hình lưỡi liềm trên, Niêm mạc trực tràng nhẵn hồng, có ba van: cụt, tương đương với điểm cách hậu môn 7, 11, 12 cm [2] 1.3 Liên quan định khu - Mặt trước: nam nữ khác Ở nam: phần phúc mạc liên quan với túi Douglas mặt sau bàng quang Phần phúc mạc liên quan với mặt sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh tuyến tiền liệt Ở nữ: phần phúc mạc qua túi Douglas liên quan với tử cung, túi âm đạo sau Phần phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo - Mặt sau: liên quan với xương thành phần trước xương - Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh Trực tràng nằm khoang, bao quanh tổ chức mỡ quanh trực tràng Ung thư trực tràng thường xâm lấn vào tổ chức mỡ xung quanh [2], [4],[8] Hình 1: Vị trí giải phẫu trực tràng (Trích theo A.M Cohen, Minsky B.D R.L Schilsky) [7] 1.4 Hệ thống thắt Trực tràng tiểu khung sau chui qua phúc mạc, hòa lẫn hệ thống thắt Nó tạo nên phần: hệ thống sợi vòng hệ thống Hê thống bao gồm thắt thắt ngoài, ngăn cách lớp sợi dọc 1.4.1 Cơ thắt Tương ứng với chiều dày dài lớp vòng trực tràng, tạo nên từ sợi trơn, có hình trụ bao quanh ống hậu môn, cao 2-3 cm, dày –7 mm Cơ thắt nhận biết có màu trắng, khơng bị co kích thích dao điện, đảm bảo động tác đại tiện không tự chủ[5] 1.4.2 Cơ thắt ngồi Được nhận biết sợi vân, coi phát triển hệ thống nâng hậu môn tiểu khung Cơ thắt ngồi gồm bó: - Bó da: bó nông, bọc xung quanh lỗ hậu môn, tương ứng với lớp da - Bó sâu: bó gồm sợi chắc, khoẻ, cao 20-30 mm, sợi toả ra, đến hoà vào nút thớ trung tâm đáy chậu hoà lẫn vào đường đan hậu môn – cụt, tiếp tục lên cao với nâng hậu mơn bó mu trực tràng Cơ thắt đảm bảo động tác đại tiện tự chủ [1] Hình 2: Hệ thống thắt Nguồn: Internet 1.5 Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng gọi mesorectum Trong tiếng Hy lạp meso có nghĩa trung gian thuật ngữ giải phẫu học có nghĩa cấu trúc có lớp phúc mạc để treo quan Thuật ngữ Maunsell đề cập lần năm 1892 Abel năm 1931 quảng bá ứng dụng rộng rãi cơng bố Heald năm 1982 Theo Heald mạc treo trực tràng tổ chức mô tế bào nằm thành trực tràng tạng mạc chậu Trong lớp mỡ có hạch bạch huyết trực tràng động tĩnh mạch trực tràng Bên ngồi lớp mỡ có màng mỏng bao quanh gọi mạc quanh trực tràng hay gọi cân riêng trực tràng (fascia propria), có lỗ thủng để động mạch trực tràng thần kinh trực tràng chui qua [8] 1.5.1 Phôi thai học Bóng trực tràng có nguồn gốc từ đoạn ruột nguyên thủy nội bì phơi thai Ruột ngun thủy có mạc treo lưng bụng Mạc treo lưng biệt hóa thành mạc treo tiểu tràng, mạc treo đại tràng mạc treo trực tràng Mạc treo bụng biệt hóa thành mạc treo vùng dày Phần ống hậu mơn khơng có mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng xuất phát từ tập trung tế bào trung mơ nhiều lớp dạng vòng, tạo nên trực tràng mà sau phủ mơ mỡ [9] Hình 3: Trực tràng mạc treo trực tràng lát cắt ngang Theo Tiret E [9] 1.Cân Denonvilliers; 2.Cân thành; 3.Bàng quang; 4.Túi tinh; 5.Động mạch trực tràng giữa; 6.Đám rối chậu bên; 7.Trực tràng; 8.Các nhánh thần kinh trực tràng; 9.Mạc treo trực tràng; 10.Lá tạng mạc treo trực tràng 1.5.2 Cân riêng trực tràng Phần trực tràng nằm phúc mạc bao phủ cân chậu gồm lá:lá thành tạng, phía trước chúng hợp với tạo thành cân Denonvilier nam vách trực tràng- âm đạo nữ Phía sau chúng hợp ngang mức tạo thành dây chằng cùng- trực tràng Lá thành cân chậu phía sau tạo thành cân trước xương cùng, phía ngồi niệu quản bên, thần kinh tiểu khung, đám rối hạ vị Phần cân chậu bên phủ thành chậu bên, bên liên quan với đám rối hạ vị dưới, nhánh cương thần kinh phó giao cảm xuất phát từ đốt sống 3[9] Hình 4: Cân trước xương Theo Kim N.K [8] Lá tạng cân chậu phủ lớp mỡ quanh trực tràng tạo thành cân riêng trực tràng Cân tạo thành túi kín bao bọc trực tràng chứa u, - Bó mạch trực tràng xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho phần niêm mạc ống hậu mơn tròn Nhìn chung trực tràng nuôi dưỡng lưới mạch máu phong phú, bị thiếu máu sau phẫu thuật khâu nối đại trực tràng Các tĩnh mạch hình thành từ đám rối niêm mạc (khi phình to tạo thành trĩ) đổ vào tĩnh mạch cửa Vì ung thư trực tràng hay gặp di vào gan [1],[5] 1.6.1 Động mạch Trực tràng cấp máu động mạch: - Động mạch trực tràng nhánh tận động mạch mạc treo tràng sau đ chia nhánh vào đại tràng xích ma Đây động mạch quan trọng cấp máu cho trực tràng niêm mạc ống hậu mơn, sau bắt chéo bó mạch chậu gốc trái chia làm nhánh mức xương Nhánh bên phải thẳng xuống cho nhánh nhỏ vào 1/3 sau bên phải bóng trực tràng, nhánh trái vào mặt trước trái bóng trực tràng cho nhánh xuyên qua lớp hình thành lên hệ thống mạch niêm mạc xuống tới đường lược Động mạch trực tràng cấp máu cho tồn bóng trực tràng niêm mạc ống hậu môn [2],[3] - Động mạch trực tràng tồn với tỷ lệ 50%, có bên 22% Xuất phát từ động mạch chậu ngang qua nâng dây chằng bên với kích thước nhỏ chia làm 3-4 nhánh tận vào trực tràng quan sinh dục [2],[3] - Động mạch trực tràng xuất phát từ động mạch lỗ bịt ngang qua hố ngồi trực tràng cấp máu cho thắt trong, thắt ngồi, nâng hậu mơn lớp niêm mạc ống hậu môn [2],[3] - Động mạch xuất phát từ chỗ chia động mạch chậu gốc thẳng xuống trước xương cùng, sau cân trước xương kết thúc trước xương cụt với nhánh vào mặt sau trực tràng ống hậu môn [2],[3] 10 Trong phẫu thuật UTTT thắt động mạch trực tràng tận gốc cắt đoạn trực tràng mỏm trực tràng lại xuống thấp tưới máu nên tỷ lệ rò miệng nối tăng lên Hình 7: Mạch máu trực tràng (nhìn từ mặt sau) Nguồn: theo Frank H Netter (2016) [5] 1.6.2 Tĩnh mạch - Tĩnh mạch trực tràng nhánh kết hợp với tĩnh mạch trực tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng tĩnh mạch hợp lưu với tĩnh mạch xích ma đổ tĩnh mạch mạc treo tràng Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ 5-6 nhánh tĩnh mạch xuyên qua lớp thành trực tràng hợp lại thành thân tĩnh mạch trực tràng phía trước bên trái động mạch tinh [2],[3] 11 - Tĩnh mạch trực tràng dẫn máu từ ống hậu môn phần thấp trực tràng tĩnh mạch bịt tĩnh mạch chậu [2],[3] - Tĩnh mạch dẫn máu từ phần trực tràng thấp đổ tĩnh mạch chậu gốc trái [2],[3] Hình 8: Tĩnh mạch trực tràng Nguồn Nguyễn Quang Quyền (1997), Atlas Giải phẫu người, Sách dịch, tái lần 2, NXB Y học 1.7 Hệ bạch huyết trực tràng Kiến thức giải phẫu, sinh lý hệ thống bạch huyết hạch bạch huyết UTTT đóng vai trò quan trọng nghiên cứu nạo vét hạch đánh giá giai đoạn di hạch UTTT - Cấu trúc giải phẫu hạch bạch huyết có kích thước trung bình từ 0,3 cm đến 2,5 cm hình hạt đậu chia thành khoang ngăn cách với gọi hạt lympho bao quanh lớp vỏ liên kết Hạt lympho chứa đại thực bào tế bào lympho cách dải xoang Tuần hoàn bạch huyết 12 hạch bạch huyết diễn theo chu trình kín dịch bạch huyết dẫn vào hạch qua vỏ vào xoang bạch huyết sau qua rốn hạch bạch huyết đổ chặng hạch bạch huyết Mạng lưới nối hai hạch bạch huyết gọi lưới bạch huyết Dịch bạch huyết chứa dưỡng chấp, protein, chất béo, bạch cầu tế bào lympho chưa trưởng thành Tế bào ung thư di chuyển theo hệ thống dòng dịch bạch huyết từ hạch sang hạch khác, chất di chặng hạch ung thư [1],[3],[6] - Hệ bạch huyết hình thành từ bạch huyết niêm mạc thành trực tràng ống hậu môn đổ hạch bạch huyết cạnh trực tràng tổ chức mỡ quanh trực tràng Lưới bạch huyết trực tràng song song với động mạch trực tràng Bạch huyết đoạn cuối trực tràng đoạn tiếp nối trực tràng ống hậu môn có nguồn gốc từ ngồi ngang qua tổ chức tầng sinh môn xuyên qua thắt nâng lên cân trực tràng, bó mạch chậu Chính phân bố hệ thống bạch huyết trực tràng lý giải phần UTTT thấp tỷ lệ tái phát cao Cuối lưới bạch huyết đổ cuống trực tràng qua MTTT có số nhánh nhỏ đổ hạch chậu trong, hạch chậu ngoài, hạch bẹn [2],[6] Bạch huyết MTTT: đường bạch huyết trực tràng dọc theo mạch máu MTTT Các hạch cạnh trực tràng dẫn bạch huyết hạch trung gian nằm chỗ chia động mạch trực tràng (hạch Mondor); sau tiếp tục lên theo bó mạch mạc treo tràng đổ hạch cạnh động mạch chủ nơi xuất phát động mạch mạc treo tràng dưới; qua số chặng hạch phía hạch sau tụy, hạch gốc động mạch mạc treo tràng trên, hạch tĩnh mạch cửa cuối đổ ống ngực [2] Hạch bạch huyết cân thành trực tràng: dẫn bạch huyết phần thấp trực tràng tầng sinh môn theo mạch trực tràng đổ hạch bạch huyết chậu hạch bạch huyết phần sau cạnh trực tràng đổ trực tiếp hạch chậu Hệ bạch huyết cân thành mạc treo nằm đám rối thần kinh chậu thành chậu Xuất phát từ giải phẫu phần bạch huyết mà tác giả Nhật Bản dùng kỹ thuật phát hạch cửa 13 (ganglions sentinelles) để tiến hành nạo vét hạch chậu UTTT thấp: tiêm chất thị màu chất đồng vị vào quanh khối u trực tràng sau tìm vị trí hạch chặng đầu có thị để đánh giá di ung thư qua sinh thiết tức kết dương tính định nạo vét hạch chậu lỗ bịt chặng hạch Tuy nhiên nghiên cứu mang tính chất khám phá (pilot study) chưa trở thành nguyên tắc điều trị ngoại khoa UTTT [2] Bạch huyết hố ngồi trực tràng: phần bạch huyết ống hậu môn xuyên qua nâng qua hố ngồi trực tràng đổ hạch lỗ bịt Đó lý phẫu thuật cắt cụt trực tràng phải cắt trực tràng nâng thành khối hình trụ nhằm mục đích triệt Bạch huyết đường lược đổ hạch chậu hạch vùng bẹn [2] - Di hạch bạch huyết UTTT theo đường: Hạch MTTT theo cuống mạch trực tràng sau lan dọc theo chuỗi hạch bó mạch mạc treo tràng dưới, hạch sau tụy Hạch dọc theo bó mạch chậu chậu ngồi với UTTT trung bình UTTT thấp Hạch hố ngồi trực tràng với UTTT thấp ống hậu môn, hạch vùng bẹn với ung thư ống hậu môn Nạo vét hạch tiêu chuẩn phẫu thuật ung thư Trong UTTT nạo vét hạch chậu chủ đề tranh luận sâu sắc tác giả Nhật Bản tác giả Âu-Mỹ Các phẫu thuật viên Nhật Bản chủ trương tiến hành nạo vét hạch chậu cách hệ thống, phẫu thuật viên ÂuMỹ nạo vét hạch chậu có chứng hạch di phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ hay đánh giá mổ nạo vét hạch chậu thường kèm theo tỷ lệ biến chứng thần kinh tiết niệu sinh dục sau mổ cao thời gian sống thêm sau mổ khơng cải thiện nhiều [1],[9] 14 Hình 9: Dẫn lưu bạch huyết trực tràng (Theo S Schraub) [7] 1.8 Thần kinh trực tràng Đám rối thần kinh hạ vị chi phối trực tràng, bàng quang quan sinh dục Hiểu rõ giải phẫu thần kinh trực tràng làm giảm tỷ lệ biến chứng thần kinh tiết niệu sinh dục phẫu thuật UTTT mà theo báo cáo tác giả chiếm từ 21% đến 44% [2],[3] - Thần kinh giao cảm: rễ thần kinh giao cảm xuất phát từ L1, L2, L3 hình thành nên đám rối thần kinh hạ vị trước động mạch chủ bụng chia nhánh, nhánh trái gần bó mạch mạc treo tràng dưới, nhánh phải gần góc bó mạch cửa chủ xuống tạo nên đám rối trước xương Đám rối trước xương nằm trước ụ nhô chia lám nhánh hạ vị phải hạ vị trái song song cách 1cm - 2cm phía niệu phía sau cân trước xương (cân Waldeyer) Hai nhánh thần kinh xuống phía sau MTTT ngồi tạng cân đáy chậu hình thành nên đám rối thần kinh hạ vị thành chậu bên Đây tổ chức mạch thần kinh bao phủ thành cân đáy chậu Phần trước đám rối tiếp giáp với MTTT thành bên cân Denonvillier nơi mà thành tạng cân đáy chậu hợp lại Từ đám rối hạ vị cho nhánh vào trực tràng, bàng quang quan sinh dục (ở nam chi phối phóng tinh, nữ chi phối tiết chất nhờn âm đạo) [3] 15 - Thần kinh phó giao cảm: hình thành nhánh thần kinh phó giao cảm xuất phát từ S2, S3, S4 chi phối cương cứng dương vật nam cương tụ âm đạo nữ Các nhánh kết hợp với nhánh thần kinh giao cảm tạo nên cân mạch thần kinh Walsh cân Denovillier gần mặt trước bên trực tràng túi tinh [2] Một số ứng dụng giải phẫu trực tràng 2.1 Ứng dụng đánh giá xâm lấn chỗ UTBMTTT Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc đến lớp Tiếp đến tế bào ung thư phá huỷ lớp mạc để xâm lấn vào quan, tổ chức lân cận Nhiều tác giả cho mạc có vai trò chắn ngăn khơng cho tế bào ung thư nhanh thời gian, mạc coi mốc đánh giá giai đoạn UTTT 2.1.1 Xâm lấn thành trực tràng - Xâm lấn theo chiều dầy trực tràng: ung thư vượt qua niêm, xâm lấn vào lớp ruột theo đám rối bạch mạch Nhiều nghiên cứu cho thấy để xâm lấn hết thành trực tràng cần phải thời gian khoảng 9-12 tháng - Xâm lấn theo chiều rộng: Ung thư phát triển theo chu vi ruột, khoảng tháng xâm lấn 1/4 chu vi, xâm lấn toàn chu vi ruột từ 12 24 tháng[5] - Xâm lấn theo chiều dọc ruột: UTTT thường lan rộng: Theo Westhues, diện cắt từ - 1,5 cm khơng tế bào ung thư Theo William, điện cắt u cm cho thấy 97,5% khơng tế bào ung thư [6] 2.1.2 Xâm lấn tiếp cận Nghiên cứu xâm lấn tiếp cận cho thấy tổ chức mỡ quanh trực tràng hay bị xâm lấn Sau quan lân cận âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc, bàng quang, tử cung Xâm lấn xương thường chậm xương bảo vệ dải cân trước xương bền vững Mặt trước, ung thư dễ xâm lấn lớp cân trực tràng âm đạo lớp cân trực tràng, tuyến tiền liệt Nhiều tác giả cho có viêm dính tổ chức ung thư với quan khác, sở đó, tế bào ung thư xâm nhập vào quan kết dính [4], [7], [9] 16 2.2 Di hạch ung thư biểu mơ tuyến trực tràng Hạch bạch huyết bình thường có hình hạt đậu có kích thước trung bình từ 0,3 đến cm chia thành khoang ngăn cách với gọi hạt lympho bao quanh lớp vỏ liên kết Trong hạt lympho có đại thực bào tế bao lympho cách dải xoang Tuần hoàn bạch huyết hạch diễn theo chu kỳ kín dịch bạch huyết dẫn vào qua vỏ hạch vào xoang bạch huyết sau qua rốn hạch để đổ chặng hạch bạch huyết Dịch bạch huyết chứa dưỡng chấp, protein, chất béo, bạch cầu tế bào lympho chưa trưởng thành Di hạch tượng có mặt tế bào ung thư xoang cuả hạch bạch huyết Tế bào ung thư di chuyển theo hệ thống dịch bạch huyết từ hạch sang hạch khác, chất di theo chặng hạch ung thư[6] Trong ung thư biểu mơ tuyến trực tràng xâm lấn theo bạch mạch quan trọng Hệ bạch huyết hình thành từ bạch huyết niêm mạc thành trực tràng ống hậu môn đổ hạch bạch huyết cạnh trực tràng Đây chặng hạch bị di Lưới bạch huyết trực tràng song song với động mạch trực tràng sau dẫn lưu bạch huyết qua hạch mạc treo hạch trung gian nằm chỗ chia động mạch trực tràng (hạch Mondor) tiếp tục lên theo bó mạch mạc treo tràng đổ hạch cạnh động mạch chủ đến hạch sau tụy, hạch gốc động mạch mạc treo tràng trên, hạch tĩnh mạch cửa đổ ống ngực Việc cắt bỏ toàn mạc treo trực tràng điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng trung bình thấp giúp nạo vét triệt để hạch di mạc treo, qua giảm tỷ lệ tái phát chỗ từ 15 đến 30% xuống 4%[8] Dẫn lưu bạch huyết phần trực tràng thấp tầng sinh môn phần theo mạch trực tràng đổ nhóm hạch chậu trong, lỗ bịt Bạch huyết ống hậu mơn xun qua nâng hố ngồi trực tràng để đổ vào hạch bẹn Nạo vét hạch tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật triệt ung thư nhiên vấn đề nạo vét hạch chậu chủ đề tranh luận sâu sắc 17 tác giả Nhật Bản Âu-Mỹ Các phẫu thuật viên Nhật Bản chủ trương nạo vét hạch chậu cách hệ thống, phẫu thuật viên Âu-Mỹ nạo vét hạch có chứng di phương tiện chẩn đốn hình ảnh trước mổ, nạo vét hạch chậu thường kèm theo biến chứng thần kinh tiết niệu sinh dục cao sau mổ Tuy nhiên thời gian sống thêm sau mổ không cải thiện nhiều [7] Gần tác giả Nhật Bản công bố số nghiên cứu dùng kỹ thuật hạch cửa để định nạo vét hạch chậu UTTT thấp: tác giả tiêm chất thị màu chất đồng vị vào quanh khối u trực tràng, sau tìm vị trí hạch chặng ngấm chất thị màu, tiến hành lấy hạch xét nghiệm tức thì, hạch di nạo vét hạch chậu hố bịt Tuy vậy, nghiên cứu lẻ tẻ số lượng bệnh nhân nhỏ, chưa trở thành nguyên tắc điều trị ngoại khoa UTTT 2.3 Di theo đường máu ung thư trực tràng Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu đến quan khác, gây di xa UTTT hay di gan, phúc mạc, phổi, chiếm khoảng 25% đến 30% [4], [5],[7] 2.4 Phân loại ung thư trực tràng Dựa vào vị trí khối u xâm lấn tới lớp trực tràng xâm lấn xung quanh; dựa vào di hạch, di xa tạng khác qua đường máu mà tác giả phân loại ung thư trực tràng Đó phân loại: - Phân loại Dukes: Theo giai đoạn A, B, C, D - Phân loại Astler – Coller: Năm 1954, Astler sau Coller cải tiến sửa đổi phân loại GĐ Dukes -Phân loại theo T,N,M 2.5 Ứng dụng trọng phẫu thuật ung thư trực tràng 2.5.1 Nguyên tắc phẫu thuật Dựa vào giải phẫu mà tác giả đưa nguyên tắc chung phẫu thuật ung thư trực tràng: 18 - Lấy toàn ung thư phần ruột trên, khối u thành khối, đảm bảo diện cắt an tồn khơng tế bào ung thư; - Lấy tồn bạch huyết theo khối u cách triệt để, có hệ thống; - Lập lại lưu thơng ruột, giảm bất thường lưu thông ruột, chức tâm sinh lý bệnh nhân mà không ảnh hưởng tới hai yêu cầu 2.5.2 Một số phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật phương pháp điều trị chủ yếu UTTT, bao gồm phẫu thuật triệt cho ung thư mổ phẫu thuật tạm thờin làm hậu môn nhân tạo cho ung thư muộn * Phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy tròn hậu mơn - Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn: phẫu thuật định cho UTTT, u cách rìa hậu môn cm.Phẫu thuật thực cắt ngang đại tràng sigma lấy toàn trực tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, nâng hậu môn làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn hố chậu trái Phẫu thuật gồm thì: bụng tầng sinh mơn Đối với UTTT đoạn thấp bên cạnh việc lấy bỏ rộng rãi khối u phải đảm bảo cắt bỏ tồn mạc treo trực tràng để giảm tái phát sau mổ bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu để hạn chế tối đa di chứng tiết niệu sinh dục[1], [3], [5], [6],[7] * Phẫu thuật bảo tồn tròn hậu mơn - Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng: phẫu thuật phẫu thuật bảo tồn tròn, định cho UTTT cao, u cách hậu môn cm Bệnh nhân mở bụng đường trắng duới rốn Chọn cắt đại tràng sigma vị trí đủ xa u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, đảm bảo mạch máu nuôi miệng nối tốt Cắt mạc treo, thắt động mạch trực tràng tận gốc nạo vét hạch Phẫu tích trực tràng sâu qua u Cắt trực tràng cực xa 2cm nối đại tràng- ống hậu môn kiểu tận- tận tận – bên [5], [8], [9] 19 - Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng-hậu môn + Phẫu thuật Babcock-Bacon: phẫu tích trực tràng đến nâng hậu mơn Nong hậu mơn, cắt vòng niêm mạc từ dải lược lên qua tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào ống hậu mơn dài 3cm, đính vài mũi 15 ngày sau cắt lại đại tràng ngang sát hậu mơn Phẫu thuật có nhược điểm dễ hẹp hâu mơn són phân, thực + Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park-Malafosse: Trực tràng phẫu tích sâu đến tận nâng hậu môn cắt bỏ qua đường bụng.Ống hậu mơn banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin lỗng tách lớp niêm mạc với lóp để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu mơn Đưa đại tràng xuống nối với tròn tạo lại hậu mơn Có thể thực nối đại tràng- hậu mơn tận- bên tạo bóng hình J [5], [7] * Phẫu thuật lấy u qua hậu môn Phẫu thuật lấy u qua hậu môn định cho UTTT sớm: T1N0M0 Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết tốt Tuy nhiên, phẫu thuật đòi hỏi phải có chẩn đốn xác ung thư giai đoạn T1N0M0 [5],[7] * Phẫu thuật Hartmann Phẫu thuật cắt bỏ khối u đường bụng, đóng đầu dưới, đưa đầu làm hậu môn nhân tạo hố chậu trái Sự lập lại lưu thơng tiêu hóa hai thực phụ thuộc tình trạng bệnh nhân kỹ thuật Phẫu thuật dung, thường áp dụng cho trường hợp cấp cứu, UTTT vị trí cao trung bình, biến chứng tắc ruột, vỡ u, bệnh nhân có khó khăn hồi sức [1],[2] * Phẫu thuật tạm thời Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo cho khối u xâm lấn rộng, cắt u trường hợp biến chứng tắc ruột Hậu mơn nhân tạo tạm thời vĩnh viễn [5],[7] 2.6 Bệnh sa trực tràng Sa trực tràng tình trạng phần hay tồn thành trực tràng lộn lại chui qua lỗ hậu môn, thuật ngữ chung sử dụng từ nhiều kỷ để gọi tất loại sa với mức độ khác Tuy nhiên khơng phải 20 lúc kiểu mức độ tiến triển tình trạng bệng lý, mà thường có nguyên nhân riêng biệt đòi hỏi biện pháp điều trị khác Các lứa tuổi mắc sa trực tràng hay gặp trẻ em - tuổi (sa niêm mạc) người lớn 50 tuổi (thường gặp sa niêm mạc sa toàn bộ) Sa trực tràng chiếm tỉ lệ 0,2 - 1% bệnh lý ngoại khoa Các cơng trình nghiên cứu Tuttle - 1903 Moschcowitz A.V - 1912 tác giả khác Scali P - 1987 Hourys - 1987 phần làm sáng tỏ số vấn đề nguyên nhân, chế bệnh sinh sa trực tràng, coi bệnh có nguyên nhân khó hiểu, có nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa khác (trên 200 phương pháp) tỉ lệ tái phát dao động từ - 30% -Các nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng đột ngột, kéo dài nguyên nhân làm bệnh nhân phải dặn nhiều: + Ở trẻ em: Ỉa chảy, ho gà, hẹp bao quy đầu + Ở người lớn: Táo bón, bệnh lỵ, viêm đại tràng mãn, bí đái, u tuyến tiền liệt, sỏi bàng quang + Người làm nghề khuân vác nặng -Sự suy yếu phương tiện treo giữ hậu môn - trực tràng: Sự suy yếu thắt, nâng hậu môn cân đáy chậu tự nhiên mắc phải không giữ trực tràng vị trí bình thường -Sự khuyết tật giải phẫu: Có thể bẩm sinh mắc phải kéo dài túi Douglas, hình thành mạc treo trực tràng, độ cong xương cụt ít, đại tràng å dài Trong thực tế sa trực tràng có phối hợp nhiều nguyên nhân, có lại khơng tìm thấy ngun nhân Có hai giả thuyết để giải thích phát sinh sa trực tràng tồn : + Moschcowitz A.V - 1912 cho điểm khởi phát thành trước trực tràng bị "thoát vị trượt" qua sàn chậu hông yếu không đủ độ vững vàng để trấn giữ, phương tiện treo trực tràng bị giãn mỏng dần, dính yếu ớt với tạng xung quanh, kết hợp với yếu tố nguyên nhân làm tăng áp 21 lực ổ bụng thúc đẩy sa trực tràng xuất Bằng chứng rõ sa trực tràng thấy túi Douglas xuống thấp + Mất độ cong sinh lý trực tràng tức góc gấp trục trực tràng trục ống hậu mơn giãn nhẽo hệ thống dây chằng bám dính phía sau ống hậu mơn - trực tràng tạo thành mạc treo trực tràng thực (Ripstein Lanter - 1963) Broden Snellman hình ảnh theo dõi liên tục huỳnh quang thấy lúc toàn chu vi trực tràng bị tuột xuống khởi phát từ phần cao cách mép hậu môn 8cm 22 KẾT LUẬN Vậy cần nắm rõ giải phẫu trực tràng hình thể ngồi trong, liên quan định khu xung quanh, hệ thống thắt, mạc treo trực tràng hệ mạch máu, bạch huyết Từ giúp cho việc giải thích ngun nhân chế hình thành bệnh, đường di ung thư, giúp cho việc chẩn đoán điều trị bệnh lý Nắm rõ giải phẫu giúp cho phẫu thuật viên việc xử lý thương tổn bệnh lý case bệnh cụ thể ung thư biểu mô tuyến trực tràng hay bệnh lý sa trực tràng 23 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Đồn Hữu Nghị( 1994),” Góp phần xây dựng phác đồ điều trị ung thư trực tràng, nhận xét 529 bệnh nhân bệnh viện K qua hai giai đoạn 1975- 1983 1984- 1992”, Luận văn phó tiến sỹ Y học, Hà Nội Giang Ngọc Hùng (2008), “ Nghiên cứu đặc điểm hình thái học di hạch vùng ung thư biểu mô đại trực tràng”, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội Lê Đình Roanh ( 2001), Ung thư đại trực tràng, Bệnh học khối u, Nhà xuất Y học, tr 230-235 Nguyễn Quang Quyền (1997), Atlas Giải phẫu người, Sách dịch, tái lần 2, NXB Y học, 25-45 Nguyễn Quang Thái( 2003), “ Nghiên cứu giá trị số phương pháp chẩn đoán kết sống năm sau điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng”, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y Nguyễn Văn Hiếu(1999),” Ung thư đại trực tràng”, Bài giảng ung thư học, Nhà xuất Y học, tr 188-195 Phạm Gia Khánh( 1997), “ Ung thư trực tràng”, Bệnh học ngoại khoa bụng, Nhà xuất quân đội nhân dân, Hà Nội, tr 122-126 Trịnh Văn Minh (2007), “Giải phẫu quan ổ bụng”, Giải phẫu người, tập 2, Nhà xuất Hà Nội, tr 240 – 480 Tiếng Anh: Cohen A.M., Minsky B.D., Schilsky R.L.( 1997), Cancer of the rectum, Cancer of the gastrointestinal tract, Cancer: Principle and Practice Of Oncology, 5th edition, Lippincott- Raven, pp 1197-1234 ... thư trực tràng Vì vậy, để hoàn thành chuyên đề Giải phẫu trực tràng áp dụng em đưa mục tiêu sau: Trình bày giải phẫu trực tràng Trình bày số ứng dụng giải phẫu trực tràng 2 NỘI DUNG Giải phẫu. .. huyết trực tràng .11 1.8.Thần kinh trực tràng 14 2.Một số ứng dụng giải phẫu trực tràng 15 2.1 .Ứng dụng đánh giá xâm lấn chỗ UTBMTTT .15 2.1.1.Xâm lấn thành trực tràng ... tuyến trực tràng 16 2.3.Di theo đường máu ung thư trực tràng 17 2.4.Phân loại ung thư trực tràng 17 2.5 .Ứng dụng trọng phẫu thuật ung thư trực tràng 18 2.5.1.Nguyên tắc phẫu