Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cắt túi thừa nội soi và điều trị bảo tồn trong viêm túi thừa đại tràng phải

Trước đây, chúng tôi đã có báo cáo kết quả của phẫu thuật cắt túi thừa nội soi trong điều trị viêm túithừa đại tràng phải với kết quả tốt, hồi phục nhanh và ít biến chứng [7],[8].Mặt khá

LÊ HUY LƯU

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CẮT TÚI THỪA NỘI SOI VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trongbất cứ một công trình nào khác.

Tác giả luận án

Lê Huy Lưu

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lịch sử và danh pháp 4

1.2 Cơ chế bệnh sinh 6

1.3 Diễn tiến của bệnh túi thừa đại tràng 11

1.4 Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải 18

1.5 Các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải 31

1.6 Tình hình nghiên cứu về điều trị viêm túi thừa đại tràng phải 34

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 57

3.2 Đặc điểm lâm sàng 59

3.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 62

3.4 Kết quả của nhóm điều trị bảo tồn 68

3.5 Kết quả của nhóm cắt túi thừa nội soi 74

3.6 So sánh kết quả của 2 phương pháp 83

4.3 So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm 95

4.4 Kết quả điều trị bảo tồn 101

4.5 Kết quả cắt túi thừa nội soi 108

4.6 So sánh kết quả và lựa chọn phương pháp điều trị 112

KẾT LUẬN 125

KIẾN NGHỊ 127

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƢỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH THÔNG QUA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC

Đại tràng phảiKháng sinhPhẫu thuậtTrường hợpTúi thừaViêm phúc mạcViêm túi thừaViêm túi thừa là chẩn đoán phân biệt

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Lee và cộng sự 28

Bảng 1.2: Phân loại viêm túi thừa đại tràng 29

Bảng 1.3: Phân loại viêm túi thừa manh tràng 30

Bảng 3.1: Phân bố giới tính 58

Bảng 3.2: Tiền căn nội và ngoại khoa 59

Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng 60

Bảng 3.4: Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác 61

Bảng 3.5: Mô tả và kết luận của siêu âm 62

Bảng 3.6: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Bảo tồn 63

Bảng 3.7: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Phẫu thuật 64 Bảng 3.8: Đặc điểm trên CT scan của 2 nhóm 65

Bảng 3.9: Chế độ điều trị và diễn tiến 68

Bảng 3.10: Biến chứng của điều trị bảo tồn 70

Bảng 3.11: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn 73

Bảng 3.12: Phân tích đa biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn 73

Bảng 3.13: Kết quả chung nhóm phẫu thuật 75

Bảng 3.14: Đặc điểm sau mổ 77

Bảng 3.15: Biến chứng sau mổ 77

Bảng 3.16: Phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan biến chứng phẫu thuật 81

Bảng 3.17: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan tới chuyển mổ mở 82

Bảng 3.18: So sánh tính khả thi và an toàn của 2 phương pháp 83

Bảng 4.1: Tuổi và giới của bệnh nhân túi thừa đại tràng trong các nghiên cứu 89

Bảng 4.2: Kết quả một số nghiên cứu điều trị bảo tồn 104

Bảng 4.3: Quan điểm điều trị của một số tác giả 124

Sơ đồ 3.1: Kết quả nghiên cứu 57

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi 58

Biểu đồ 3.2: Vị trí túi thừa viêm chính trong nhóm Bảo tồn 64

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ thành công của điều trị bảo tồn 69

Biểu đồ 3.4: Số lượng bệnh nhân phẫu thuật phân bố theo năm 74

Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỉ suất tái phát 84

Hình 1.1: Minh họa túi thừa đại tràng 7

Hình 1.2: Hiện tượng co cơ phân đoạn của đại tràng 9

Hình 1.3: Diễn tiến tự hồi phục của viêm túi thừa 13

Hình 1.4: Túi thừa chứa dịch và chứa sỏi phân, nằm kế bên đại tràng 20

Hình 1.5: Hình ảnh 2 túi thừa viêm trong khi ruột thừa bình thường 22

Hình 1.6: Túi thừa đại tràng lên 25

Hình 1.7: Minh họa phân loại viêm túi thừa manh tràng 30

Hình 2.1: Túi thừa viêm tại vị trí góc hồi manh tràng 48

Hình 2.2: Túi thừa được phẫu tích khỏi mô mỡ xung quanh và cắt bỏ 48

Hình 2.3: Khâu lại thành đại tràng 49

Hình 2.4: Túi thừa và mô mỡ bao quanh sau khi cắt 49

Hình 2.5: Minh họa tương quan vị trí túi thừa so với phúc mạc 53

Hình 3.1: Bệnh nhân có nhiều túi thừa 66

Hình 3.2: Túi thừa viêm với mô mỡ bao quanh, thành đại tràng dày hết chu vi với kiểu bắt thuốc đặc trưng 67

Hình 3.3: Túi thừa viêm có sỏi phân 67

Hình 3.4: Viêm phúc mạc phân do thủng túi thừa 70

Hình 3.5: CT scan trước mổ của BN Phạm Đức H: Túi thừa viêm mặt trước đại tràng lên và các túi thừa khác không viêm ở các lát cắt trên và dưới 72

Hình 3.6: Sỏi phân trong lòng túi thừa với niêm mạc hoại tử đen 80

mạc, rò, tắc ruột và 15 – 30% các trường hợp bị tái phát [126],[136] Nhiềuhướng dẫn điều trị viêm túi thừa đại tràng đã được các tổ chức và quốc giakhác nhau đưa ra [22],[23],[38],[40],[59],[63],[102],[104] Trong đó, tuỳ theomức độ nặng của bệnh mà có hướng điều trị khác nhau, bao gồm: điều trị bảotồn đối với viêm túi thừa đại tràng chưa biến chứng; mổ cấp cứu cắt đại tràngđối với viêm túi thừa đại tràng có biến chứng hoặc khi điều trị bảo tồn thấtbại Tuy nhiên, các hướng dẫn điều trị này chủ yếu đề cập tới bệnh nhân đa túithừa ở đại tràng trái [118].

Ở châu Á, bệnh ít phổ biến và có những đặc điểm rất khác biệt so vớiphương Tây Một số khảo sát cho thấy tần suất của bệnh trong khoảng 20-28%, tập trung chủ yếu ở đại tràng phải (55-76%) [31],[78],[125] Tuổi pháthiện bệnh cũng sớm hơn (32-53,1 tuổi) [66],[70],[76], số lượng túi thừa íthơn, thậm chí là đơn độc [92],[93],[96] Chưa có hướng dẫn điều trị cho bệnhviêm túi thừa đại tràng phải Các tác giả điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm

và còn nhiều tranh cãi [71],[118] Một số tác giả ủng hộ điều trị triệt để vì longại bệnh có thể diễn tiến nặng khó kiểm soát và nguy cơ tái phát cao [37],[66],[76] Nhiều tác giả khác thì ủng hộ điều trị bảo tồn vì tỉ lệ thành côngcao, tỉ lệ tái phát chấp nhận được và bệnh nhân thì tránh được một cuộc mổ[33],[60],[110] Điều trị bảo tồn đang được nhiều tác giả khuyến cáo trong cácbáo cáo gần đây, tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu là hồi cứu, thời gian

theo dõi chưa đủ dài, khó có thể đánh giá đầy đủ các rủi ro mà người bệnh cóthể gặp phải trong tương lai [47],[57],[71],[79],[94],[110],[124].

Tranh cãi càng nhiều hơn khi bệnh được chẩn đoán trong khi mổ, phẫuthuật viên càng lúng túng trong việc có nên phẫu thuật triệt để hay không vì

dù sao bệnh nhân cũng đã phải chịu cuộc mổ rồi Tình huống này vẫn thườnggặp vì viêm túi thừa đại tràng phải vẫn còn bị chẩn đoán nhầm với viêm ruộtthừa [8],[61],[73] Hơn nữa, ngày nay mổ nội soi đã được áp dụng phổ biếntrong cắt ruột thừa Với khả năng phóng đại của kính soi và tầm quan sát tốtnên phẫu thuật viên có khả năng phát hiện được viêm túi thừa đại tràng phảinhiều hơn [7],[61],[75] Một số tác giả vẫn khuyên chỉ cắt ruột thừa và để lạitúi thừa [75] Một số khác khuyên cắt túi thừa vì đây là một phẫu thuật antoàn và vừa đủ [53],[90],[132] Cắt túi thừa nội soi cũng đã được báo cáo vàbước đầu cho thấy có những ưu điểm [70],[100],[114] Cắt túi thừa tỏ ra rấtphù hợp với bệnh nhân có túi thừa đơn độc, tuy nhiên, các báo cáo gần đâycho thấy khá nhiều trường hợp có đa túi thừa ở đại tràng phải [98],[92] Chưa

có nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt túithừa nội soi

Ở nước ta, trước đây ít có báo cáo về bệnh túi thừa đại tràng [16].Những năm gần đây, bệnh được phát hiện nhiều hơn và chúng ta cũng gặpnhững khó khăn trong chẩn đoán và xử trí [9],[11],[17] Trước đây, chúng tôi

đã có báo cáo kết quả của phẫu thuật cắt túi thừa nội soi trong điều trị viêm túithừa đại tràng phải với kết quả tốt, hồi phục nhanh và ít biến chứng [7],[8].Mặt khác, nhờ tích luỹ nhiều kinh nghiệm lâm sàng và áp dụng CT scan hợp

lý nên gần đây chúng tôi chẩn đoán được khác nhiều trường hợp viêm túi thừađại tràng phải chưa biến chứng [5] Câu hỏi đặt ra là chúng ta nên phẫu thuậtnội soi cắt túi thừa hay là điều trị bảo tồn trong tình huống như vậy? Ngoài ra,nếu bệnh được phát hiện khi mổ nội soi do nhầm với viêm ruột thừa thì có

nên cắt túi thừa hay là tiếp tục điều trị bảo tồn? Để góp phần tìm câu trả lời, trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn tìm hiểu rõ hơn về hiệu quả điều trị của

2 phương pháp là điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:

Nên xử trí như thế nào cho bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi thừa đạitràng phải chưa biến chứng?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm túi

thừa đại tràng phải

2 Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp điều trị bảo tồn và

phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đạitràng phải chưa biến chứng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Năm 1957, Greaney và Snyder phân loại tổn thương của viêm túi thừamanh tràng, trong đó mô tả dạng ẩn dễ nhầm với ung thư [45]

Năm 1961, Wagner và Zollinger gợi ý rằng túi thừa manh tràng chủ yếu

là túi thừa thật bởi vì tần suất không tăng theo tuổi [24]

Năm 1963, Hughes và cộng sự đưa ra bảng phân loại các biến chứngcủa viêm túi thừa, sau đó được Hinchey và cộng sự hoàn chỉnh thành bảngphân loại kinh điển trong y văn với 4 giai đoạn khi túi thừa có biến chứngviêm thủng:

- Giai đoạn 1: Áp xe cạnh đại tràng

- Giai đoạn 2: Áp xe vùng chậu, trong ổ bụng, sau phúc mạc

- Giai đoạn 3: Viêm phúc mạc mủ toàn thể

- Giai đoạn 4: Viêm phúc mạc phân toàn thể

Cắt túi thừa là xu hướng phổ biến trong các báo cáo đầu tiên [45],[67],[115] Năm 1994, Rubio là người đầu tiên báo cáo cắt túi thừa manh

tràng nội soi [100] Hiện nay, bệnh được báo cáo rất nhiều tại các nước châu

Á như Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, HongKong, Singapore, Trung Quốc

và được xem là bệnh phổ biến tại các nước này [37],[60],[71],[75],[110]

uy tín như Hiệp hội Phẫu thuật Nội soi Châu Âu (E.A.E.S) [59], Hội Ngoạikhoa Hà Lan [22]

Túi thừa (Diverticulum, số nhiều là Diverticula), theo định nghĩa của

Dorland [115], là một cấu trúc hình túi nhỏ, lồi ra khỏi một khoang hay ốngchính (tạng rỗng) nào đó của cơ thể Nó có thể là túi thừa thật hay túi thừa giả,đơn độc hay đa túi thừa, bẩm sinh hoặc mắc phải

Diverticulosis: thường dùng để nói tới bệnh túi thừa ở đại tràng [22].Túi thừa đại tràng là cấu trúc hình túi lồi ra ngoài thành đại tràng Khi chỉ có

1 túi thừa thì ta gọi là túi thừa đơn độc, nhiều túi thừa được gọi là đa túi thừa Thuật ngữ này được dùng khi túi thừa không có triệu chứng [59]

Diverticular disease: là chỉ những bệnh nhân túi thừa đại tràng có triệu

chứng, bao gồm cả biến chứng lẫn không biến chứng [59]

Túi thừa thật (True diverticulum): có cấu trúc bao gồm đầy đủ 3 lớp

của ruột, từ trong ra ngoài là niêm mạc, cơ và thanh mạc

Túi thừa giả (False diverticulum hay Pseudodiverticulum): thành túi

thừa không có lớp cơ, chỉ có niêm và thanh mạc

Viêm túi thừa (diverticulitis): là tình trạng viêm của túi thừa, hiện

tượng viêm có thể kèm hoặc không kèm với nhiễm trùng Khi viêm đơn thuần

ở túi thừa không kèm theo các biến chứng khác thì được gọi là viêm túi thừachưa biến chứng [22]

Viêm túi thừa có biến chứng: là túi thừa viêm gây ra một hoặc nhiều

các tình trạng như: áp xe, viêm phúc mạc, rò, tắc ruột [22]

Chảy máu túi thừa: máu chảy xuất phát từ túi thừa đổ vào lòng đại

tràng gây chảy máu tiêu hoá ở các mức độ khác nhau Túi thừa là nguyênnhân hàng đầu của hội chứng chảy máu tiêu hoá dưới

1.2 Cơ chế bệnh sinh

1.2.1 Túi thừa giả

Túi thừa giả không có lớp cơ nên cấu trúc của nó chỉ là lớp niêm mạcđược bao phủ bên ngoài bởi thanh mạc Túi thừa giả còn được xem là sự thoát

vị của niêm mạc đại tràng ra bên ngoài xuyên qua lớp cơ Việc hình thành túithừa giả là sự kết hợp của nhiều yếu tố:

a Tồn tại các điểm yếu tự nhiên của thành đại tràng

Khác với các phần khác của ống tiêu hoá, đại tràng có lớp cơ dọc bênngoài không phủ toàn bộ chu vi mà tụ lại thành 3 dải, bao gồm 1 dải cơ dọcnằm ở bờ mạc treo và 2 dải cơ dọc ở bờ tự do đối diện 2 bên Như vậy ởnhững chỗ thiếu lớp cơ dọc, thành đại tràng sẽ mỏng và yếu hơn

Hình 1.1: Minh họa túi thừa đại tràng

“Nguồn: Welch J.P., Cohen J.L 2007” [119]

Mạch máu từ mạc treo sẽ toả ra cung cấp máu cho đại tràng, khi tớithành ruột các động mạch sẽ xuyên qua lớp cơ để đi vào lớp dưới niêm Vị trímạch máu xuyên qua tạo ra các chỗ yếu của thành đại tràng, niêm mạc có thểchui qua đó tạo thành túi thừa Mạch máu xuyên ở gần bờ mạc treo thì lớn vànhỏ dần khi ra xa Như vậy, tại 2 vùng khuyết cơ dọc ở gần mạc treo là nơithuận lợi cho sự hình thành túi thừa [81] Trong khi đó, vùng khuyết dải cơdọc còn lại ở đối diện mạc treo có các mạch máu xuyên nhỏ nên ít bị hìnhthành túi thừa (Hình 1.1)

b Thay đổi cấu trúc của thành ruột

Collagen và elastin là các cấu trúc protein dạng sợi quan trọng của môliên kết Collagen đảm nhận chức năng chịu lực căng kéo của mô trong khielastin thì có chức năng co để thu hồi mô về hình dạng ban đầu Khi nghiên

cứu cấu trúc thành của đại tràng có túi thừa, người ta thấy có sự gia tăng cácliên kết chéo (cross-linkage) của các sợi collagen và sự tăng lắng đọng elastintại các dải cơ dọc của đại tràng.

Sự gia tăng các liên kết chéo của các sợi collagen (vốn đứng riêng rẽvới nhau) làm cho cấu trúc căn bản của collagen bị xáo trộn, làm giảm sức đềkháng của thành ruột đối với áp lực trong lòng ruột Các liên kết chéo này giatăng theo tuổi và được xem là một yếu tố bệnh sinh của túi thừa [120]

Sự gia tăng lắng đọng elastin cũng làm thay đổi cấu trúc của thành đạitràng Cụ thể là làm dày lên lớp cơ vòng, ngắn lại dải cơ dọc và làm hẹp lòngđại tràng [121] Hậu quả tiếp theo là gây ra những bất thường trong vận độngcủa đại tràng, góp phần làm gia tăng áp lực trong lòng đại tràng

Các thay đổi này gia tăng trong quá trình lão hoá tương ứng với việcgia tăng tần suất của bệnh túi thừa đại tràng theo tuổi Điều này cũng giảithích việc xuất hiện bệnh túi thừa ở người trẻ bị các bệnh của mô liên kết nhưEhlers-Danlos, hội chứng Marfan và bệnh thận đa nang di truyền trội trênnhiễm sắc thể thường

c Tăng áp lực trong lòng ruột

Sự hình thành túi thừa được cho là hậu quả của sự gia tăng áp lực trong

lòng ruột Theo định luật Laplace: Pressure = (2 x Thickness x Tension)/

Radius Như vậy, áp suất P (Pressure) tỉ lệ thuận với sức căng T (Tension) lên

thành ruột và tỉ lệ nghịch với bán kính R (Radius) của ruột Trong tình huống

thông thường, đại tràng là một ống dài liên tục thông suốt nên áp lực

(P) sẽ như nhau trên khắp đại tràng Do đó, sức căng (T) lên thành ruột lớn

nhất là ở manh tràng và đại tràng phải (vì có bán kính lớn hơn) chứ khôngphải là đại tràng chậu hông Nhưng thực tế, đại tràng chậu hông là nơi xuấthiện túi thừa nhiều nhất, cho nên phải có một lý do khác lý giải được sự giatăng áp lực trong lòng đại tràng chậu hông

Hình 1.2: Hiện tượng co cơ phân đoạn của đại tràng

“Nguồn: Welch J.P., Cohen J.L., 2007” [119]

Điều này được làm sáng tỏ khi người ta thấy có sự tồn tại của hiện

tƣợng phân đoạn của đại tràng Hiện tượng phân đoạn được mô tả là những

cơn co cơ mạnh của thành đại tràng nhằm đẩy hoặc ngăn chặn sự đi qua củacác thành phần trong lòng của nó Nếu như 2 cơn co cơ như vậy xảy ra trên 1đoạn tương đối gần nhau thì sẽ tạo ra 1 buồng kín, áp lực trong buồng này cóthể tăng vượt quá 90mmHg Áp lực tăng cao sẽ thúc đẩy niêm mạc thoát vịqua các chỗ yếu của thành ruột Hiện tượng như vậy thường gặp ở đại tràngchậu hông (hình 1.2)

1.2.2 Túi thừa thật

Túi thừa thật ít gặp hơn, cấu trúc của nó có đầy đủ các lớp của ống tiêuhoá Cơ chế hình thành chưa rõ ràng, có khả năng là bẩm sinh, thường xuấthiện ở người trẻ Túi thừa thật thường được cho là của đại tràng phải, chínhxác hơn là của manh tràng Khác với túi thừa giả, cơ chế bệnh sinh của túithừa thật chưa được chứng minh bằng thực nghiệm mà chỉ có những ghi nhận

và suy luận Trong phần này, chúng tôi tóm lược một số quan điểm tương đốinổi bật trong y văn về nguồn gốc của túi thừa thật.

Quan niệm phổ biến xem túi thừa manh tràng như là 1 túi thừa thật, đơnđộc và có nguồn gốc bẩm sinh bắt nguồn từ 100 năm trước Các nhà nghiêncứu đầu tiên trích dẫn các nghiên cứu phôi thai học của Kelly và Hurdon, mô

tả quá trình phát triển của đỉnh manh tràng trong giai đoạn tuần thứ 6 của thai

kỳ Giai đoạn này có sự tồn tại một cấu trúc túi nằm phía ngoài ruột thừa, cấutrúc này thường biến mất trước khi ruột thừa hình thành Họ cho rằng túi thừamanh tràng có nguồn gốc từ di tích của phần phụ phôi thai bẩm sinh này [44],[115] Như vậy, túi thừa ở ngoài khu vực này thì không phù hợp với giả thuyếttrên Tương tự, năm 1929, Evans [128] cho rằng túi thừa bẩm sinh bắt nguồn

từ những bất thường trong quá trình làm đầy của nội bì manh tràng Vị trí thayđổi của túi thừa trên manh tràng và bản chất bẩm sinh của nó củng cố thêmcho giả thuyết này

Các tác giả khác lại cho rằng, dù túi thừa manh tràng là túi thừa thật thì

nó cũng có thể là mắc phải [44] Năm 1914, Bunts báo cáo 1 túi thừa manhtràng xảy ra tại vị trí mỏm cụt của ruột thừa, hiện tượng này là do lỏng mũikhâu vòng khi khâu lộn mỏm ruột thừa vào trong manh tràng Năm 1922,Horsely tuyên bố rằng, phương pháp khâu vùi gốc trong cắt ruột thừa là mộtyếu tố quan trọng hình thành túi thừa manh tràng Năm 1917, Schlesinger báocáo 3 trường hợp viêm túi thừa manh tràng, thứ phát do các dây dính hìnhthành sau lần mổ trước kéo tạo nên Năm 1929, Greensfelder và Hiller báocáo nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm xác nhận cả 2 nguyên nhân dính vàkhâu vùi gốc trong cắt ruột thừa là cơ chế gây ra túi thừa thật mắc phải củamanh tràng

1.3 Diễn tiến của bệnh túi thừa đại tràng

Hiểu biết diễn tiến tự nhiên của bệnh túi thừa rất quan trọng để chọnlựa cách điều trị phù hợp cho bệnh nhân Hầu hết các nghiên cứu về diễn tiếnbệnh thường tập trung cho bệnh túi thừa đại tràng trái, theo đó có 70% bệnhnhân túi thừa đại tràng không có biểu hiện triệu chứng, 15-25% bệnh nhân sẽ

bị viêm và 5-15% bệnh nhân có biến chứng chảy máu [126],[133]

1.3.1 Viêm túi thừa

sự tăng áp lực trong lòng đại tràng hoặc do tác động của các mảnh phân cứng

Sự viêm và hoại tử khu trú xảy ra sau đó gây ra thủng túi thừa [126] Các yếu

tố góp phần vào tình trạng viêm là: sự tắc nghẽn của túi thừa, sự ứ đọng, sựthay đổi của hệ vi khuẩn đường ruột và sự thiếu máu cục bộ

Sau khi túi thừa thủng, một lổ thủng nhỏ có thể được mỡ quanh đạitràng, mạc treo hoặc các cơ quan kế cận bao bọc lại Nếu tình trạng nhiễmtrùng tiếp tục diễn tiến có thể dẫn đến áp xe, viêm phúc mạc hay rò vào các cơquan kế cận Tắc đại tràng có thể xảy ra khi hiện tượng viêm làm hẹp lòng đạitràng Trong trường hợp lổ thủng lớn hoặc sự bao bọc lỏng lẻo có thể gâythủng tự do vào ổ bụng dẫn đến viêm phúc mạc phân

1.3.1.2 Diễn tiến của viêm

a Áp xe

Túi thừa viêm có thể chuyển thành nhiễm trùng Quá trình nhiễm trùngtiến triển sẽ tạo nên ổ mủ và hình thành áp xe Áp xe có thể chỉ là ổ mủ nhỏtại vị trí túi thừa nhưng cũng có thể lan rộng Ổ áp xe có thể khu trú trong

lòng túi thừa nhờ sự bao bọc của mô mỡ và thanh mạc hoặc có thể thoát rangoài, thậm chí mủ có thể len lõi qua khỏi sự bảo phủ của các tạng để hìnhthành những ổ mủ ở xa vị trí túi thừa Nếu sự bảo vệ bởi các cấu trúc xungquanh nhờ quá trình viêm trước đó vẫn bền vững thì mủ vẫn khu trú và tạothành các ổ áp xe

b Viêm phúc mạc

Thông thường, khi túi thừa viêm sẽ được mô mỡ và các tạng và cấutrúc xung quanh bao bọc bao gồm ruột non, đại tràng, thành bụng và đặc biệt

là mạc nối lớn Khi quá trình viêm diễn tiến sang giai đoạn nhiễm trùng, tạo

mủ mà sự bao bọc không chắc chắn, mủ sẽ thoát ra vào xoang bụng gây raviêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể tuỳ theo sự lan tự do của mủ Tình trạngnày được gọi là biến chứng viêm phúc mạc mủ của bệnh túi thừa đại tràng.Tình trạng này có thể xuất hiện từ đầu hoặc thứ phát sau khi trải qua quá trìnhhình thành áp xe Thường không có phân trào ra do cổ túi thừa bị tắc nghẽntrước do hiện tượng viêm phù nề hoặc xơ hoá hay thậm chí có sỏi phân kẹt

Tuy nhiên, một số trường hợp vì lý do gì đó mà sự che chắn khôngvững (suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, bệnh nhân già ) hay quá trìnhviêm, hoại tử quá nhanh (đái tháo đường) thì túi thừa có thể thủng sớm vàphân trong đại tràng có thể tràn vào khoang phúc mạc gây nên một tình trạngnặng hơn được gọi là viêm phúc mạc phân

1.3.1.3 Diễn tiến của túi thừa sau viêm

a Lành bệnh

Túi thừa có thể hết viêm và trở lại tình trạng ban đầu với túi thừa cònnguyên vẹn sau khi mủ trong lòng túi thừa được dẫn lưu tự nhiên vào lòng đạitràng (hình 1.3) Tuy nhiên, một số trường hợp túi thừa giả bị viêm hoại tử hếtlớp niêm nhưng quá trình viêm được giới hạn nhờ sức đề kháng và/ hoặc sựkết hợp của điều trị thì không còn túi thừa Vị trí của túi thừa sẽ sẽ được thay

thế bởi 1 khối viêm rồi thoái hoá thành sẹo ổn định che kín lổ khuyết cơ tạiđây, lâu dài có thể không còn dấu vết và đạt được sự khỏi bệnh hoàn toàn.

Hình 1.3: Diễn tiến tự hồi phục của viêm túi thừa

“Nguồn: Oudenhoven et al, 1998” [88]

Một số trường hợp túi thừa chứa sỏi phân, thậm chí sỏi phân đượccanxi hoá, nên gây ra một di vật tồn tại trong túi thừa Sự lui bệnh vẫn có khảnăng xảy ra nhưng hiếm do sỏi phân là nơi trú ngụ của vi khuẩn nên dễ gâyviêm và nhiễm trùng tái diễn Trường hợp này thường dẫn đến viêm tái diễnnhiều lần dẫn tới các biến chứng khác như khối u viêm, đám quánh, rò hoặcthậm chí tạo các biến chứng cấp tính như áp xe hay viêm phúc mạc Tuynhiên, trong tình huống may mắn thì sự lui bệnh vẫn có thể xảy ra, quá trìnhlành sẹo vẫn diễn ra ở cổ túi thừa và cách ly hẳn lòng ruột với sỏi phân Lúcnày sỏi phân được bao bọc xung quanh bởi lớp mô xơ và không còn khả nănggây viêm nhiễm Đây có thể là nguồn gốc của các cấu trúc sỏi mà đôi khi tabắt gặp dính bên ngoài thành đại tràng hoặc thậm chí rơi tự do vào xoangbụng

Một số nghiên cứu có thông tin gợi ý hiện tượng lành bệnh của túi thừađại tràng Nghiên cứu của Fang [37] có 97 TH, 36 trường hợp viêm túi thừađược chẩn đoán trong mổ chỉ được cắt ruột thừa, sau đó được chụp đại tràngkiểm tra thì có tới 12 trường hợp bình thường Giải thích cho kết quả này, ta

có 3 khả năng xảy ra: (1) chẩn đoán túi thừa lúc mổ không chính xác; (2) hìnhảnh chụp đại tràng không phát hiện được túi thừa; (3) đại tràng lành hẳn sauđợt túi thừa viêm Tác giả Park điều trị nội khoa thành công cho 469 bệnhnhân viêm túi thừa đại tràng phải, trong thời gian theo dõi có 181 bệnh nhânđược soi đại tràng và 27 bệnh nhân chụp đại tràng Có tới 76 bệnh nhân khôngcòn dấu hiệu của túi thừa mặc dù 69 trường hợp có túi thừa đơn độc và

7 trường hợp là đa túi thừa thể hiện trong chẩn đoán hình ảnh ban đầu [92]

b U viêm, đám quánh

Biểu hiện như một khối u: khi túi thừa viêm diễn tiến theo hướng khutrú (dạng ẩn), tổn thương được bao bọc thành hoá, thường biểu hiện thành 1khối không đau, cố định, nhô vào lòng đại tràng và khi sờ cảm giác như 1khối u [77]

Ngoài ra, quá trình viêm tái đi tái lại gây ra hiên tượng tăng sinh mô sợiquá mức có thể hình thành nên 1 khối viêm quanh túi thừa cũng biểu hiện nhưmột khối u Tác giả Basili xem như là dạng ẩn của túi thừa, hình thành khi túithừa nằm ở mặt sau của manh tràng, quá trình viêm tạo mô hạt nên khi mổthấy 1 khối cứng, lớn, dính không thể phân biệt được với 1 ung thư manhtràng xâm lấn [26] Hiện tượng này đã được Greaney và Snyder mô tả từ năm

1957 [45], tuy nhiên họ mô tả dạng ẩn là do túi thừa nằm trong lớp cơ củamanh tràng, tức là niêm mạc chưa thoát vị qua khỏi lớp cơ nên khi viêm tạonên viêm dày khu trú thành đại tràng cũng dễ lầm với khối u vì không có hìnhảnh điển hình của túi thừa

Hiện tượng này cũng xảy ra khi túi thừa có sỏi phân, khối sỏi phân gâyviêm tái diễn quanh nó hình thành khối u viêm dính Như vậy, “khối u” dạngnày có thể xuất hiện bất cứ nơi nào có túi thừa chứ không nhất thiết phải nằmmặt sau Viêm tái diễn do chứa dị vật hoặc ổ cặn: dày thành đại tràng hoặc tạokhối viêm giả u [99] Khi hiện tượng viêm này kích thích các cơ quan và cấutrúc khác của ổ bụng tới bao quanh thì tạo thành một đám quánh.

c Rò với các cơ quan khác hoặc ra da

Khi hiện tượng lành bệnh không xảy ra và biến chứng cũng không diễntiến thì sẽ tạo ra một tình trạng trung gian Lúc này ổ mủ vẫn còn nhưng tạmthời không lan rộng thêm, điều này xảy ra do sự cân bằng của 2 lực lượng baogồm lực lượng bảo vệ (sức đề kháng của cơ thể, sự can thiệp của y học, cácyếu tố thuận lợi ) và lực lượng phá hoại (vi trùng, tắc nghẽn, các yếu tố bấtlợi ) Khi lực lượng bảo vệ yếu hơn thì bệnh lại tiếp tục diễn tiến tuy khôngrầm rộ nhưng vẫn âm thầm phá huỷ dần, lâu ngày có thể phá vào các cơ quanlân cận gây rò

Tùy theo vị trí túi thừa ở đâu mà sẽ gây ra rò với cơ quan gần đó Cóthể rò vào dạ dày, tá tràng hay ruột non gây ra tiêu chảy, kém hấp thu [86] Cóthể rò vào túi mật hay đường mật [42] Rò vào hệ niệu như bể thận, niệu quản

và nhất là rò vào bang quang gây tiểu ra phân hoặc rò vào âm đạo gây rò phânqua âm đạo Đôi khi cũng có thể rò qua thành bụng gây áp xe thậm chí xìphân qua da

d Tắc ruột

Tắc ruột là biến chứng hiếm gặp của bệnh túi thừa đại tràng [133],[134] Tắc ruột có thể xảy ra ở ruột non do hiện tượng viêm dính, tuy nhiênthường gặp hơn là tắc ở đại tràng do thành đại tràng bị viêm dày, trít hẹp

Quá trình viêm có thể diễn tiến nhiều đợt, tái đi tái lại, đôi khi có nhữngđợt không biểu hiện lâm sàng Viêm dẫn đến tăng sinh mô sợi, hiện tượng này

có thể lan rộng theo chu vi của đại tràng tạo ra sẹo, xơ hóa và trít hẹp đạitràng, và cuối cùng có thể gây tắc đại tràng Tình trạng này cần phải phẫuthuật cấp cứu với rất nhiều vấn đề tai biến, biến chứng cũng như hậu phẫunặng nề và kéo dài cho bệnh nhân Hơn nữa, việc phân biệt với bệnh ác tínhcũng không phải dễ dàng do đó có thể gây ra sự hoang mang thêm nữa chobệnh nhân cũng như gia đình

e Ung thƣ hoá

Chưa có bằng chứng về sự liên quan nhân quả giữa bệnh túi thừa đạitràng và ung thư đại tràng Tuy nhiên, dù chưa được chứng minh nhưng ởbệnh nhân túi thừa thường gây ra viêm, quá trình viêm tái diễn và gây ranhiều biến đổi cho mô của đại tràng là vấn đề đáng lưu tâm, có thể là điềukiện thuận lợi làm cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ ung thư đại tràngtiềm ẩn biểu hiện thành bệnh Có nghiên cứu cho thấy mối liên quan có ýnghĩa thống kê giữa bệnh túi thừa đại tràng và polyp tiền ung thư đại trựctràng [85], hoặc nghiên cứu khác cho thấy sự liên quan của túi thừa đại tràngtrái với hội chứng ruột kích thích [123]

1.3.2 Chảy máu túi thừa

1.3.2.1 Cơ chế bệnh sinh của chảy máu túi thừa

Khi một túi thừa giả được hình thành, niêm mạc đại tràng thoát ra tạichỗ yếu của thành ruột, mạch máu xuyên tại điểm đó bị đẩy lên vòm của túithừa và chỉ được ngăn cách với lòng ruột bởi lớp niêm mạc Theo thời gian,mạch máu này tiếp xúc với các chấn thương tác động từ trong lòng túi thừa,dẫn tới dày không đồng tâm lớp nội mạc và mỏng lớp trung mạc Các thay đổinày có thể tạo ra các đoạn yếu của động mạch, dẫn tới vỡ vào trong lòng túi

thừa [131] Chảy máu túi thừa thông thường xảy ra không kèm theo viêm túithừa.

Mối tương quan về giải phẫu của túi thừa và mạch máu thì giống nhaugiữa túi thừa đại tràng phải và đại tràng trái Tuy nhiên chảy máu ở túi thừađại tràng phải thường xảy ra hơn, dù thực tế túi thừa chủ yếu nằm ở đại tràngbên trái [129] Một lý giải khả dĩ cho hiện tượng này đó là túi thừa ở đại tràngphải có cổ và vòm rộng hơn nên khả năng các mạch máu tiếp xúc với tác nhângây chấn thương kéo dài và mạnh hơn Một số tác giả khác giải thích là dothành đại tràng phải mỏng hơn

1.3.2.2 Diễn tiến của chảy máu túi thừa

Chảy máu túi thừa đại tràng chiếm khoảng 3 – 5% bệnh nhân có túithừa đại tràng, là nguyên nhân của 20,8 – 41,6% các trường hợp chảy máutiêu hóa dưới và được xem là một nguyên nhân chính gây ra hội chứng này[129] Tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường, thiếu máu cơ tim, sử dụng chấtkháng đông là các yếu tố thuận lợi Hầu hết các trường hợp sẽ tự cầm máunên có thể không được chẩn đoán lâm sàng hoặc chỉ phát hiện qua nội soi đạitràng [131] Các trường hợp không tự cầm máu có thể cầm máu thành côngqua nội soi, tuy nhiên, cách xử trí này chỉ mang tính tạm thời và có nguy cơchảy máu lại [131] Ngoài nội soi, các phương tiện cầm máu khác là can thiệpnội mạch và phẫu thuật Nội soi và can thiệp nội mạch nên được làm trước,cho dù không thành công thì vẫn có vai trò quan trọng trong việc xác địnhđược vị trí chảy máu trước khi phẫu thuật Theo nghiên cứu của tác giả Wongthì túi thừa đại tràng phải có xu hướng chảy máu nặng hơn và thường cần phảican thiệp phẫu thuật [122]

1.4 Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải

1.4.1 Lâm sàng

Túi thừa đại tràng phải khi viêm thường biểu hiện đau tại vùng bụngphải Có khá nhiều bệnh lý biểu hiện triệu chứng đau ở vùng này như cácbệnh lý của gan mật, đại tràng phải, hồi manh tràng, thận niệu quản phải… màphổ biến nhất là viêm ruột thừa Thực tế, ở nước ta hiện nay, khi nói tới bệnhtúi thừa người ta sẽ nghĩ tới bệnh của người phương Tây, gặp ở người lớn tuổi

và ở đại tràng trái hoặc đại tràng Sigma Túi thừa đại tràng phải vẫn được xem

là bệnh quá hiếm nên ít khi được được đưa vào chẩn đoán Chính vì vậy khimột bệnh nhân đến khám với biểu hiện đau hố chậu phải thì thường được nghĩtới viêm ruột thừa chứ ít ai nghĩ tới viêm túi thừa

Một số tác giả chỉ ra một số chi tiết khác biệt rất hữu ích để phân biệtviêm ruột thừa và viêm túi thừa: viêm ruột thừa thường khởi bệnh ở độ tuổitrẻ hơn, đau thường bắt đầu từ thượng vị hoặc quanh rốn sau đó mới dichuyển xuống hố chậu phải, quá trình bệnh thường là ngắn (vài giờ tới 1-2ngày), các triệu chứng buồn ói và ói gặp ở khoảng 70% trường hợp Trong khi

đó, viêm túi thừa cấp thì thường đau khu trú ở bụng phải (tuỳ vị trí túi thừa)ngay từ đầu, quá trình bệnh dài hơn (do không rầm rộ nên bệnh nhân chưa đikhám), buồn ói và ói thì hiếm [77] Tác giả Shin [105] thì khuyến cáo cầnnghĩ tới viêm túi thừa ở bệnh nhân đau hố chậu phải khi không có các triệuchứng báo trước như buồn ói, ói; khi điểm đau nằm bên ngoài điểmMcBurney và khi tỉ lệ bạch cầu đa nhân gần như bình thường trong khi lạităng tỉ lệ bạch cầu lympho Vị trí đau nằm ngoài điểm McBurney cũng làđiểm đau thường gặp trong số 97 TH trong nghiên cứu của Fang [37] Chínhnhờ có ý thức được sự hiện diện khá phổ biến của bệnh lý này, kết hợp vớiviệc chú ý nhận biết các đặc điểm lâm sàng nhất định, cùng với việc sử dụng

các phương tiện cậm lâm sàng hợp lý mà Lee và cộng sự [72],[73] đã cảithiện được tỉ lệ chẩn đoán chính xác bệnh lý này.

Như vậy, các dấu hiệu lâm sàng đơn thuần không thể giúp chẩn đoánxác định viêm túi thừa đại tràng phải Tuy nhiên, với việc hỏi kỹ bệnh sử,thăm khám kỹ càng, đánh giá tương quan giữa các dấu hiệu có thể giúp chúng

ta sàng lọc được những bệnh nhân nghi ngờ viêm túi thừa đại tràng phải đểchỉ định các phương tiện hình ảnh phù hợp giúp xác định chẩn đoán Lee nêumột số các dấu hiệu nghi ngờ giúp phân biệt với viêm ruột thừa: đau không dichuyển, vị trí đau cao hoặc lệch ra ngoài, không có các dấu hiệu tiền triệu,thiếu hoặc có các dấu hiệu đáp ứng viêm toàn thân nhẹ, không tương xứng vớithời gian bệnh

1.4.2 Siêu âm

Về mặt giải phẫu, túi thừa có đường kính rất thay đổi, chiều dài thìngắn hơn ruột thừa và có thể xuất phát từ bất cứ chỗ nào trên đại tràng (ruộtthừa chỉ xuất phát từ manh tràng) Như vậy, nếu có cấu trúc hình tròn hay bầudục nhô ra ngoài và có xuất phát từ đại tràng phải mà không đủ tiêu chuẩn củaviêm ruột thừa thì có thể là túi thừa Hoặc nếu xác định được cấu trúc nàykhông xuất phát từ manh tràng thì càng có nhiều khả năng là túi thừa Chẩnđoán càng trở nên chắc chắn khi ngoài cấu trúc đó chúng ta còn thấy được cấutrúc ruột thừa bình thường Một số hình ảnh khác cũng cần được đánh giá làtình trạng thành đại tràng và mô mỡ bao xung quanh

Dấu hiệu phổ biến nhất của túi thừa đại tràng phải viêm không biếnchứng là 1 cấu trúc giảm âm hoặc gần như không phản âm hình tròn hoặchình bầu dục nhô ra khỏi thành của đoạn đại tràng (hình 1.4A) Một số trườnghợp cấu trúc này chứa chất phản âm mạnh bên trong, đó có thể là khí hoặc sỏiphân (fecalith) trong lòng túi thừa (hình 1.4B) Khi túi thừa chứa mủ, mô

mềm xung quanh tăng âm không đồng nhất biểu hiện phản ứng viêm mô mỡquanh đại tràng (hình 1.4B) Với những đặc điểm này, đặc biệt là hình ảnhruột thừa bình thường cũng được thấy trên siêu âm, thì nhiều khả năng đó làtúi thừa.

Chou và cộng sự [36] báo cáo 934 bệnh nhân với lâm sàng đau bụngbên phải chưa rõ nguyên nhân được siêu âm bụng Kết quả là siêu âm có thểphân biệt viêm ruột thừa với viêm túi thừa đại tràng phải với độ chính xác100% Báo cáo cũng cho biết độ nhạy là 91,3%, độ đặc hiệu là 99,8% và độchính xác là 99,5% Ngoài ra, giá trị tiên đoán dương là 95,5% và giá trị tiênđoán âm là 99,7% Âm tính giả có thể do túi thừa nhỏ bị bỏ sót, khảo sát bịhạn chế do bệnh nhân mập, ruột trướng hơi hoặc do đề kháng thành bụng.Ngoài ra kinh nghiệm cũng như trình độ của người bác sĩ siêu âm cũng ảnhhưởng rất nhiều tới chẩn đoán bệnh

Hình 1.4: Túi thừa (mũi tên lớn) chứa dịch (hình A) và chứa sỏi phân (hình

B), nằm kế bên đại tràng (ký hiệu chữ C) Mô mỡ viêm dày bao quanh túi

thừa (mũi tên nhỏ hình B)

“Nguồn: Chou và cộng sự, 2001” [36]

Để đạt được các con số ấn tượng này, sự kết hợp với bác sĩ lâm sàng rấtquan trọng, lâm sàng cần cung cấp thông tin nghi ngờ viêm túi thừa hoặc lâm

sàng không điển hình của viêm ruột thừa Khi đó, bác sĩ siêu âm nếu khôngthấy hình ảnh chứng tỏ viêm ruột thừa thì cần phải khảo sát thêm một cách kỹlưỡng manh tràng và đại tràng lên Bất cứ một cấu trúc hình tròn hay bầu dụcnhỏ chứa dịch nằm kế đại tràng thì phải nghi ngờ túi thừa [36]

Siêu âm nên là phương tiện hình ảnh đầu tiên chỉ định cho bệnh nhânnghi ngờ viêm túi thừa [130] Thuận lợi của siêu âm là an toàn, dễ tiếp cận,được sử dụng rộng rãi, giá cả phải chăng, thực hiện được trong nhiều tìnhhuống, có thể lặp lại dễ dàng, cho các hình ảnh có giá trị để chẩn đoán nhất làkhi kết hợp chặt chẽ với lâm sàng

1.4.3 CT scan

CT scan và các phương tiện hình ảnh học cắt ngang (cross-sectionalimaging) được xem là phương tiện tốt nhất dùng để chẩn đoán và theo dõidiễn tiến viêm túi thừa đại tràng Tương tự như siêu âm, CT scan cho nhữnghình ảnh cắt qua cơ quan nên có thể đánh giá tốt cả trong và bên ngoài đạitràng, là những chi tiết mà nội soi hay chụp đại tràng không thể có được CTscan có ưu điểm hơn siêu âm là cho những hình ảnh khách quan và toàn diệnhơn trong khi siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào người làm siêu âm Chính vìvậy, CT scan không những có thể chẩn đoán tốt túi thừa đại tràng mà cònđánh giá tốt các biến chứng và độ nặng của nó

Ngày nay, CT scan được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và phângiai đoạn bệnh viêm túi thừa đại tràng, đặc biệt là trong tình huống cấp cứu[19],[135] Các hướng dẫn của các quốc gia Âu Mỹ có sự đồng thuận vàkhuyến cáo mạnh về sử dụng CT scan để chẩn đoán bệnh túi thừa đại tràngtrái [38],[63] Tuy nhiên, với túi thừa đại tràng phải thì là một câu chuyệnkhác Theo báo cáo tổng kết của Graham vào năm 1987 thì chẩn đoán chínhxác trước mổ viêm túi thừa đại tràng phải chỉ đạt được 6%, thậm chí kể cả ở

nhóm đã cắt ruột thừa rồi thì chẩn đoán chính xác trước mổ cũng chỉ là 16,6%[44] Giai đoạn đầu, với CT scan thế hệ cũ, Balthazar và cộng sự mô tả dấuhiệu của viêm túi thừa manh tràng trên CT scan giống như cách mô tả củaviêm túi thừa đại tràng Sigma Với các dấu hiệu này (dày thành đại tràng,thâm nhiễm) thì chẩn đoán chính xác vẫn khó khăn do viêm ruột thừa cũng cócác dấu hiệu tương tự như [25] Sau này, với CT scan thế hệ mới, lát cắt mỏngthì hầu hết ruột thừa bình thường đều phát hiện được nên chẩn đoán phân biệt

2 bệnh lý này không còn là vấn đề với CT scan hiện đại (hình 1.5)

Hình 1.5: Hình ảnh 2 túi thừa viêm (hình A) trong khi ruột thừa bình thường

(hình B)

“Nguồn: Jang và cộng sự, 1999” [51]

Độ nhạy và đặc hiệu của CT scan trong chẩn đoán viêm túi thừa đạitràng phải được báo cáo là trên 98% [71] Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi thừađại tràng phải trên CT scan là dày thành đại tràng; thâm nhiễm mỡ quanh đạitràng; áp xe quanh đại tràng; các bóng khí trong niêm mạc đại tràng, thành đạitràng và khí bên ngoài lòng ống Theo tác giả Jang [51], với CT scan xoắn ốc

lát cắt mỏng có thuốc cản quang, có thể chẩn đoán được viêm túi thừa đạitràng phải trong hầu hết các trường hợp Đặc biệt, các dấu hiệu hữu ích chochẩn đoán là sỏi phân trong túi thừa, tăng quang của thành túi thừa và kiểu bắtthuốc cản quang đặc trưng của thành đại tràng Kiểu bắt thuốc của đại tràng(lớp ngoài và trong mỏng có đậm độ cao trong khi lớp giữa dày có đậm độthấp) có thể là một dấu hiệu hỗ trợ hữu ích, có ý nghĩa để phân biệt với ungthư đại tràng Khi quen thuộc các dấu hiệu này có thể giúp chúng ta chẩn đoánchính xác viêm túi thừa đại tràng phải Lee và cộng sự đưa ra các tiêu chuẩntrên CT scan tương tự trong đó lưu ý sự hiện diện của túi thừa viêm và hìnhảnh ruột thừa bình thường Qua nghiên cứu, tác giả ghi nhận có 60% TH có 2tiêu chuẩn này [72].

Sự hiện diện hình ảnh túi thừa viêm được cho là bằng chứng kháchquan nhất của viêm túi thừa, nhưng cần phải phân biệt đúng là túi thừa gây raviêm hay chỉ là sự hiện diện của 1 túi thừa trong môi trường viêm do nguyênnhân khác Và khi đó, cần phải tìm nguyên nhân chính gây bệnh, túi thừa lúcnày chỉ đơn thuần là bệnh kèm theo Các túi thừa chứa sỏi phân hoặc chứađầy chất phân thì dễ nhận biết trong khi các túi thừa viêm với hình ảnh bắtquang kém kiểu mô mềm sẽ rất khó để nhận ra May mắn là đa số túi thừathường bắt cản quang lớp niêm mạc mạnh, do đó chụp CT scan cần có sự hỗtrợ của thuốc cản quang đường tĩnh mạch

Tuy nhiên, có nhiều ý kiến cho rằng việc áp dụng CT scan để chẩn đoántất cả các trường hợp đau hố chậu phải hoặc tất cả các trường hợp nghi ngờviêm ruột thừa để phân biệt với viêm túi thừa là khó khả thi và làm tăng chiphí y tế đồng thời ít nhiều khiến bệnh nhân tiếp xúc với tia xạ [66], do vậyhiện nay hầu hết viêm ruột thừa vẫn được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xétnghiệm máu và siêu âm bụng, như vậy khả năng lầm với viêm túi thừa vẫn cóthể xảy ra Để hạn chế điều này, người lâm sàng phải hỏi và khám kỹ lâm

sàng và chỉ định chụp CT scan khi nghi ngờ như thời gian đau dài, vị trí đaubất thường, mức độ đau không tương xứng thời gian đau, biểu hiện toàn thânkhông rõ

1.4.4 Chụp đại tràng cản quang

Khi bơm thuốc cản quang vào đại tràng, thuốc đi vào trong túi thừa tạo

ra ổ đọng thuốc Ổ đọng thuốc thường có hình cầu hay bầu dục, bờ trơn láng,lớn hay nhỏ tuỳ kích thước túi thừa Chụp đại tràng cản quang cho hình ảnhvới độ đặc hiệu rất cao, và cũng rất nhạy đối với những bệnh nhân bị đa túithừa Tuy nhiên nếu bệnh nhân chỉ có ít túi thừa thì phương pháp này có thể

bỏ sót Nguyên nhân bỏ sót túi thừa có thể là do thuốc không chảy vào trongtúi thừa được trong trường hợp túi thừa bị lấp đầy bởi phân, cổ túi thừa nhỏ,

áp lực bơm thuốc cản quang không đủ (nhất là đại tràng bên phải cách xa vịtrí bơm) Khi túi thừa viêm, hiện tượng phù nề cũng có thể khiến cho thuốccản quang không vào lòng túi thừa được [26] [20] Thậm chí, ngay cả khithuốc có vào trong túi thừa nhưng hướng chụp bị chồng với thuốc trong lòngđại tràng nên túi thừa bị che lấp (hình 1.6) Như vậy, túi thừa đại tràng phải dễ

bị bỏ sót với phương pháp chụp đại tràng cản quang vì số lượng túi thừa ít, xanơi bơm thuốc cản quang Để cải thiện khả năng phát hiện, cần chụp đại tràngnhiều hướng để có thể phát hiện các túi thừa ở các vị trí khác nhau, chụp đốiquang kép…

Hình 1.6: Túi thừa đại tràng lên: ở hình A chỉ thấy 1 túi thừa, phát hiện thêm

nhiều túi thừa khác khi chụp tư thế nghiêng (hình B) “Nguồn: BN Trần Thị

Thanh Th, Số HS 28402”

Một nhược điểm rất lớn của phương pháp này đó là các rủi ro khi thựchiện trong tình trạng túi thừa đang có biến chứng Sẽ rất nguy hiểm nếu nhưtúi thừa đang viêm hay thủng mà ta bơm áp lực vào trong lòng đại tràng, tạo

ra nguy cơ chảy vào trong khoang bụng gây nhiễm bẩn, chưa kể thuốc cảnquang thường là barium sulfate rất độc khi tràn vào trong phúc mạc

Không có nhiều nghiên cứu về phương pháp này trong chẩn đoán túithừa đại tràng phải Nghiên cứu của Gouge [43]: chụp đại tràng cản quangđược thực hiện cho 7 bệnh nhân, trước mổ chỉ có 1 bệnh nhân được chẩnđoán, hồi cứu lại sau mổ thì cũng chỉ có 5 bệnh nhân có hình ảnh chẩn đoánđược, vẫn còn 2 bệnh nhân không có dấu hiệu để chẩn đoán Vào năm 1991,Yap [125] khảo sát tại Singapore trên 361 bệnh nhân (96% là người Châu Á)được chụp đại tràng cản quang vì nhiều lý do khác nhau Kết quả có 102 bệnh

nhân (28%) bệnh nhân có túi thừa đại tràng Về vị trí và phân bố của túi thừa:71% có túi thừa bên đại tràng phải (manh tràng, đại tràng lên, đại tràng gócgan), 15% có túi thừa đại tràng bên trái (đại tràng góc lách, đại tràng xuống,chậu hông), 14% có túi thừa ở khắp đại tràng Tuổi trung bình người có túithừa bên phải trẻ hơn bên trái và 2 bên, lần lượt là 54, 62, 67 tuổi Đối với 72bệnh nhân túi thừa bên phải, 25 bệnh nhân (35%) chỉ có 1 túi thừa, 21 bệnhnhân có trên 5 túi thừa.

Tóm lại, chụp đại tràng cản quang hoặc tốt hơn là đối quang kép nênđược áp dụng khi muốn tầm soát hoặc khảo sát sự phân bố cũng như mật độcủa túi thừa trên đại tràng Nên thực hiện ngoài giai đoạn cấp do đó không cóvai trò trong tình huống cấp cứu

1.4.5 Nội soi đại tràng

Nội soi đại tràng cũng là phương pháp chẩn đoán với độ đặc hiệu cao.Tuy nhiên, cũng như chụp đại tràng, nội soi cũng rất dè dặt chỉ định trong khitúi thừa viêm vì nguy cơ xì dịch vào ổ bụng gây nhiễm bẩn Hình ảnh túi thừathể hiện qua nội soi là các hốc lõm ra ngoài thành đại tràng Sẽ rất dễ dàngphát hiện nếu bệnh nhân có nhiều túi thừa (sót cái này thì thấy cái khác) Tuynhiên, nếu túi thừa ít, túi thừa ở đại tràng phải, thao tác soi khó khăn, nếumiệng túi thừa ẩn nấp sau các nếp niêm mạc ruột bị nhô lên thì cũng rất dễ bị

bỏ sót, đặc biệt là khi chúng ta không có ý muốn tìm

Mặc dù không có vai trò trong tình huống cấp tính hoặc thậm chí bịchống chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ viêm có biến chứng, nhưngphương pháp này gần như là bắt buộc phải làm sau giai đoạn cấp để xác địnhchẩn đoán và quan trọng hơn là để phân biệt với các bệnh lý khác của đạitràng, đặc biệt là loại trừ ung thư đại tràng [35]

Tác giả Lee và cộng sự có khá nhiều nghiên cứu về viêm túi thừa đạitràng phải [57],[72],[73] Họ quan tâm rất nhiều tới các điểm khác biệt về lâmsàng và xét nghiệm của viêm túi thừa so với viêm ruột thừa Các tiêu chuẩnđược thiết lập và tính điểm, từ đó tìm ra được bệnh nhân nào nhiều khả năng

là viêm túi thừa để chỉ định CT scan nhằm xác định chẩn đoán (bảng 1.1).Bệnh nhân sẽ được chụp CT scan nếu có tổng điểm là 3 hoặc nhiều hơn Vớiquy trình như vậy giúp chẩn đoán chính xác trước mổ là 85,7%, và riêng cáccác tiêu chuẩn này cũng giúp chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải với độnhạy 85%, đặc hiệu 68%, giá trị tiên đoán dương 28%, giá trị tiên đoán âm97% và độ chính xác 70%

Như vậy, lâm sàng và xét nghiệm sinh hoá đơn thuần không đủ để chẩnđoán Nếu áp dụng khảo sát hình ảnh thường quy cho tất cả bệnh nhân đaubụng ¼ dưới phải thì vừa không khả thi vừa không hiệu quả kinh tế, nhưngnếu không làm mà để chẩn đoán sai thì hậu quả còn nặng nề hơn Do đó cần

có sự phối hợp tốt giữa lâm sàng và hình ảnh học trên cơ sở hiểu biết rõ bệnh

lý này

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Lee và cộng sự [71],[72]

Tiêu chuẩn chính Đau không di chuyển

(2 điểm) Bạch cầu < 10K/mm3

Đau bên hôngTiền sử có bệnh túi thừa đại tràng phải

Tiêu chuẩn phụ Tiền sử đau bụng dưới phải

(1 điểm) Không ói hoặc buồn ói

Tiêu chảy hoặc táo bónĐau bụng ít nhất 7 ngày

1.4.6 Độ nặng của viêm túi thừa

Cho tới nay có rất nhiều bảng phân loại theo diễn tiến cũng như độnặng của bệnh túi thừa đại tràng nói chung Hầu hết các bảng phân loại đượcthay đổi theo thời gian bởi có những điểm mới trong chẩn đoán và điều trị.Bảng phân loại của Hinchey (1978) dựa trên cơ sở của Hughes (1963) tậptrung chú ý kích thước, vị trí ổ áp xe và tình trạng viêm phúc mạc Sau đó tiếptục được bổ sung bởi Sher (1997) và Wasvary (1999) Ngoài ra còn có bảngphân loại của Neff (1989) và các cải biên, phân loại dựa trên CT scan như củaAmbrosetti (2002), Kaiser (2005) và các phân loại của Siewert (1995), Kohler(1999) và Tursi (2008) Đây là các bảng phân loại khá đơn giản và được ưathích ở các nước Anh, Mỹ và nhiều nước khác Trong khi đó Hà Lan lại thích

sử dụng bảng phân loại phức tạp và chi tiết hơn là Klarenbeck (2012) [58],người Đức thì ưa thích dùng bảng phân loại của Hansen và Stock (1999), gầnđây (2014) hiệp hội tiêu hoá và phẫu thuật tiêu hoá Đức đồng thuận một bảngphân loại khác rất chi tiết và cập nhật các tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị mớinhất hiện nay [74],[103]

Bảng 1.2: Phân loại viêm túi thừa đại tràng [58]

Mức Phân loại Hinchey cải biên Dấu hiệu trên CT scan

II Áp xe xa: vùng chậu, giữa các Tương tự Ia kèm hình ảnh áp xe

quai ruột hay sau phúc mạc ở xa chổ nguyên phát

III Viêm phúc mạc mủ toàn thể Khí và dịch tự do kèm theo dày

phúc mạc

IV Viêm phúc mạc phân toàn thể Tương tự III

Tất cả các phân loại này chủ yếu dành cho viêm túi thừa đại tràng trái,tuy nhiên, khá nhiều tác giả cũng sử dụng để phân loại cho viêm túi thừa đạitràng phải Cho tới nay cũng có vài tác giả nhận biết sự khác biệt về đặc điểmbệnh cũng như diễn tiến của túi thừa đại tràng phải và túi thừa đại tràng tráinên đã đưa ra bảng phân loại riêng cho túi thừa đại tràng phải (thật ra là manhtràng) như Greaney và Snyder (1957) [45] hoặc Thorson và Ternent (1998)[48] Khác biệt cơ bản so với phân loại Hinchey là giai đoạn II không phải là

áp xe và giai đoạn III là thủng khu trú chứ không phải là viêm phúc mạc mủtoàn thể

Bảng 1.3: Phân loại viêm túi thừa manh tràng [45],[48]

Mức độ Greaney và Snyder (1957) Thorson và Ternent (1998)

thủng hoặc vỡ áp xe

Hình 1.7: Minh họa phân loại viêm túi thừa manh tràng

“Nguồn: Welch J.P và Cohen J.L., 2007” [119]

1.5 Các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải

Hiện nay có khá nhiều hướng dẫn điều trị viêm túi thừa đại tràng Cáchướng dẫn có thể là của riêng các quốc gia như Đức [63],[64],[103], Ý [23],[27],[30], các quốc gia Scandinavia [104] hoặc của các hiệp hội như Hiệphội phẫu thuật nội soi Châu Âu (E.A.E.S) [59], Hội Phẫu thuật Đại trực tràngHoa Kỳ [38] hoặc do các tổ chức quốc tế xây dựng [102] Tất cả các hướngdẫn này đều là từ các nước phương Tây và đối tượng bệnh nhân đều là túithừa bên trái Dù mức độ khuyến cáo có khác nhau nhưng hầu hết nội dungkhuyến cáo của các hướng dẫn này khá tương đồng và càng về sau thì độmạnh của khuyến cáo càng lớn Một cách khái quát thì tất cả đều khuyến cáođiều trị bảo tồn khi chưa có biến chứng nặng, bảo tồn kết hợp với thủ thuậtdẫn lưu khi áp xe lớn, chỉ phẫu thuật cắt đại tràng khi viêm phúc mạc hoặcbảo tồn thất bại Việc mổ cắt đại tràng sau khi qua giai đoạn cấp cũng chỉ định

dè dặt tuỳ từng trường hợp cụ thể chứ không áp dụng thường quy [116] Nhưvậy, xu hướng chung là ưu tiên điều trị bảo tồn, điều này khá hợp lý khôngphải chỉ vì diễn tiến của bệnh khá ôn hoà mà còn là vì đối tượng bị bệnhthường là người lớn tuổi, nhiều bệnh kèm theo, rủi ro xảy ra khi phải canthiệp mổ là rất lớn Hơn nữa, vì cao tuổi nên thời gian sống cũng không còndài, nguy cơ bệnh tái phát cũng vì vậy mà thấp đi hơn

Cho tới nay vẫn chưa có hướng dẫn điều trị nào đầy đủ cho túi thừa đạitràng phải Bản chất của túi thừa có thể khác, diễn tiến cũng chưa chắc tương

tự và khác biệt lớn nhất là túi thừa bên phải có số lượng ít (có thể có lựa chọn

mổ khác chứ không phải chỉ duy nhất cắt đại tràng), gặp ở người trẻ hơn (khảnăng chịu được cuộc mổ với rủi ro ít hơn), thời gian sống còn dài nên nguy cơgặp tái phát hay biến chứng sẽ cao hơn Đặc biệt, bệnh dễ bị chẩn đoán nhầmlẫn nên có thể gặp tình huống chẩn đoán trong mổ hoặc thậm chí không chẩnđoán được dẫn đến xử trí sai lầm Vì vậy, thái độ xử trí người bệnh có túi thừa

bên phải có khác so với bên trái không và có nên áp dụng các hướng dẫn củaviêm túi thừa như bên trái hay không là các vấn đề cần bàn Phần sau đâychúng tôi sẽ tập trung phân tích ưu nhược điểm của nhiều phương pháp khácnhau nhằm góp phần tìm ra giải pháp hợp lý cho đối tượng túi thừa đại tràngphải.

1.5.1 Điều trị bảo tồn

Viêm túi thừa là do sự gia tăng áp lực trong lòng đại tràng kèm với sự

va chạm thường xuyên của các mảnh thực phẩm cứng làm xói mòn thành túithừa, dẫn tới viêm và hoại tử khu trú, cuối cùng là túi thừa bị thủng vi thể Dotúi thừa được bao phủ bởi thanh mạc và mỡ quanh đại tràng, nên khi thủng nóthường được bao bọc xung quanh ngăn sự lan rộng của dịch qua chỗ thủng Ởngười có miễn dịch tốt, bệnh thường tự giới hạn Đây là cơ sở cho việc điềutrị bảo tồn

Tuỳ theo tình trạng bệnh mà điều trị bảo tồn có thể thay đổi từ điều trịngoại trú với kháng sinh đường uống kèm thay đổi chế độ ăn, đến việc phảinhập viện dùng kháng sinh tĩnh mạch và nhịn ăn uống Có trường hợp nhẹ cóthể chỉ thay đổi chế độ ăn uống mà không cần phải dùng kháng sinh, và cótrường hợp nặng có thể cần phải làm thêm các thủ thuật như chọc hút mủ haydẫn lưu ổ áp xe

Ưu điểm nổi bật của phương pháp này đó là tránh được một cuộc mổcấp cứu Chúng ta biết rằng, mổ cấp cứu luôn tiềm ẩn những nguy cơ, khôngchỉ là việc chưa đánh giá hết được tình trạng sức khoẻ bệnh nhân mà còn làviệc chẩn đoán bệnh có thể chưa đầy đủ (có đa túi thừa hay không, túi thừakhu trú ở 1 phần đại tràng hay có khắp đại tràng) Khi bệnh chưa được đánhgiá đầy đủ có thể dẫn đến việc chọn được phương pháp mổ không hợp lý,bệnh nhân không được áp dụng phương pháp điều trị tối ưu