Phẫu thuật mở sọ giảm áp ( decompressive craniectomy)

1 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CTSN: Chấn thương sọ não (TBI: Traumatic Brain Injury) TNGT: Tai nạn giao thông (Trafic accidents) MSGA: Mở sọ giảm áp (DC: Decompressive Craniectomy) ALTS: Áp lực sọ (ICP: Intracranial pressure) EVD: External Ventricular Drain (Dẫn lưu não thất ngoài) CT: Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) MRI: Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hưởng từ) ASTMN: Áp suất tưới máu não (Cerebral Perfusion Pressure) GCS: Glasgow Coma Scale CLMN: Cung lượng máu não (Cerebral Blood Flow) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ Chấn thương sọ não nhiều nguyên nhân gây tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao, bạo lực, ngã cao, ngã nhà,… Nguyên nhân thay đổi tùy thuộc nhiều yếu tố thói quen sinh hoạt, số dân, số phương tiện tham gia giao thông, bảo hiểm làm việc cao, Tại nước phát triển, TNGT nguyên nhân 40-50% trường hợp CTSN, Việt Nam, hầu hết nghiên cứu, thống kê ghi nhận 75-90% CTSN TNGT[9] Sau nguyên nhân TNGT tai nạn lao động, tai nạn thể thao, bạo lực, Thương tổn hay gặp CTSN gồm biến chứng thường gặp loại máu tụ sọ, giập não, phù não hậu làm tăng áp lực sọ gây tử vong cho người bệnh Điều trị CTSN nặng ngày tiến bộ, đặc biệt từ sử dụng máy chụp cắt lớp giúp cho thầy thuốc chẩn đốn xác tổn thương, định phẫu thuật xử trí kịp thời đạt hiệu cao Hồi sức khâu quan trọng điều trị CTSN nặng bao gồm sơ cứu sau ti nạn, vận chuyển kỹ thuật, điều trị trước – sau phẫu thuật đến đảm bảo bệnh nhân khỏi tình trạng nguy hiểm tính mạng nhiên nhiều trường hợp CTSN nặng, hồi sức nội khoa đơn khống chế tình trạng tăng ALTS Vì phẫu thuật viên ngoại thần kinh áp dụng kỹ thuật phẫu thuật mở sọ giảm áp (Decompressive Craniectomy) CTSN nặng; phẫu thuật không giải thương tổn sọ mà làm giảm ALTS tối đa bỏ nắp xương sọ kèm theo để hở hay tạo hình màng cứng Mục tiêu chuyên đề: Trình bày giải phẫu Trình bày sinh lí bệnh tăng ALTS bệnh nhân CTSN Trình bày phương pháp phẫu thuật mở sọ giảm áp CTSN Những diễn biến không mong muốn mở nắp sọ giảm áp NỘI DUNG Sinh lý bệnh tăng ALTS bệnh nhân CTSN 2.1.Thuyết Monro-Kellie Áp lực nội sọ biểu mối tương quan áp lực hộp sọ thành phần chứa hộp sọ Các thành phần chứa hộp sọ bao gồm: não, dịch não tủy máu; thành phần điều chỉnh tình trạng cân thể tích Thuyết Monro-Kellie có nội dụng sau: “Do thể tích hộp sọ (ở người trưởng thành) khơng thay đổi nên có thay đổi ba thành phần thể tích xuất thêm thành phần thể tích thành phần lại thay đổi theo chiều ngược lại cho thể tích chung hộp sọ khơng thay đổi, nghĩa giữ cho áp lực nội sọ khơng thay đổi”[4] Có thể tóm tắt nội dung thuyết Monro-Kellie sau: VHS = VN + VDNT + VM Trong đó: VHS : Thể tích hộp sọ VN : Thể tích não VDNT : Thể tích dịch não tủy VM : Thể tích máu Trong thực hành, thơng qua dịch não tủy, ALTS bình thường đo 10-15 mmHg (tư nằm); 15-20 mmHg (tư ngồi) ALTS tăng tư nằm, đo 15 mmHg 2.2.Nguyên nhân gây tăng ALTS Có nhiều nguyên nhân gây tăng ALTS CTSN: phù nào, máu tụ nội sọ, vỡ lún xương sọ đè ép, tràn khí não Phù não Do tích tụ nước nhiều tổ chức não, khu trú lan tỏa, tượng đặc trưng trình tiến triển khối máu tụ giập não CTSN Phù não nguyên nhân gây tăng ALTS Ngày nay, nhiều tác giả thống chia phù não thành loại: phù vận mạch (hay phù tế bào) phù nhiễm độc (hay phù tế bào) - Phù vận mạch: Xảy hàng rào máu não (Blood Brain Barrier) bị phá vỡ, chủ yếu tác nhân học chấn thương Bình thường có chất tan mỡ qua màng tế bào Khi hàng rào máu não nguyên vẹn, ion vào tế bào để góp phần cân áp lực thẩm thấu, làm chậm trình vận chuyển nước vào não Khi hàng rào máu não bị phá vỡ, giải phóng chất có phân tử lớn kéo nước từ long mạch vào tổ chức gian bào gây phù não Loại phù thường xảy sớm (vài sau chấn thương) Nếu chấn thương nhẹ, phù não xảy gian bào, không lan rộng; thời điểm định có đáp ứng với thuốc lợi tiểu có tác dụng hút nước từ khoang gian bào Do cấu trúc tế bào thần kinh chất xám lên kết chặt chẽ với khoang gian bào chất trắng nên phù não thường cận mạch xảy chất xám - Phù nhiễm độc: hậu trình rối loạn chuyển hóa phức tạp sau CTSN Do chấn thương gây tổn thương học làm giảm cung cấp máu dẫn đến thiếu máu tổ chức não nguyên nhân quan trọng khởi đầu cho loạt phản ứng hóa học dẫn tới phù hủy hoại tế bào Quá trình liên quan tới KCl K+ tế bào tăng lên sau chấn thương não, đồng thời vận chuyển Cl- nước vào tế bào, điều tăng lên thêm tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh chỗ Khi phù não tế bào tăng lên cao, tế bào trương lên thiếu O2 rối loạn chuyển hóa làm tổn thương nặng thêm Chuyển hóa dở dang làm tăng acid lactic, chất chuyển hóa trung gian gốc tự làm độc tế bào, cấu trúc tế bào bị tổn thương làm cho nước từ gian bào vào tế bào làm cho tế bào bị ứ nước bị nhiễm độc Do bị K+ tế bào dẫn đến khử cực màng tế bào, hoạt hóa kênh nhận cảm học làm cho Ca2+ vào tế bào ạt dẫn đến giảm sản xuẩt ATP (năng lượng cho tế bào hoạt động) chết tế bào Mặt khác, nồng độ cao Ca 2+ tế bào tác động lên màng tế bào hoạt hóa số men (Phospholipase A2, Phospholiopase C) thủy phân Phospholipid màng tế bào, giải phóng acid béo tự do, có arachidonic làm cho màng tế bào bị tổn thương ion Ca 2+ vào tế bào nhiều Các acid béo tự có tác dụng chất đóng vai trò quan trọng tạo nên tình trạng phù tế bào, xảy lúc đầu tế bào đệm (nhất tế bào hình sao) sau xuất neuron Ngoài phù nào, tượng “phồng não” (swelling) nguyên nhân gây tăng thể tích não cấp tính, làm tăng ALTS 2.3.Biến chứng tăng áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não 2.3.1.Thiếu máu não Áp suất tưới máu não (ASTMN) chịu ảnh hưởng yếu tố lý hóa thơng qua chế vận mạch, qua ảnh hưởng đến cung lượng máu não (CLMN) Cơ chế tự điều chỉnh thể giúp tri CLMN ASTMN thay đối Trong điều kiện mạch máu não bình thường, huyết áp động mạch thay đổi dẫn đến ASTMN thay đổi nhờ có co giãn mạch máu não để thích nghi với thay đổi huyết áp làm cho CLMN không thay đối Trong CTSN, có đứt, rách tiên phát mạch máu cấp máu cho nhu mơ não chế tự điều chỉnh thể lúc đầu gây co mạch ngoại để giữ cho huyết áp giới hạn hình thường, làm tăng sức cản ngoại vi Các yếu tố hóa, lý bao gồm: Áp suất riêng phần oxy máu động mạch (PaCO2), nồng độ [H+] thay đổi gây tác động đến chế vận mạch (co giãn mạch) Các chất trung gian hóa học giải phóng giập nát tổ chức với thay đổi yếu tố lý hóa (như trên) làm tổn thương đến chế vận mạch tăng tính thấm thành mạch Hậu dẫn đến giảm ASTMN giảm CLMN Bên cạnh đó, ALTS tăng cao huyết áp động mạch tăng cao sở tăng tiết cathecholamine để trì ASTMN (lúc não bù) Nhưng ALTS tiếp tục tăng cao mà huyết áp động mạch giảm thấp ASTMN khơng đảm bảo cung cấp máu cho não, não bị thiếu oxy, dẫn đến liệt vận mạch phù não tăng lên, não bù Mối tương quan CLMN, ASTMN, huyết áp, ALTS thể qua công thức sau: Trong đó: CLMN : Cung lượng máu não (Cerebral Blood Flow) ASTMN: Áp suất tưới máu não (Cerebral Perfusion Pressure) SCNV: Sức cản ngoại vi mạch máu não (Cerebral Vascular Resistance) HATB: Hyết áp trung bình (Mean Arterial Pressure) ALTS: Áp lực sọ (Intracranial Pressure) 2.3.2.Thoát vị não Do đặc điểm đàn hồi tổ chức não tăng ALTS phù não máu tụ nội sọ chèn ép, để giảm ALTS, theo thuyết “Monro-Kellie”, não bị thoát vị vào khe lỗ bên cạnh sọ Các loại thoát vị não thường gặp sau: - Thoát vị não trung tâm: Khi khối choán chỗ nằm đường vùng trán, đỉnh, chấm, hai bên phù não lan tỏa Thoát vị qua lều tiêu não cân xứng trung tâm Não trung gian bị đầy xủống hố sau qua lỗ lều tiểu não Thoát vị đẻ ép vào dây thần kinh III, động mạch não sau Lâm sàng thường biểu bệnh cảnh CTSN nặng: đồng từ lúc đầu co, sau giãn tối đã, rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne-Stocke - Thoát vị não qua lều tiểu não: Thùy thái dương bị đẩy xuống vào khe Bichat (khe bờ tự lều tiểu não cuống não) Thoát vị chèn ép trực tiếp vào thần kinh III chèn ép vào thân não gây triệu chứng: liệt nửa người đối bên giãn đồng từ bên, rối loạn nghiêm chức phận hô hấp tim mạch (thở nhanh nông, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt) - Thoát vị não liềm đại não: Xây thứ phát máu tụ vùng trán vùng đỉnh, thể trai bị đẩy qua liềm đại não sang bên đối diện, chèn ép động mạch màng não trước gây thiếu máu não vùng đỉnh bên Não thất bên bên bị ép nhỏ, não thất bên đối diện giãn rộng tắc lỗ Monro - Thoát vị hạnh nhân: Thường đo khối choán chỗ hồ sọ sau tăng ALTS, hạnh nhân tiểu não thoát vị chui qua lỗ chầm để vào phần cao ống tủy cổ, chèn ép trực tiếp vào thân não Tùy theo giai đoạn tính chất cấp tỉnh khác mà có biểu lâm sàng khác Dấu hiệu suất sớm thoát vị hạnh nhân là: cứng gáy, ưỡn cong người cơn, nôn ọe Dấu hiệu chèn ép hành tùy: rối loạn nghiêm chức phận hô hấp tim mạch, ngừng thở, mạch nhanh nhỏ, rời rạc, đe dọa ngừng tim Phương pháp phẫu thuật mở sọ giảm áp bệnh nhân CTSN 3.1.Lịch sử Khoảng 4000 năm trước Công Nguyên, người Incas cổ đại khoan xương sọ để điều trị tín ngưỡng[1] Bằng chứng phẫu thuật MSGA thực bệnh nhân CTSN tìm thấy Ai Cập Hy Lạp cổ đại[2,3].Từ tới kỷ thứ VI, Gallen giới thiệu giải phẫu phát triển kỹ thuật mô tả định bệnh nhân CTSN bao gồm có máu tụ vỡ xương[5] Đến thời đại, Annandale vào năm 1894, lần mô tả MSGA kỹ thuật phẫu thuật tới kỷ XIX phẫu thuật viên ngoại thần kinh thực mở sọ để giảm đau cho bệnh nhân[6,7] Phẫu thuật mở sọ giảm áp Kocher thực lần vào năm 1901 bệnh nhân bị phù não sau chấn thương Sau đó, H.Cushing (1905) đề cập đến phẫu thuật giảm áp lực sọ u não gây ra[8] Nhiều kết tốt suốt hai thập kỷ[13-15] giúp cho MSGA trở thành lựa chọn trường hợp CTSN có tăng ALNS khơng kiểm sốt được; nhiều định đưa Các nghiên cứu chứng minh MSGA làm giảm tỉ lệ tử vong có kết hậu phẫu tốt phẫu thuật định phù hợp[16-18] 3.2.Chỉ định Phẫu thuật mở nắp sọ giảm định áp lực so tăng 25 mmHg, khơng có khối chốn chỗ sọ, điều trị hồi súc tích cực khơng kết Như vậy, định mở nắp sọ giảm áp rộng Trong thực tế, đo áp lực sọ, việc định dựa vào áp lực sọ monitoring Nếu không đo áp lực sọ (thiểu trang thiết bị), định dựa bệnh cảnh lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính: Tri giác bệnh nhân xấu dần, hình ảnh cắt lớp vi tính khơng thấy máu tụ sọ có dấu hiệu chèn ép di lệch đường nhiều, di lệch đường tăng dần, chèn ép rãnh não, bể đáy, hình ảnh thiếu máu não Khi định mở nắp sọ giảm áp, phải lưu ý tới tiêu chuẩn điều trị bảo tốn không kết yếu tố tiên lượng Tiêu chuẩn điều trị hồi súc tích cực khơng kết phải xác định cụ thể Hồi sức tích cực bao gốm sử dụng liều Mannitol ưu trương tối đa, dẫn lưu não thất, tăng thông (PaCO2= 32±2 mmHg) số sở y tế sử dụng liệu pháp hạ thân nhiệt Biện pháp hạ thân nhiệt sử dụng Việt Nam Chính vậy, phải hội chẩn vơi bác sỹ hồi sức trước định mở nắp sọ giảm áp Tiên lượng bệnh nhân hồi phục yếu tố quan định mở nắp sọ giảm áp Không nên mở nắp sọ giảm áp bệnh nhân biểu đồng từ hai bên giãn hết, phản xạ ánh sáng, phản xạ ho, phản xạ thân não Chỉ định mở nắp sọ giảm áp biện pháp có nhiều ưu điểm liệu pháp barbiturate liệu pháp an thần sâu có kết q xa không tốt (B Bullock P Reilly) Một số tác giả thực mở nắp sọ giảm áp sau lấy khối máu tự máu tụ màng cứng cấp tính, máu tụ trọng não hay giập não chảy máu Đó trường hợp bệnh nhân phẫu thuật vi khối máu tụ chèn ép, não phù nhiều mổ, bệnh nhân hôn mê sâu nên sau lấy bỏ khối máu tụ, nắp sọ không đặt lại để tránh phù não chèn ép sau phẫu thuật Ngày nay, với nhiều phương tiện vận chuyển nhanh, chẩn đoán kịp thời dụng cụ trang thiết bị hồi sức đại, phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp định chấn thương sọ não hầu hết trung tâm phẫu thuật thần kinh giới Đối với vết thương sọ não hỏa khi, tổn thương phức tạp, giập não, phù não nhiều nên định mở nắp sọ giảm áp định rộng rãi[10] 3.3.Chống định  Tổn thương cuống não nặng nề  GCS < đồng tử méo giãn hai bên 3.4.Thời gian định phẫu thuật Thời gian để định phẫu thuật cho bệnh nhân sớm hay muộn[19]:  MSGA sớm áp dụng cho bệnh nhân sau đưa vào viện mà có tình trạng đè đẩy đường mm đè đẩy không cân xứng với kích thước khối tổn thương lát cắt ngang phim chụp CT scan sọ não (thường máu tụ)[18] Hình 1: a, b ảnh chụp CT sọ não bệnh nhân – (a) bệnh nhân CTSN; (b) bệnh nhân đột quỵ não tắc động mạch não phải  Chụp mạch não có giá trị chẩn đoán tắc mạch máu lớn tổn thương mạch bệnh cảnh CTSN, đặc biệt bệnh nhân có vỡ sọ  Chụp cộng hưởng từ (MRI) thường dùng bệnh nhân đột quỵ não thiếu máu não nhằm phát sớm triệu chứng Trong case CTSN áp dụng MRI dùng nghiên cứu  Thuốc:  Manitol 20% (liều 0,5-1 g/kg) bolus liều chuẩn bị bệnh nhân để đưa lên phòng mổ có triệu chứng xấu đồng tử giãn không phản xạ ánh sáng, yếu nửa người, dấu hiệu não phù nhiều  Kháng sinh: dùng dự phòng trước phẫu thuật tiếng, thường dùng nhóm cefalosporin cefazolin hay cefotaxime tùy điều kiện có sẵn Trong trường hợp có vỡ xương sọ hở có/khơng kèm tổn thương não xuyên thấu, dùng kháng sinh phổ rộng (kháng vi khuẩn gram dương, gram âm vi khuẩn kỵ khí)  Chuẩn bị trường mổ  Cạo tóc loại bỏ vật thể lạ khỏi trường mổ  Dùng dung dịch Hexachlorophene (hoặc dung dịch khác tương đương) làm trường mổ, sau lau lại cồn alcohol 70%  Vẽ đường mổ dùng dung dịch Iodine chlorhexidine lau lại lần cuối  Có thể đặt dụng cụ dẫn lưu não thất ngồi (EVD) Vị trí phía bên đối bên trường mổ Đây phương pháp giúp đo ALNS điều trị thực cách dẫn nước não tủy bớt làm giảm ALNS 3.6.Kỹ thuật mở sọ giảm áp Trong thực hành lâm sàng, cớ nhiều phương pháp vị trí mở nắp sọ giảm áp phụ thuộc vào vị trí tổn thương Tuy phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp không phức tạp nhiều phẫu thuật viên thường mở nắp sợ nhỏ nên giá trị đơi gây nhiều biến chứng thoát vị não qua lỗ mở nắp sọ Diện tích mở nắp sọ tối thiểu 50cm², tốt mở nắp sọ rộng với diện tích 100cm² Diện tích mở nắp sọ lớn tốt Có hai kỹ thuật mở nắp sọ giảm áp: mở nắp sọ bên bán cầu (FrontalTemporal-Parietal[Ocipital] Craniectomy hay Hemicraniectomy) mở nắp sọ trán hai bên (Bifrontal Craniectomy) 3.6.1 Kỹ thuật mở nắp sọ bên bán cầu Kỹ thuật mở nắp sọ bên bán cầu sử dụng nhiều mở nắp sọ trán – thái dương - đỉnh với đường rạch da hình dấu hỏi Trong trường hợp bệnh nhân nặng, thực mở nắp sọ hai bên trái phải Vô cảm: bệnh nhân gây mê nội khí quản Tư thế: (Hình 2) Bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện Lý tưởng góc hợp mặt phẳng đứng dọc thể với mặt phẳng ngang từ – 15 độ (hay nói cách khác xoay đầu sang đối bên 60o, lý tưởng 90o) Có thể dùng khăn mổ cuộn tròn kê vai bên để tư thuận lợi mổ 10 Hình 2: Tư bệnh nhân [Nguồn: Jamie S Ullmana, P.B Raksin Atlas of Emergency Neurosurgery] Đường rạch da (Hình 3): Đường rạch da điển hình kỹ thuật hình dấu hỏi Bắt đầu từ trước bình tai 0,5 - cm sát cung gò má (cung zygoma) kéo lên tới ngang vành tai kéo vòng sau tới vùng chẩm vòng lên tới đường (đường nối gốc mũi ụ chấm ngoài), kéo dọc theo đường trước tới đường chân tóc, kéo lệch sang bên đối điện tới đường chân tóc Một số trường hợp đường chân tóc cao phải kéo xuống trán, xấu cần thiết để mở đủ rộng đủ sát sọ Dùng dao số 10 để rạch da, sau dùng dao điện monobipolar bipolar để cầm máu Dùng clip kẹp mép da đầu (nếu có) Cố gắng tránh làm tổn thương động mạch thái dương nông để đảm bảo mạch nuôi dưỡng vạt da sau mổ 11 Hình 3: Đường rạch da trán-thái dương-đỉnh [Nguồn: Jamie S Ullmana, P.B Raksin Atlas of Emergency Neurosurgery] Những lỗi thường gặp: Rạch da cao, không tới sát bờ cung gò má nên mở nắp sọ không sát sọ; Rạch da xa so với bình tai, rạch làm tổn thương dây thần kinh số VII; Rạch da vòng phía sau q nắp sọ mở nhỏ không đủ diện tích giải tỏa áp lực; Đường rạch da dừng lại cao so với gốc mũi, so với cung mày nắp sọ nhỏ, mở nắp sọ sát 12 Bóc tách vạt da: (Hình 4) Bóc tách da tố chức da tạo thành vạt da Dùng lóc màng xương bóc tách cẩn thận cân sát sọ để tạo hình màng cứng bước sau dùng dao điện đơn cực để bóc tách thái dương khỏi bề mặt xương sọ Lật toàn phần da, tổ chức da vừa bóc tách trước, cố định kẹp khăn mổ Lưu ý dùng cuộn gạc đệm vạt da để tránh thiểu dưỡng mổ Hình 4: Bóc tách vạt da [Nguồn: Jamie S Ullmana, P.B Raksin Atlas of Emergency Neurosurgery] Khoan sọ: (Hình 5) Số lượng lỗ khoan phụ thuộc vào kỹ thuật, dụng cụ mở xương (bằng khoan máy cắt khoan tay dây cưa) Tốt nên khoan lỗ hình Một số trường hợp có máy khoan cắt sọ cần khoan - lỗ Lỗ quan trọng lỗ chân bướm, lỗ khóa (keyhole) Sau khoan nhìn rõ màng cứng trán thái 13 dương Lỗ khoan quan trọng thứ hai lỗ khoan trước bình tai gốc cung gò má (root of zygoma) Lỗ khoan thứ ba khoan phía trên, cách đường - 2,5 cm Trường hợp phải khoan nhiều lỗ lỗ khoan vùng thái dương, sát hố thái dương, xoang tĩnh mạch bên, xương chũm trước khớp đỉnh chầm cm Sau khoan sọ xong, dùng dụng cụ bóc tách màng cứng khỏi mặt xương sọ Bóc tách màng cứng đơi khó người già, đường vỡ xương, não phù căng Hình 5: Vị trí khoan sọ [Nguồn: Jamie S Ullmana, P.B Raksin Atlas of Emergency Neurosurgery] Những sai lầm thường gặp: Khoan lỗ thứ lỗ thứ hai khơng vị trí, thường lỗ thứ khoan cao, lỗ thứ khoan cao không nằm trán - thái dương; 14 Khoan lỗ thứ cao; Khoan lỗ thứ 4, sát đường xa đường Mở nắp sọ: (Hình Hình 7) Cắt sọ cưa dây máy, cắt sọ từ lỗ thứ Cắt mảnh sọ rời Sau cắt rời mảnh sọ, dùng kìm gặm xương để cắt bỏ thêm phần xương sọ, phần chân bướm phần trên, trước xương thái dương (squamous portion)(Hình 7) Khi cắt bỏ phần xương sát sọ giảm chèn ép thùy thái dương, tránh tụt kẹt thùy thái dương gây chèn ép thân não Hình 6: Cắt rời mảnh sọ [Nguồn: Jamie S Ullmana, P.B Raksin Atlas of Emergency Neurosurgery] 15 Hình 7: Gặm thêm xương sọ [Nguồn: Jamie S Ullmana, P.B Raksin Atlas of Emergency Neurosurgery] Những sai lầm nên tránh: Cắt rách màng cứng; Cắt vào xoang tĩnh mạch dọc xoang tĩnh mạch bên; Cắt cao so với lỗ khoan làm mảnh sọ nhỏ, khơng đủ giải phóng chèn ép; Khơng cắt bỏ phần xương chân bướm 16 Mở màng cứng: Mở rộng màng cứng nhiều tốt Nên mờ tối đa tới bờ xương sọ cắt… Có nhiều cách mở màng cứng khác nhau, phổ biến mở theo hình chữ U (Hình 8) Trước mở nên khâu treo màng cứng góc để cầm máu tránh máu tụ sau mổ Hình 8: Mở màng cứng [Nguồn: Jamie S Ullmana, P.B Raksin Atlas of Emergency Neurosurgery] 3.6.2 Mở nắp sọ trán hai bên Tư thế: (Hình 9) Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 10 - 15 độ Cổ thẳng 17 Hình 9: Tư bệnh nhân [Nguồn: Jamie S Ullmana, P.B Raksin Atlas of Emergency Neurosurgery] Đường rạch da: Đường rạch da kéo dài từ phải qua trái Điềm bắt để ngày cung gò má (Zygoma), trước bình tai cm bên phải, rach qua đỉnh đầu phía sau khớp trán – đỉnh cm kết thúc cung gò má bên trái (Hình 10) 18 Hình 10: Đường rạch da trán bên [Nguồn: Jamie S Ullmana, P.B Raksin Atlas of Emergency Neurosurgery] Bóc tách vạt da: Sau rạch da, phẫu tích cân Galea mảng xương, cân để tạo vạt da Vén vạt da xuống phía bộc lộ xương sọ trán hai bên Lưu ý giữ màng xương, cân thái dương để vá chùng màng cứng Mở nắp sọ: Nắp sọ mở rộng hai bên trán xuống sát sọ Giới hạn khớp trán đỉnh, giới hạn sát mày, hai bên xuống tới vùng thái dương Muốn 19 mở nắp sọ đủ rộng, phải khoan hai bên vị trí lỗ khóa phía cuối cung mày Mở rộng xuống vùng thái dương cách khoan sát bờ cung gò mà giải phóng chèn ép vùng hố thái dương (Hình 7) Mở màng não: Màng não mở rộng hai bên để giải tỏa chèn ép Vì xoang tĩnh mạch dọc nằm nên cắt xoang tĩnh mạch dọc cắt liềm đại não sát tầng trước sọ (Hình Tuy nhiên, không làm tổn thương tĩnh mạch cầu để vào xoang tĩnh mạch dọc Một số tác giả chủ trương không cắt xoang tĩnh mạch dọc Tạo hình màng cứng: Hầu hết bệnh nhân có phù não nhiều nên phải vá chùng để tạo hình màng cứng sau mở màng cứng, xử trí thương tổn màng cứng (nếu có) chảy máu, gìập não, máu tụ màng cứng Nên sử dụng màng xương, cân thái dương để vá chùng màng cứng Chúng ta sử dụng màng cứng nhân tạo thay màng cứng Khâu treo màng cứng xung quanh Đóng da: Cầm máu kỹ da trước đóng da Da phải đóng hai lớp bao gồm lớp cân Galea da Nên đóng mũi rời Có thể đặt dẫn lưu da đầu (rút sau 48 giờ) 4.Những diễn biến không mong muốn mở nắp sọ giảm áp Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp làm giảm áp lực so cứu sống bệnh nhân Hầu hết nghiên cứu cho rằng: phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp hiệu việc giảm áp lực sọ Tuy nhiên có 50% biến chứng liên quan đến loại phẫu thuật này[11] Một số yếu tố nguy độ tuổi tình trạng thần kinh ban đầu (điểm GCS thấp)[12] Yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn bao gồm việc xâm lấn vào trần ổ mắt phẫu thuật, gần với xoang mặt[13] Một số nhược điểm tăng tỷ lệ bệnh nhân não úng thủy sau mổ, tăng tỷ lệ tụ dịch màng cứng; máu tụ sau mổ; nhiễm khuẩn vết mổĐó diễn biến không mong muốn Một số tác giả nghi ngờ tính hiệu phương pháp điều trị 4.1.Nắp sọ nhỏ Nắp sọ mở nhỏ gây thoát vị não, chảy máu não, hoại tử phù não Diễn biến làm tăng tỷ lệ tai biến, di chứng tử vong cho bệnh nhân Nắp sọ nhỏ 20 khơng có tác dụng giảm áp lực sọ, ngược lại nhu mô não ngồi áp lực sọ cao Chính vậy, mở nắp sọ rộng yêu cầu phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp 4.2.Tụ dịch màng cứng Tụ dịch màng cứng tụ dịch khe liên bán cầu thường gặp bệnh nhân mở nắp sọ giảm áp Tụ dịch lớn gây chèn ép giống máu tụ màng cứng mạn tính Điều trị tụ dịch màng cứng cách dẫn lưu (như dẫn lưu máu tụ màng cứng mạn tính), chọc hút hiệu Hiếm phải dẫn lưu xuống bụng dẫn lưu bể chứa (reservoir) da chọc hút 4.3.Não úng thủy Tỷ lệ bệnh nhân mở nắp sọ giảm áp mắc não úng thủy cao so với tỷ lệ não úng thủy bệnh nhân chấn thương sọ não Một số tác giả cho rằng, não ngồi vị trí mở giảm áp gián tiếp gây tượng não thất giãn Phần lớn bệnh nhân tiến triển nặng dần bị não úng thủy sau phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp Điều trị não úng thủy bệnh cảnh cách đặt dẫn lưu não thất ổ bụng đặt lại nắp sọ Nếu đặt dẫn lưu não thất ổ bụng, không đặt lại khuyết sọ, nguy tắc dẫn lưu dẫn lưu không lưu thông tốt cao 21 KẾT LUẬN Mở nắp sọ giảm áp phương pháp điều trị hiệu quả, giảm tỷ lệ tử vong cải thiện kết xa sau mổ Phương pháp điều trị định hồi sức tích cực khơng hiệu áp lực sọ cao Nắp sọ mở rộng, áp lực sọ giảm nhiều 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO ... Vì phẫu thuật viên ngoại thần kinh áp dụng kỹ thuật phẫu thuật mở sọ giảm áp (Decompressive Craniectomy) CTSN nặng; phẫu thuật không giải thương tổn sọ mà làm giảm ALTS tối đa bỏ nắp xương sọ. .. đầu (rút sau 48 giờ) 4.Những diễn biến không mong muốn mở nắp sọ giảm áp Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp làm giảm áp lực so cứu sống bệnh nhân Hầu hết nghiên cứu cho rằng: phẫu thuật mở nắp sọ giảm. .. não qua lỗ mở nắp sọ Diện tích mở nắp sọ tối thiểu 50cm², tốt mở nắp sọ rộng với diện tích 100cm² Diện tích mở nắp sọ lớn tốt Có hai kỹ thuật mở nắp sọ giảm áp: mở nắp sọ bên bán cầu (FrontalTemporal-Parietal[Ocipital]