Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của acid zoledronic( aclasta) sau một năm điều trị loãng xương ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗng xương (LX) tình trạng rối loạn chuyển hóa xương, đặc trưng suy giảm sức mạnh xương giảm mật độ xương, khiến xương trở nên giòn dễ gãy Loãng xương chia làm loại: LX nguyên phát LX thứ phát: LX nguyên phát tình trạng LX tìm thấy nguyên tuổi cao LX phụ nữ mạn kinh Loãng xương thứ phát thể LX tìm thấy nguyên nhân số bệnh điều trị số thuốc gây nên Hiện Chứng lỗng xương có xu hướng gia tăng ảnh hưởng nhiều đến khả vận động, sức khỏe, lao động chất lượng sống người bệnh Hậu nghiêm trọng loãng xương biến chứng gãy xương gãy cổ xương đùi, gãy lún đốt sống, gây tàn phế, giảm tuổi thọ, ảnh hưởng lớn đến kinh tế quốc gia Loãng xương chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố như: tuổi, giới, hormon, chế độ sinh hoạt, luyện tập, chiều cao, cân nặng, số thuốc, số bệnh mạn tính, có bệnh viêm khớp dạng thấp Ở nước ta, tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh viêm khớp dạng thấp khoảng 0,5% dân số chiếm tới 20% tổng số bệnh nhân bị bệnh xương khớp nằm điều trị nội trú bệnh viện, bệnh thường gặp nữ nhiều gấp đến lần so với nam giới Do bệnh diễn biến mạn tính, tiến triển nặng dần làm giảm khả lao động, bên cạnh đó, người bệnh điều trị corticoid kéo dài nên ảnh hưởng nhiều đến chất lượng xương Việc đánh giá mật độ xương bệnh nhân viêm khớp dạng thấp phát điều trị sớm tình trạng lỗng xương nhằn hạn chế biến chứng loãng xương [1] Điều trị lỗng xương nhằm phòng tránh biến chứng gãy xương, thuốc chống lỗng xương cần sử dụng lâu dài Nhóm bisphosphonate lựa chọn điều trị bệnh LX với chế ức chế hủy cốt bào, giảm trình hủy xương Trong nhóm thuốc này, thuốc sử dụng đường uống Alendronate chứng minh hiệu tính an tồn nhiên có vài hạn chế chống định với bệnh nhân có hội chứng trào ngược dày, bệnh nhân khơng ngồi 30 phút sau uống thuốc Ngoài ra, việc phải uống thuốc hàng ngày uống hàng tuần làm ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị bệnh nhân [2] Từ năm 2007, acid zoledronic thuốc thuộc nhóm Bisphosphonate với đường dùng truyền tĩnh mạch, năm cần sử dụng liều khắc phục hạn chế Theo nghiên cứu HORIZON- Trial (2007), điều trị acid zelodronic (biệt dược Aclasta) năm liên tục giảm nguy gãy xương tất vị trí so với giả dược: 70% cột sống; 41% xương hơng Ngồi ra, axid zoledronic làm tăng đáng kể mật độ khoáng xương với cải thiện dấu ấn chu chuyển xương [2] Acid zoledronic (Aclasta) FDA cho phép định điều trị loãng xương nguyên phát thứ phát từ năm 2007 song thuốc đưa vào Việt Nam từ tháng 6/2010 Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn Acid Zoledronic (Aclasta) sau năm điều trị loãng xƣơng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp’’ nhằm hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu điều trị acid zoledronic (Aclasta sau n điều trị lo ng ng ệnh nh n vi h p d ng th p Nhận ét iểu hông ong uốn sau truyền lần acid zoledronic (Aclasta) CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh loãng xƣơng 1.1.1 Định nghĩa lo ng ng Khái niệm loãng xương (LX) nhắc đến từ nửa đầu kỷ 18 nhà giải phẫu học J Martin Lostein người Pháp Năm 1930-1940, Albright cộng tổng kết kết nhiều nghiên cứu rằng: Loãng xương calci hóa khơng đầy đủ khung xương Sau nhờ tiến kỹ thuật thăm dò hình thái tổ chức học xương, cơng trình nghiên cứu Bordier Meunier đưa định nghĩa: LX giảm toàn khối lượng xương [3] Năm 2001 tổ chức y tế giới (WHO) thống đưa định nghĩa LX sau: LX đặc trưng thay đổi sức mạnh xương Sức mạnh đặc trưng mật độ xương chất lượng xương Chất lượng xương đánh giá thông số: cấu trúc xương, chu chuyển xương, độ khống hóa, tổn thương tích l y, tính chất chất xương [4] Theo WHO 1994, LX định nghĩa dựa mật độ chất khoáng xương (BMD - Bone Mineral Density) theo số T- score: T- score cá thể số mật độ xương (BMD) cá thể so với BMD nhóm người trẻ tuổi làm chứng 1.1.2 Ph n lo i lo ng ng Theo nguyên nhân, LX chia làm hai loại là: LX nguyên phát LX thứ phát 1.1.2.1 Loãng xương ngun phát LX ngun phát loại LX khơng tìm thấy ngun khác ngồi tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh phụ nữ Nguyên nhân trình lão hóa tạo cốt bào, làm xuất tình trạng cân hủy tạo xương, gây nên thiểu sản xương LX nguyên phát chia làm hai loại: + LX type I (hoặc sau mãn kinh): nguyên nhân giảm estrogen Loại thường gặp phụ nữ khoảng từ 50 đến 60 tuổi, mãn kinh Tổn thương chủ yếu chất khoáng xương xốp (xương bè), biểu lún đốt sống gãy xương Pouteau-Colles LX nhóm thường xuất sau mãn kinh từ đến 15 năm Nguyên nhân LX type I, ngồi thiếu estrogen ra, có giảm tiết hormon cận giáp trạng, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzym 25-OH-Vitamin D1α hydroxylase + LX type II (hoặc LX tuổi già): liên quan tuổi cân tạo xương Loại nam nữ 70 tuổi Mất chất khống tồn thể xương xốp (xương bè) xương đặc (xương vỏ) Biểu chủ yếu gãy cổ xương đùi, xuất muộn thường sau 75 tuổi Loại LX liên quan tới hai yếu tố quan trọng là: giảm hấp thu calci, giảm chức tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp thứ phát 1.1.2.2 Loãng xương thứ phát - LX thứ phát loại LX tìm thấy nguyên nhân số bệnh điều trị số thuốc gây nên như: suy sinh dục, cường vỏ thượng thận, dùng nội tiết tố vỏ thượng thận kéo dài, cường cận giáp, cường giáp, rối loạn hấp thu, thiếu calci, bất động dài ngày, điều trị Heparin kéo dài, đặc biệt bệnh mãn tính viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp… 1.1.3 C u trúc ng c chế ệnh sinh lo ng ng 1.1.3.1.Cấu trúc xương - Xương mô liên kết đặc biệt bao gồm tế bào xương chất (bone matrix) - Chất mô xương bao gồm sợi collagen mô liên kết khác giàu chất glucoaminoglycin, chất trở thành calci hóa Mơ xương có xương đặc xương xốp Xương đặc calci hóa 80-90% khối lượng xương Xương xốp calci hóa 15-25% khối lượng xương Xương đặc có chức bào vệ xương xốp có chức chuyển hố - Các tế bào xương bao gồm: + Hủy cốt bào: tế bào khổng lồ đa nhân, có nhiệm vụ tiêu xương + Tạo cốt bào: tế bào có nhân hình thoi, có nhiệm vụ sản sinh thành phần xương (các sợi collagen chất nền), có vai trò quan trọng q trình calci hóa + Quá trình tạo xương (bone formation) hủy xương (bone resorption) diễn theo chế thay xương c xương Bình thường hai trình trì cách cân khoảng 40 tuổi Từ tuổi trở lên hủy cốt bào hoạt động mức, hủy xương cao tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian, đặc biệt giai đoạn mãn kinh gây nên tình trạng LX 1.1.3.2 Chu chuyển xương bình thường Hình 1.1 C chế chu chuyển ng ình th ờng: 04 pha [3] 1.1.4 Các yếu tố ảnh h ng t i ật độ ng - Tuổi: tuổi cao mật độ xương giảm Ở người già có cân tạo xương hủy xương Chức tạo cốt bào bị suy giảm nguyên nhân dẫn tới tình trạng xương tuổi già Một nguyên nhân thứ hai dẫn tới xương người già suy giảm hấp thu Calci ruột giảm tái hấp thu calci ống thận Tham gia vào trình hấp thu calci ruột có vai trò 1-25 dihydroxy cholecalciferon (tiền chất 1-25 hydroxy cholecalciferon) máu c ng giảm chế độ dinh dưỡng, giảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời [3] - Estrogen: năm 1940 Albright người tìm thấy mối liên hệ LX giảm chức buồng trứng phụ nữ Sau nhiều kết nghiên cứu khẳng định kết luận Albright Mặc dù xương tượng sinh l xuất sau tuổi 40 hai giới, song r ràng tốc độ xương nam nữ hoàn toàn khác Ở tuổi 70 có tới 50% phụ nữ sau mãn kinh có biểu xương nam giới có 25% có biểu xương độ tuổi 80 [5] Sự xương nữ xuất sớm từ 15-20 năm so với nam giới hậu suy giảm chức buồng trứng cách nhanh chóng [6] - Yếu tố dinh dưỡng: dinh dưỡng ảnh hưởng lớn đến tình trạng xương Chế độ ăn không đầy đủ calci ảnh hưởng đến đạt đỉnh cao khối xương xương sau Một nghiên cứu tiến hành 200 phụ nữ Trung Quốc 57 tuổi bổ sung ly sữa giàu calci ngày, kết cho thấy nhóm nghiên cứu uống sữa có tốc độ xương chậm r rệt so với nhóm khơng uống sữa [7] - Yếu tố cân nặng: phụ nữ nhẹ cân xương xảy nhanh tần suất gãy cổ xương đùi xẹp đốt sống LX cao [8] Ngược lại cân nặng cao yếu tố bảo vệ thể khỏi tình trạng xương thông qua việc tăng tạo xương tăng chuyển hóa androgen tuyến thượng thận thành estron mơ mỡ - Yếu tố chiều cao: người có tầm vóc nhỏ có khối lượng xương thấp nên dễ có nguy LX - Yếu tố vận động: Sự giảm vận động người lớn tuổi c ng yếu tố nguy dẫn đến xương Sự vận động kích thích tạo xương tăng khối lượng xương Ngược lại, giảm vận động dẫn tới xương nhanh [9] - Các yếu tố khác: sử dụng số thuốc: glucocorticoid, heparin…, di truyền, uống rượu, hút thuốc lá, tình trạng sinh đẻ có ảnh hưởng tới LX - Các bệnh l ảnh hưởng tới LX: cường giáp, cường cận giáp, cushing, đái tháo đường, sau cắt dày, ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suy thận, xơ gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp 1.1.5 Triệu chứng học LX Hầu hết tác giả khẳng định tình trạng LX thường tiến triển thầm lặng thời gian dài mà không gây triệu chứng Trong nhiều trường hợp biểu LX lại gãy xương [5] Trên thực tế, triệu chứng LX liên quan đến trình xẹp đốt sống gãy xương ngoại vi Với biểu hiện: đau lưng, giảm chiều cao, biến dạng cột sống, đau chói gãy xương cột sống số vị trí khác Theo Riggs, triệu chứng thường gặp LX đau cột sống gây nên tình trạng lún, xẹp đốt sống [10] - Trường hợp đau cột sống xẹp đốt sống cấp tính: thường xuất tự nhiên liên quan đến gắng sức chấn thương nhỏ Biểu đau cột sống cấp tính, khởi phát đột ngột khơng lan, khơng có triệu chứng chèn ép thần kinh kèm theo Đau giảm r rệt nằm giảm dần biến vài tuần Đau xuất có đốt sống bị xẹp, đốt sống ban đầu bị xẹp nặng thêm - Trường hợp có biến dạng cột sống: biểu thơng thường LX đau lưng mạn tính, âm ỉ, kéo dài, với kiểu đau học, khó xác định thời điểm xuất triệu chứng Đau lưng mạn tính hậu rối loạn tư cột sống Dần dần bệnh nhân gặp nhiều đợt đau đau cột sống mạn tính Và theo thời gian, bệnh nhân xuất giảm chiều cao, gù đoạn lưng, tới mức xương sườn cuối cọ sát vào xương chậu - Gãy xương: nhiều trường hợp phát LX bệnh nhân có biến chứng gãy xương, thường xuất có chấn thương nhẹ Các vị trí gãy xương thường gặp là: đầu xương đùi, xương cánh tay, đầu xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu xương 1.1.6 Chẩn đoán lo ng ng: Trên thực tế lâm sàng, việc chẩn đốn tình trạng LX dựa vào mật độ xương BMD (Tiêu chuẩn vàng) [4] [11] [12] 1.1.7 Điều trị lo ng ng 1.1.7.1 Mục đích điều trị lỗng xương - Phòng ngừa gãy xương, tái gãy xương - Giữ ổn định tăng cường khối lượng, sức mạnh xương, ngăn ngừa tình trạng chất khống xương - Nâng cao chất lượng sống - Giảm tử vong gãy xương loãng xương gây nên 1.1.7.2 Các biện pháp điều trị không dùng thuốc - Tập thể thao, hoạt động thể lực quan trọng việc củng cố chất lượng xương - Cần đảm bảo chế độ ăn giàu calci suốt đời Nếu cần thiết bổ sung calci – vitamin D dạng thuốc, tránh sử dụng thuốc rượu - Bệnh nhân có nguy lỗng xương phải tránh ngã - Khi có biến dạng cột sống cần đeo thắt lưng cố định cột sống - Tránh lạm dụng thuốc gây tình trạng lỗng xương 1.1.7.3 Điều trị thuốc - Kết hợp calci vitamin D3 Trong phác đồ, phải cung cấp đủ calci trung bình gam ngày Nếu chế độ ăn không đủ, cần cung cấp calci dạng thuốc Người nhiều tuổi nên kết hợp calci (1 gam/ ngày) vitamin D3 (800 UI/ ngày) - Nhóm bisphosphonat Là nhóm thuốc có hoạt tính kháng hủy xương với giảm tiêu xương, làm chậm chu trình tân tạo xương kết hợp với calci vitamin D Hiện coi thuốc có hiệu điều trị loãng xương Khi số T-score < -2,5 nên dùng nhóm bisphosphonat Các thuốc thường định điều trị: Alendronat (Fosamax), Acid zoledronic (Aclasta) - SERM (Seletive estrogen receptor modifiers) thuốc điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc (Ralosifen, Bonmax, Evista) Đây coi trị liệu hormone thay song hormon nên tránh nguy hormon tăng sinh, ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng… - Các steroid tăng đồng hóa Gồm dẫn xuất tổng hợp androgen testosterone (Durabulin) - Hormon cận giáp trạng (PTH 1-34): Đây coi thuốc có khả tạo xương (Forsteo®) Chống định với trường hợp lỗng xương có nguy ung thư - Calcitonin: Là thuốc chống lỗng xương có tác dụng giảm đau 10 1.2 Bệnh viêm khớp dạng thấp 1.2.1 Đ i c ng - Lịch sử bệnh Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh tự miễn, có biểu viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp mà nguyên nhân chưa biết r Những đặc điểm bệnh tổn thương khớp nhỏ nhỡ ngoại biên tổn thương khớp lớn, có tính chất đối sứng, có cứng khớp buổi sáng Sự hủy hoại màng hoạt dịch khớp mạn tính cuối dẫn đến tàn phế [13] Bệnh VKDT biết từ lâu gần có thống tên gọi, tiêu chuẩn chẩn đốn chế bệnh sinh Năm 1819, Brondie mơ tả VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp gân, dây chằng [14] Năm 1896, Bannatyne lần mô tả đặc điểm hình ảnh X quang khớp VKDT, sau Steinbrocker mô tả chi tiết Năm 1909, Nichols Rchardson phân biệt viêm khớp tăng sinh với viêm khớp thối hóa khớp Sự phát yếu tố dạng thấp giả thiết Billings năm 1912 coi bệnh VKDT đáp ứng thể với tình trạng nhiễm trùng chỗ mạn tính Năm 1940, Waaler sau năm 1947 Rose chứng minh giả thiết phát yếu tố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu [14] Năm 1958, Hội thấp khớp Mỹ đề tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1958: American Collegue of Rheumatology) gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mơ bệnh học màng hoạt dịch, yếu tố miễn dịch huyết Đến năm 1987, hội hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán trên, cải tiến lại đưa tiêu chuẩn (ARC 1987) mà ngày ứng dụng rộng rãi [14] [15] Điều hạn chế tiêu chuẩn áp dụng thể khớp 51 Cheung, T.C., Hunter, D., Bellamy, N., Brooks, P M., March, L and Sambrook, Corticosteroids, osteoporosis and the Australian rheumatologist Rheumatology, 1999 p 326-330 52 Sambrook, osteoporosis with low dose corticosteroids: contribution of underlying disease effects and discriminatory ability of ultrasound versus bone densitometry Rheumatology, 2001 28: p 1063-7 53 Jonathan D, A.M.D., william G, et al, Intermittent etidronate therapy to prevent corticosteroid induced osteoporosis Medicine, 1997: p 382-7 54 Nguyễn Văn Tuấn , Nguyễn Đình Ngun, (2007), Lỗng xương: ngun nhân ,chẩn đốn , điều trị phòng ngừa NXB Y Học, p 13-30 55 J.A, k., ''Assessment of bone mass'', Textbook of osteoporosis 1996: p 71-105 56 E.V, K.J.A.M., Epidemiology of vertrbral osteporosis bone, 1992 13: p S1-S3 57 Lyles KW, e.a.N.E.J.M., Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture for the HORIZON Recurrent Fracture Trial N Engl J Med 2007 357: p 1799-1809 58 Leszczynski P, L.J.K., Mackicwicz S.H, “Glucocorticosteroid inclued osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis” 2000 57: p 108-110 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành _ Họ tên: tuổi: Mã số BA: _ Nghề Nghiệp: _ Địa chỉ: _ Số điện thoại liên lạc: _Tiền sử mãn kinh: _ Thời gian mắc bệnh:……………………… _ Sử dụng Corticoid: Thường xuyên □ Không thường xuyên □ Liều dùng (mg/ngày):…………… _ Thuốc điều trị loãng xương trước truyền: Thời gian điều trị: _ Số khớp sưng :… Số khớp đau … _ Luyện tập thể dục thường xuyên: Có… □ Khơng….□ _ Vị trí xẹp lún đốt sống – gãy cổ xương đùi: Có… □ _ Chiều cao: _ Chẩn đốn lúc viện: Cân nặng: BMI: Khơng….□ Lâm sàng Thông số Trước Sau truyền Sau truyền truyền(N0) ngày(N1) ngày(N2) Sau truyền ngày(N3) Sau truyền ngày(N4) Đau CSTL Đau CS Cổ Sốt Đau xương khớp Nhức đầu Gãy xương Triệu chứng khác Thăm khám cột sống V.A.S Bệnh l khác kèm theo Cận lâm sàng: Thông số Trước truyền(T0) Sau truyền 12 tháng(T1) Đo MĐX CSTL/ cổ XĐ Ure Creatinin AST(GOT) ALT(GPT) VSS CRP X quang Các diễn biến bất thƣờng khác BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH NGC DNG ĐáNH GIá HIệU QUả Và tác dụng không mong mn CđA ACID ZOLEDRONIC (ACLASTA) SAU N¡M §IỊU TRị LOãNG XƯƠNg BệNH NHÂLN VIÊM KHớP DạNG THấP Chuyên nghành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS: TRẦN THỊ MINH HOA HÀ NỘI 2013 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi xin chân trọng cảm ơn: Đảng ủy-Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, môn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà Nội Đảng ủy- Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Cơ-XươngKhớp Bệnh Viện Bạch Mai Đã tạo điều kiện suốt trình học tập hồn thành luận văn Với tất lòng kính trọng biết ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Trần Thị Minh Hoa, người thày động viên diù dắt, giành nhiều thời gian qu báu, trực tiếp dậy bảo kiến thức chuyên môn c ng hướng dẫn giúp đỡ bước trưởng thành đường nghiên cứu khoa học hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng biết ơn PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan; TS Nguyễn Mai Hồng; PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc; TS Nguyễn Văn Hùng Bộ môn Nội-Trường Đai Học Y Hà Nội, Khoa Cơ-Xương-Khớp Bệnh viện Bạch Mai người tận tình giảng dậy cho tơi kiến thức chuyên môn, c ng giúp đỡ xuất q trình thu thập số liệu hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thày, cô hội đồng chấm luận văn cho kiến qu báu để luận văn hoàn thiện Tơi ln biết ơn giúp đỡ tận tình tập thể bác sĩ, y tá hộ l Khoa Cơ-xương-Khớp Bệnh viện Bạch Mai q trình tơi học tập nghiên cứu khoa Cuối cho gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân bạn bè Những người bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho điều kiện tốt giúp yên tâm học tập nghiên cứu Hà Nội , ngày 03 tháng 10 năm 2013 BS: Đinh Ngọc Dƣơng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu Các số liệu luận văn có thật, tơi thu thập thực Bệnh viện Bạch Mai cách khoa học xác Kết nghiên cứu luận văn chưa đăng tải tạp chí hay cơng trình khoa học Tác giả Đinh Ngọc Dƣơng DANH MỤC VIẾT TẮT BMD : Bone Mineral Density (Mật độ khoáng xương) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) CSTL : Cột sống thắt lưng CXĐ : Cổ xương đùi Cs : Cộng DXA : Dual Energy Xray Absorptiometry (Hấp thụ tia X lượng kép) LX : Loãng xương MĐX : Mật độ xương SD : Standard Deviation (độ lệch chuẩn) WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế giới) XĐ : Xương đùi X : Trung bình GC: Glucocorticoid VKDT : Viêm khớp dạng thấp N : Ngày 1-> (N1-> N3) T : Năm T1-> T2 (năm thứ -> năm 2) MCL : Mấu chuyển lớn LMC : Liên mấu chuyển TGWard : Tam giác ward MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh loãng xương 1.1.1 Định nghĩa loãng xương 1.1.2 Phân loại loãng xương 1.1.3 Cấu trúc xương chế bệnh sinh loãng xương 1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương 1.1.5 Triệu chứng học LX 1.1.6 Chẩn đốn lỗng xương: 1.1.7 Điều trị loãng xương 1.2 Bệnh viêm khớp dạng thấp 10 1.2.1 Đại cương 10 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 12 1.2.3 Chẩn đoán xác định bệnh VKDT 14 1.2.4 Chẩn đoán đợt tiến triển bệnh 14 1.2.5 Điều trị 15 1.3 Mối liên quan bệnh viêm khớp dạng thấp loãng xương 16 1.4 Các nghiên cứu nước giới vấn đề LX bệnh viêm khớp dạng thấp 17 1.5 Acid zoledronic điều trị loãng xương 18 1.5.1 Cơng thức hóa học, đặc tính sinh học, chế tác dụng 18 1.5.2 Chỉ định điều trị 21 1.5.3 Chống định 21 1.5.4 Liều lượng cách dùng 21 1.5.5 Các tác dụng không mong muốn 22 1.6 Các nghiên cứu sử dụng acid zoledronic điều trị bệnh lỗng xương ngồi nước 23 1.6.1 Các nghiên cứu sử dụng acid zoledronic nước 23 1.6.2 Các nghiên cứu sử dụng acid zoledronic nước 24 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.1.3 Cỡ mẫu cách chọn mẫu: 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 28 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 28 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu cụ thể sau: 28 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 30 2.2.5 Các số dùng nghiên cứu 31 2.3 Xử l số liệu 34 2.4 Đạo đức nghiên cứu 34 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu (n=32) 35 3.1.1 Đặc điểm tuổi 35 3.1.2 Đặc điểm giới 36 3.1.3 Đặc điểm số BMI 36 3.1.4 Đặc điểm giai đoạn bệnh VKDT 37 3.1.5 Đặc điểm thời gian mắc bệnh 37 3.1.6 Đặc điểm mật độ xương bệnh nhân VKDT 38 3.1.7 Liên quan mật độ xương bệnh nhân VKDT số yếu tố 39 3.2 Hiệu Aclasta điều trị loãng xương VKDT sau 01 năm điều trị 44 3.2.1 Hiệu mật độ xương sau năm điều trị 44 3.2.2 Hiệu mật độ xương so với tuổi sau năm điều trị 45 3.2.3 Thay đổi mật độ xương nhóm bệnh nhân sử dụng corticoid sau năm điều trị Aclasta 47 3.2.5 Hiệu giảm đau theo thang điểm đau VAS 49 3.3 Biểu không mong muốn lâm sàng cận lâm sàng trình truyền tĩnh mạch Aclasta 50 3.3.1 Các biểu tác dụng không mong muốn toàn thân 50 3.3.2 Các biểu lâm sàng khác 52 3.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 52 CHƢƠNG BÀN LUẬN 54 4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 54 4.1.1 Đối tượng nghiên cứu 54 4.1.2 Phương pháp nghiên cứu 56 4.2 Mật độ xương biểu loãng xương bệnh nhân nghiên cứu 57 4.2.1 Mật độ xương trung bình vị trí cột sống thắt lưng cổ xương đùi 57 4.2.2 Mật độ xương trung bình cột sống thắt lưng cổ xương đùi so với tuổi 58 4.2.3 Ảnh hưởng thời gian mắc bệnh 59 4.2.4 Các yếu tố liên quan đến sử dụng glucocorticoid (GC) .59 4.3 Hiệu Acid Zoledronic (Aclasta) điều trị loãng xương bệnh nhân VKDT sau 01 năm điều trị 62 4.3.1 Hiệu mật độ xương trung bình (g/cm2) CSTL 62 4.3.2 Hiệu mật độ xương trung bình (g/cm2) CXĐ 63 4.3.3 Hiệu mật độ xương CSTL CXĐ tính theo T-score 64 4.3.4 Hiệu cải thiện mật độ xương cột sống thắt lưng cổ xương đùi theo T-score sau năm truyền Aclasta với tuổi 65 4.3.5 Hiệu cải thiện mật độ xương cột sống thắt lưng cổ xương đùi sau năm truyền Aclasta với tuổi 66 4.3.6 Hiệu mật độ xương CSTL CXĐ nhóm sử dụng GC hàng ngày (mg/24h) 66 4.3.7 Hiệu mật độ xương CSTL CXĐ qua DAS28-CRP 67 4.3.8 Hiệu sau năm điều trị số bệnh nhân giảm mật độ xương theo T- score 67 4.3.9 Hiệu sau năm truyền acid zolendronic (Aclasta) với gãy cổ xương đùi-lún xẹp đốt sống 68 4.3.10 Hiệu giảm đau theo thang điểm VAS 68 4.4 Biểu không mong muốn trình truyền thuốc 69 KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo BMI 36 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh steinbroker 37 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 37 Bảng 3.4 Mật độ xương (g/cm2) CSTL CXĐ so với DAS28-CRP 38 Bảng 3.5 Mật độ xương (g/cm2) CSTL 38 Bảng 3.6 Mật độ xương (g/cm2) CXĐ 39 Bảng 3.7 Mật độ xương (g/cm ) CSTL CXĐ so với tuổi 39 Bảng 3.8 Mật độ xương CSTLvà CXĐ ( theo T-score) 40 Bảng 3.9 Mật độ xương (g/cm2) CSTL CXĐ so với thời gian mắc bệnh 40 Bảng 3.10 Mật độ xương CSTL CXĐ so với thời gian mắc bệnh 41 Bảng 3.11.Thay đổi mật độ xương (g/cm2) CSTL CXĐ với liều corticoid 41 Bảng 3.12 Thay đổi mật độ xương ( tính theo T-score) CSTL CXĐ so với liều corticoid 42 Bảng.3.13.Thay đổi mật độ xương (g/cm2) CSTL CXĐ so với tình trạng sử dụng corticoid 42 Bảng 3.14 Tiền sử gãy cổ xương đùi – lún xẹp đốt sống 43 Bảng 3.15 Vị trí lún xẹp đốt sống thắt lưng 43 Bảng 3.16 Mật độ xương (g/cm2) CSTL sau năm điều trị 44 Bảng 3.17 Mật độ xương (g/cm2) CXĐ sau năm điều trị Aclasta 44 Bảng 3.18 Mật độ xương (g/cm2) CSTL CXĐ so với tuổi sau truyền Aclasta năm 45 Bảng 3.19 Sự thay đổi mật độ xương (g/cm2) nhóm bệnh nhân sử dụng corticoid sau truyền Aclasta năm 47 Bảng 3.20 Thay đổi mật độ xương( tính theo T-score) CSTL CXĐ nhóm bệnh nhân sử dụng corticoid sau truyền Aclasta năm 47 Bảng 3.21 Thay đổi mật độ xương (g/cm2) CSTL CXĐ qua DAS-28 sử dụng CRP sau truyền Aclasta năm 48 Bảng 3.22.Tình trạng gãy xương sau năm truyền: 49 Bảng 3.23 Tế bào máu ngoại vi 52 Bảng 3.24 Đặc điểm chức thận, men gan máu 53 DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 36 Biểu đồ 3.3 Phân bố mật độ xương theo T-score 45 Biểu đồ 3.4 Thay đổi mật độ xương đỉnh (tính theo T-score) CSTL so với tuổi sau truyền Aclasta sau năm 46 Biểu đồ 3.5 Thay đổi mật độ xương đỉnh (tính theo T-score) CXĐ so với tuổi sau truyền Aclasta sau năm 46 Biểu đồ 3.6 Cải thiện mức độ loãng xương CSTL CXĐ theo phân loại WHO 48 Biểu đồ 3.7 Thang điểm đau VAS trước sau lần truyền tĩnh mạch Aclasta 49 Biểu đồ 3.8 Biểu sốt xuất ngày sau truyền Aclasta lần truyền lần truyền 50 Biểu đồ 3.9 Đau xương khớp xuất ngày sau truyền Aclasta lần truyền lần truyền 51 Biểu đồ 3.10 Đau đầu xuất ngày sau truyền Aclasta lần truyền lần truyền 51 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế chu chuyển xương bình thường Hình 2.1 Acid zoledronic 30 Hình 2.2: Thước đo thang điểm V.A.S 32 Hình 2.3 Đo MĐX phương pháp DXA (Hologic) 33 ... Lan cộng nghiên cứu đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn ba ngày sau truyền tĩnh mạch Zoledronic acid (Aclasta) liều điều trị 101 bệnh nhân loãng xương khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai... từ năm 2007 song thuốc đưa vào Việt Nam từ tháng 6/2010 Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn Acid Zoledronic (Aclasta) sau năm điều trị loãng xƣơng bệnh. .. 65 bệnh nhân cho thấy thuốc có hiệu cải thiện mật độ xương tốt 100% bệnh nhân nghiên cứu sau năm điều trị, thuốc khơng có tác dụng khơng mong muốn trầm trọng việc điều trị Zoledronic acid (Aclasta)