1 đặt vấn đề Bệnh viện sở khám chữa bệnh chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng công tác khám chữa bệnh bệnh viện việc dùng thuốc không hiệu bất hợp lý Trong kinh tế thị trường nay, thị trường thuốc phát triển liên tục với đa d¹ng, phong phó vỊ chđng lo¹i còng nh ngn cung cấp, nhu cầu sử dụng thuốc bệnh viện ngày cao Theo điều tra Bộ Y Tế, việc kê đơn không hợp lý việc lạm dụng thuốc gặp nhiều bệnh Viên [15] Mặt khác, theo báo cáo Cục quản lý dược Việt Nam, việc quản lý sử dụng thuốc không hợp lý phỉ biÕn diƠn ë c¸c bƯnh viƯn HiƯn nay, thông tư số 08/BYT-TT ngày 25/3/1997, 100% bệnh viện nước thành lập Hội đồng thuốc điều trị, nhiên Hội đồng thuốc điều trị chưa thực mạnh số bệnh viện, đặc biệt công tác cung ứng sử dụng thuốc bệnh viện [4] Trước tình hình đó, nhằm chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc bệnh viện Bộ y tế ban hành thị số 05/2004/CT-BYT Từ triển khai thực thị này, bên cạnh vấn đề đạt cung ứng, sử dụng thuốc bệnh viện cải thiện nhiều điều bất cập Bệnh viện Phụ sản Hà Nội bệnh viện chuyên khoa sản hạng II Hàng năm bệnh viện thực công tác khám, chữa bệnh phụ khoa kế hoạch hoá gia đình cho số lượng lớn bệnh nhân thuộc nhiều đối tượng khác Do nhu cầu thuốc bệnh viện hàng năm lớn, việc cung ứng đầy đủ kịp thời thuốc có chất lượng phục vụ công tác khám chữa bệnh cần thiết Đã có đánh giá tình hình cung ứng thuốc bệnh viện Phụ sản Hà Nội, nhiên chưa có phân tích sâu qui trình cung ứng bÊt cËp sư dơng thc, tÝnh thÝch øng cđa danh mục thuốc với mô hình bệnh tật bệnh viện Xuất phát từ thực trạng cụ thể với mong muốn nâng cao hiệu sử dụng thuốc bệnh viện Phụ sản Hà Nội giai đoạn nay, chọn đề tài nghiên cứu: Phân tích tình hình sử dụng thuốc cho bệnh nhân nội trú bệnh viện Phụ sản Hà Nội Với mục tiêu: 1- Phân tích thuốc tiêu thụ cho bệnh nhân nội trú bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2007 2- Bước đầu phân tích tính thích ứng thuốc sử dụng cho bệnh nhân nội trú với thực tế điều trị bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2007 Qua việc thực đề tài ngiên cứu hy vọng đóng góp phần nhỏ vào việc lựa chọn, sử dụng thuốc Hợp lý - An toàn - Hiệu Kinh tế bệnh viện Phụ sản Hà Nội Chương 1: tổng quan 1.1 Tình hình sử dụng thuốc Đã bao đời nay, thuốc đóng vai trò quan trọng công tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, nhiều bệnh dịch đẩy lùi, hạn chế toán, nhiều bệnh hiểm nghèo điều trị khỏi Nhiều thành tựu khoa học áp dụng vào nghiên cứu, phát minh, sản xuất thuốc nhằm đấu tranh với bệnh tật, bảo vệ sức khoẻ kéo dài tuổi thọ [23] Trong năm gần đây, với phát triĨn vỵt bËc cđa khoa häc kü tht, nhê cã thành tựu khoa học tiên tiến tác động không nhỏ đến nhiều nghành có nghành Dược Giá trị thuốc sử dụng Thế Giới tăng với tốc độ 9-10% năm sau thập kỷ, giá trị sản lượng thuốc lại tăng gấp đến 2,5 lần (1976: 4,3 tỷ USD; 1985: 94 tỷ USD, 1994: 256 tỷ USD) Bình quân tiền thuốc sử dụng đầu người tăng (1976: 10,3 USD; 1995: 40 USD; năm 1999: 63 USD) [24] Mặc dù sản lượng thuốc giới ngày tăng có thực tế đáng quan tâm phân bố tiêu dùng thuốc chênh lệch nước phát triển nước phát triển Tổ chức y tế giới đánh giá rằng, nước phát triển chiếm 75% dân số toàn cầu, hưởng thụ khoảng 21% dược phẩm sản xuất năm giới Tiền thuốc hưởng thụ bình quân đầu người chênh lệch nước, mức hưởng thụ thuốc hàng năm đầu người số nước Châu âu Bắc mỹ khoảng 300 USD bình quân nước phát triển 10 USD vùng xa xôi, hẻo lánh USD [23], [24] Việt Nam, năm gần đây, với chế mở kinh tế, toàn Ngành Dược phấn đấu đảm bảo tốt nhu cầu thuốc chữa bệnh cho người dân, khắc phục tình trạng thiếu thuốc triền miên năm trước 1990 [23], Theo báo cáo cục Quản lý dược Việt Nam tiền thuốc bình quân đầu người năm 2005 tăng 1.8 lần so với năm 2000 tăng 3.94 lần so với năm 1993[21] , thể ë h×nh sau: TIỀN THUỐC BÌNH QN ĐẦU NGƯỜI 9.85 10 4.2 5.2 5.5 97 98 5.4 6.7 8.6 3.4 4.6 7.6 2.5 93 94 95 96 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Tiền thuốc bình quân đầu người năm 19932005: • Tăng 1,8 lần so với 2000 (Nguồn: Cục QLDVN) • Tăng 3.94 lần so với 1993 22 Hình 1.1: Bình quân tiền thuốc đầu người/năm năm 1993ữ2005 Theo báo cáo Qục quản lý dược Việt Nam, thuốc sản xuất nước ngày đáp ứng nhiều nhu cầu sử dụng người dân, từ năm 2001 tổng giá trị thuốc sản xuất nước chiếm 170.39 triệu USD đến năm 2005 tổng giá trị thuốc sản xuất nước lên tới 395.157 triệu USD, tăng 23% so với năm 2001 Tuy nhiên thuốc sản xuất nước thuốc thông thường, công nghệ báo chế đơn giản, nhiều đơn vị sản xuất trùng lặp mặt hàng, chưa ý tới sản xuất thuốc chuyên khoa, có dạng bào chế đặc biệt Theo báo cáo Qục quản lý dược Việt Nam tính đến hết tháng 6/2006 có: [21] 51% dây chuyn sn xut thuc viên th«ng thường 15% sản xuất thuốc kem, mỡ, dïng ngồi 10% sản xuất thuốc nang mềm 8% sản xuất thuốc nước 7% sản xuất thuốc tiªm 5% sản xuất thuốc nhỏ mắt 4% sản xuất dịch truyền Còng theo b¸o cáo Cục quản lý dược Việt Nam, hoạt chất sản xuất nước có nhiều số đăng ký : paracetamol (266/893): 3.8%; vitamin C (172/893): 2.5%; vitamin B1 (116/893): 1.7%; vitamin B6(79/893): 1.2%; cephalexin 109/893: 1.6%; erythromycin 79/893: 1.2% [21] Mạng lưới cung ứng thuốc phát triển khắp nơi, mổ rộng hầu hết khu vực nước, đảm bảo đưa thuốc đến tận tay người dân: trung bình điểm lẻ phục vụ 2.000 người dân, sở hành nghề ngày đầu tư để nâng cao chất lượng phục vụ cho người bệnh (có sở 37 sở đạt GSP)[21] Tỉ lệ sở hành nghề dược năm 2007 thể bảng sau: Bảng 1.1: Tỉ lệ sở hành nghề dược năm 2007 STT Tên sở Công ty TNHH, CTCP, DNTN Số quầy bán lẻ thuốc Số lượng TØ lƯ (%) 897 1.50 29.541 49.25 Nhµ thc t nhân 7.490 12.49 Đại lý bán lẻ thuốc 7.417 12.37 Quầy thuốc thuộc trạm y tế xã 7.948 13.25 QuÇy thuèc thuéc DNNN 464 0.77 QuÇy thuèc thuéc DNNNCPH 6.222 10.37 Tæng sè 59.979 100 Như vậy, đạt nhiều thành tựu, nghành Dược số vấn đề cần phải tồn tại, bất cập sau [23]: Ch yu sn xut thuc gc Cha trọng ph¸t triển nguồn dược liệu để sản xuất thuốc • Đầu tư trïng lắp c¸c nhà m¸y đạt GMP: Ch yu u t sn xut loi thuốc th«ng thường, đơn giản, có nhiều trùng lắp, chưa ý u t sn xut loi thuc chuyên khoa, c tr, dng bo ch c bit Việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý thách thức cho toàn ngành y tế Tại bệnh viện nhu cầu sử dụng thuốc tăng dần qua năm, theo báo cáo Vụ điều trị (Bộ y tế) tổng số tiền thuốc, hoá chất bệnh viện năm 2000 635.889.000.000 VNĐ, năm 2001 tăng đến 776.746.000.000 VNĐ, đến năm 2002 số lên tới 906.599.000.000 VNĐ, sau ba năm , năm 2005 số tăng gấp ba lần [15] Kinh phí sử dụng thuốc bệnh viện năm 2006 tăng 44,1% tăng giá thuốc phần tăng mức sử dụng thuốc bệnh viện Thuốc sư dơng bƯnh viƯn hiƯn chđ u lµ thuốc ngoại nhập (66,1%), có 33,9% thuốc sản xuất nước Tiền thuốc kháng sinh sử dụng năm 2006 tăng 31,5% so với năm 2005 Kinh phí sử dụng cho thuốc kháng sinh chiếm 32,7% so với loại thuốc khác bệnh viện Tại bệnh viện việc sử dụng thuốc nước với tỉ lệ thấp, mặt khác đơn vị sản xuất sở điều trị chưa có nhiều hội để hai bên trao đổi với nhu cầu nơi bán nơi mua để phối hợp nhịp nhàng hiệu [16],[17] Để sử dụng thuốc bệnh viện hợp lý, an toàn, hiệu việc cung ứng thuốc đóng vai trò trò chính, trình đưa thuốc từ nơi sản xt ®Õn tËn ngêi sư dơng [18], gåm nhiƯm vụ sau: - Lựa chọn thuốc - Mua sắm thuốc - Phân phối thuốc - Hướng dẫn sử dụng thuốc Chu trình cung ứng thuốc tóm tắt theo sơ đồ sau: [14] Lựa chọn DTC Sử dụng Mua thuốc Mua thuốc Phân phối Hình 1.2: Chu tr×nh cung øng thuèc Lùa chän thuèc Lựa chọn thuốc công việc chu trình cung ứng thuốc bệnh viện kh©u quan träng nhÊt Lùa chän mét danh mơc thc hợp lý thích ứng với mô hình bệnh tật bệnh viện sở để đảm bảo cho việc chủ động cung ứng thuốc Hơn việc lựa chọn danh mục thuốc hợp lý sở cho việc điều trị an toàn, hiệu tiết kiệm chi phí, sử dụng hợp lý nguồn tài Đó việc đóng vai trò quan trọng việc nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân bƯnh viƯn Tỉ chøc Y tÕ thÕ giới năm 1999 xây dựng số tiêu chí lùa chän nh sau [14]: - ChØ chän nh÷ng thuèc có đủ chứng tin cậy hiệu điều trị, độ an toàn thông qua thử nghiệm lâm sàng thực tế sử dụng rộng rãi sở khám chữa bệnh - Thuốc chọn phải sẵn có dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng, ổn định chất lượng điều kiện bảo quản sử dụng định - Khi có nhiều hai thuốc tương đương hai tiêu chí cần phải lựa chọn sở đánh giá kỹ lưỡng yếu tố hiệu điều trị, độ an toàn, giá khả cung ứng - Khi so sánh chi phí thuốc cần phải so sánh tổng chi phí cho toàn trình điều trị chi phí tính theo đơn vị thuốc Khi mà thuốc không hoàn toàn giống lựa chọn cần phải tiến hành phân tích hiệu - chi phí - Trong số trường hợp lựa chọn phụ thuộc vào số yếu tố khác đặc tính dược động học cân nhắc đặc điểm địa phương trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa nhà sản xuất, cung ứng - Thuốc thiết yếu nên bào chế dạng đơn chất, thuốc dạng đa chất phải có đủ sở chứng minh liều lượng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị nhóm đối tượng cụ thể có lợi vượt trội hiệu quả, độ an toàn tiện dụng so với thuốc dạng đơn chất 10 - Thuốc ghi tên gốc tên chung quốc tế (INN), tránh đề cập đến tên biệt dược nhà sản xuất cụ thể Mua thuốc Mua thuốc công việc thứ hai chu trình cung ứng thuốc, thực công việc mua sắm thuốc theo dự trù, bao gồm định hoạt động để có chất lượng thuốc giá hợp lý, Chu trình mua thuốc thể hình: Xác định nhu cầu Lập dự trù Thu thập thông tin thực tế sử dụng thuốc Chọn phương thức mua Thanh toán Chọn nhà cung ứng Kiểm nhập Đặt hàng Theo dõi việc thực hợp đồng Hình 1.3: Chu trình mua thuốc Qui trình mua thuốc gồm bước sau[18]: Xác định nhu cầu số lượng, chủng loại hay gọi lập dự trù Xác định số lượng thuốc danh mục xác định nhu cầu thuốc để chuẩn bị cho trình mua thuốc chủ động đảm bảo 101 Phụ lục 3.7: Các bệnh thường gặp năm 2007 bệnh viện Phụ sản Hà Nội STT Tên bệnh Số ca Tỉ lệ (%) Mổ đẻ 9649 42.77 Đẻ CHTM 8042 35.65 Đẻ thờng 4898 21.71 Thai lu 881 3.91 U xơ 860 3.81 Chủa ngoàiTC 786 3.48 U nang 715 3.17 Gi÷ thai 668 2.96 Chuyển giả 597 2.65 10 Sẩy thai 375 1.66 11 Vô sinh nữ 329 1.46 12 Nhiễm khuẩn, chảy máu 182 0.81 13 Bệnh khác 164 0.73 14 Nạo buống tử cung 150 0.66 102 STT Tên bệnh Số ca Tỉ lệ (%) 15 Nhiễm khuẩn sau đẻ 140 0.62 16 Chđa tróng 135 0.60 17 Sa sinh dôc 131 0.58 18 Nang tuyÕn Bactholin 90 0.40 19 Rau tiền đạo 88 0.39 20 Nhiễm độc thai nghén 88 0.39 21 Đẻ Foorxep 78 0.35 22 Po lyp ®êng sinh dôc 73 0.32 23 Rong kinh 54 0.24 24 Loạn sản 46 0.20 25 Bệnh khác 36 0.16 29255 100 Tỉng sè 103 Phơ lơc 3.8: Danh mơc thuốc trúng thầu năm 2007 STT Tên thuốc Đơn vị Sè lỵng Augmetin 1,2g lä 14.188 Marcain 0,5% èng 8.000 Felden 20mg èng 22.318 Haginat 250mg Viªn 30.852 Cefotaxim 1g lä 11.060 Zinacef 0,75g lä 10.699 Oxy 5IU èng 130.000 Spaspon 4ml èng 27.169 Metronidazol 0,5g chai 23.465 10 Cefuroxim 750mg lä 6.781 11 Ringerlactat 500ml chai 41.354 12 Augmentin 1g Viªn 15.780 13 Zinnat 500mg Viªn 12.120 14 Ceftum 750mg lä 8.001 104 STT Tªn thuèc 15 Hepabig 100IU-5ml 16 Diprivan 0,2g 17 Đơn vị Số lượng lọ 1.696 ống 2.055 Telebrix 35 50 ml lä 1.548 18 Glucoza 5% 500ml chai 26.418 19 Alosoben 200mcg Viªn 36.934 20 Fentanyl 0,1mg èng 14.488 21 Curam 1g Viªn 8.381 22 human Albumin 20% chai 100 23 Methyl ergometrin 0,2mg/1ml èng 14.722 24 Dolargan 0,1g èng 7.742 25 Fumafer B9 Viªn 74.863 26 Xorimax 500mg Viªn 5.772 27 Caricin 250mg Viªn 12.246 28 tracrium 25mg èng 2.139 29 Perfalgan 1g/100ml lä 2.310 105 STT Tên thuốc Đơn vị Số lượng 30 Natriclorid 0,9% 500ml chai 10.360 31 Mifestad 200mg Viªn 729 32 Microlismi 9g tuýp 7.453 33 Vacxin UV hap phu èng 9.805 34 Natriclorid 0,9% R chai 15.192 35 Diprospan 7mg/1ml èng 1.332 36 Betadin 250ml chai 1.556 37 Hemohes 6% 500ml chai 586 38 Foran 100ml lä 103 39 Vaminolact 100ml chai 398 40 Seduxen 10mg èng 8.102 41 SAT 1500IU èng 2.931 42 Vitacon 10mg èng 5.694 43 Maxipim 1g lä 144 44 Rocephin 250mg lä 469 106 STT Tên thuốc 45 Ampisulcillin 750mg 46 Đơn vị Số lượng lä 986 Tobacin 80mg èng 904 47 Glucoza 10% chai 2.974 48 Lactacid FH 30ml chai 4.755 49 Amigold 8,5% chai 300 50 Tarcefoksym 1g èng 652 51 Etomidate 20mg èng 270 52 Claforan 1g lä 449 53 Utrogestan 100mg Viªn 4.114 54 Zantac 50mg èng 787 55 Hapenxin 500mg Viªn 13.873 56 Hagimox 500mg Viªn 21.413 57 Haes steril 6% chai 186 58 Methotrexat 50mg lä 259 59 Natriclorua nho mat lọ 20.973 107 STT Tên thuốc Đơn vị Sè lỵng 60 Nuoc cat 5ml èng 51.009 61 Nospa 40mg Viên 31.023 62 Efferalgan 300mg Viên đặt 6.572 63 Lidocain 2% èng 42.793 64 Magnesium B6 Viªn 12.000 65 Salbutamol 5mg èng 2.077 66 Magnesium sulfat 15% èng 3.909 67 Pregnyl 1500IU èng 289 68 Normodipin 5mg Viªn 4.276 69 Depersolon 0,03g èng 955 70 Suxamethonium 100mg èng 1.102 71 Hexamic 250mg èng 1.086 72 progesteron 20mg èng 2.407 73 Ampixillin 1g lä 3.736 74 Hestar 200- 6% chai 96 108 STT Tên thuốc Đơn vị Số lượng 75 Myorelaxin 100mg èng 1.010 76 Ketamin 50mg èng 384 77 Atropin 250mg èng 47.994 78 paflacin 0,4g 79 lä 444 Utrogestan 20mg Viªn 852 80 Venofer 100mg/5ml èng 58 81 Calcifolinat 500mg èng 44 82 Thiopentane 1g lä 287 83 Transamin 250mg/5ml èng 870 84 Hapacol codein 500mg Viªn 4.022 85 Tienam 500mg 86 lä 21 Sodium Bicarrbonate 4,2% chai 103 87 Glucoza 20% 500ml chai 600 88 prosticmin 0,5mg èng 966 89 Dactinomycin 0,5mg lä 33 109 STT Tªn thuốc Đơn vị Viên Số lượng 90 Amoxilin 500mg 7.610 91 Fortum 1g lä 63 92 Tadime 1g lä 100 93 Unasyn 1,5g lä 63 94 Amiklin 500mg lä 190 95 Duphaston 10mg Viªn 576 96 Homtamin Viªn 2.726 97 Epherin 0,01g èng 8.250 98 Morphin 0,01g èng 638 99 Ampixilin 1g lä 100 Calci Sandoz Viªn 788 101 Paverid 0,02g èng 11.138 102 Niketamit 0,25g èng 1.376 103 Dopegyt 0,25g Viªn 2.099 104 Homtamin E400IU Viªn 876 1.012 110 STT Tên thuốc Đơn vị Số lượng 105 Nibiol 0,1g Viªn 1.891 106 Medocef 1g lä 107 Cephalexin 500mg Viªn 3.086 108 Lovelox 40mg/4ml èng 23 109 Primperan 10mg Viªn 1.013 110 Mucitux 50mg Viªn 927 111 Calci Sandoz èng 54 112 Seduxen 5mg Viªn 4.537 113 Neo –tergynan Viªn 174 114 Paracetamol 500mg Viªn 3.861 115 Arduan 4mg èng 86 116 Kaliclorid 10% 10ml èng 410 117 Polygynax Viªn 254 118 Zacutec 250mg lä 119 Calci clorid 0,5g èng 20 1.591 111 STT Tªn thuèc 120 Amlor 0,005g 121 Tirotax1g 122 Đơn vị Số lượng Viên 150 lọ 30 Nature vitamin E400IU Viªn 516 123 Dibulaxin 200mg Viªn 5.163 124 Enervon C Viªn 772 125 Otrivin 0,05% lä 30 126 Dopamin 40mg/ml èng 49 127 Opekamin 100mg lä 26 128 Insulin Maxirapid 400Iu lä 129 Adalat 10mg Viªn 301 130 Triofurit 20mg/2ml èng 205 131 Turinal 5mg Viªn 148 132 Pulmicort 0,5g èng 35 133 Ovestin 1mg Viªn 191 134 Glucose 30% èng 1.532 112 STT Tªn thuốc 135 Sedacoron 150mg 136 Methylprenisolon 40mg 137 Đơn vị Sè lỵng èng 34 lä 19 Vitamin C 500mg èng 577 138 Adrenalin 0,001g èng 298 139 Vastarel 20mg Viªn 180 140 Cimetidin Viªn 4.474 141 Gentrison cream tuýp 31 142 Tobrex 3% lä 143 Phenobabital 100mg(luminal) èng 35 144 Efferalgan codein500mg- Viªn 100 145 Digoxin 0,5mg èng 24 146 Mucomyst 200mg gãi 88 147 Cloramphenicol 0,4% lä 392 148 Flagyl 250mg Viªn 542 149 Micardis 40mg Viªn 28 113 STT Tên thuốc Đơn vị Số lượng 150 Orgametril 5mg Viªn 136 151 Gardenal 0,1g vien 1.381 152 Xanh metylen lä 93 153 Dimedrol 0,01g èng 936 154 Salbutamol 4mg Viªn 3.489 155 Zetril 10mg Viªn 28 156 Efferalgan 80mg Viên đặt 109 157 Moriamin 1000mg Viên 100 158 Nistatin 1g gãi 119 159 Hydrocortison 100mg lä 14 160 Neopenotran Viªn 14 161 Alphachymotrypsin 5mg èng 18 162 Gentamycin 40mg èng 209 163 Diaphylin 4,8% èng 22 164 Caphein 0,07g ống 496 114 STT Tên thuốc Đơn vị Số lượng 165 Ganidan 500mg Viên 1.093 166 Gentamycin 80mg ống 168 167 Acyclovir 200mg Viªn 30 168 Argyrol 1% lä 28 169 Terpin codein 10mg Viªn 330 170 Glucose 30% èng 159 171 Transamin 250mg/5ml Viªn 30 172 Trimazon 480mg Viªn 284 173 Spaspon 40mg Viªn 17 174 Orezon gãi 29 175 Prenisolon 5mg Viªn 65 176 Clorocid 250mg Viªn 70 177 Aminazin 0,025g(clopromazim) èng 55 178 Spacmaverin 40mg Viªn 30 179 Hypothyazid 25mg Viªn 28 180 Gardenal 0,01g Viªn 54 181 Dexamethason 4mg èng 65 115 ... tình hình sử dụng thuốc cho bệnh nhân nội trú bệnh viện Phụ sản Hà Nội Với mục tiêu: 1- Phân tích thuốc tiêu thụ cho bệnh nhân nội trú bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2007 2- Bước đầu phân tích tính... Obstetrical infections Department Hình 5: Mô hình tổ chức bệnh viện Phụ sản Hà Nội 26 1.2.3 Mô hình bệnh tật bệnh viện năm 2007 Từ mô hình bệnh tật bệnh viện năm 2007 (phụ lục 3.7), ta có đồ thị biểu... 24 25 Hình 1.6: Đồ thị biểu diễn mô hình bệnh tật bệnh viện năm 2007 1.3 Một số phương pháp phân tích việc sử dụng thuốc: [14] Để phân tích việc sử dụng thuốc bệnh viện, nhiều đề tài phân tích