Bước đầu đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của infliximab phối hợp với methotrexat trong điều trị viêm khớp dạng thấp

1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI HONG TH H BƯớC ĐầU ĐáNH GIá HIệU QUả Và TáC DụNG KHÔNG MONG MUốN CủA INFLIXIMAB PHốI HợP VớI METHOTREXAT TRONG ĐIềU TRị VIÊM KHớP DạNG THấP U N V N THC S H NI - 2014 HC B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI HONG TH H BƯớC ĐầU ĐáNH GIá HIệU QUả Và TáC DụNG KHÔNG MONG MUốN CủA INFLIXIMAB PHốI HợP VớI METHOTREXAT TRONG ĐIềU TRị VIÊM KHớP DạNG THấP Chuyờn ngnh : Ni khoa Mó s : 60720140 U N V N THC S HC Hng dn khoa hc: PGS.TS TRN TH MINH HOA H NI - 2014 LI CM N hon thnh lun ny, tụi xin chõn thnh cỏm n: Ban giỏm hiu, phũng o to sau i hc, B mụn Ni - Trng i hc Y H Ni; Ban lónh o Bnh vin Bch Mai, khoa C xng khp Bnh vin Bch Mai ó to mi iu kin thun li cho tụi sut quỏ trỡnh hc v hon thnh lun Vi lũng bit n sõu sc ca mỡnh, tụi xin cỏm n PGS.TS.Trn Th Minh Hoa, ngi thy ó ht lũng quan tõm, dy bo tụi v kin thc chuyờn mụn cng nh trc tip hng dn tụi sut quỏ trỡnh hon thnh lun ny Tụi vụ cựng bit n PGS.TS Nguyn Th Ngc Lan, TS.Nguyn Mai Hng, PGS.TS Nguyn Vnh Ngc, TS Nguyn Vn Hựng B mụn Ni trng i Hc Y H Ni, Khoa C Xng Khp Bnh vin Bch Mai, nhng ngi ó tn tỡnh ging dy v cho tụi nhiu kin thc chuyờn mụn, cng nh giỳp tụi sut quỏ trỡnh thu thp s liu v hon thnh lun ny Tụi xin chõn thnh cỏm n cỏc thy, cụ Hi ng chm lun ó cho tụi nhng ý kin quý bỏu lun ca tụi c hon thin hn Tụi xin chõn thnh cỏm n tt c cỏc bỏc s, iu dng viờn khoa C Xng Khp Bnh vin Bch Mai, nhng ngi ó nhit tỡnh ch bo v to mi iu kin thun li cho tụi sut quỏ trỡnh hc ti khoa v hon thnh lun ny Tụi xin gi li cỏm n ti tt c bn bố, ng nghip ó luụn ng viờn, giỳp v ng h tụi tụi vt qua mi khú khn quỏ trỡnh hc cng nh quỏ trỡnh hon thnh lun ca mỡnh Vi nhng tỡnh cm c bit nht ca mỡnh, tụi xin dnh tng ton th gia ỡnh ó luụn ng viờn, ng h v ht lũng vỡ tụi cuc sng cng nh hc H Ni, ngy 02 thỏng 10 nm 2014 BS Hong Th H LI CAM OAN Tụi xin cam oan õy l cụng trỡnh nghiờn cu ca riờng tụi Cỏc s liu, kt qu lun l trung thc v cha tng c cụng b bt k cụng trỡnh khoa hc no Nu sai tụi xin hon ton chu trỏch nhim H Ni, ngy 02 thỏng 10 nm 2014 BS Hong Th H CC CH VIT TT ACR American College of Rheumatology Hi thp khp hc Hoa K BN Bnh nhõn CRP C Reactive Protein - Protein C phn ng DAS28 Disease activity score: im mc hot ụng bnh DMARD'S Disease Modifying Anti - Rheumatic Drugs Thuc chng thp khp lm thay i tỡnh trng bnh EULAR European League Against Rheumatism Hi thp khp hc Chõu u IL Interleukin MTX Methotrexat NC Nghiờn cu NSAIDs Non Steroid Anti Inflammation Drugs Thuc chng viờm khụng steroid TB Trung bỡnh TML Tc m u lng TGCKBS Thi gian cng khp bui sỏng TNF Tumor Necrosis Factor: Yu t hoi t u VKDT Viờm khp dng thp 4,9,22,23,30,35,36,38-49,51 1-3,5-8,10-21,24-29,31-34,37,50,52-85,87-88 DANH MC BNG Bng 3.1: T l mc bnh theo giai on bnh 45 Bng 3.2: Thi gian mc bnh TB 46 Bng 3.3: C c ch s v mc hot ng ca bnh ti thi im T0 46 Bng 3.4: Hiu qu iu tr qua gim liu c c thuc ó iu tr 58 Bng 3.5: Mc ci thin hot ng bnh theo EULAR da vo DAS28-CRP 59 Bng 3.6: GPT sau 14 tun iu tr 60 Bng 3.7: Creatinin TB sau 14 tun iu tr 61 Bng 3.8: BCTT sau 14 tun iu tr 61 Bng 3.9: T c dng khụng mong mun 62 DANH MC BIU Biu 3.1: Phõn b bnh theo nhúm tui 44 Biu 3.2: Phõn b bnh theo gii 45 Biu 3.3: Thi gian CKBSTB qua c c thi im NC 47 Biu 3.4: Hiu qu iu tr trờn s khp au 48 Biu 3.5: Hiu qu iu tr trờn s khp sng 49 Biu 3.6: Hiu qu gim au theo thang im VAS 50 Biu 3.7: Hiu qu iu tr qua ch s Ritchie 51 Biu 3.8: HAQ-DI TB qua c c thi im NC 52 Biu 3.9: VSSTB qua c c thi im NC 53 Biu 3.10: CRPTB qua c c thi im NC 54 Biu 3.11: DAS28CRPTB qua c c thi im NC 55 Biu 3.12: RFTB qua c c thi im NC 56 Biu 3.13: Hemoglobin TB qua c c thi im NC 57 Biu 3.14: T l lui bnh theo DAS28-CRP ti thi im 14 tun 58 Biu 3.15: T l lui bnh theo ACR sau 14 tun 60 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 C ch bnh sinh ca viờm khp dng thp 13 Hỡnh 1.2: Hỡnh nh bo mũn xng X-quang bn tay BN VKDT 18 Hỡnh 1.3: S vai trũ ca TNF- c ch bnh sinh ca VKDT 31 Hỡnh 1.4: Cu trỳc ca infliximab 32 Hỡnh 1.5: C ch hot ng ca Infliximab 32 Hỡnh 2.1 Thc o VAS 39 10 T VN Viờm khp dng thp (VKDT) l mt bnh t min, cú biu hin viờm mn tớnh mng hot dch ca khp m nguyờn nhõn cha c bit rừ Nhng c im chớnh ca bnh l tn thng c c khp nh v nh ngoi biờn ớt tn thng c c khp ln, cú tớnh cht i sng, cú cng khp bui sỏng S hy hoi mng hot dch khp mn tớnh cui cựng s dn n tn ph [1] Mc ớch iu tr ca bnh l nhm kim so t qu trỡnh viờm khp phũng nga hy khp, bo v chc nng khp, gim thiu ti a c c triu chng bnh nhõn cú th cú cuc sng bỡnh thng.Tr nh c c bin chng ca bnh v ca thuc iu tr T lõu Methotrexat ó úng vai trũ quan trng vic n nh bnh Tuy nhiờn, nhiu trng hp khụng kim so t c bnh c bit cỏc i tng cú yu t tiờn lng nng Trờn c s s hiu bit v c ch bnh sinh ca bnh, v chc nng ca mi t bo, mi cytokin m hin cỏc thuc iu tr sinh hc ó to mt cuc cỏch mng vic iu tr bnh VKDT nh hiu qu cao, tỏc dng nhanh, v dung np tt [2] Thụng qua vai trũ ca TNF c ch bnh sinh ca VKDT, l c s cho s i ca c c thuc sinh hc c ch TNF, ú cú thuc Infliximab (tờn thng mi: Remicade) Trong th ng 11 nm 1999, Cc Qun lý Thc phm v Dc phm (FDA) phờ duyt Infliximab s dng VKDT Trờn th gii ó cú rt nhiu nghiờn cu v hiu qu v tớnh an ton ca Infliximab iu tr VKDT Cỏc nghiờn cu ca Mark A.Quinn (2000) 76 - C th, sau 14 tun iu tr, nhúm bnh nhõn iu tr bng Infliximab phi hp vi MTX cú: + BN b nhim khun hụ hp (chim 3,1%): Bnh nhõn ny b viờm phi sau ln truyn thuc th vi cỏc triu chng ho khc m vng, hai phi cú ớt rale n, nhng khụng cú tỡnh trng suy hụ hp Bnh nhõn ó c chp Xquang phi cú hỡnh nh viờm phi Bnh nhõn ó c iu tr khỏng sinh Ciprobay 1g/ngy tun thỡ ht triu chng Sau ú tip tc liu trỡnh iu tr Infliximab phi hp vi MTX bnh + Ngoi ra, nghiờn cu ca chỳng tụi cú bnh nhõn (chim 3,1%) b phỏt ban tun th 14, vi cỏc biu hin: ban ton thõn, nga ớt Bnh nhõn ny ó c dựng Telfast 180mg/ngy, v ó sau tun iu tr - Nhúm bnh nhõn iu tr bng MTX n c cú: + BN b nhim khun hụ hp (chim 6,2%): Cỏc bnh nhõn ny b viờm phi v phi iu tr khỏng sinh tiờm tun Bnh nhõn tip tc iu tr tham gia nghiờn cu thi gian tip theo Theo nghiờn cu ca Ravinder Maini v cng s nm 1999, t l bnh nhõn b nhim khun chim 47%, ú nhim khun hụ hp trờn chim 20% T l ny nhúm chng tng ng l 40% v 16% Ngoi c hai nhúm cng gp mt s tỏc dng ph kh c nh viờm d dy, viờm mi xoang,tng huyt ỏp, st [4] Theo nghiờn cu ca W G Dixon v cng s, t l bnh nhõn b nhim khun nhúm iu tr MTX + Infliximab chim 5,52% (trong ú nhim khun hụ hp di l 2,06%). nhúm iu tr c bn t l ny l 4,14%(trong ú nhim khun hụ hp di chim 2,66%), nhiờn khụng cú s khỏc bit gia nhúm v tỏc dng ph ny [55] 77 Nh vy, Trong nghiờn cu ca chỳng tụi s bnh nhõn gp tỏc dng ph ca thuc thp hn so vi cỏc nghiờn cu trờn Cú th nghiờn cu ca chỳng tụi cha di nờn s bnh nhõn gp phi tỏc dng khụng mong cha nhiu 4.5.2 Xột nghim ỏnh giỏ chc nng gan, chc nng thn sau 14 tun iu tr Sau 14 tun iu tr, nng Creatinin ca nhúm nghiờn cu l 68,5312,97 v ca nhúm chng l 68,3512,65 C hai ch s ny u nm gii hn bỡnh thng ng thi khụng cú s khỏc bit gia hai nhúm vi p>0,05 Ti thi im T3 nng GPT huyt ca hai nhúm gii hn bỡnh thng Khụng cú s khỏc bit gia hai nhúm vi p > 0,05 4.5.3 Xột nghim bch cu trung tớnh sau 14 tun iu tr: Sau 14 tun iu tr, nhúm nghiờn cu khụng cú bnh nhõn no cú xột nghim BCTT