ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 4) potx

ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 4) B. Sinh lý bệnh 1. Các giả thiết về cơ chế gây rung nhĩ: a. Vòng vào lại tại nhĩ, là cơ chế mà ngày càng có nhiều bằng chứng và đợc chú ý nhất. b. Giả thiết về rối loạn sự phát nhịp, sự hình thành ổ ngoại vị (một hoặc nhiều) ở nhĩ gây tăng tính tự động hoặc nảy cò hoạt động. Việc đốt ổ ngoại vị này bằng sóng cao tần qua catheter ở vùng đổ vào của các tĩnh mạch phổi thu đợc những thành công bớc đầu đã hỗ trợ cho giả thiết này. 2. Nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ sẽ tăng vọt, đặc biệt ở ngời có tuổi, ở bệnh nhân có tiểu đờng, có bệnh van tim, tăng huyết áp, suy tim 3. Rung nhĩ thờng kèm theo nhịp thất nhanh làm cho cung lợng tim bị giảm đi đáng kể, nhất là khi bệnh nhân có các bệnh thực tổn ở tim kèm theo. Bản thân rung nhĩ đã giảm khoảng 20 % lợng máu xuống thất trong thời kỳ tâm trơng. Do đó, khi RN kèm theo nhịp thất nhanh thì càng làm cho thời kỳ tâm trong ngắn, l- ợng máu về thất giảm đi đáng kể. 4. Phân loại rung nhĩ: có thể phân ra các thể rung nhĩ (dựa trên kiểu xuất hiện rung nhĩ) nh sau để tiện cho việc theo dõi và điều trị: a. Cơn rung nhĩ lần đầu mới xảy ra, là rung nhĩ mới thấy xuất hiện lần đầu tiên ở bệnh nhân, có thể thoáng qua do những nguyên nhân có thể phục hồi đợc hoặc có thể tồn tại mãi. b. Rung nhĩ kịch phát, là những rung nhĩ xuất hiện và kết thúc tự phát (th- ờng trong 48 giờ) và dễ bị tái phát. c. Rung nhĩ dai dẳng, là những rung nhĩ tồn tại lâu nhng vẫn có thể tái tạo nhịp xoang bằng thuốc hoặc sốc điện chuyển nhịp. d. Rung nhĩ mạn tính, là những rung nhĩ lâu mà chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện đều không hoặc rất ít thành công hoặc không duy trì đợc lâu nhịp xoang. C. Triệu chứng lâm sàng 1. Có thể không có triệu chứng gì. 2. Đa số bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ hôi 3. Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện đầu tiên của bệnh. 4. Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những dấu hiệu của bệnh van tim kèm theo (nếu có). D. Các xét nghiệm chẩn đoán 1. Điện tâm đồ: a. Sóng P mất, thay bằng sóng f= 400 - 600 ck/phút. b. Nhịp thất rất không đều về khoảng cách, tần số. c. Biên độ của các sóng QRS trên cùng một đạo trình cũng rất khác nhau. 2. Siêu âm tim giúp chúng ta đánh giá xem có huyết khối trong các buồng tim hay không hoặc có thể có nguy cơ hình thành huyết khối (giãn các buồng tim, hiện tợng tăng đông trong các buồng tim). Hình 10-1. Rung nhĩ: sóng f nhĩ rõ ở chuyển đạo V1. E. Điều trị Nhằm 3 mục đích: - Giảm đáp ứng (tần số) thất. - Giảm nguy cơ tắc mạch. - Chuyển nhịp (đa về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang. 1. Kiểm soát nhịp thất: Thông thờng thì nhịp thất có thể đợc kiểm soát bằng bằng các thuốc làm chậm đờng dẫn truyền qua nút nhĩ thất. a. Digitalis: - Là thuốc kinh điển để hạn chế tần số thất khi bị rung nhĩ nhanh. Nó là thuốc lý tởng cho những bệnh nhân bị rung nhĩ nhanh mà có giảm chức năng thất trái, hoặc có chống chỉ định với các thuốc chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh calci. - Thờng dùng loại tiêm tĩnh mạch (Isolanide, Cedilanid 0,4 mg tiêm TM 1/2- 1 ống). Trong trờng hợp không khẩn cấp, có thể cho dạng uống Digoxin 0,25 mg (1-2 viên/ngày), điều chỉnh liều về sau theo đáp ứng cụ thể. - Chú ý nếu có chỉ định sốc điện điều trị rung nhĩ thì phải dừng Digitalis tr- ớc đó vài ngày. b. Chẹn bêta giao cảm: - Có thể dùng dạng tiêm tĩnh mạch (Metoprolol, Esmolol) hoặc dạng uống. Các thuốc chẹn bêta giao cảm thờng đợc lựa chọn ở những bệnh nhân rung nhĩ nhanh mà có căn nguyên bệnh mạch vành hoặc rung nhĩ nhanh tiên phát. - Cần chú ý các chống chỉ định của các thuốc chẹn bêta giao cảm (đã đề cập đến ở bài các thuốc điều trị THA). c. Các thuốc chẹn kênh canxi: - Thờng dùng Verapamil hoặc Diltiazem dạng tiêm tĩnh mạch hoặc dạng uống. Các thuốc này làm giảm đáp ứng thất tốt, đặc biệt dạng tiêm có tác dụng khá nhanh. - Chống chỉ định dùng khi có rối loạn chức năng thất trái, có suy tim rõ. . ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 4) B. Sinh lý bệnh 1. Các giả thiết về cơ chế gây rung nhĩ: a. Vòng. mục đích: - Giảm đáp ứng (tần số) thất. - Giảm nguy cơ tắc mạch. - Chuyển nhịp (đa về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang. 1. Kiểm soát nhịp thất: Thông thờng thì nhịp thất có thể đợc kiểm soát. tại lâu nhng vẫn có thể tái tạo nhịp xoang bằng thuốc hoặc sốc điện chuyển nhịp. d. Rung nhĩ mạn tính, là những rung nhĩ lâu mà chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện đều không hoặc rất ít thành