Điều trị một số rối loạn nhịp tim thường gặp

Điều trị một số rối loạn nhịp tim thường gặp

ĐIều trị Một số rối loạn nhịp tim thờng gặpI. Các thuốc chống loạn nhịpA. Đại cơng1. Rối loạn nhịp tim (RLNT) là một trong những vấn đề thờng gặp trong các bệnh nội khoa nói chung và tim mạch nói riêng.2. Các thuốc chữa loạn nhịp tim rất phong phú và khác biệt nhau về cơ chế tác dụng, cách dùng, tác dụng phụ .3. Vấn đề sử dụng các thuốc chống loạn nhịp cũng hết sức tinh tế và khá phức tạp, đòi hỏi sự hiểu biết về bệnh lý cũng nh đặc điểm của các thuốc chống loạn nhịp. Các nghiên cứu cũng nh thực tế lâm sàng đã cho thấy chính các thuốc chống loạn nhịp cũng có thể gây ra những rối loạn nhịp khác trầm trọng hoặc các biến chứng nguy hiểm.4. Trớc một trờng hợp có loạn nhịp tim đỏi hỏi ngời thầy thuốc phải có thái độ hợp lý trong việc nhận định kiểu RLNT, lựa chọn loại thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tơng tác thuốc .B. Phân loại thuốc chống loạn nhịp1. Vì tính chất phức tạp của các thuốc chống loạn nhịp, do đó việc phân loại cũng có nhiều cách khác nhau. Tuy nhiên cho đến nay, hầu hết các bác sỹ thực hành lâm sàng sử dụng cách phân loại đơn giản của Vaughan William (bảng 10-1) và phân nhóm của Harrison trong việc phân chia một cách chi tiết nhóm I của Vaughan William. 167 Bảng 10-1. Phân loại thuốc chống loạn nhịp theo Vaughan William.Nhóm Tác dụng của thuốc Tác dụng u tiên trên kênh điện họcI Tác dụng trực tiếp trên màng tế bàoChẹn kênh natri nhanh (pha 0)II Chẹn bêta giao cảm Đóng không trực tiếp kênh canxi (pha IV)III Kéo dài thời gian tái cựcChẹn kênh kali ra ngoài (pha III)IVa Chẹn kênh canxi Chẹn dòng canxi chậm vào tế bào (ở nút nhĩ thất) (pha II)IVb Chẹn không trực tiếp kênh canxiMở kênh kali (tăng khử cực)Bảng 10-2. Phân nhóm của Harrison cho nhóm I.Phân nhómTác dụng Thay đổi trên ĐTĐIA Ngăn chặn vừa phải kênh natri nhanh (pha 0)Kéo dài thời gian tái cực qua con đờng ức chế kênh kali Kéo dài QRS và QT.IB Chẹn kênh natri (nhiều hơn trên mô bệnh). Làm ngắn thời gian tái cực (giảm thời gian trơ).ít ảnh hởng đến QRS và QT.IC Ngăn chặn đáng kể kênh natri nhanh.ảnh hởng rất ít đến tái cực. Làm dài QRS (QT dài ra theo do thay đổi QRS).C. Tóm tắt một số loại thuốc chống loạn nhịp th-ờng dùng (bảng 10-3).168 Bảng 10-3. Một số thuốc chống loạn nhịp (TCLN) thờng dùng.Thuốc Liều khởi đầuLiều duy trìBán huỷ (giờ)Chuyển hoá và đào thảiTác dụng phụ Tơng tác thuốcNhóm INhóm IAQuinidine(Serecor, Quinidex)1,2 - 1,6 g/ngày, chia đều7-9 Gan: 80%Thận: 20% Rối loạn tiêu hoá (RLTH), viêm gan, cơ quan máu, tụt HA, xoắn đỉnh. nồng độ Digoxin, tăng tác dụng của Warfarin, tăng nguy cơ xoắn đỉnh nếu phối hợp với TCLN nhóm III. Procainamide(Procan SR, Procanbid)TM: 17 mg/kg trong 20-30 phútTM: 2-6 mg/phút3,5 Gan : 40%Thận: 60%RLTH, hệ TK, hệ máu, hạ HA, Lupus. Với nhóm III làm tăng nguy cơ xoắn đỉnh.Disopyramide(Norpace, Rythmodan)Uống: 300 mg Uống: 100-200 mg mỗi 6 giờ8 Gan: 50%Thận: 50%Kháng cholinergic, giảm co bóp cơ tim, hạ HA, xoắn đỉnh.Với nhóm III làm tăng nguy cơ xoắn đỉnh.169 Nhóm IBLidocaine(Xylocaine)TM: 1-1,5 mg /kg sau đó 0,5 mg/kg mỗi 10 phút đến tổng liều là 3mg/kgTM: 2-4 mg/kg2 Gan: 90%Thận: 10%Hệ TK với liều cao; giảm dòng máu tới gan khi bị suy tim nặng hoặc sốc nồng độ bởi chẹn bêta giao cảm, CimetidineMexiletine(Mexitil)Uống: 400 mg Uống: 100-400 mg mỗi 8 giờ10-17 Gan: 90%Thận: 10%Hệ TK, hệ tiêu hoá, nhịp chậm, hạ HAGiảm nồng độ bởi Rifamycin Phenintoin;Tăng nồng độ do TheophyllinTorcainide(Tonocard)Uống: 400-800 mgUống: 400-800 mg mỗi 8 giờ13,5 Gan: 40%Thận: 60%Hệ TK, hệ tiêu hoá, hệ máuPhenintoin(Dilantin)TM: 10-15 mg/kg trong 1 giờUống: 400-600 mg mỗi ngày24 Gan Hệ TK, hạ HA, thiếu máuTăng nồng độ bởi Cimetidine Amiodarone, Fluconazole, Giảm nồng độ bởi Rifamycin Carbamazepin 170 Morcizine(Ethmozine)Uống: 200-300 mg mỗi 8 giờ6-13 Gan: 90%Thận: 10%Hệ TK, hệ tiêu hoá, có thể gây loạn nhịpNhóm ICFlecanide(Tambocor)Uống: 50-200 mg mỗi 12 giờ12-27 Gan: 65%Thận: 35%Hệ TK, giảm co bóp cơ tim, gây loạn nhịp. Chống chỉ định khi có tổn thơng thực thể cấu trúc timTăng nồng độ bởi: Amiodarone Tăng bloc nhĩ thất nếu dùng cùng thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc chẹn kênh canxi.Propafenone(Rythmol)Uống: 150-300 mg mỗi 8 giờ2-32 Gan: 50%Thận: 50%RLTH, giảm co bóp cơ tim, gây loạn nhịp, tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân sống sót sau đột tửTăng nồng độ Digoxin; tăng hoạt tính của thuốc chẹn bêta giao cảm.Nhóm IIMetoprolol TM: 5 mg mỗi Uống: 3-4 Gan Giảm co bóp cơ Tăng hoạt tính 171 (Betaloc, Lopressor) 5 phút 25-100 mg mỗi 8-12 giờtim, giảm nhịp tim, co thắt phế quản, hệ TK, liệt dơngbởi thuốc chẹn kênh can xiPropranolol(Inderal)TM: 5 mg mỗi 5 phútUống: 10-120 mg mỗi 8 giờ3-4 Gan Giảm co bóp cơ tim, giảm nhịp tim, co thắt phế quản, hệ TK, liệt dơng(giống nh trên)Esmolol(Breviloc) TM: 0,5 mg/kgTM: 0,05-3 mg/kg/phút9 phút Dạng esterases trong máu(giống nh trên) (giống nh trên)Nhóm IIIAmiodarone(Cordarone, Pacerone)Uống: 1,2 -1,6 g/ngàyTM: 5mg/kg sau đó 10-20 mg/kg/ngàyUống: 200-400 mg/ngày25-110 ngày Gan Phổi, mắt, tuyến giáp, chức năng gan, kéo dài QT, giảm co bóp cơ timTăng hoạt tính Warfarin; tăng nồng độ Flecanide và Digoxin; tăng nguy cơ xoắn đỉnh nếu dùng cùng với thuốc 172 nhóm IASotalol(Betapace)Uống: 80-120 mg mỗi 12 giờ15-17 Không chuyển hoá, thải qua thậnGiảm nhịp tim, bloc nhĩ thất, giảm co bóp cơ tim, xoắn đỉnh, co thắt phế quảnTăng hoạt tính của thuốc chẹn canxi, tăng nguy cơ xoắn đỉnh nếu dùng với thuốc nhóm IA hoặc lợi tiểuBretylium torsylaye TM: 5-10 mg/kg, nhắc lại tới tổng liều là 30mg/kgTM: 1-2 mg/phút7-9 Gan: 20%Thận: 80%Hạ HA, RLTH Làm tăng nguy cơ hạ HA khi dùng với lợi tiểu hoặc thuốc giãn mạchIbutilide(Corvert)TM: 0,015 - 0,025 mg/kg trong 5 phút2-12 Gan: 90% Xoắn đỉnh, hạ HA, đau đầu, RLTHTránh dùng cùng các thuốc làm kéo dài QTNhóm IVaDiltiazem TM: 0,25 mg/kgTM: 10-15 mg/giờUống: 30-120 mg mỗi 8 3-4 Gan Giảm nhịp tim, giảm co bóp cơ tim, làm nặng suy tim173 giờVerapamil TM: 2,5-10 mgUống: 80-120 mg mỗi 8 giờ6-12 Gan (giống nh trên) (giống nh trên)Nhóm IVbAdenosine(Adenocard)TM: 6 mg tiêm nhanh, nếu không tác dụng nhắc lại 12 mg tiêm nhanh10 giâyNóng bừng, khó thở, đau ngực, vô tâm thu, co thắt PQTăng hoạt tính Dipyridamole; bị thay đổi tác dụng do Cafein, Theophyllinethuốc khácDigoxin TM/Uống: 0,25-0,5 mgTM/Uống: 0,1-0,75 mg mỗi 8 giờ trong ngày36-48 Thận Hệ TK, hệ tiêu hoá, bloc nhĩ thất, loạn nhịpTăng nồng độ bởi Quinidine, Verapamil, Amiodarone, Propafenone.Ghi chú: TM: tiêm Tĩnh mạch; TK: thần kinh; RLTH: rối loạn tiêu hoá; HA: huyết áp174 II. Thăm khám bệnh nhân bị rối loạn nhịp timA. Lâm sàng1. Khai thác kỹ bệnh sử và đánh giá lâm sàng rất quan trọng, nó giúp cho điều trị tốt các rối loạn nhịp tim.2. Hỏi kỹ tiền sử xuất hiện loạn nhịp, hoàn cảnh xuất hiện, thời gian, tần xuất, cách bắt đầu cũng nh kết thúc, đáp ứng với các điều trị (xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu .), các triệu chứng khác đi kèm (đau ngực, ngất, xỉu .).3. Hỏi về tiền sử gia đình xem có ai mắc các RLNT nh bệnh nhân không (một số loạn nhịp bẩm sinh có trong các bệnh nh bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT dài gia đình, hội chứng Wolff - Parkinson - White .).4. Hỏi kỹ tiền sử các bệnh tim có từ trớc (bệnh van tim, bệnh mạch vành .) hoặc các bệnh không phải tim có thể liên quan đến loạn nhịp (bệnh nội tiết, bệnh viêm nhiễm, nhiễm trùng .).5. Thăm khám thực thể cần chú ý đến các dấu hiệu sinh tồn, nhịp tim đều hay không, huyết áp nh thế nào, các biểu hiện bệnh tim mạch, các bệnh khác .6. Cận lâm sàng cần chú ý: điện giải đồ, công thức máu, một số nồng độ các thuốc đang dùng mà nghi có ảnh hởng đến nhịp tim. Trong một số trờng hợp nghi ngờ, có thể làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán bệnh tuyến giáp hoặc các độc tố .B. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Là một xét nghiệm rất quan trọng trong chẩn đoán rối loạn nhịp tim.1. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Là bắt buộc, nếu có ĐTĐ lúc không có loạn nhịp sẽ giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán.2. Theo dõi trên monitor liên tục giúp theo dõi những biến đổi về tần số, hình thái của loạn nhịp; các đáp ứng với điều trị .3. Các trờng hợp không rõ về hoạt động của nhĩ trên ĐTĐ thì có thể làm một số chuyển đạo đặc biệt nh:175 a. Chuyển đạo Lewis: điện cực âm đặt ở bờ trên phải cạnh xơng ức, điện cực dơng đặt ở bờ dới trái cạnh ức.b. Chuyển đạo thực quản: đa một điện cực đặc biệt vào trong thực quản gần vị trí nhĩ trái, cho phép nhìn rõ sóng hoạt động của nhĩ.c. Chuyển đạo trực tiếp buồng nhĩ: dùng điện cực máy tạo nhịp tạm thời đa vào buồng nhĩ phải.C. Holter ĐTĐ: Phơng pháp ghi lại ĐTĐ trong suốt 24 giờ hoặc hơn, cho phép ghi lại đợc những đoạn rối loạn nhịp mà ĐTĐ bình thờng không bắt đợc (vd. các ngoại tâm thu, các cơn nhịp nhanh kịch phát .).D. Một số phơng pháp khác1. Nghiệm pháp gắng sức đôi khi rất có ích để đánh giá những loạn nhịp liên quan đến gắng sức, đặc biệt là các ngoại tâm thu thất hoặc các cơn nhịp nhanh thất. Nó phân biệt những rối loạn nhịp này là do tổn thơng thực thể (xuất hiện hoặc nặng lên khi gắng sức) hoặc cơ năng (khi gắng sức mất đi). 2. Thăm dò điện sinh lý tim (cardiac electro-physiology study) là phơng pháp đợc chỉ định khi các thăm dò không chảy máu không đủ để đánh giá các rối loạn nhịp hoặc để điều trị một số rối loạn nhịp. Ngời ta sử dụng một số dây điện cực và đa đến nhiều vị trí khác nhau trong buồng tim để đánh giá bản đồ hoạt động điện học của tầng nhĩ, nút nhĩ thất, đờng dẫn truyền nhĩ thất, tầng thất . Phơng pháp này cũng cho phép định vị đợc các vị trí hoặc các đờng dẫn truyền bất thờng, các ổ ngoại vị và xác định cơ chế của các loại rối loạn nhịp.176 [...]... mặt của bệnh tim kèm theo và nhất là phải dựa trên một số đặc điểm của NTTT trên ĐTĐ để xem đó có phải là NTTT nguy hiểm hay không 194 A Nguyên nhân 1 NTTT ở ngời bình thờng: hay gặp ở phụ nữ và thờng là một dạng, một ổ Tiên lợng lành tính và thờng không cần phải dùng thuốc chống loạn nhịp 2 NTTT ở bệnh nhân có bệnh tim thực tổn: hay gặp trong một số bệnh lý sau: a Nhồi máu cơ tim: khá hay gặp và cần... cao trong chuyển nhịp từ rung nhĩ về nhịp xoang với tỷ lệ thành công trên 80% Sốc điện điều trị rung nhĩ nên đợc chỉ định khi dùng thuốc thất bại, có dấu hiệu thiếu máu cơ tim, khó khống chế nhịp thất, suy tim đặc biệt khi có những rối loạn huyết động trầm trọng thì cần chỉ định sớm Sốc điện sẽ thành công cao hơn khi đã đợc dùng các thuốc trớc đó (ví dụ Amiodarone) Sốc điện chuyển nhịp chỉ tiến hành... bằng sóng radio cao tần qua một dây điện cực 189 7 Với một số trờng hợp cuồng nhĩ tồn tại dai dẳng và không đáp ứng với các phơng pháp điều trị trên, có thể cần phải đốt triệt phá nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn V Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (CNNKPTT) Thực tế tim nhanh trên thất bao gồm nhiều loại rối loạn nhịp khác nhau nh: rung nhĩ, cuồng nhĩ, tim nhanh nhĩ, nhịp nhanh trên thất có... Rung nhĩ Rung nhĩ (RN) là một trong những rối loạn nhịp rất thờng gặp, chiếm khoảng 0,4 - 1,0% trong cộng đồng và gặp ở khoảng 10% số ngời trên 80 tuổi A Nguyên nhân 1 Tăng huyết áp 2 Bệnh van tim (HHL) 3 Suy tim 4 Bệnh động mạch vành 5 Các nguyên nhân khác: nhồi máu phổi; bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn; cờng giáp; nhiễm trùng; rối loạn chuyển hoá, bệnh màng ngoài tim, Phẫu thuật tim mạch 6 Rung nhĩ vô... khoảng ghép khác nhau) 5 Khi cứ một nhát bóp nhịp xoang xen kẽ một NTTT thì gọi là NTTT nhịp đôi, và khi hai nhịp xoang có một NTTT gọi là NTTT nhịp ba Hình 10-4 Ngoại tâm thu thất 196 D Các thăm dò khác 1 Cần làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản, nhất là chú ý các rối loạn điện giải đồ máu 2 Siêu âm tim rất hữu ích giúp ta phát hiện các tổn thơng thực thể ở tim 3 Holter điện tim để xác định các thời điểm... yếu tố dự báo thất bại của sốc điện hoặc khả năng tái phát rung nhĩ cao Năng lợng dùng trong sốc điện điều trị rung nhĩ thờng bắt đầu bằng liều nhỏ 100J sau đó có thể tăng lên tới 200J, 300J và phải là sốc điện đồng bộ 4 Các phơng pháp điều trị khác: a Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: Phơng pháp này đợc chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng với các cách điều trị trên hoặc khi nhịp thất bị chậm (ví 185 dụ... nh phải theo dõi sát sau NMCT b Bệnh cơ tim giãn c Bệnh cơ tim phì đại d Bệnh van tim (do thấp, sa van hai lá ) e Tăng huyết áp f Dùng các thuốc điều trị suy tim (Digitalis, các thuốc giống giao cảm), các thuốc lợi tiểu, các thuốc chống loạn nhịp g Rối loạn điện giải máu B Triệu chứng lâm sàng 1 Bệnh nhân có thể không thấy có triệu chứng gì đặc biệt cả Nhng đa số bệnh nhân thấy có cảm giác hồi hộp... lâu dài (rối loạn tuyến giáp, nhìn mờ, viêm phổi kẽ, viêm gan, co giật ) Amiodarone đợc chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp thất Tuy nhiên, trong các rối loạn nhịp nhanh nhĩ nó cũng có tác dụng rất tốt đặc biệt là ở bệnh nhân rung nhĩ Thờng dùng dới dạng truyền tĩnh mạch pha trong dung dịch đờng hoặc muối đẳng trơng Ibutilide: là một thuốc mới và rất hữu hiệu trong điều trị rung... cơn NNT Nó tuỳ thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng, tần số thất, sự có mặt của các bệnh tim thực tổn kèm theo 2 Một số bệnh nhân có thể không cảm thấy có triệu chứng gì đặc biệt Trái lại ở một số khác lại có thể biểu hiện ngay bằng ngất hoặc đột tử C Điện tâm đồ 1 Tần số tim thờng từ 130 -170 ck/phút 2 Thông thờng thì nhịp tim không thật đều nh trong cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhất là khi mà trớc... Ngoại tâm thu thất Ngoại tâm thu thất (NTTT) là một trong những rối loạn nhịp tim cũng khá thờng gặp Tuy NTTT có thể xuất hiện trên ngời bình thờng và không gây nguy hiểm, nhng nhiều trờng hợp NTTT thờng xảy ra trên một bệnh nhân có bệnh tim và có thể gây nguy hiểm đến tính mạng ngời bệnh nếu không đợc phát hiện và xử trí kịp thời Việc quyết định điều trị cũng cần phải đợc cân nhắc kỹ và thờng phải . ĐIều trị Một số rối loạn nhịp tim thờng gặpI. Các thuốc chống loạn nhịpA. Đại cơng1. Rối loạn nhịp tim (RLNT) là một trong những vấn đề thờng gặp trong. bệnh nhân bị rối loạn nhịp timA. Lâm sàng1. Khai thác kỹ bệnh sử và đánh giá lâm sàng rất quan trọng, nó giúp cho điều trị tốt các rối loạn nhịp tim. 2. Hỏi