GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Bệnh túi thừa đại tràng rất phổ biến ở người phương Tây, chiếm 30-50% ở người trên 40 tuổi và khoảng hai phần ba dân số ở độ tuổi 80. Bệnh thường biểu hiện ở dạng đa túi thừa và hầu hết tập trung ở đại tràng trái. Ngược lại, túi thừa đại tràng phải lại phổ biến ở các nước Á Đông, gặp ở người trẻ hơn và có số lượng túi thừa ít hơn, thậm chí là túi thừa đơn độc. Tại Việt Nam những năm gần đây có khá nhiều báo cáo về túi thừa đại tràng, các đặc điểm bệnh khá tương đồng với các nước Á Đông khác. Cho tới nay, đã có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị rất rõ ràng cho bệnh túi thừa đại tràng trái của người phương Tây. Trong khi đó việc điều trị bệnh túi thừa đại tràng phải ở người Á Đông thì chưa có hướng dẫn và có nhiều tranh cãi, đặc biệt là khi túi thừa viêm chưa biến chứng. Các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng bao gồm: điều trị bảo tồn, cắt túi thừa và cắt đại tràng phải. Điều trị bảo tồn giúp tránh được cuộc mổ nhưng có nguy cơ diễn tiến nặng hơn nếu không đáp ứng và có nguy cơ tái phát; cắt túi thừa triệt để hơn nhưng bệnh nhân phải trải qua cuộc mổ và vẫn có nguy cơ tái phát ở bệnh nhân có nhiều túi thừa; cắt đại tràng là cách triệt để nhưng đây lại là phẫu thuật lớn, có nguy cơ biến chứng. Hiện nay, nhiều bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải vẫn còn bị chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa. Vì vậy, nhiều tình huống viêm túi thừa được chẩn đoán trong khi mổ cắt ruột thừa nội soi. Điều này càng khiến tranh cãi nhiều hơn, phẫu thuật viên bị lúng túng trong việc quyết định có nên phẫu thuật cắt túi thừa nội soi hay tiếp tục điều trị bảo tồn. Một trong các lý do gây ra các tranh cãi này là chúng ta chưa làm sáng tỏ được hiệu quả của từng phương pháp điều trị. Điều trị bảo tồn giúp tránh được cuộc mổ nhưng tỉ lệ thành công bao nhiêu, nếu không đáp ứng thì có hậu quả gì, tỉ lệ tái phát ra sao theo thời gian? Tương tự, cắt túi thừa có ưu điểm triệt để hơn nhưng có tai biến biến chứng ra sao, nguy cơ tái phát (viêm các túi thừa khác nếu có) theo thời gian có thấp hơn điều trị bảo tồn hay không? Để góp phần giải quyết các tranh cãi, trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn tìm hiểu rõ hơn về hiệu quả điều trị của 2 phương pháp là điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng. Mục tiêu nghiên cứu là: 1. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm túi thừa đại tràng phải. 2. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ HUY LƢU NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CẮT TÚI THỪA NỘI SOI VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Bệnh túi thừa đại tràng phổ biến người phương Tây, chiếm 30-50% người 40 tuổi khoảng hai phần ba dân số độ tuổi 80 Bệnh thường biểu dạng đa túi thừa hầu hết tập trung đại tràng trái Ngược lại, túi thừa đại tràng phải lại phổ biến nước Á Đơng, gặp người trẻ có số lượng túi thừa hơn, chí túi thừa đơn độc Tại Việt Nam năm gần có nhiều báo cáo túi thừa đại tràng, đặc điểm bệnh tương đồng với nước Á Đông khác Cho tới nay, có hướng dẫn chẩn đốn điều trị rõ ràng cho bệnh túi thừa đại tràng trái người phương Tây Trong việc điều trị bệnh túi thừa đại tràng phải người Á Đơng chưa có hướng dẫn có nhiều tranh cãi, đặc biệt túi thừa viêm chưa biến chứng Các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng bao gồm: điều trị bảo tồn, cắt túi thừa cắt đại tràng phải Điều trị bảo tồn giúp tránh mổ có nguy diễn tiến nặng khơng đáp ứng có nguy tái phát; cắt túi thừa triệt để bệnh nhân phải trải qua mổ có nguy tái phát bệnh nhân có nhiều túi thừa; cắt đại tràng cách triệt để lại phẫu thuật lớn, có nguy biến chứng Hiện nay, nhiều bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải bị chẩn đốn nhầm với viêm ruột thừa Vì vậy, nhiều tình viêm túi thừa chẩn đoán mổ cắt ruột thừa nội soi Điều khiến tranh cãi nhiều hơn, phẫu thuật viên bị lúng túng việc định có nên phẫu thuật cắt túi thừa nội soi hay tiếp tục điều trị bảo tồn Một lý gây tranh cãi chưa làm sáng tỏ hiệu phương pháp điều trị Điều trị bảo tồn giúp tránh mổ tỉ lệ thành cơng bao nhiêu, khơng đáp ứng có hậu gì, tỉ lệ tái phát theo thời gian? Tương tự, cắt túi thừa có ưu điểm triệt để có tai biến biến chứng sao, nguy tái phát (viêm túi thừa khác có) theo thời gian có thấp điều trị bảo tồn hay khơng? Để góp phần giải tranh cãi, nghiên cứu này, chúng tơi muốn tìm hiểu rõ hiệu điều trị phương pháp điều trị bảo tồn phẫu thuật nội soi cắt túi thừa bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng Mục tiêu nghiên cứu là: Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng bệnh viêm túi thừa đại tràng phải Đánh giá kết điều trị phương pháp điều trị bảo tồn phẫu thuật nội soi cắt túi thừa bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng Tính cấp thiết đề tài Ở Việt Nam, tình hình nay, viêm túi thừa đại tràng phải thường bị chẩn đoán nhầm lẫn với bệnh lý khác, đặc biệt viêm ruột thừa Thực tế trước thường thấy có chẩn đốn viêm manh tràng, viêm bờm mỡ manh tràng, áp xe cạnh đại tràng chí u đại tràng số có nguyên nhân túi thừa Rất cần thiết có nghiên cứu xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng bệnh, từ giúp nhận chẩn đốn xác bệnh lý Hiện nay, không Việt Nam mà giới, chưa có hướng dẫn điều trị cho viêm túi thừa đại tràng phải Vì vậy, lúng túng thái độ xử trí viêm túi thừa đại tràng phải chẩn đoán trước mổ lẫn mổ Các nghiên cứu tiến cứu đánh giá phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải ít, đặc biệt phương pháp cắt túi thừa nội soi Nghiên cứu cho biết hiệu phương pháp điều trị, cho ta biết khả thực thành công bao nhiêu, tai biến biến chứng nào, có khác biệt tỉ lệ tái phát hay không Biết câu trả lời giúp ta có lưa chọn hợp lý đứng trước bệnh nhân viêm túi thừa Những đóng góp luận án Nghiên cứu xác định đặc điểm dịch tễ, đặc điểm lâm sàng bệnh viêm túi thừa đại tràng phải người Việt Nam Đây số nghiên cứu có số lượng lớn, có giá trị độ tin cậy để phần phản ánh tình hình bệnh viêm túi thừa đại tràng phải nước ta Nghiên cứu cho biết đặc điểm hình ảnh viêm túi thừa siêu âm CT scan bụng Về phương pháp cắt túi thừa nội soi, nghiên cứu thực 78 trường hợp, số lượng lớn không nước mà giới Kết khả quan tỉ lệ thành cơng cao, biến chứng thấp khơng có tái phát thời gian theo dõi trung bình 44 tháng Do đó, kết có đóng góp định vào y văn giới Đề xuất lưu đồ xử trí bệnh nhân bị viêm túi thừa đại tràng phải Bố cục luận án Luận án có 128 trang, đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 38 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 15 trang, kết nghiên cứu 28 trang, bàn luận 40 trang, kết luận trang kiến nghị trang Luận án có 24 bảng, biểu đồ, sơ đồ, 18 hình 136 tài liệu tham khảo (18 tài liệu tiếng Việt 118 tài liệu tiếng Anh, 44 tài liệu vòng năm chiếm 32% toàn tài liệu tham khảo) Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.4 Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải 1.4.1 Lâm sàng Túi thừa đại tràng phải viêm thường biểu đau vùng bụng phải Có nhiều bệnh lý biểu triệu chứng đau vùng bệnh lý gan mật, đại tràng phải, hồi manh tràng, thận niệu quản phải… mà phổ biến viêm ruột thừa Chính bệnh nhân đến khám với biểu đau hố chậu phải thường nghĩ tới viêm ruột thừa viêm túi thừa Các dấu hiệu lâm sàng đơn giúp chẩn đoán xác định viêm túi thừa đại tràng phải Tuy nhiên, với việc hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám kỹ càng, đánh giá tương quan dấu hiệu giúp sàng lọc bệnh nhân nghi ngờ viêm túi thừa đại tràng phải để định phương tiện hình ảnh phù hợp giúp xác định chẩn đoán 1.4.2 Siêu âm Về mặt giải phẫu, túi thừa có đường kính thay đổi, chiều dài ngắn ruột thừa xuất phát từ chỗ đại tràng (ruột thừa xuất phát từ manh tràng) Như vậy, có cấu trúc hình tròn hay bầu dục nhơ ngồi có xuất phát từ đại tràng phải mà không đủ tiêu chuẩn viêm ruột thừa túi thừa Hoặc xác định cấu trúc không xuất phát từ manh tràng có nhiều khả túi thừa Chẩn đốn trở nên chắn ngồi cấu trúc thấy cấu trúc ruột thừa bình thường Một số hình ảnh khác cần đánh giá tình trạng thành đại tràng mơ mỡ bao xung quanh Dấu hiệu phổ biến túi thừa đại tràng phải viêm không biến chứng cấu trúc giảm âm gần không phản âm hình tròn hình bầu dục nhơ khỏi thành đoạn đại tràng Một số trường hợp cấu trúc chứa chất phản âm mạnh bên trong, khí sỏi phân (fecalith) lòng túi thừa Khi túi thừa chứa mủ, mơ mềm xung quanh tăng âm không đồng biểu phản ứng viêm mô mỡ quanh đại tràng Với đặc điểm này, đặc biệt hình ảnh ruột thừa bình thường thấy siêu âm, nhiều khả túi thừa 1.4.3 CT scan Tương tự siêu âm, CT scan cho hình ảnh cắt qua quan nên đánh giá tốt bên đại tràng, chi tiết mà nội soi hay chụp đại tràng khơng thể có CT scan có ưu điểm siêu âm cho hình ảnh khách quan tồn diện siêu âm phụ thuộc nhiều vào người làm siêu âm Chính vậy, CT scan khơng chẩn đốn tốt túi thừa đại tràng mà đánh giá tốt biến chứng độ nặng Ngày nay, CT scan xem tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phân giai đoạn bệnh viêm túi thừa đại tràng, đặc biệt tình cấp cứu Độ nhạy đặc hiệu CT scan chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải báo cáo 98% Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải CT scan dày thành đại tràng; thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng; áp xe quanh đại tràng; bóng khí niêm mạc đại tràng, thành đại tràng khí bên ngồi lòng ống Sự diện hình ảnh túi thừa viêm cho chứng khách quan viêm túi thừa, cần phải phân biệt túi thừa gây viêm diện túi thừa môi trường viêm nguyên nhân khác Và đó, cần phải tìm ngun nhân gây bệnh, túi thừa lúc đơn bệnh kèm theo Các túi thừa chứa sỏi phân chứa đầy chất phân dễ nhận biết túi thừa viêm với hình ảnh bắt quang kiểu mơ mềm khó để nhận May mắn đa số túi thừa thường bắt cản quang lớp niêm mạc mạnh, chụp CT scan cần có hỗ trợ thuốc cản quang đường tĩnh mạch 1.5 Các phƣơng pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải 1.5.1 Điều trị bảo tồn Tuỳ theo tình trạng bệnh mà điều trị bảo tồn thay đổi từ điều trị ngoại trú với kháng sinh đường uống kèm thay đổi chế độ ăn, đến việc phải nhập viện dùng kháng sinh tĩnh mạch nhịn ăn uống Có trường hợp nhẹ thay đổi chế độ ăn uống mà không cần phải dùng kháng sinh, có trường hợp nặng cần phải làm thêm thủ thuật chọc hút mủ hay dẫn lưu ổ áp xe Ưu điểm bật phương pháp tránh mổ cấp cứu Nhược điểm phương pháp để lại túi thừa nên có nguy tái phát, chí túi thừa viêm diễn tiến sang thể nặng 1.5.2 Cắt đại tràng phải cắt hồi manh tràng Cắt đại tràng xem phương pháp đương nhiên muốn điều trị triệt để bệnh túi thừa đại tràng bên trái đa túi thừa Cắt đại tràng chấp nhận rộng rãi phương pháp điều trị tốt cho bệnh nhân túi thừa đại tràng phải bị tái phát có biến chứng tắc ruột, áp xe, rò, thủng khơng thể loại trừ ung thư Tuy nhiên, áp dụng thường quy cắt đại tràng để điều trị túi thừa đại tràng phải nhiều tranh cãi túi thừa đại tràng phải thường có số lượng đơn độc Cắt đại tràng phẫu thuật lớn, có tai biến biến chứng nguy hiểm Hơn nữa, bệnh nhân phải gánh chịu hậu biến đổi mặt giải phẫu sinh lý đại tràng van hồi manh tràng 1.5.3 Cắt túi thừa biến thể Điều trị bảo tồn có nhược điểm phương pháp điều trị khơng triệt để để lại túi thừa Cắt đại tràng phương pháp triệt để lại làm thay đổi giải phẫu sinh lý ruột, chưa kể tai biến biến chứng kèm theo Cắt túi thừa lên phương pháp dung hồ phương pháp Hiện mổ nội soi áp dụng nhiều, cắt túi thừa nội soi làm cho phẫu thuật nhẹ nhàng Tuy nhiên, nhược điểm kỹ thuật khó cho phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm, khó khăn nhận định thương tổn Ngồi ra, tính triệt để khơng đạt bệnh nhân có nhiều túi thừa 1.6 Tình hình nghiên cứu điều trị viêm túi thừa đại tràng phải 1.6.1 Phƣơng Tây Túi thừa đại tràng phải người Phương Tây, điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm Các nghiên cứu chủ yếu báo cáo loạt ca với số lượng Đa số tác giả có chủ trương cắt bỏ triệt để bao gồm cắt túi thừa viêm nhẹ dễ nhận ra; cắt đại tràng viêm nặng không phân biệt với ung thư Một số tác giả đề nghị điều trị bảo tồn 1.6.2 Châu Á Bệnh túi thừa đại tràng phải phổ biến Châu Á hơn, báo cáo quy mô lớn đến từ quốc gia Á Đông Hàn Quốc, Nhật Bản, Hồng Kơng Trung Quốc, Đài Loan, Singapore Nhìn chung, hầu hết nghiên cứu nước Á Đông có chủ trương điều trị bảo tồn khơng mổ mổ tối thiểu cắt túi thừa, cắt ruột thừa, tác giả khơng có chủ trương cắt đại tràng Tuy nhiên, nghiên cứu thường hồi cứu, có so sánh có thời gian theo dõi khơng dài 1.6.3 Việt Nam Tại Việt Nam có cơng trình nghiên cứu bệnh viêm túi thừa đại tràng Chỉ có số báo cáo tập trung số trung tâm bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Nhân Dân Gia Định có liên tục, lại báo cáo đơn lẻ Nhìn chung, nghiên cứu nước cho thấy bệnh chưa ý đầy đủ, đa số chẩn đoán mổ nhầm lẫn, số liệu hồi cứu việc điều trị chưa thống Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Dân số nghiên cứu: bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải không biến chứng điều trị bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 09 năm 2014 Để chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu, sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện liên tiếp đạt cỡ mẫu tính Các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, khơng có tiêu chuẩn loại trừ đồng ý tham gia nghiên cứu đưa vào nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân chẩn đoán xác định trước điều trị thông qua CT scan bụng chẩn đoán xác định mổ viêm túi thừa đại tràng bên phải, chưa có biến chứng áp xe hay viêm phúc mạc, cụ thể: - Có hình ảnh rõ ràng viêm túi thừa đại tràng phải chụp cắt lớp điện tốn (bắt buộc nhóm điều trị bảo tồn) - Hoặc chẩn đoán xác định mổ với yêu cầu: + Phẫu tích thấy rõ cấu trúc giống túi thừa + Thấy rõ lỗ thông tự nhiên từ túi thừa vào đại tràng - Bệnh giai đoạn Ia theo phân loại Hinchey cải biên mổ không ghi nhận áp xe hay viêm phúc mạc 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Giải phẫu bệnh sau mổ không phù hợp: ung thư hay viêm đặc hiệu bệnh lao, bệnh Crohn - Các trường hợp cắt đại tràng phải ngun nhân khác khơng ngun nhân túi thừa q trình theo dõi khơng đưa vào tính tỉ lệ tái phát - Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng bệnh gan, thận tim mạch có nguy cao với gây mê hồi sức, có tình trạng rối loạn đơng máu nặng Các bệnh nhân có chống định bơm ổ bụng Đây nghiên cứu tiến cứu, can thiệp hai nhóm bệnh nhân với hai phương pháp điều trị điều trị bảo tồn cắt túi thừa nội soi 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1.1 Loại hình nghiên cứu: Đây nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, loạt ca 2.2.1.2 Cỡ mẫu Để so sánh hiệu lâu dài hai phương pháp điều trị, dựa vào tỉ lệ tái phát Cỡ mẫu tính theo cơng thức so sánh tỉ lệ: Trong đó: - P1: Tỉ lệ viêm tái phát sau cắt túi thừa nội soi, ước tính 1% - P2: Tỉ lệ viêm tái phát sau điều trị bảo tồn, theo nghiên cứu tác giả Komuta 20,5% P* = (P1 + P2)/2 = 0,105 11 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 3.1.1 Mơ tả sơ đồ nghiên cứu Trong khoảng thời gian từ tháng 12/2009 đến tháng 9/2014, bệnh viện Nhân dân Gia Định, chọn 155 bệnh nhân (BN) viêm túi thừa đại tràng phải đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, bao gồm 103 nam 52 nữ (tỉ lệ nam: nữ # 2:1), tuổi trung bình 35,59 ± 12,83 (nhỏ 15, lớn 80) Được phân vào nhóm sau: 81 trường hợp (TH) điều trị bảo tồn (ĐTBT) 78 TH mổ cắt túi thừa nội soi (CTTNS) Trong số 78 TH CTTNS, có trường hợp nhóm điều trị bảo tồn thất bại phải định mổ cắt túi thừa qua nội soi Để tiện cho tính tốn, chúng tơi đưa trường hợp vào nhóm CTTNS tính kết sau điều trị, số khác tính theo tuyển chọn ban đầu 74 TH 3.2 Đặc điểm lâm sàng 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng Đặc điểm đau Thời gian đau ≥3 ngày Trung bình (ngày) Vị trí đau Hố chậu phải Hông phải Hạ sườn phải Bảo tồn (n=81) Phẫu thuật (n=74) Giá trị p 0,367* 44 (54,3) 23 (28,4) 14 (17,3) 1,7 ± 1,0 39 (52,7) 16 (21,6) 19 (25,7) 1,8 ± 1,1 0,942** 58 (71,6) 21 (25,9) (2,5) 55 (74,3) 18 (24,3) (1,4) 12 Đặc điểm đau Đau di chuyển Khơng Có Cường độ đau Ít Vừa Nhiều Kiểu đau Âm ỉ Quặn Bảo tồn (n=81) Phẫu thuật (n=74) Giá trị p 0,609* 62 (76,5) 19 (23,5) 54 (73,0) 20 (27,0) 0,452** 73 (90,1) (3,7) (6,2) 62 (83,8) (8,1) (8,1) 0,025* 71 (87,7) 10 (12,3) *Phép kiểm Chi2 72 (97,3) (2,7) **Phép kiểm Fisher 3.3 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh 3.3.1 Siêu âm Bảng 3.5: Mô tả kết luận siêu âm Đặc điểm siêu âm Bảo tồn Phẫu thuật (n=81) (n=74) Mô tả siêu âm 0,077* Không khảo sát (HA-) 13 (16,0) 11 (14,9) Hình ảnh gián tiếp (HAgt) 12 (14,8) 22 (29,7) Hình ảnh trực tiếp (HAtt) 56 (69,1) 41 (55,4) Kết luận siêu âm 3 Nhiều Vị trí túi thừa Manh tràng Đại tràng lên Đại tràng góc gan Nhiều vị trí Sỏi phân Khơng Có Bảo tồn (n=81) Phẫu thuật (n=19) Giá trị p 0,253** 47 (58,0) (4,9) (3,7) 22 (27,2) (6,2) 16 (84,2) (0,0) (5,3) (10,5) (0,0) 0,294** 33 (40,7) 31 (38,3) (2,5) 15 (18,5) 11 (57,9) (31,6) (5,3) (5,3) 0,433** 73 (90,1) (9,9) 16 (84,2) (15,8) Vị trí túi thừa viêm so với phúc mạc 0,226* Trước phúc mạc 43 (53,1) 13 (68,4) Sau phúc mạc 38 (46,9) (31,6) Khí cạnh túi thừa Khơng Có 0,020** 76 (93,8) 14 (73,7) (6,2) (26,3) Tình trạng đại tràng Chỉ viêm túi thừa 0,036** (1,2) (15,8) Dày quanh túi thừa 43 (53,1) (42,1) Dày hết chu vi đại tràng 37 (45,7) (42,1) *Phép kiểm Chi ; **Phép kiểm Fisher 14 3.4 Kết nhóm điều trị bảo tồn 3.4.1 Kết sớm Chúng tơi có 73 TH thành công chiếm 90,1%, TH khác phải định mổ với phương pháp phẫu thuật khác (biểu đồ 3.3) TH (1,2%) 73 TH (90,1%) TH (3,7%) TH (9,9%) TH (4,9%) Thành công Mổ cắt túi thừa Mổ cắt ruột thừa Mổ cắt đại tràng Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ thành công điều trị bảo tồn Bảng 3.10: Biến chứng điều trị bảo tồn Tần số (tỷ lệ %) Biến chứng điều trị bảo tồn (n=81) Không biến chứng 74 (91,4) Viêm lan rộng (4,9) Viêm lan toả đại tràng phải kèm áp xe (2,5) Viêm phúc mạc (1,2) 3.4.3 Theo dõi 74 trường hợp điều trị bảo tồn thành công đưa vào theo dõi tái phát Thời gian theo dõi trung bình 32,73 ± 22,77 tháng (1-56 tháng) Có TH tái phát, thời điểm tái phát sớm tháng, muộn năm Có TH tái phát lần (1 năm năm) Tất TH tiếp tục điều trị nội thành công 12 TH đơi 15 có cảm giác khó chịu thống qua bụng phải, TH khác than phiền hay bị đau vùng 3.5 Kết nhóm cắt túi thừa nội soi 3.5.1 Kết sớm Mổ nội soi cắt túi thừa thành công 68 trường hợp (87,2%), 10 trường hợp chuyển mổ mở (chiếm 12,8%) Bảng 3.15: Biến chứng sau mổ Biến chứng Không biến chứng Thủng ruột non Chảy máu tiêu hoá Tần số (tỷ lệ %) (n=78) 69 (88,5) Xử trí Ghi (1,3) Mổ lại (1,3) Nội khoa Sốt ác tính (1,3) Nội khoa Viêm phổi (1,3) Nội khoa Tai biến thuốc mê, suy thận cấp, nằm viện 15 ngày Bệnh nhân lao phổi Bí tiểu phì đại tiền liệt tuyến (1,3) Cắt đốt UXTLT Nằm khoa niệu 15 ngày, Tiêu hoá ngày Nhiễm trùng vết mổ Liệt ruột sớm sau mổ (3,8) Chăm sóc Chảy dịch lổ trocar rốn chỗ Nội khoa Nằm viện 10 ngày (1,3) Tai biến không phát mổ Bệnh nhân dùng kháng đông 3.5.3 Theo dõi Tổng cộng có 78 trường hợp cắt túi thừa (68 trường hợp cắt túi thừa nội soi, 10 trường hợp nội soi chuyển mổ mở cắt túi thừa) Thời 16 gian theo dõi trung bình 44 tháng, bệnh nhân bị mổ cắt đại tràng phải ung thư q trình theo dõi nên khơng tiếp tục đánh giá tái phát Không trường hợp tái phát, trường hợp đơi lúc cảm giác khó chịu vùng mổ 3.6 So sánh kết phƣơng pháp Nhằm hạn chế yếu tố gây nhiễu, so sánh kết sớm phương pháp loại bỏ khỏi nhóm phẫu thuật trường hợp ban đầu điều trị bảo tồn Khi so sánh tỉ lệ tái phát tái phát chúng tơi so sánh trường hợp chưa cắt túi thừa với trường hợp cắt túi thừa (dù mổ mở hay nội soi) Bảng 3.18: So sánh tính khả thi an toàn phương pháp Đặc điểm Bảo tồn Phẫu thuật (n=81) (n=74) Kết điều trị (tính khả thi) Thành công Thất bại 0,48* 73 (90,1) 64 (86,5) (9,9) 10 (13,5) Biến chứng điều trị (tính an tồn) Khơng biến chứng Có biến chứng Giá trị p 0,472* 74 (91,4) 65 (87,8) (8,6) (12,2) So sánh tính hiệu phƣơng pháp qua thời gian theo dõi Biểu đồ Kaplan – Meier thể tỉ lệ bệnh nhân khơng tái phát nhóm (Biểu đồ 3.5) Tỉ lệ tái phát chung nhóm bảo tồn 5,4%, nhóm mổ 0% Sử dụng phép kiểm log-rank so sánh tỉ lệ tái phát nhóm cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,031) 17 Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier tỉ suất tái phát Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm đối tƣợng 4.1.2 Tuổi giới tính Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 35,59 ± 12,83 (15-80 tuổi), tương đồng với tác giả khác nghiên cứu Lý Minh Tùng 36 tuổi, Trịnh Thành Vinh 39,6 tuổi Nghiên cứu nước Á Đông Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, Singapore 37,9-50 tuổi Số lượng BN nam chiếm nhiều so với BN nữ, tỉ lệ nam/nữ 2:1, khơng có khác biệt nhóm Tỉ lệ khơng chênh lệnh nhiều so với nghiên cứu tác giả khác với ưu nghiêng nam 4.3 So sánh triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nhóm 4.3.1 Lâm sàng Nghiên cứu chúng tơi, thời gian đau trung bình nhóm bảo tồn 1,7 ngày, nhóm phẫu thuật 1,8 ngày, khơng có khác biệt có ý 18 nghĩa thống kê nhóm Vị trí đau hố chậu phải chiếm đa số với 71,6% nhóm bảo tồn 74,3% nhóm phẫu thuật, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Ngoài ra, đặc điểm khác đau cường độ đau, kiểu di chuyển khơng có khác biệt nhóm Triệu chứng tồn thân khơng đáng kể, đa số không sốt sốt nhẹ với 72,9% nhóm bảo tồn 78,4% nhóm phẫu thuật có nhiệt độ khơng q 38,5oC, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Xét nghiệm công thức bạch cầu tương đồng nhóm với hình ảnh chung bạch cầu tăng nhẹ, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính khơng q cao Như vậy, mặt lâm sàng, khác với viêm túi thừa, bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải biểu đau bụng phải dài (do đau nhẹ không thúc giục bệnh nhân khám) không biểu dấu hiệu nhiễm độc tồn thân khơng nơn ói Đau thường khởi đầu trì đau bụng phải khơng di chuyển từ thượng vị 4.3.2 Chẩn đốn hình ảnh 4.3.2.1 Siêu âm Tất bệnh nhân nghiên cứu thực siêu âm bụng, nhiên tỉ lệ chẩn đoán viêm túi thừa qua siêu âm không cao đa số trường hợp có mơ tả dấu hiệu gợi ý viêm túi thừa Nhóm bảo tồn có 13 TH siêu âm khơng khảo sát gì, lại 68 TH (84%) có hình ảnh gián tiếp trực tiếp gợi ý viêm túi thừa, có 53 TH chẩn đoán đưa vào diện nghi ngờ viêm túi thừa Đáng ý có TH dù mơ tả hình ảnh phù hợp túi thừa lại hồn tồn khơng nghĩ tới mà chẩn đốn sang bệnh lý khác (viêm ruột thừa, viêm bờm mỡ, lồng ruột) Tương tự vậy, nhóm phẫu thuật có nhiều trường hợp bác sĩ siêu âm không nghĩ tới viêm túi thừa (38 trường hợp) dù nhiều số (36/38 TH) mơ tả hình ảnh thể dấu hiệu viêm túi thừa Phần lớn trường hợp rơi vào năm 2010 2011, giai đoạn kinh nghiệm bác sĩ siêu âm bệnh viện 19 bệnh lý chưa nhiều, chí có người chưa nghĩ đến bệnh lý 4.3.2.2 CT scan CT scan phương tiện chẩn đoán túi thừa đại tràng với độ nhạy cao, đặc biệt phù hợp tình cấp cứu mà phương tiện tin cậy khác nội soi hay chụp đại tràng khơng an tồn thực CT scan giúp đánh giá tốt mức độ nặng viêm túi thừa nhiều tác giả nước báo cáo Trong nghiên cứu chúng tôi, 81 trường hợp bảo tồn dựa vào CT scan để xác định chẩn đốn, tất có hình ảnh đặc hiệu phải thấy rõ túi thừa 4.4 Kết điều trị bảo tồn 4.4.1 Tỉ lệ thành công biến chứng Điều trị bảo tồn xem thất bại biểu lâm sàng xấu 24 không cải thiện đáng kể sau 48 điều trị, với tiêu chí tỉ lệ thành cơng nhóm điều trị bảo tồn 90,1% Tỉ lệ thấp so với báo cáo tác giả khác năm gần đây, thường khoảng 98-100% (bảng 4.2) Bảng 4.2: Kết số nghiên cứu điều trị bảo tồn Năm Tác giả Số ca % thành Nằm % tái công viện (*) phát (**) Follow Loại nghiên cứu 2004 Komuta 81 98,8 20,5 35,2 Hồi cứu 2006 Yang HR 88 98,9 12,6 (18,2) 15,1 Hồi cứu 2007 Moon 55 100 3,6 23,9 Hồi cứu 2009 Park SJ 185 98,9 2010 Kim MR 135 2010 Matsushima 107 2010 Park HC 296 2011 Kim TJ 2012 2014 4,2 8,2 7,6 (6,1) 17,9 100 (4,8) 8,4 100 (4,7) 61 100 4,6 (3,8) 13,1 Issa 15 100 Park SM 104 Hồi cứu 34,3 Hồi cứu Hồi cứu 38 Hồi cứu Hỗn hợp 6,6 32 Hồi cứu 19,2 (26,3) 36,9 Hồi cứu Giá trị dấu (*) ngày dùng kháng sinh; (**) tỉ lệ % tái phát lần 20 Tỉ lệ không thành công phải chuyển mổ 9,9%, số có trường hợp viêm phúc mạc (1,2%), trường hợp viêm lan rộng kèm có ổ áp xe cạnh đại tràng (chiếm 2,5%) Cả trường hợp phải cắt đại tràng Các trường hợp lại có viêm khu trú nên cắt túi thừa (4 trường hợp, chiếm 4,9%), chí cắt ruột thừa mà khơng cần cắt túi thừa (1 trường hợp, chiếm 1,2%) Tỉ lệ tái phát nhóm Bảo tồn nghiên cứu 5,4%, thời gian theo dõi trung bình 32,73 ± 22,77 tháng (1-56 tháng) Tỉ lệ tái phát nghiên cứu thấp so với tác giả khác (Bảng 4.2) 4.5 Kết cắt túi thừa nội soi 4.5.1 Tỉ lệ thành công biến chứng Tất 78 bệnh nhân nghiên cứu cắt túi thừa thành cơng có 10 TH phải chuyển mổ mở để thực hiện, tỉ lệ cắt túi thừa nội soi thành công 87,2%, thất bại 12,8% Theo tài liệu tham khảo y văn ngồi nước khơng có tác giả có báo cáo số lượng cắt túi thừa lớn Lee In Kyu cộng thực cắt túi thừa nhiều (46 TH), nhiên, có 17 TH cắt túi thừa nội soi có TH phải chuyển mổ mở để cắt túi thừa, tỉ lệ thất bại họ 17,6%, cao chút so với nghiên cứu Họ cho cắt túi thừa phẫu thuật tối thiểu, rủi ro biến chứng Biến chứng xảy trường hợp, chiếm tỉ lệ 11,5% Đa số biến chứng nhẹ liên quan đến bệnh sẵn có Chỉ có trường hợp có biến chứng nặng bao gồm: 1TH viêm phổi bội nhiễm (dẫn đến sốc nhiễm trùng, suy hô hấp) lao phổi; TH sốt cao ác tính địa phản ứng với thuốc gây mê TH thủng ruột non Đặc biệt khơng có TH có biến chứng liên quan đến bục xì 21 chỗ khâu túi thừa Trường hợp tai biến thủng ruột non xảy thời gian đầu nghiên cứu, kinh nghiệm nhiều hạn chế Trong nghiên cứu chúng tơi, thời gian theo dõi trung bình 44 tháng (lâu theo dõi 81 tháng), không trường hợp tái phát, trường hợp đôi lúc cảm giác khó chịu vùng mổ Có tác giả báo cáo bệnh tái phát dù cắt túi thừa, điều cho thấy số lượng định bệnh nhân có túi thừa khác 4.6 So sánh kết lựa chọn phƣơng pháp điều trị Tính khả thi phƣơng pháp: Tính khả thi thể tỉ lệ thành công phương pháp Tính khả thi phương pháp cắt túi thừa nội soi tức khả thực phẫu thuật mà khơng cần mổ mở Trong đó, điều trị bảo tồn xem thành công bệnh nhân diễn tiến qua giai đoạn cấp mà không cần phải mổ Với tiêu chí này, kết nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ thực thành công phương pháp bảo tồn cắt túi thừa nội soi 90,1% 86,5% Nhóm bảo tồn có tỉ lệ thành cơng cao khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Chi2, p = 0,48) Tính an tồn (tỉ lệ biến chứng): Điều trị bảo tồn đối mặt với nguy bệnh diễn tiến nặng mổ cắt túi thừa đối mặt với nguy biến chứng liên quan tới phẫu thuật xì rò, chảy máu hay biến chứng liên quan đến gây mê khác Nhóm bảo tồn có 8,6% trường hợp bệnh diễn tiến nặng hơn, nhóm cắt túi thừa nội soi có 12,2% xảy biến chứng Tỉ lệ biến chứng nhóm bảo tồn thấp khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Chi2, p = 0,472) Tuy nhiên, xem xét cụ thể biến chứng lại đặc thù cho phương pháp, nhóm bảo tồn có TH diễn tiến sang giai đoạn nặng phải cắt đại 22 tràng phải nhóm mổ có TH thủng ruột non, TH tai biến với thuốc mê vài TH khác liên quan nhiễm trùng hậu phẫu Tính hiệu (tái phát): Một nhược điểm lớn điều trị bảo tồn nguy tái phát Trong đó, với cắt túi thừa, ban đầu cho đủ để tránh tái phát nghiên cứu gần cho thấy bệnh nhân có đa túi thừa nên tái phát xảy Để đánh giá tỉ lệ tái phát phương pháp cắt túi thừa, không phân biệt bệnh nhân cắt nội soi hay mở chất điều trị Kết nghiên cứu chúng tơi, nhóm cắt túi thừa khơng ghi nhận trường hợp có dấu hiệu tái phát nhóm bảo tồn có trường hợp (5,4%) với lượt tái phát (1 trường hợp tái phát lần) Khác biệt có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm logrank, p = 0,031) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 155 TH viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng Bệnh viện Nhân dân Gia Định thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 12/2009 đến tháng 09/2014, gồm 81 TH ban đầu điều trị bảo tồn, 74 TH cắt túi thừa nội soi, chúng tơi có kết luận sau: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng bệnh viêm túi thừa đại tràng phải: Bệnh thường biểu độ tuổi trẻ với tuổi trung bình 35,6 ± 12,8 tuổi Phái nam chiếm ưu phái nữ với tỉ lệ nam: nữ 2:1 Thời gian đau đến lúc nhập viện khoảng 1,74 ± 1,02 ngày; khởi phát chủ yếu hơng hố chậu phải, di chuyển; mức độ đau vừa sốt cao 23 Số lượng bạch cầu tăng vừa phải Siêu âm phát dấu hiệu gợi ý viêm túi thừa CT scan giúp xác định xác túi thừa viêm không viêm Kết điều trị phƣơng pháp điều trị bảo tồn phẫu thuật nội soi cắt túi thừa: Tỉ lệ thành công cao nhóm điều trị: nhóm điều trị bảo tồn 90,1% nhóm cắt túi thừa nội soi 87,2% Biến chứng hai nhóm thấp với 8,4% nhóm bảo tồn 11,5% nhóm cắt túi thừa nội soi Biến chứng nhóm bảo tồn viêm chuyển sang giai đoạn nặng hơn, bệnh nhân phải đối diện với phẫu thuật cắt đại tràng Trong biến chứng nhóm cắt túi thừa nội soi chủ yếu biến chứng gây mê bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo (viêm phổi, bí tiểu, liệt ruột…) biến chứng phẫu thuật cắt túi thừa Tỉ lệ tái phát nhóm thấp: nhóm cắt túi thừa 0% (thời gian theo dõi trung bình 44 tháng); nhóm bảo tồn 5,4% sau thời gian theo dõi trung bình 32,73 tháng Nhóm cắt túi thừa có tỷ lệ tái phát thấp nhóm bảo tồn, khác biệt có ý nghĩa thống kê KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, nhận thấy việc chọn lựa điều trị bảo tồn phẫu thuật nội soi cắt túi thừa hợp lý nên tùy thuộc vào tình viêm túi thừa phát hiện: Nếu VTT chẩn đoán chụp CT scan, nên chọn điều trị bảo tồn Tuy nhiên, cần theo dõi sát lâm sàng chụp CT scan kiểm tra để theo dõi xác diễn tiến có định phẫu thuật bệnh chuyển sang giai đoạn nặng Ưu điểm phương pháp khơng phải mổ bệnh nhân phải đối mặt với phẫu 24 thuật cắt đại tràng tình trạng bệnh lan rộng nặng (áp xe, VPM mủ, VPM phân) nguy tái phát cao Nếu VTT chẩn đốn mổ nhầm với nguyên nhân bụng cấp khác (ví dụ viêm ruột thừa), phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực cắt TT qua nội soi bệnh nhân nguy với gây mê tồn thân Lợi ích phương pháp giúp bệnh nhân tránh biến chứng bệnh chuyển sang giai đoạn nặng giúp tránh tái phát cho trường hợp VTT đơn độc Chúng xin đề nghị phác đồ điều trị cho viêm túi thừa đại tràng phải qua lưu đồ sau: DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Lê Huy Lưu, Võ Thị Hồng Yến, Đỗ Thị Thu Phương, Nguyễn Việt Thành, Nguyễn Văn Hải (2016), “Kết điều trị bảo tồn viêm túi thừa đại tràng phải”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ tập 20, Số 6, tr 135-140 Lê Huy Lưu, Võ Thị Hồng Yến, Đỗ Thị Thu Phương, Nguyễn Việt Thành, Nguyễn Văn Hải (2016), “Kết phẫu thuật nội soi cắt túi thừa điều trị viêm túi thừa đại tràng phải”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ tập 20, Số 6, tr 141-147 ... sàng cận lâm sàng bệnh viêm túi thừa đại tràng phải Đánh giá kết điều trị phương pháp điều trị bảo tồn phẫu thuật nội soi cắt túi thừa bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng Tính... chưa biến chứng Các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng bao gồm: điều trị bảo tồn, cắt túi thừa cắt đại tràng phải Điều trị bảo tồn giúp tránh mổ có nguy diễn tiến... dẫn điều trị cho viêm túi thừa đại tràng phải Vì vậy, lúng túng thái độ xử trí viêm túi thừa đại tràng phải chẩn đoán trước mổ lẫn mổ Các nghiên cứu tiến cứu đánh giá phương pháp điều trị viêm túi