Khảo sát việc quản lý nguồn thuốc kháng virus HIV do chương trình pepfar tài trợ tại một số tỉnh phía bắc

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI Đ ỗ Thị Ngọc Hòa KHẢO SÁT VIỆC QUẢN LÝ NGUồ N THUỐC KHÁNG VIRUS HIV DO CHƯƠNG TRÌNH PEPFAR TÀI TRợ TẠI MỘT SỐ TỈNH PHÍA BẮC • • • LUẬN VĂN THẠC s ĩ Dược HỌC Chuyên ngành: Tổ chức Quản lý D ựợc M ã số: 60 73 20 Người hướng dẫn khoa học : TS N guyễn Thanh Bình Nơi thực hiện: Trường Đại Học Dược Hà Nội Tổ chức MSH Lời cảm ơn! Tôi vô biết ơn: 4- Trường Đại Học Dược Hà Nội 4- Bộ môn Tổ chức Quản lý Dược, trường Đại Học Dược Hà Nội 4- Quỷ Thầy , Quý Cô i- Tô chức MSH i~ Bạn bè người thân Đã tạo điền kiện thuận lợi giúp đỡ trình thực luận văn Đặc biệt, xin chân thành cảm ơn TS Nguyên Thanh Bình tận tình hướng dân đê giúp tơi hồn thành luận văn -Đơ Thị Ngọc Hòa - Mục lục Danh mục viết tắt iii Danh mục bảng b iểu iv Danh mục hình vẽ V Đặt vấn đề TÓNG Q UAN Chương 1.1 Diễn biến đại dịch HIV/AIDS g ió i 1.2 Diễn biến đại dịch HIV/AIDS Việt Nam 1.3 Thuốc kháng virus H IV 1.4 Hệ thống tổ chức phòng chống HIV/AIDS tình hình cung ứng thuốc ARV Việt Nam 16 1.4.1 Hệ thống tổ chức phòng chống H IV /A ID S .16 1.4.2 Tình hình cung ứng thuốc ARV Việt Nam 17 1.4.3 Cơ chế quản lý cung ứng thuốc ARV 24 Chưong 2.1 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 28 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Bệnh nhân 28 2.1.2 Thông tin quản lý thuốc A R V 29 2.2 Phu’O'ng pháp nghiên u 29 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 29 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 30 2.2.3 Các bước tiến h àn h 30 2.2.4 Phương pháp sử lý số liệu 30 2.2.5 Đánh giá kết q u ả 31 Chương 3.1 KÉ T QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN L UẨN 32 Quá trình lựa chọn quản lý bệnh nhân điều trị ARV chương trình PEPFAR tài t r ọ 32 3.1.1 Lira chọn bệnh nhân điều trị ARV sở Y tế chương trình PEPFAR tài trợ 33 3.1.2 Hoạt động quản lý bệnh nhân trước điều trị ARV sở Y tế thuộc chương trình PEPFAR 39 3.1.3 3.2 Quản lý số lượng bệnh nhân điều trị A R V 47 Quy trình quản lý cấp phát thuốc ARV CO’ sỏ' Y tế triển khai chương trình PEPFAR 56 11 3.2.1 Kênh phân phối thuốc ARV chương trình PEPFAR 56 3.2.2 Quản lý thuốc sở Y tế điều trị ARV chương trình PEPFAR 58 3.2.3 Chi phí thuốc tỷ lệ điều trị phác đồ Hàng Hàng 64 3.3 Bàn luận chung 66 3.3.1 v ề trình lựa chọn quản lý bệnh nhân điều trị ARV chương trình PEPFAR tài tr ợ 67 3.3.2 v ề quy trình quản lý cấp phát thuốc ARV sở Y tế triển khai chương trình PEPFAR 70 Kết luận đề x u ấ t 74 Phụ lụ c 76 Phụ lục A: Tóm tắt số tên thuốc ARV thông d ụ n g 76 Phụ lục B: Xem xét đưa vào điều trị kháng retrovirus người bệnh sẵn sàng tuân thủ điều trị 77 Phụ lục C: Bảng giá thuốc áp dụng cho chương trình PEPFAR 78 Phụ lục D: Theo dõi tình hình bệnh nhân người lớn bỏ điều trị sở Y tế 79 Phụ lục E: Bảng theo dõi tình hình điều trị/bỏ điều trị bệnh nhân người lớn tỉnh Hà Nội, Hải Phòng, Quảng N inh 80 Phụ lục F: Biếu mẫu Báo cáo bệnh nhân người lớn sử dụng thuốc ARV sở Y tế 81 Phụ lục G: Biếu mẫu Báo cáo bệnh nhân trẻ em sử dụng thuốc ARV sở Y tế 82 Phụ lục H: Biểu mẫu Báo cáo bệnh nhân thai phụ sử dụng thuốc ARV sở Y t ế 83 Phụ lục I: Biểu mẫu Báo cáo việc sử dụng tồn kho thuốc ARV sở Y t ế 84 Phụ lục K: Biểu mẫu theo dõi hạn sử dụng thuốc A R V 85 Phụ lục L: Biểu mẫu Báo cáo tống hợp theo dõitình hình điều trị bệnh nhân thực tế so với kế hoạch bệnh nhân người lớn, bệnh nhân nhi thai p h ụ 86 Phụ lục M: Ảnh minh họa “Hộp thuốc nhắc nhở” sử dụng chương trình PE PFA R 87 Phụ lục N: Bảng điều trị thực tế tính đến tháng 7.2008 88 Phụ lục P: Mầu thẻ bệnh nhân HIV tham gia điều trị ARV chương trình PEPFAR 91 Tài liệu tham khảo tiếng Việt .92 Tài liệu tham khảo tiếng A n h 94 ♦ Ill r r Danh mục viêt tăt AIDS: Acquired Immunodeficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch măc phải) ARV: Anti-Retrovirus (Kháng Retrovirus) Bn: Bệnh nhân CPC 1: Công ty Dược phâm Trung ương CPM: Center o f Pharmaceutical M anagement (Trung tâm Quản lý Dược phẩm) FDA Food and Drug Administration (Co' quan kiểm định chất lượng thuốc thực phẩm Hoa Kỳ) FEFO: First expiry - First out (Hết hạn trước - Xuất kho trước) HAART: Highly active anti-retrovirus therapy (Liệu pháp kháng Retrovirus hoạt tính cao) HIV: Human Immunodeficiency Virus (Virus gây suy giảm miễn dịch người) MSH: M anagem ent Sciences for Health (Tô chức Khoa học Quản lý Sức khoe) PEPFAR: Presidence Emegency Plan for AIDS relief (Kê hoạch Phòng chơng AIDS khân cấp Tông thông Hoa Kỳ) ỌT: Quốc tế SX: Sản xuất UBPC: ủ y ban phòng chống ƯSAIDS: Cơ quan VAAC: Cục phòng chống HỈV/AIDS Việt Nam WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) phát triển Quốc tế Hoa Kỳ IV *? Danh mục bảng biêu Bảng 1.1: c tính số người điều trị cần điều trị nước thu nhập thấp thu nhập trung bình ( Đơn vị: nghìn người) 12 Bảng 1.2: Bảng so sánh chi phí thuốc theo nguồn gốc sản x u ất 15 Bảng 1.3: số lượng bệnh nhân HIV/AIDS Việt Nam tiếp cận điều trị ARV tính đến ngày 31/7/2007 18 Bảng 3.1: Lịch nhận thuốc ARV bệnh nhân 45 Bảng 3.2: Tình hình điều trị thực tế tỉnh tính đến tháng 7.2008 47 Bảng 3.3: số lượng bệnh nhân điều trị ARV theo biểu thời gian 49 Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị/tổng số bệnh nhân điều trị 51 Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị không lý do/tổng số bỏđiều t r ị 53 Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị không lý do/tổng số bệnh nhân điều trị 55 Bảng 3.7: Quy tắc nhận thuốc sở y t ế 59 Bảng 3.8: Quy tắc lưu kho CO' sở y tế 59 Bảng 3.9: Quy tắc cấp phát thuốc sở y tế 60 Bảng 3.10: Quy tắc ghi chép sổ sách sớ y tế 61 Bảng 3.11: Quy tắc báo cáo sở y tế 61 Bảng 3.12: Giá thuốc tính theo phác đồ điều trị (Đơn vị: U S D ) 64 Bảng 3.13: Tý lệ phác đồ điều trị sử dụng 65 « « V Danh mục hình vẽ Hình 1.1: Tỷ lệ nhiễm HIV 10 tỉnh/thành phố có tỷ lệ nhiễm HIV cao Việt Nam (tính đến thời điểm tháng 9.2007) Hình 1.2: Tình hình HIV/AIDS Việt Nam tính đến ngày 31/12/2006 Hình 1.3: Chu trình cung ứng th u ố c 24 Hình 3.1: Quy trình lựa chọn quản lý bệnh nhân chương trình PE PFA R 32 Hình 3.2: Các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân chương trình PEPFA R 33 Hình 3.3: Các nguyên tắc lựa chọn bệnh n h â n 35 Hình 3.4: Sơ đồ bước sàng lọc trình lựa chọn bệnh n h â n 38 Hình 3.5: Sơ đồ chuẩn bị bệnh nhân trước điều trị ARV 40 Hình 3.6: Quy trình Lập hồ sơ quản lý bệnh nhân 42 Hình 3.7: Quy trình phát thẻ bệnh nhân đơn vị tham vấn xét nghiệm HIY tự nguyện 43 Hình 3.8: Quy trình phát thẻ bệnh nhân sở chăm sóc điều trị H IV /A ID S 44 Hình 3.9: Biểu đồ tỷ lệ số lượng bệnh nhân người lớn điều trị thực tế địa phương ♦ so với n c 47 _ ’ Hình 3.10: Tỷ lệ số lượng bệnh nhân điều trị thực tế/kế hoạch 50 Hình 3.11: Biếu đồ tỷ lệ bỏ điều trị/tổng số bệnh nhân điều trị 52 Hình 3.12: Biểu đồ số tỷ lệ bỏ điều trị không lý do/tống số bở điều trị 54 Hình 3.13: Biểu đồ tỷ lệ bỏ điều trị không lý do/tổng số bệnh nhân điều trị 55 Hình 3.14: Sơ đồ hệ thống phân phối thuốc ARV chương trình PEPFA R .57 Hình 3.15: Mơ hình quán lý dược phẩm sở Y tế điều trị A R V 58 Hình 3.16: Mơ hình quy trình cấp phát thuốc ARV 60 Hình 3.17: Quy trình nhận th u ố c Error! Bookmark not defined Hình 3.18: Quy trình tư vấn cho bệnh nhân phát thuốc Error! Bookmark not defined Hình 3.19: Quy trình kiểm tra số thuốc phát Error! Bookmark not defined Hình 3.20: Biêu đồ tỷ lệ phác đồ điều trị thực t ế Error! Bookmark not defined Đặt vân đê Sau 25 năm phát ca nhiễm HIV đầu tiên, giới phải đối mặt với m ột đại dịch lớn nhất, nguy hiểm với tính chất, quy mơ phạm vi ảnh hưởng toàn giới HIV/AIDS khơng ảnh hưởng tói sức khoe người mà ảnh hưởng đến an ninh, phát triển xã hội nòi giống lồi người Theo cơng bố Chương trình phối hợp Liên họp quốc HIV/AIDS (ƯNAIDS) Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) tính đến cuối năm 2006, tồn giới có khoảng 39,5 triệu người nhiễm HIV sơng, trung bình ngày có thêm 14.000 trường họp nhiễm HIV (2.000 trẻ em 12.000 người lón), 95% nước phát triển[2], [5], [19] Việt Nam nằm khu vực báo động châu Á, thật phải đối mặt với đại dịch HIV/AIDS Tháng 12 năm 1990 Thành phố Hồ Chí Minh phát ca nhiễm HIV đầu tiên, đến 30.11.2006 lũy tích trường hợp báo cáo tồn quốc 116.240 người, có 20.151 trường họp chuyến thành AIDS 11.765 bệnh nhân tử vong AIDS [5] Tại miền Bắc, địa phương có tỷ lệ nhiễm HIV cao Hà Nội, Hải Phòng Quảng Ninh Tính đên thò'i điếm tại, tố chức Y tế, đoàn giới, CO' quan chức năng, tổ chức xã hội tình nguyện nô lực ngăn chặn lan truyền HIV, lây nhiễm HIV cộng đông chưa có dấu hiệu giảm bót Chúng ta chưa tìm thuốc diệt trừ HIV đại dịch HIV/AIDS ln điếm nóng bỏng tồn thể giới Tuy nhiên việc tìm thuốc kháng virus HIV (thuốc ARV) m ang lại hi vọng cứu sông cho nhiều người, đồng thời dần làm thay đoi phần nhận thức HIV/AIDS từ bệnh chết người sang bệnh mạn tính điều trị Điều khó khăn thuốc ARV đắt, phải sử dụng đời bệnh nhân phải tuân thủ điều trị m ột cách nghiêm ngặt suốt trình điều trị Trong năm gần đây, Việt Nam trọng đến việc phát triển nguồn lực dành cho chương trình phòng chống HIV/AIDS Cùng với nỗ lực nước, nhận nhiều hồ trợ Quốc tế: dự án điều trị PEPFAR, Quỹ Toàn cầu, Quỹ Clinton, dự án E S T H E R , Hiện có khoảng 7.000 bệnh nhân tiếp cận thuốc kháng HIV (chiếm khoảng 30% bệnh nhân đủ tiêu chuẩn điều trị) [5], Chúng ta phải kê đến đóng góp chương trình PEPFAR (Ke hoạch khẩn cấp phòng chống AIDS tổng thống Hoa Kỳ) việc hỗ trợ thuốc ARV xây dựng chương trình dự phòng, chăm sóc điều trị HIV/AIDS áp dụng cho tất cấp hệ thống Y tế Tuy nhiên, tận dụng cách có hiệu nguồn đầu tư nước ngồi chương trình phòng chống HIV/AIDS chưa m ột câu hỏi đặt cho nhà quản lý kinh tế chuyên gia lĩnh vực Y tế Đe SO' đánh giá thực trạng cúa vấn đề liên quan đến việc quản lý hiệu sử dụng nguồn thuốc A RV sở Y tế triển khai chương trình PE P FA R Việt Nam, tiến hành đề "Khảo sát việc quản lý nguồn thuốc kháng virus HIV chương trình PEPFAR tài trợ m ột số tỉnh phía Bắc" với mục tiêu: • Mơ tả q trình lựa chọn quản lý bệnh nhân điều trị ARV chương trình PE PFA R tài trợ • Phân tích quy trình quản lý cấp phát thuốc ARV sở Y tế triển khai chương trình PEPFAR Chưong TỒNG QUAN 1.1 Diễn biến đại dịch HIV/AIDS giói Đại dịch HIV/AIDS xuất hầu hết khu vực giới vào khoảng năm cuối thập kỷ 70 năm đầu thập kỷ 80 Trường hợp măc hội chứng suy giảm miễn dịch phát Los-Angeles, bang California - Mỹ vào tháng năm 1981 Sau nhiều bệnh nhân tương tự phát Haiiti Châu Mỹ La-tin quần thể người đông tính luyến người nghiện chích ma túy [20], Đen năm 1985, sinh phấm chân đoán bán rộng rãi thị trường nhiều nơi có thê làm xét nghiệm ngưòi ta thấy HIV lan tràn nhanh phạm vi toàn cầu Hai khu vực N am Đông Nam Á, Đông Á Thái Bình Dương dịch HIV/AIDS xuất muộn vào khoảng năm cuối thập kỷ 80, vùng đông Au Trung Á phát dịch vào năm đầu thập kỷ 90 N hư vậy, trải qua 25 năm đấu tranh phòng, chống HIV/AIDS , quốc gia giới phải đương đầu với đại dịch có tính chất nguy mà lồi người gặp phải Tuy có thành cơng định, bình diện chung cấp độ tồn cầu thấy nhân loại chưa có khả ngăn chặn tốc độ lây nhiễm HỈV/AIDS Dịch HIV/AIDS tiếp tục gia tăng tàn phá nặng nề khu vực châu Phi châu Á Một số nước châu Phi vùng cận Sahara có tới 50% bệnh nhân nhập viện HIV/AIDS, ti thọ bình qn khu vực 40 ti [19], [29], HIV /A ID S nguyên nhân gây tử vong hàng đầu khu vực này, phát triến kinh tế, xã hội bị ảnh hưởng nghiêm trọng Tính phạm vi toàn thê giới, HIV/AIDS đứng thứ số bệnh gây tử vong cao « 80 Phụ lục E: Bảng theo dõi tình hình điều trị/bỏ điều trị bệnh nhân ngưòi lón tinh Hà Nội, Hải Phòng, Quảng Ninh Thò'i gian Tháne Hà Nơi Năm Bở điều tri K lý T điều tri Tử vong Hài Phòng K lý T điều tri Bỏ điều tri Tử vong Q uảng N inh K lý T điều tri Bỏ điều tri Từ vonơ 2005 0 0 0 18 0 0 10 2005 0 124 0 20 0 19 11 2005 0 163 1 32 39 12 2005 5 169 1 "Ị 48 71 O J 87 100 82 98 2006 15 166 o J 2006 169 2006 11 202 2006 29 220 ọ 2006 20 229 2006 22 239 2006 10 240 2006 10 256 0 101 122 101 131 125 193 1 160 236 155 -> 10 253 184 25 "> 290 18 339 2006 11 299 181 10 2006 13 313 222 12 11 2006 17 366 264 12 2006 27 2007 2007 24 403 -> 494 530 431 o 262 13 506 305 23 618 525 305 643 689 2007 26 553 10 296 12 'ì 2007 27 12 570 360 23 715 2007 10 618 3 361 26 809 10 2007 54 17 672 365 85 841 11 2007 76 29 700 14 403 211 912 444 110 43 86 26 31 488 64 Tổng 111 « 81 Phụ lục F: Biểu mẫu Báo cáo bệnh nhân ngi ló’n sử dụng thuốc ARV CO’ sỏ’ Y tế Quận / Huyện: Tên đơn vị: BÁO CÁO BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN s DỤNG THUỐC ARV Tháng: Mã phác đồ Phác đồ Điều trị Năm: Số bệnh nhân đủ tiêu chuân chua đưọc điều trị Số bệnh nhân bắt đầu nhận thuốc tháng Số bệnh nhân nhận thuốc tháng tru óc a b c Số bệnh nhân bỏ nhận thuốc tháng(*) Số bệnh nhân đirọc nhận thuốc tính đến thòi điêm báo cáo e = (b+ c) - d 'C tính số bệnh nhân Iuỹ tích đến tháng thứ (kể từ thòi điêm báo cáo) Ghi d e f g NGƯ ỜI LỚN d4T(30mg)/3TC/NVP d4T(40mg)/3TC/NVP ZDV/3TC/NFV TDF/3TC/EFV Tổng số Người lớn C hú ý (*) nêu rõ lý bỏ thuốc: Tên cán chịu trách nhiệm: C hữ ký: N gày báo cáo: « 82 Phu• luc nhân trẻ em sử dung thuốc ARV tai • G: Biểu mẫu Báo cáo bênh • • • CO’ sỏ' Y tế Thành phố/ Tỉnh: Quận / Huyện: Tên đơn vị: BÁO CÁO BỆNH NHÂN TRẺ EM s ứ DỤNG THUỐC ARV Tháng: Mã phác đồ Phác đồ Điều trị Năm: Số bệnh nhân đủ tiêu chuân nhung chua đuọc điều trị Số bệnh nhân bắt đầu nhận thuốc tháng Số bệnh nhân nhận thuốc tháng trinýc s ố bệnh nhõn bỏ nhận thuốc tháng(*) Số bệnh nhân nhận thuốc tính đến thòi điểm báo cáo e = (b+ c) - d U ó c tính số bệnh nhân luỹ tích đến tháng th ứ (kê từ thòi điểm báo cáo) Ghi a b c d e f g TRẺ EM d4T(thuốc nước)/3TC/NVP d4T( thuốc nước)/3TC/EFV ZDV/3TC/NVP Tông sô Trẻ em Chú ý(*) nêu rõ lý bỏ thuốc: Tên cán chịu trách nhiệm: C hữ ký N gày báo cáo: « 83 Phụ lục H: Biểu mẫu Báo cáo bệnh nhân thai phụ sử dụng thuốc ARV CO’ sở Y tế Thành phố/ Tinh: Quận / Huyện: Tên đon vị: BÁO CÁO THAI PHỤ s DỤNG THUỐC ARV Tháng: Mã phác đồ Phác đồ Điều trị Năm: SỐ thai phụ HIV (+) dự kiến đu'9'c điều trị tháng Số thai phụ bắt đầu nhận thuốc tháng Số thai phụ bỏ nhận thuốc tháng Tông sô thai phụ đuọc nhận thuốc tháng d= b-c Ưóc tính số thai phụ nhận thuốc tháng tói (kể từ thòi điếm báo cáo) T ốn g số thai phụ đirọc dự phòng LT M C từ tru óc đến Ghi a b c d e f g DỤ P H Ò N G L Â Y TRUYỀN TỪ MẸ SANG CON ZD V/3TC/N FV ZVD N V P (thuôc nước) cho trẽ sơ sinh Tồng số bệnh nhân Chú ý(*) nêu rõ lý bỏ thuốc: T ên cán chịu trách nhiệm: C hữ ký N gày báo cáo: 84 Phụ lục I: Biểu mẫu Báo cáo việc sử dụng tồn kho thuốc ARV CO’ sỏ’ Y tế BÁO CÁO VÈ VIỆC s DỤNG VÀ TỊN KHO THC ARV T ình/T hành p h ố : Q u ậ n /H u y ệ n : Đ iện th o i: F a x : Tên co sở điều tr ị: E-M ail (Nếu c ó ) : Báo cáo tháng: Stt Mã chu on g trình Tên thuốc hàm luọng Dạng dùng Tên biệt d u ọ c Lô săn xuất Hạn dùng Số tồn đầu kỳ Số nhập Số xuất SỐ hư hao (a) (b) (c) (d) (đ) (e) (f) (g) (h) (i) (k) Ghi chú: N gày báo cáo: ./ Người báo cáo Giám đốc đon vị (Ký tên đóng dấu) Năm: Số tồn cuối kỳ (1) = g + h (i + k) Số ngày hết hàng (m) 85 Phụ lục K: Biểu mẫu theo dõi hạn sử dụng thuốc ARV Hạn sử dụng Ngày sản xuất T8 T9 DDI 25mg DDI 25mg Ol-Nov-05 ABC 300mg 01-Aug-05 3TC 1Orng/ml 01-Sep-05 d4T lmg/ml 01-Dec-05 Ghi đánh dấu khoảng thời gian báo động hết hạn trước tháng đánh dấu tháng hết hạn thuốc T10 T ll T12 2008 Ghi # 86 Phụ lục L: Biểu mẫu Báo cáo tổng họp theo dõi tình hình điều trị bệnh nhân thực tế so vói kế hoạch bệnh nhân ngi 1ĨÌ1, bệnh nhân nhi thai phụ Partnership for Supply C h a in Management/ Hiệp hội Q uản lý Chuỗi cung ứng - PFSCM Supply Chain M anagem ent System/ Dự án Hệ thống )uản lý Chuỗi cung ứng - SCM S Vietnam T Ô N G H Ợ P T H E O DÕI A R V TẠI CÁC c o SỎ Đ IÈU T R Ị/ A R V M O N I T O R IN G S U M M A R Y CLINIC BR E A K D O W N Tiêu đê: C huẩn bị 16-8 -07 In 28-8-07 r r i • /V Năm Tháng Tính / Province Đối tác/ Partner /V Tiêu đe Tên tiêng V iệt CO' sỏ' điều trị/ Sites (in Vietnamese) Tên tiế n g Anh CO'sỏ' đ iều tr ị/ Sites (in English) Kê hoach (P) Thưc tê (A) p A p A p Phụ lục M: Ảnh minh họa “Hộp thuốc nhắc n h ỏ” sử dụng chng trỡnh PEPFAR - Ơ > 'mt'-'X'.-'ag.'i s%a i A {? r ^ ẹ f ° ^ T > € r %**0[ fc