nhanh trên thất có phức bộ QRS giãn rộng (do dẫn truyền lệch hớng, bloc nhánh...), ngời ta có thể:
1. Sử dụng chuyển đạo thực quản.
2. Sử dụng tiêu chuẩn loại trừ của Brugada (hình 10-6): Không có hình ảnh dạng RS ở các chuyển đạo trớc tim? Không có hình ảnh dạng RS ở các chuyển đạo trớc tim?
Khoảng cách R đến S > 100 ms ở 1 chuyển đạo trớc tim?
Có nhiều phức bộ QRS hơn là P ?
Có đủ tiêu chuẩn hình thái của NNT(*) ở ít nhất 1 chuyển đạo trớc tim?
Nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hớng
Hình 10-6. Tiêu chuẩn Brugada để chẩn đoán phân biệt NNT với nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hớng.
Không NNT Có Không NNT Có Không NNT Có Không NNT Có
(*) Tiêu chuẩn hình thái của NNT là:
a. Thời gian QRS rộng > 0,14 giây b. Trục QRS quay trên
c. Hình thái ở các chuyển đạo trớc tim:
• Giống bloc nhánh phải hoàn toàn ở V1, và R/ S <1 ở V6.
• Giống bloc nhánh trái ở : V1 có RT>RS; V6 có dạng qR.
d. Phân ly nhĩ thất, có nhát bóp hỗn hợp, nhát thoát thất.
E. Điều trị
1. Chuyển về nhịp xoang: Trong giai đoạn cấp của cơn NNT, mức độ khẩn cấp của việc chuyển về nhịp NNT, mức độ khẩn cấp của việc chuyển về nhịp xoang tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng và ảnh hởng đến huyết động.
a. Các u tiên trong điều trị: Khi cơn NNT mà có ảnh hởng huyết động nhiều, có ngất hoặc mất ý thức thì cần xử trí ngay nh một ngừng tuần hoàn và phải nhanh chóng sốc điện cắt cơn. Sốc điện còn đợc chỉ định trong trờng hợp cơn NNT lúc đầu ổn định nhng dùng thuốc thất bại và có xu h- ớng ảnh hởng đến huyết động. Thuốc sẽ đợc chỉ định khi có cơn NNT nhng tình trạng huyết động còn tơng đối ổn định.
b. Thuốc:
• Lidocaine (Xylocaine) là thuốc đợc lựa chọn đầu tiên: Tiêm thẳng TM 1 - 1,5 mg/kg cân nặng sau đó truyền TM 1-4 mg/phút.
• Procainamid: Đợc dùng khi Lidocaine thất bại hoặc có thể cho ngay từ đầu.
• Amiodarone là thuốc nên lựa chọn, nhất là tr- ờng hợp cơn NNT do bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc khi dùng các thuốc trên thất bại.
c. Sốc điện trực tiếp đợc chỉ định khi tình trạng huyết động không ổn định và dùng liều đầu tiên là 100J. Đối với những trờng hợp có cơn NNT mà mất mạch thì sốc điện ngay 200J. Nếu bệnh nhân còn tỉnh, nên dùng sốc điện đồng bộ.
d. Tạo nhịp vợt tần số có thể hữu ích trong một số trờng hợp.
e. Các biện pháp hỗ trợ khác:
• Thở ôxy hỗ trợ.
• Điều chỉnh ngay các rối loạn điện giải nếu có. • Tìm hiểu các nguyên nhân gây ra cơn NNT để
điều chỉnh kịp thời nếu có thể. Đặc biệt trong NMCT cấp, giải quyết kịp thời các thủ thuật tái tới máu cho động mạch vành là biện pháp triệt để nhất để điều trị đối với cơn NNT.
2. Điều trị duy trì:
a. Thuốc:
• Nghiên cứu ESVEM so sánh tác dụng của 7 loại thuốc chống loạn nhịp (Imipramine, Mexiletine, Pimenol, Quinidine, Sotalol, Procainamide, Propafenone) để điều trị ngăn ngừa tái phát cơn NNT thì thấy là Sotalol có tác dụng ngăn ngừa NNT hiệu quả nhất. • Các nghiên cứu CAMIAT và EMIAT cho
thấy Amiodarone có thể ngăn ngừa đợc cơn NNT sau NMCT cấp và giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, khi dùng Amiodarone lâu dài chúng ta phải chú ý đến các tác dụng phụ khá phong phú của nó.
• Vai trò của các thuốc chống loạn nhịp trong điều trị duy trì để ngăn ngừa tái phát cơn NNT còn cha thực sự đợc thống nhất. Thêm vào đó, chúng ta cần chú ý đến tác dụng gây loạn nhịp của một số thuốc.
b. Cấy máy phá rung tự động trong buồng tim: Nghiên cứu MADIT và AVIT là hai thử nghiệm lớn đã chứng tỏ rằng việc cấy máy phá rung tự động trong buồng tim là thực sự có ích và giảm tỷ lệ đột tử rõ rệt ở những bệnh nhân thờng có cơn NNT. Máy sẽ có tác dụng nhận biết cơn NNT xảy ra và tự động phát ra sốc điện để cắt cơn. Tuy nhiên, các loại máy này còn khá đắt tiền.
c. Điều trị bằng cách triệt phá (huỷ) vòng vào lại bất thờng trong NNT bằng sóng Radio qua đ- ờng ống thông. Thành công của phơng pháp đạt đợc khoảng 50 -70%. Hiện nay phơng pháp này đang ngày càng đợc hoàn thiện hơn và cho kết quả cao hơn.
d. Phẫu thuật: Đối với một số bệnh nhân mà không khống chế đợc bằng thuốc duy trì và có các ổ sẹo tổn thơng sau nhồi máu gây loạn nhịp, ngời ta có thể phẫu thuật cắt bỏ nội mạc vùng sẹo của tâm thất gây loạn nhịp mà đã đợc định vị bằng thăm dò điện sinh lý trớc đó. Ngày nay nhờ phơng pháp triệt phá các ổ xung động bất thờng qua đờng ống thông, phẫu thuật để điều trị NNT ít còn đợc dùng đến.