giải phẫu vùng cổ và ứng dụng trong phẫu thuật

1 ỨNG DỤNG GIẢI PHẪU VÙNG CỔ TRONG CÁC BỆNH LÝ TMH THƯỜNG GẶP BSNT :THÂN HỮU TIỆP CHƯƠNG I : CÁC MỐC GIẢI PHẪU QUAN TRỌNG TRONG PT VÙNG CỔ CHƯƠNG II: CÁC ĐƯỜNG RẠCH TRONG PHẪU THUẬT VÙNG CỔ CHƯƠNG III: UNG THƯ THANH QUẢN HẠ HỌNG CHƯƠNG IV: NẠO VÉT HẠCH CỔ CHƯƠNG V: CHẨN ĐOÁN CÁC KHỐI SƯNG VÙNG CỔ CHƯƠNG VI : NANG RÒ BẨM SINH VÙNG CỔ CHƯƠNG VII: BỆNH LÝ TUYẾN DƯỚI HÀM CHƯƠNG VIII: BỆNH LÝ TUYẾN MANG TAI CHƯƠNG IX: NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU CHƯƠNG I: NHỮNG MỐC CƠ BẢN CỦA CỔ -Ở vùng cổ có nhiều mạch máu thần kinh quan trọng ,trong phẫu thuật đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm số mốc để tìm đến mạch thần kinh cách xác nhanh ,để hạn chế tổn thương khơng mong muốn -Ở vùng cổ có mốc lớn mà người ta hay đề cập đến : + Mỏm ngang đốt sống đội + Đầu tự sừng lớn xương móng + Củ Chassaignac hay củ cảnh Cả ba điểm có đặc tính chung dễ dàng tìm thấy ,là điểm dễ quan sát giải phẫu định khu ,nhiều yếu tố giải phẫu quan trọng, MỎM NGANG ĐỐT ĐỘI - Cần phải nhớ nằm phía phía trước ,khơng nhơ sau,thân dẹt phía sau -Một loạt sơ đồ định vị để cụ thể hố vào lớp sâu cổ,chúng ta dựa vào mỏm ngang đốt đội nằm xương chũm mỏm trâm chũm -Nhớ hội tụ mốc xương: mỏm ngang đốt đội điểm mốc : + Tĩnh mạch cảnh sống cổ + Dây thần kinh phế vị, dây lưỡi cực chuỗi hạch giao cảm cổ + Bó mạch cảnh + Liên quan mật thiết với động mạch chẩm nhánh chúng - Để sờ thấy cần phải định vị ngón tay mỏm chũm,cần phải di chuyển 1khốt ngón tay sau xuống - Để bộc lộ cần phải có tư phẫu thuật -Tách hoàn toàn mặt sau tuyến mang tai khỏi ƯĐC ta nhận dạng tĩnh mạch cảnh ngồi tĩnh mạch thơng tuyến mang tai -Ngón tay cảm nhận phần xương nhơ mỏm ngang đốt đội ; cong nhụt lại đụng chạm vào xườn ngồi - Nhận dạng dễ dàng hình dáng rõ ràng , óng ánh xà cừ - Trên sườn trước mỏm ngang ta xác định dây thần kinh gai (XI) ,nó yếu tố hướng phía sau,và tĩnh mạch cảnh tạo thành lưng tròn phần nhơ mỏm ngang - Lợi ích việc xác định mỏm ngang đốt đội mốc trung tâm,và ảnh hưởng đến phẫu thuật quan trọng cổ từ xuống - Vì có nét đặc thù riêng,đồng thời mốc sau giới hạn sâu phạm vi phẫu thuật mà nạo vét hạch cổ - Đối với nạo vét từ cao xuống thấp , việc đánh dấu phải luôn làm trước cắt tĩnh mạch cảnh - Đối với điểm mốc liên quan,cũng dễ dàng nhận dạng - Trên sơ đồ cúp đứng dọc qua lỗ rách sau ,sẽ thấy so le (décalage)giữa lỗ rách sau mỏm ngang đốt đội Mỏm ngang đốt đội mốc xương xunh quanh Mỏm chũm hình chiếu (1’) Mỏm ngang đốt đội hình chiếu (2’) Mỏm châm hình chiếu (3’) Mỏm ngang đốt đội mốc liên quan Cơ ức đòn chũm Cơ dài đầu 4 Cơ dài cổ Cơ thẳng bé trước Cơ thẳng bé Mỏm ngang đốt đội Cơ thẳng lớn trước Cơ nâng vai (xương bả vai) mỏm ngang đốt đội bộc lộ rõ a) Cơ ƯĐC cắt vén sau b) Dùng écarteurs farabeuf kéo ƯĐC (1) lên sau kéo bụng sau nhị thân lên trên(2) (3)cơ trâm móng (4) dài cổ (5)cơ nâng xương bả vai Mạch xung quanh mỏm ngang đốt đội Tĩnh mạch cảnh Động mạch cảnh Động mạch cảnh Động mạch mặt Bụng sau nhị thân Động mạch lưỡi Động mạch chẩm Động mạch cấp máu cho phần Động mạch cảnh chung Thần kinh xung quanh đốt đội 1.Dây gai (dây XI) 2.Nhánh cổ 2(C2) 3.hạnh giao cổ cổ 4.Nhánh nối dây gai 5.Nhánh cổ 3(C3) TK lưỡi hầu Hạnh giao cảm (x) Động mạch chẩm Động mạch cảnh 10 TK hạ thiệt 11 TK quản 12 Động mạch cảnh 13 TK mặt Những liên quan mỏm ngang đốt sống đội với dây XI , tĩnh mạch cảnh bụng sau nhị thân Cơ dài đầu(musculus splenius capitis) Cơ dài cổ (musculus splenius cervisis) Bụng sau nhị thân Mỏm ngang đốt sống đội Tĩnh mạch cảnh Dây gai XI thoát từ lỗ rách sau(trou déchiré posterieur) Nền sọ Lớp thẳng bên lớp gối ĐẦU TỰ DO CỦA SỪNG LỚN XƯƠNG MĨNG Nó đánh dấu : - Chỗ tách đơi động mạch cảnh gốc động mạch cảnh ngoài, có tính đặc thù liên quan gián tiếp tới tĩnh mạch cảnh TK phế vị - Để cho xác hơn: động mạch lưỡi chạy cong lõm trước –dưới ôm sát hay gần bờ tự sừng lớn xương móng - Dây thần kinh lưỡi , tĩnh mạch lưỡi chúng ôm chặt động mạch ƯĐC (tách từ động mạch chẩm ) cố định quai dây TK XII - Động mạch giáp : lướt nhẹ phía ,cùng với dây thần kinh quản nằm sâu; nhánh thường lớp - Dây thần kinh giáp móng nằm trước Sừng lớn xương móng liên quan với : Cơ trâm móng Bụng sau nhị thân Cơ hàm móng cắt , nhìn thấy móng lưỡi Cơ khít hầu Cơ giáp móng Cơ vai móng Cơ ức móng Bụng trước nhị thân - Để sờ thấy cần: Gạt quản ngón tay bên sang bên cạnh để thăm dò đẩy quản ngồi xa Đầu ngón tay (thao tác luân phiên), sờ quản nhiều lần , để sờ thấy chỗ gồ lên bờ sau quản Cần xuống bờ xương hàm khốt ngón tay , đầu ngón tay thấy đầu tự sừng lớn xương móng - Vậy cần phải đẩy quản trước (hai bên luân phiên ) để có khoảng thăm dò bên cạnh ; Để bộc lộ : đầu phải nằm tư thắt động mạch cảnh ; cần phải : mở bờ trước bao ƯĐC ; co lại tam giác cơ, hai cạnh khác bộc lộ bụng sau nhị thân bụng trước vai móng tam giác cổ trước tam giác cảnh (3 cạnh: bờ trước UDC bụng sau nhị thân bụng trước vai móng ) mốc để nhận dạng yếu tố( mạch –tk) bao quanh chỗ chia đôi động mạch cảnh chung Liên quan với động mạch Động mạch mặt Động mạch lưỡi Động mạch chẩm Động mạch cảnh Động mạch cảnh Động mạch giáp động mạch quản ( nhánh cuối thường dài thon ) Liên quanvới tĩnh mạch Tĩnh mạch mặt (phía trước ) Tĩnh mạch sau hàm ( P M H) Thân tĩnh mạch chung Tĩnh mạch lưỡi Tĩnh mạch cảnh Tĩnh mạch giáp Tĩnh mạch cảnh trước Liên quan với thần kinh Thần kinh lưỡi Nhánh chi phối giáp móng (thần kinh giáp móng ) Thần kinh lưỡi 6.Thần kinh quản Thần kinh quản 7.Thần kinh vai móng Thần kinh phế vị Quai cổ (P N A )hoặc nhánh xuống dây XII - Ý nghĩa GP: Trong diện tích tam giác đánh dấu tam giác farabeuf (tĩnh mạch cảnh , tĩnh mạch giáp lưỡi mặt bờ bụng sau bụng trâm móng ) hay (tĩnh mạch cảnh trong,thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt ,và thần kinh XII ) Nhiều tam giác vùng trước cổ mốc để tìm sừng lớn xương móng, nơi mà động mạch cảnh ngồi số nhánh bên tựa vào, phần động mạch cảnh ngồi tựa vào xương móng ,được xác định động mạch lưỡi động mạch giáp Liên quan động mạch lưỡi sừng lớn xương móng nói lên rằng, sờ thấy sừng lớn xương móng có nghĩa động mạch lưỡi ngược lại.Và cần phải nhớ xung quanh thần kinh lưỡi,thần kinh quản trên,thần kinh giáp móng 10 CỦ CẢNH( củ Chassaignac) Có hai vấn đề quan trọng : -Là mốc gián tiếp -Cũng mốc trực tiếp khơng qn đỉnh tam giác mà cạnh dài cổ ,cạnh thang trước , hai dính vào củ cảnh cân chúng,tạo thành hình vòng cung có màu sáng đặc thù,gọi tam giác Waldeyer.(hình) - Nó nằm mỏm ngang đốt sống cổ VI (hình ) 1-Củ cảnh Vị trí củ cảnh liên quan với xung quanh với đỉnh phối 1-Cơ dài đầu 2-Cơ dài cổ 3-Cơ bậc thang trước 4-Cơ bậc thang 5-Cơ bậc thang sau 6-CỦ CẢNH 7-Mỏm ngang đốt sống cổ VII 8- Xương sườn thứ lồi củ Lisfranc(8’) 9-Đỉnh phổi - Để sờ thấy củ cảnh, phẫu thuật viên cần: gập cổ bệnh nhân phía trước, giữ tay vào trục tạng cổ,dùng ngón tay trỏ để để thăm dò lớp sống cổ tìm mốc nhơ thân xương, dễ xác định bệnh nhân gầy,khó xác định người béo ,cổ ngắn -Để bộc lộ : rạch da dọc bờ trước ƯĐC đoạn dài khoảng 6cm ,khi xuống rạch theo hình móng ngựa phía bờ sụn nhẫn,dùng pince Farabeuf kéo ƯĐC sau, sau cắt bụng trước vai móng ,nhìn thấy 100 - Một số trường hợp nhiễm trùng nhiễm độc nặng có biểu sốt cao hạ nhiệt độ - Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt + Triệu chứng - Đau cổ - Đau tức ngực - Khó thở, nhịp thở nhanh, nơng + Triệu chứng thực thể - Sưng nề tỏa lan vùng cổ, mặt, có xuống ngực - Có thể thấy tràn khí da tràn khí trung thất - Nghe tim: thấy tiếng tim mê xa xăm, nhịp nhanh, không đều, nghe tiếng cọ màng ngồi tim - Nghe phổi: có nhiều ran Èm, có triệu chứng tràn dịch màng phổi (khi có biến chứng vào khoang màng phổi)  Áp xe quanh Amiđan Tổn thương chủ yếu khoang trước trâm + Triệu chứng toàn thân - Sốt - Mệt mỏi, gầy sút + Triệu chứng - Ho, rát họng, đau họng - Nuốt khó, nuốt đau bên họng - Nói ngậm hạt thị - Há miệng hạn chế + Triệu chứng thực thể 101 - Một bên Amiđan đỏ rực, trụ trước phồng căng, lưỡi gà mọng, lệch, eo họng hẹp lệch - Amiđan bị đẩy dồn vào xuống trước (tuỳ theo thể)  Áp xe thành sau họng Tổn thương chủ yếu khoang: sau họng trước sống + Triệu chứng toàn thân - Nhiễm trùng nặng: sốt cao, mệt mỏi, gầy sút + Triệu chứng - Nuốt khó, nuốt đau - Tăng xuất tiết - Có thể có khó thở - Giọng nói tiếng khóc thay đổi (è Ì) + Triệu chứng thực thể - Niêm mạc họng đỏ, thành sau họng bên họng sưng đầy Ên mềm lùng nhùng + Cận lâm sàng - Chụp cổ nghiêng: có hình ảnh ổ áp xe ngang tầm họng - Chọc dò ổ lùng nhùng có mủ  Áp xe tuyến mang tai Tổn thương chủ yếu khoang sau trâm tuyến mang tai + Toàn thân - Sốt, mệt mỏi + Cơ - Đau vùng góc hàm tuyến mang tai bên 102 + Thực thể - Vùng tuyến mang tai sưng to, da vùng tuyến mang tai căng bóng, họng sạch, khơng khít hàm, quay cổ khơng khó khơng đau  Áp xe hạch Tổn thương nhóm hạch vùng cổ + Triệu chứng toàn thân - Sốt + Triệu chứng - Đau vùng hạch bị áp xe + Triệu chứng thực thể - Hạch bị áp xe sưng, nóng đỏ đau khơng đau (áp xe lạnh) 1.3.5.3 Chẩn đốn nguyên nhân - Các áp xe vùng xương móng thường nguyên nhân như: viêm nhiễm răng, tổ chức quanh răng, hạch bạch huyết, viêm nhiễm tai mũi họng - Các áp xe vùng cổ thường viêm nhiễm tai mũi họng, tiêm chích, đường rò bẩm sinh, chấn thương vùng cổ, viêm nhiễm hạch bạch huyết, bệnh toàn thân gây - Các viêm tấy áp xe tỏa lan thường nhiễm trùng nặng vùng: miệng, tai mũi họng, bệnh toàn thân, suy giảm sức đề kháng 1.3.5.4 Chẩn đoán vi trùng Chọc hút mủ trước trích rạch phẫu thuật để làm xét nghiệm vi khuẩn kháng sinh đồ: - Nếu mủ đặc, mùi thối, màu xanh chocola thường vi khuẩn khí phối hợp vi khuẩn kỵ khí - Nếu mủ lỗng màu trắng vàng, khơng thối thường gặp vi khuẩn khí 1.3.5.5 Chẩn đốn phân biệt 103 * Với hạch ung thư - Cũng có đau nhức hạch không đau dội (bội nhiễm) - Hạch thường cứng chắc, gianh giới không rõ, Ên không đau (trừ bội nhiễm), chân sâu - Sinh thiết có tế bào ung thư * Với khối u tuyến giáp - Không đau, u tiến triển chậm, di động theo nhịp nuốt - Siêu âm thấy tổ chức u đặc * Với thâm nhiễm cơ, da - Các khối u ác tính hạ họng, quản, hạch di căn: da đỏ, sần da cam, thâm nhiễm Hạch: cứng, chắc, lốt hoại tử làm mủ Tiến triển biến chứng Tiến triển - Ngay ngày đầu bệnh diến biến nặng, bệnh nhân chết sau vài ngày đầu tình trạng nhiễm trùng – nhiễm độc tồn thân khó thở chèn Ðp không xử lý kịp thời - Nếu qua giai đoạn mủ vùng tổ chức hoại tử ngồi vào theo vết hoại tử thủng trích rạch - Nếu bệnh lành thời gian lâu để lại di chứng Biến chứng + Sốc nhiễm trùng – nhiễm độc thường vi khuẩn G+ gây + Chèn Ðp đường thở gây khó thở + Viêm trung thất, viêm mủ màng phổi, viêm màng tim + Chảy máu hoại tử mạch máu lớn + Viêm tắc TM (TM cảnh trong), nhiễm trùng máu 104 + Có thể tổn thương số dây thần kinh sọ, chuỗi giao cảm cổ, gặp triệu chứng thần kinh như: - Nếu tổn thương dây IX: gây đau lưỡi, liệt xiết họng - Nếu tổn thương dây X: gây khàn tiếng, liệt dây bên, nhịp tim nhanh - Nếu tổn thương dây XI: gây teo cơ, liệt ƯĐC, thang - Nếu tổn thương dây XII: gây liệt vận động lưỡi - Nếu tổn thương chuỗi giao cảm cổ: gây hội chứng horner (sa mi mắt, hẹp đồng tử, giảm tiết mồ hôi phía mặt) Điều trị Việc điều trị áp xe vùng cổ chủ yếu phải phẫu thuật dẫn lưu mủ phối hợp với điều trị nội khoa phương pháp điều trị hỗ trợ khác có kết tốt Can thiệp phẫu thuật * Mục đích: Rạch rộng, dẫn lưu khí giảm áp lực chỗ * Các đường vào phẫu thuật: Tùy theo thể lâm sàng bệnh mà ta thường có đường rạch nh sau: - Đường rạch Mosher: với đường hình chữ T (đường rạch từ bờ trước ƯĐC chạy ngang bờ xương hàm dưới, đường rạch dọc chạy phía trước ƯĐC) - Đường rạch ngang qua đường giữa: Cách bờ xương hàm khoảng – khốt ngón tay độ dài đường rạch thường tới bờ trước ngăn hàm - Đường rạch dọc: dọc theo bờ trước ƯĐC từ ngang mức xương móng tới phía xương đòn - Đường rạch 1/3 trụ Amiđan (áp xe Amiđan) thành sau họng (áp xe thành sau họng) * Theo dõi sát đường thở: phát sớm biểu tắc nghẽn đường thở nh: - Khó thở ngày tăng, thở có tiếng rít 105 - Khám họng thấy lưỡi bị sưng đẩy lên cao - Ứ đọng nhiều chất xuất tiết họng - Hình ảnh Xquang thấy khí quản bị đẩy lệch hẹp  Khi cần tiến hành mở khí quản cho người bệnh Điều trị nội khoa  Kháng sinh Tốt có kết ni cấy vi khuẩn kháng sinh đồ Tuy nhiên thực tế lâm sàng thường khẩn cấp, việc sử dụng kháng sinh cần định ngay, trước có kết xét nghiệm vi trùng Vì kháng sinh lựa chọn phải có phổ rộng, có hiệu với vi khuẩn gây bệnh vùng đầu – cổ bền vững với loại vi khuẩn có khả sinh Beta – Lactamase - Các kháng sinh lựa chọn: Là nhóm Beta - Lactamin phối hợp với Metronidazole - Nếu bệnh nhân có dị ứng với Beta – Lactamin thay kháng sinh khác Lincocine hay nhóm Quinolon  Điều trị triệu chứng hồi sức + Hút đờm rãi + Thuốc trợ tim mạch + Thuốc giảm đau, chống phù nề, chống viêm + Thuốc bồi phụ điện giải, giữ thăng kiềm toan + Dinh dưỡng: Bổ xung dinh dưỡng, sinh tè thành phần thức ăn hàng ngày Những trường hợp bệnh nhân khó ăn uống cần: đặt sonde dày, truyền qua đường tĩnh mạch, mở thông dày nhằm cung cấp dinh dưỡng cho thể người bệnh cách tốt 106 Điều trị nguyên nhân Tìm nguyên nhân điều trị tránh tái phát  Trường hợp không rõ nguyên nhân: - Tăng cường sức đề kháng - Điều trị bệnh tồn thân có - Vệ sinh tai mũi họng, miệng  Trường hợp có nguyên nhân, đường vào rõ ràng: - Nếu có đường rò bẩm sinh, phải phẫu thuật lấy tận gốc áp xe ổn định - Lấy dị vật vùng cổ: xương, kim khí - Cắt Amiđan, nạo VA - Chữa bệnh miệng, họng có viêm nhiễm nghi ngờ nguyên nhân - Vô trùng tốt trường hợp tiêm chích vùng cổ THỂ LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT ÁP XE THÀNH SAU HỌNG Áp xe thành sau họng viêm tấy mủ hạch Gilette khoảng sau họng Henké Hạch Gilette vị trí: ngang tầm đốt sống cổ 1,2, có 3,4 cạnh đường giữa, nên áp xe họng mồm, họng mũi, hạ họng Hạch tiếp nhận bạch mạch từ vòm mũi họng, hốc mũi, vòi nhĩ Thường gặp hài nhi đến – tuổi hạch teo dần sau tuổi I NGUYÊN NHÂN - Viêm VA, viêm mũi, viêm họng…có thể viêm thơng thường viêm đặc hiệu (cúm, sởi, bạch hầu) Vi khuẩn gây bệnh thường liên cầu, phế cầu, tụ cầu - Ở trẻ lớn người lớn có bệnh sinh khác: viêm tổ chức liên kết lỏng lẻo thành sau họng mà ta gặp nhiễm trùng nặng (cúm, thương hàn) chấn thương họng, hóc xương, áp xe lạnh lao 107 II TRIỆU CHỨNG Thường gặp hài nhi Đầu tiên em bé bị viêm mũi họng cấp: sốt, ngạt mũi, tình hình trở nên xấu đi: Sốt cao Khơng chịu chơi, biếng ăn, quấy khóc, gầy sút nhanh Có thể co giật Hai triệu chứng xuất hiện: Khó nuốt khó thở a Khó nuốt: - Xuất trước, trẻ bú vài giây bỏ bú, ngả đầu sau, khóc thét lên - Trẻ không nuốt được, sữa chảy tràn miệng, mũi, khí quản làm trẻ ho sặc sụa Là triệu chứng bản, có sớm, rõ rệt - Lúc đầu BN khơng nuốt đau, sau túi mủ phát triển to, nguyên nhân khó nuốt tắc nghẽn họng Nuốt đau –nuốt vướng, tắc - Trẻ không bú được, gầy trông thấy - Chảy nước rãi b Khó thở: - Dấu hiệu xuất tương đối muộn hơn, áp xe thấp khó thở xuất sớm Có thể gây co thắt phế quản gây khó thở tăng, kéo dài dễ đưa đến tử vong - Trẻ nhỏ tuổi khó thở nhiều - Lúc đầu khó thở nhẹ: trẻ ngáy ngủ, tiếng ngáy khơng tắt bịt mũi - Khi túi mủ lớn đè vào quản, bệnh cảnh khó thở quản rõ rệt: khó thở chậm, hít vào, thở rít, co kéo hơ hấp - Thỉnh thoảng có co thắt làm trẻ ngạt thở tím người c Thay đổi tiếng nói: Tiếng khóc nghẹn tắc, có khàn tiếng vịt kêu, giọng mũi kín, nói khơng tiếng d Đau cổ: thay đổi tư đầu, cổ khó quay Triệu trứng thực thể: 108 - Niêm mạc họng đỏ, thành sau - Thành sau họng sưng phồng thường ngang tầm lưỡi thiệt Lúc đầu túi mủ phía bên cạnh dần lan vào giữa, tượng chứng tỏ mủ vượt qua chung quanh hạch - Thể cao đẩy hầu trước - Thể thấp khó thấy - Khi xem họng khơng nên đè lưỡi lâu gây ngạt thở - Dùng ngón tay sờ họng (ngón út với trẻ nhỏ) thấy tính chất khối u Lúc đầu thấy thành sau dày nhão, mủ hình thành cảm giác sờ vào túi nước căng mọng Thực tế động tác khám gây co thắt, phải làm nhẹ nhanh Tốt thay sờ họng thơng chọc - Hạch góc hàm, hàm sưng to, ấn đau Cận lâm sàng: 3.1 XQ cổ nghiêng: - CS cổ đường cong sinh lý - Dày phần mềm trước CS - Có thể có mức nước XN: BC tăng Máu lắng tăng III DIỄN BIẾN - Để tự nhiên: túi mủ to dần gây ngạt thở chết Mủ thành sau họng đổ xuống khoảng Henke trước cột sống cổ, vào trung thất gây viêm trung thất, viêm phế mạc mủ, phế quản phế viêm tử vong - Một số trường hợp sau khoảng ngày, apxe vỡ vào họng, BN nuốt mủ bệnh khỏi - Nếu chích rạch túi mủ bệnh chóng khỏi IV THỂ LÂM SÀNG Trên thể điển hình: thể thấp ngang tầm lưỡi quản Ngồi có thể: 109 Thể cao: trẻ lớn, túi mủ phồng phía sau hầu khơng xuống q bờ Triệu chứng ngạt mũi, nói giọng mũi kín Viêm tấy thành sau họng thể địa sức đề kháng, độc lực vi trùng cao: viêm nhiễm toả lan khắp tổ chức liên kết lỏng lẻo cổ đưa đến tử vong Có thể gặp thể bệnh cúm chấn thương thủng thành sau họng V CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Bạch hầu: Viêm quản môn Phù nề môn Dị vật quản Giống: khó thở nặng Khác: Khơng nuốt khó Viêm VA: khó thở, khó bú mức nhẹ, thành sau họng khơng sưng phồng Viêm tấy hạch bên họng: khó nuốt khơng khó thở Hạch sưng chủ yếu vùng góc hàm, có đẩy dồn A vào đường trung vị Apxe lạnh lao hạch Gilet lao xương sống cổ (Pott): trẻ lớn Diễn biến từ từ Niêm mạc đỏ, mủ lỗng có đóng váng Trong Pott, BN không quay đầu kêu đau đêm XQ thấy bệnh tích cột sống cổ Nếu apxe lao, không nên thông chọc họng mà chích bờ sau ức đòn chũm tránh gây nhiễm trùng thứ phát VI ĐIỀU TRỊ Giai đoạn viêm chưa có mủ: Kháng sinh liều cao, rỏ mũi Giai đoạn thành áp xe: Chủ yếu chích rạch apxe qua đường miệng Trẻ nhỏ: khăn to quấn quanh người, em bé nằm ngửa, đầu ngoài, thấp mặt bàn Dùng dao bọc gạc, đè lưỡi rạch túi mủ đường trung vị Sau rạch, người phụ dung hai chân dốc ngược đầu em bé xuống Động tác tránh mủ tràn vào phế quản, ngạt thở, viêm phổi đốm Sau trích, trẻ ngất, cần hô hấp nhân tạo Sau tháng, nạo VA 110 Kháng sinh, nhỏ mũi Ở người lớn, túi mủ thường chiếm vị trí thấp, khơng chích theo đường miệng được, phải rạch dọc theo bờ trước ức đòn chũm, chọc thủng cân Charpy APXE QUANH AMIĐAN Là mưng mủ tổ chức liên kết lỏng lẻo bên bọc amiđan Bệnh thường thấy thiếu niên người trẻ, người trung tuổi mắc bệnh I NGUYÊN NHÂN: Nguyên nhân ngẫu nhiên: bệnh thường xảy có ổ viêm nhỏ bên cạnh viêm amyđan khe, viêm lợi, viêm ổ răng… Sự mệt nhọc mức, cảm lạnh yếu tố thuận lợi Nguyên nhân định: viêm amyđan mạn tính liên cầu, liên cầu tan huyết Vi khuẩn gây bệnh thường gặp: liên cầu (48,5%), tụ cầu (31,4%), phế cầu, Klebsiella II BỆNH SINH: Xuất phát từ ổ viêm khe amyđan lan đường bạch huyết đường kế cận Có khe thường hay bị nhiễm trùng gây viêm tấy quanh amyđan khe Tourtual cực amyđan ăn sâu đến tận bọc amyđan Viêm tấy lợi, khôn hàm gây bệnh đường bạch huyết III PHÂN LOẠI: Loại viêm tấy trước trên: mủ chiếm tất khoảng lỏng lẻo bọc amyđan khít họng Túi mủ đẩy dồn amyđan vào trong, xuống dưới, sau, đồng thời đẩy trụ trước phía trước (? %) 111 Loại viêm tấy sau: khoảng cách lỏng lẻo quanh amyđan bị ngăn chia sẹo dính, mủ khơng đổ trước được, khu trú phần sau Túi mủ làm phồng trụ sau lên, đẩy A phía trước (? %) Loại viêm tấy ngoài: loại thực họng, nhiễm trùng từ khe A lan khoảng quanh A, vượt qua khít họng trên, xâm nhập vào ngăn trước trâm Túi mủ làm sưng bên cổ vùng sau góc hàm Đây viêm tấy bên họng (?%) IV TRIỆU CHỨNG: Hay gặp thể trước Giai đoạn đầu: Thường bắt đầu viêm họng vài ngày bớt không dứt hẳn Mấy hôm sau đau họng trở lại Lần đau hẳn bên, đau nhiều, lan lên tai Mỗi lần ăn uống nuốt nước bọt họng đau dội HCNT: sốt 38 – 39̊ C, người mỏi mệt, mặt nhiễm trùng Khám họng: bên A đỏ, trụ trước hầu bên cạnh sưng Cổ có vài hạch đau góc hàm Giai đoạn toàn phát: Cơ năng: Đau TC : đau nhiều, họng, tai, để yên, nói, nuốt nước bọt đau Bộ dạng đặc hiệu : dùng tay nâng đầu nghiêng cổ bên cho đỡ đau, tay cầm khăn để lau miệng nước bọt ln tràn Nói giọng mũi ngột ngạt có dị vật to họng (giọng A) Hơi thở có mùi thối Tồn thân : HCNT rõ : da mặt xạm, sốt 39̊ C, bơ phờ, mệt mỏi nhiều Thực thể : Há mồm đau khơng mở to, có khít hàm thực Họng khơng đối xứng, A xưng phồng, hầu, lưỡi gà căng mọng, bị đẩy lệch bên Toàn họng đỏ bên bệnh đỏ bầm sưng to, nửa hầu phần ba trụ trước sưng phồng to mận, không di động 112 Lưỡi gà bị mọng nước to đầu ngón tay út đẩy vẹo sang bên lành A sưng vừa, có giả mạc trắng, bị đẩy phía sau dưới, trụ sau bị che lấp Thanh quản, chủ yếu thiệt bị phù nề Hạch góc hàm sưng to, đau Chọc hút có mủ Bạch cầu tăng Diễn biến: Có điều trị bệnh lui nhanh, sau chích, BN bớt đau, thời kì bình phục chậm Không điều trị, túi mủ vỡ vào ngày thứ 6, thứ Lỗ vỡ thường phía trụ trước gần hầu, mủ thối Sau BN hết sốt, hết đau ổ viêm kéo dài lâu Bệnh có xu hướng tái phát V THỂ LÂM SÀNG: Loại sau: Mủ khu trú phía sau A làm căng phồng trụ sau Bệnh nhân không nuốt được, đau tai nhiều Soi họng: Trụ sau đỏ, to, phồng, hình thoi dựng đứng sau A A trụ trước bị đẩy dồn phía trước Lưỡi gà khơng bị phù nề quản, họng bị phù nề (sụn phễu, tiền đình) Thể hay gây biến chứng nặng: phù nề quản (khó thở) Mủ tràn lan vào ngăn động mạch cảnh Khi trích mủ cần thận trọng động mạch cảnh cách mặt sau A 15mm Loại dưới: viêm tấy A lưỡi Khó nuốt triệu chứng Mỗi lần nuốt đau nên bệnh nhân để nước bọt tràn miệng Đau vùng xương móng, cử động lưỡi ấn vào xương móng BN khơng thè lưỡi tiếng nói tiếng người ngọng bị cứng lưỡi 113 Đôi khó thở Nhiệt độ thường khơng cao Khám: BN há miệng dễ đặt đè lưỡi kêu đau Soi quản: bên lưỡi xưng to, căng đỏ, từ rãnh lưỡi A đến thung lũng lưỡi thiệt Thanh thiệt bị bẻ cúp xuống che lấp quản Hạch hai bên cổ bị sưng Túi mủ vỡ vào ngày thứ VI BIẾN CHỨNG Mủ đổ vùng chung quang họng: mủ lan lưỡi, gây áp xe lưỡi, dọc theo trụ sau gây phù nề quản Mủ chọc thủng thành họng, đổ khoảng cách hàm họng cụ thể ngăn cạnh A (khoảng trước trâm) ngăn hạ hàm gây viêm tấy thành họng Đơi có viêm tấy hạch Mủ làm vỡ mạch máu: mạch máu nhỏ BN khạc mủ nâu hay đỏ, động mạch lớn chảy máu tươi, nhiều, khó cầm Trường hợp nặng phải thắt động mạch cảnh ngồi Viêm tấy hạch góc hàm Ít gây nhiễm khuẩn huyết, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, tổn thương động mạch cảnh Viêm tắc tĩnh mạch: nặng, tĩnh mạch hang (qua đám rối TM chân bướm) hay TM cảnh VII CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT: Gơm giang mai: hầu sưng đỏ không đau lắm, B.W dương tính U nấm: u cứng, đỏ sẫm, có nhiều lỗ rò chảy nước dịch có hạt vàng Trong hạt vàng có bào tử nấm K A bội nhiễm: sau điều trị KS, tượng viêm giảm, triệu chứng K trở nên rõ rệt Sinh thiết 114 Viêm tấy giả hiệu quanh A: triệu chứng thực thể giống viêm tấy thực chọc dò khơng thấy mủ Các bệnh là: bạch hầu, Goutte, thấp khớp, bạch cầu cấp, saccome A Áp xe cốt mạc hàm viêm khôn: BN không há miệng được, túi mủ tập trung phía ngồi hầu, vào khoảng liên hàm Ngón tay sờ vào lợi khơn BN đau nhói XQ góc hàm thấy khơn mọc ngầm VIII ĐIỀU TRỊ Trước túi mủ hình thành: Kháng sinh Liên cầu nhạy với: Ampicillin/sulbactam, Cefotaxime, Peflacine Kháng: Azithromycin, gentamicin, augmentin Tụ cầu nhạy với: Unasyn, cefotaxime, peflacin Kháng: Azithromycin, gentamycin, augmentin, chloramphenicol Khi túi mủ hình thành: chích rạch tháo mủ: BN không há mồm to tiêm 5ml nôvôcain 1% vào chân bướm cho bớt đau Rạch dọc niêm mạc chỗ phồng nhiều dùng kìm Lubet-Barbon chọc thủng túi mủ banh hai mép rạch ra, theo dõi vết rạch vài ngày, đóng lại banh để tháo mủ Bệnh có xu hướng tái phát, nên cắt A Phẫu thuật tiến hành 15 hơm sau trích rạch ... RẠCH TRONG PHẪU THUẬT VÙNG CỔ NGUYÊN TẮC : - Đường vào bộc lộ tốt vùng cần can thiệp - Hạn chế tổn thương mạch máu, thần kinh… đường vào - Ít ảnh hưởng đến thẩm mỹ - Có thể thu gọn kéo dài tùy vùng. .. mạch kể Là điểm mà thấy tĩnh mạch : nằm vùng mà từ tìm thấy tĩnh mạch giáp tĩnh mạch cản trở phẫu thuật vùng cổ trước cầm máu quan trọng phẫu tích vùng cổ cắt tuyến giáp Là điểm mà ta xác định...2 CHƯƠNG I: NHỮNG MỐC CƠ BẢN CỦA CỔ -Ở vùng cổ có nhiều mạch máu thần kinh quan trọng ,trong phẫu thuật đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm số mốc để tìm đến mạch thần kinh cách