Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cắt túi thừa nội soi và điều trị bảo tồn trong viêm túi thừa đại tràng phải

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm túi thừa đại tràng phải. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ HUY LƢU NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CẮT TÚI THỪA NỘI SOI VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN HẢI TS NGUYỄN VIỆT THÀNH TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Lê Huy Lưu MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử danh pháp 1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.3 Diễn tiến bệnh túi thừa đại tràng 11 1.4 Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải 18 1.5 Các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải 31 1.6 Tình hình nghiên cứu điều trị viêm túi thừa đại tràng phải 34 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 57 3.2 Đặc điểm lâm sàng 59 3.3 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh 62 3.4 Kết nhóm điều trị bảo tồn 68 3.5 Kết nhóm cắt túi thừa nội soi 74 3.6 So sánh kết phương pháp 83 CHƢƠNG BÀN LUẬN 85 4.1 Đặc điểm đối tượng 85 4.2 Đặc điểm bệnh lý 91 4.3 So sánh triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nhóm 95 4.4 Kết điều trị bảo tồn 101 4.5 Kết cắt túi thừa nội soi 108 4.6 So sánh kết lựa chọn phương pháp điều trị 112 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƢỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH THÔNG QUA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân CT scan: Chụp cắt lớp điện toán (Computed tomography scan) CTTNS: Cắt túi thừa nội soi ĐTP: Đại tràng phải KS: Kháng sinh PT: Phẫu thuật TH: Trường hợp TT: Túi thừa VPM: Viêm phúc mạc VTT: Viêm túi thừa VTTpb: Viêm túi thừa chẩn đoán phân biệt DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Lee cộng 28 Bảng 1.2: Phân loại viêm túi thừa đại tràng 29 Bảng 1.3: Phân loại viêm túi thừa manh tràng 30 Bảng 3.1: Phân bố giới tính 58 Bảng 3.2: Tiền nội ngoại khoa 59 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng 60 Bảng 3.4: Một số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng khác 61 Bảng 3.5: Mô tả kết luận siêu âm 62 Bảng 3.6: Tương quan mô tả kết luận siêu âm nhóm Bảo tồn 63 Bảng 3.7: Tương quan mô tả kết luận siêu âm nhóm Phẫu thuật 64 Bảng 3.8: Đặc điểm CT scan nhóm 65 Bảng 3.9: Chế độ điều trị diễn tiến 68 Bảng 3.10: Biến chứng điều trị bảo tồn 70 Bảng 3.11: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan kết điều trị bảo tồn 73 Bảng 3.12: Phân tích đa biến yếu tố liên quan kết điều trị bảo tồn 73 Bảng 3.13: Kết chung nhóm phẫu thuật 75 Bảng 3.14: Đặc điểm sau mổ 77 Bảng 3.15: Biến chứng sau mổ 77 Bảng 3.16: Phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan biến chứng phẫu thuật 81 Bảng 3.17: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan tới chuyển mổ mở 82 Bảng 3.18: So sánh tính khả thi an toàn phương pháp 83 Bảng 4.1: Tuổi giới bệnh nhân túi thừa đại tràng nghiên cứu 89 Bảng 4.2: Kết số nghiên cứu điều trị bảo tồn 104 Bảng 4.3: Quan điểm điều trị số tác giả 124 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Trang Sơ đồ 3.1: Kết nghiên cứu 57 Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi 58 Biểu đồ 3.2: Vị trí túi thừa viêm nhóm Bảo tồn 64 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ thành công điều trị bảo tồn 69 Biểu đồ 3.4: Số lượng bệnh nhân phẫu thuật phân bố theo năm 74 Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier tỉ suất tái phát 84 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Minh họa túi thừa đại tràng Hình 1.2: Hiện tượng co phân đoạn đại tràng Hình 1.3: Diễn tiến tự hồi phục viêm túi thừa 13 Hình 1.4: Túi thừa chứa dịch chứa sỏi phân, nằm kế bên đại tràng 20 Hình 1.5: Hình ảnh túi thừa viêm ruột thừa bình thường 22 Hình 1.6: Túi thừa đại tràng lên 25 Hình 1.7: Minh họa phân loại viêm túi thừa manh tràng 30 Hình 2.1: Túi thừa viêm vị trí góc hồi manh tràng 48 Hình 2.2: Túi thừa phẫu tích khỏi mơ mỡ xung quanh cắt bỏ 48 Hình 2.3: Khâu lại thành đại tràng 49 Hình 2.4: Túi thừa mơ mỡ bao quanh sau cắt 49 Hình 2.5: Minh họa tương quan vị trí túi thừa so với phúc mạc 53 Hình 3.1: Bệnh nhân có nhiều túi thừa 66 Hình 3.2: Túi thừa viêm với mô mỡ bao quanh, thành đại tràng dày hết chu vi với kiểu bắt thuốc đặc trưng 67 Hình 3.3: Túi thừa viêm có sỏi phân 67 Hình 3.4: Viêm phúc mạc phân thủng túi thừa 70 Hình 3.5: CT scan trước mổ BN Phạm Đức H: Túi thừa viêm mặt trước đại tràng lên túi thừa khác không viêm lát cắt 72 Hình 3.6: Sỏi phân lòng túi thừa với niêm mạc hoại tử đen 80 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh túi thừa đại tràng phổ biến người phương Tây, nguy tăng dần theo tuổi, khoảng 70% người độ tuổi 80 mắc bệnh [27] Bệnh biểu dạng đa túi thừa, đại tràng trái, có đại tràng phải (1,5% [71]) Khoảng 15 – 25% bệnh nhân có biến chứng viêm túi thừa [126], 15 – 25% số diễn tiến thành biến chứng áp xe, viêm phúc mạc, rò, tắc ruột 15 – 30% trường hợp bị tái phát [126],[136] Nhiều hướng dẫn điều trị viêm túi thừa đại tràng tổ chức quốc gia khác đưa [22],[23],[38],[40],[59],[63],[102],[104] Trong đó, tuỳ theo mức độ nặng bệnh mà có hướng điều trị khác nhau, bao gồm: điều trị bảo tồn viêm túi thừa đại tràng chưa biến chứng; mổ cấp cứu cắt đại tràng viêm túi thừa đại tràng có biến chứng điều trị bảo tồn thất bại Tuy nhiên, hướng dẫn điều trị chủ yếu đề cập tới bệnh nhân đa túi thừa đại tràng trái [118] Ở châu Á, bệnh phổ biến có đặc điểm khác biệt so với phương Tây Một số khảo sát cho thấy tần suất bệnh khoảng 20-28%, tập trung chủ yếu đại tràng phải (55-76%) [31],[78],[125] Tuổi phát bệnh sớm (32-53,1 tuổi) [66],[70],[76], số lượng túi thừa hơn, chí đơn độc [92],[93],[96] Chưa có hướng dẫn điều trị cho bệnh viêm túi thừa đại tràng phải Các tác giả điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm nhiều tranh cãi [71],[118] Một số tác giả ủng hộ điều trị triệt để lo ngại bệnh diễn tiến nặng khó kiểm sốt nguy tái phát cao [37],[66],[76] Nhiều tác giả khác ủng hộ điều trị bảo tồn tỉ lệ thành cơng cao, tỉ lệ tái phát chấp nhận bệnh nhân tránh mổ [33],[60],[110] Điều trị bảo tồn nhiều tác giả khuyến cáo báo cáo gần đây, nhiên, nghiên cứu chủ yếu hồi cứu, thời gian theo dõi chưa đủ dài, khó đánh giá đầy đủ rủi ro mà người bệnh gặp phải tương lai [47],[57],[71],[79],[94],[110],[124] Tranh cãi nhiều bệnh chẩn đoán mổ, phẫu thuật viên lúng túng việc có nên phẫu thuật triệt để hay khơng dù bệnh nhân phải chịu mổ Tình thường gặp viêm túi thừa đại tràng phải bị chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa [8],[61],[73] Hơn nữa, ngày mổ nội soi áp dụng phổ biến cắt ruột thừa Với khả phóng đại kính soi tầm quan sát tốt nên phẫu thuật viên có khả phát viêm túi thừa đại tràng phải nhiều [7],[61],[75] Một số tác giả khuyên cắt ruột thừa để lại túi thừa [75] Một số khác khuyên cắt túi thừa phẫu thuật an toàn vừa đủ [53],[90],[132] Cắt túi thừa nội soi báo cáo bước đầu cho thấy có ưu điểm [70],[100],[114] Cắt túi thừa tỏ phù hợp với bệnh nhân có túi thừa đơn độc, nhiên, báo cáo gần cho thấy nhiều trường hợp có đa túi thừa đại tràng phải [98],[92] Chưa có nhiều nghiên cứu giới đánh giá hiệu phương pháp cắt túi thừa nội soi Ở nước ta, trước có báo cáo bệnh túi thừa đại tràng [16] Những năm gần đây, bệnh phát nhiều gặp khó khăn chẩn đốn xử trí [9],[11],[17] Trước đây, chúng tơi có báo cáo kết phẫu thuật cắt túi thừa nội soi điều trị viêm túi thừa đại tràng phải với kết tốt, hồi phục nhanh biến chứng [7],[8] Mặt khác, nhờ tích luỹ nhiều kinh nghiệm lâm sàng áp dụng CT scan hợp lý nên gần chúng tơi chẩn đốn khác nhiều trường hợp viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng [5] Câu hỏi đặt nên phẫu thuật nội soi cắt túi thừa điều trị bảo tồn tình vậy? Ngồi ra, bệnh phát mổ nội soi nhầm với viêm ruột thừa có ... sàng cận lâm sàng bệnh viêm túi thừa đại tràng phải Đánh giá kết điều trị phương pháp điều trị bảo tồn phẫu thuật nội soi cắt túi thừa bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng 4... Diễn tiến bệnh túi thừa đại tràng 11 1.4 Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải 18 1.5 Các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải 31 1.6 Tình hình nghiên cứu điều trị. .. điều trị bảo tồn viêm túi thừa đại tràng chưa biến chứng; mổ cấp cứu cắt đại tràng viêm túi thừa đại tràng có biến chứng điều trị bảo tồn thất bại Tuy nhiên, hướng dẫn điều trị chủ y u đề cập tới