CHAÅN ÑOAÙN TIEÀN SAÛN Tiến sĩ .BS. LEÂ THÒ THU HAØ MỤC TIÊU BÀI HỌC 1. Nêu được mục đích chẩn đóan tiền sản. 2. Kể được những đối tượng có nguy cơ cao sinh con dị tật bẩm sinh. 3. Nói được các bước chẩn đóan tiền sản theo tuổi thai. 4. Kể được những bệnh lý hoặc bất thường thai nhi có thể chẩn đóan trước sinh. ĐỐI TƯỢNG GIẢNG: Sinh viên, Bác sĩ sau đại học. SỐ TIẾT: 4 tiết. I. MỤC ĐÍCH CHẨN ĐÓAN TIỀN SẢN Mang thai vaø sinh con laø thieân chöùc cuûa ngöôøi phuï nöõ. Khi mang thai, mong muoán cuûa baäc laøm cha laøm meï laø sinh ñöôïc nhöõng ñöùa con khoûe maïnh thoâng minh. Ñaõ töø raát laâu, dò taät baåm sinh (DTBS) laø vaán ñeà söùc khoûe raát ñöôïc quan taâm, ñaëc bieät trong thôøi kyø ñaàu phaùt trieån phoâi thai. DTBS chieám tæ leä ñaùng keå trong beänh taät vaø töû vong ôû ngöôøi. 19811992: DTBS chieám 1,6% treû sinh soáng (Lancaster Pedisich 1995) 1986 1995 taàn suaát DTBS ôû thai nhi sau 22 tuaàn laø 5,5% vaø ôû treû sinh ra soáng laø 1,8% (Ham). Taïi Nam Uùc coù xu höôùng giaûm nheï töø 4,6% coøn 2,7%. Taïi Vieät Nam, DTBS chieám 3% treû sanh soáng (Boä Lao ñoäng – Thöông binh XH). Chaån ñoùan tröôùc sinh hay chaån ñoùan tieàn saûn nhaèm phaùt hieän sôùm nhöõng thai kyø bò DTBS naëng, bệnh lý gen hoaëc nhöõng treû giaûm thieåu trí tueä: HC DOWN, Trisomy 13, trisomy 18, bệnh Thalassemia…töø ñoù tö vaán cho thai phuï vaø gia ñình höôùng keát thuùc thai kyø nhaèm giaûm gaùnh naëng cho gia ñình vaø xaõ hoäi. Beân caïnh ñoù, vieäc chaån ñoùan sôùm nhöõng khuyeát taät coù theå söûa chöõa ñöôïc sau sinh nhö söùt moâi cheõ voøm, tay chaân khoøeo ...seõ giuùp cho vieäc chuaån bò taâm lyù toát hôn cho vôï choàng.
Trang 1CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN
Tiến sĩ BS LÊ THỊ THU HÀ
MỤC TIÊU BÀI HỌC
1 Nêu được mục đích chẩn đĩan tiền sản
2 Kể được những đối tượng cĩ nguy cơ cao sinh con dị tật bẩm sinh
3 Nĩi được các bước chẩn đĩan tiền sản theo tuổi thai
4 Kể được những bệnh lý hoặc bất thường thai nhi cĩ thể chẩn đĩan trước sinh
ĐỐI TƯỢNG GIẢNG: Sinh viên, Bác sĩ sau đại học.
SỐ TIẾT: 4 tiết.
I MỤC ĐÍCH CHẨN ĐĨAN TIỀN SẢN
Mang thai và sinh con là thiên chức của người phụ nữ Khi mang thai, mong muốn của bậc làm cha làm mẹ là sinh được những đứa con khỏe mạnh thông minh Đã từ rất lâu, dị tật bẩm sinh (DTBS) là vấn đề sức khỏe rất được quan tâm, đặc biệt trong thời kỳ đầu phát triển phôi thai DTBS chiếm tỉ lệ đáng kể trong bệnh tật và tử vong ở người 1981-1992: DTBS chiếm 1,6% trẻ sinh sống (Lancaster & Pedisich 1995) 1986 - 1995 tần suất DTBS ở thai nhi sau 22 tuần là 5,5% và ở trẻ sinh ra sống là 1,8% (Ham) Tại Nam Uùc có
xu hướng giảm nhẹ từ 4,6% còn 2,7% Tại Việt Nam, DTBS chiếm 3% trẻ sanh sống (Bộ Lao động – Thương binh XH) Chẩn đóan trước sinh hay chẩn đóan tiền sản nhằm phát hiện sớm những thai kỳ bị DTBS nặng, bệnh lý gen hoặc những trẻ giảm thiểu trí tuệ: HC DOWN, Trisomy 13, trisomy 18, bệnh Thalassemia…từ đó tư vấn cho thai phụ và gia đình hướng kết thúc thai kỳ nhằm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội Bên cạnh đó, việc chẩn đóan sớm những khuyết tật
Trang 2có thể sửa chữa được sau sinh như sứt môi chẽ vòm, tay chân khòeo sẽ giúp cho việc chuẩn bị tâm lý tốt hơn cho vợ chồng
Mẹ ≥ 35 tuổi
Tuổi cha ≥ 55 tuổi
Mẹ bị nhiễm siêu vi trong 3 tháng đầu thai kỳ, đặc biệt là nhiễm Rubella cấp
Bố hoặc mẹ có tiếp xúc các yếu tố gây DTBS: Tia xạ, chất Dioxin, những chất độc hóa học
Tiền sử : - Sẩy thai liên tiếp
- Gia đình có người bị bệnh tâm thần hoặc bệnh di truyền
Bản thân bố hoặc mẹ có DTBS
Bố hoặc mẹ bị rối lọan nhiễm sắc thể
Trang 3III CÁC BƯỚC CHẨN ĐÓAN TIỀN SẢN THEO TUỔI THAI
1 Khám thai lần đầu tiên, khi có tim thai, người mẹ được cho
làm 1 số xét nghiệm để đánh giá sức khỏe bản thân: huyết đồ, đường huyết, nhóm máu, yếu tố Rhesus
Tầm sóat bệnh Thalassemia thai nhi bằng xét nghiệm huyết đồ của bố mẹ
Tầm soát thai tích dịch bằng Rhesus, TORCH, và siêu âm
2 Tuổi thai sớm: siêu âm và xét nghiệm huyết thanh mẹ
- Tuần thứ 11 – 12: có thể phát hiện thai vô sọ, nang bạch huyết vùng cổ thai nhi, cụt chi qua siêu âm Khi có những DTBS nặng nề này, tư vấn thai phụ và gia đình kết thúc thai kỳ
- Tuần thứ 11 – 13 tuần 6 ngày : Đo độ mờ gáy, nếu dày > 3mm nguy cơ HC Down 30% Phối hợp độ mờ gáy với tuổi mẹ và Double test (PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) và Free beta hCG) để đánh giá nguy cơ hội chứng Down, trisomy 18 và trisomy 13
- Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao theo kết quả xét nghiệm (>1/200) được tư vấn chọc hút gai nhau làm nhiễm sắc thể đồ
3 Tuổi thai muộn hơn: 3 tháng giữa thai kỳ
- Tuần thứ 14 – 21: làm Triple test tầm sóat nguy cơ hội chứng Down, trisomy 18 và khuyết tật ống thần kinh thai nhi
- Tuần thứ 21 – 24: Khảo sát hình thái học qua siêu âm
- Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ được tư vấn chọc hút dịch ối làm nhiễm sắc thể đồ
Với những DTBS nặng nề như não úng thủy, bất sản thận hai bên, tim bẩm sinh nặng tư vấn thai phụ và gia đình chấm dứt thai kỳ
MÔ HÌNH CHẨN ĐÓAN TIỀN SẢN
TCN 1
TCN 2
Siêu âm Chọc ối CVS
Độ mờ
Da gáy
Xét nghiệm sinh hóa
Chấm dứt thai kỳ
TẦM
ĐOÁN VẤN THAM
DI TRUYỀN
Trang 4IV CÁC BỆNH LÝ HOẶC BẤT THƯỜNG THAI NHI CÓ
THỂ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH
1 Rối lọan nhiễm sắc thể.
1.1 Các bất thường về số lượng nhiễm sắc thể (lệch bội)
1.1.1 Thêm một NST : tam NST
47 NST trong các tế bào Đơi khi sống được
Trisomy 21 (Hội chứng Down): cĩ thể sống trong nhiều năm.
• Tác nhân gây rối loạn nằm ở sự tạo trứng NST của nỗn bị ảnh hưởng bởi tác nhân bên ngồi trong thời gian dài Thai phụ lớn tuổi nguy cơ nỗn tổn thương tăng Do vậy, nguy
cơ trẻ mắc hội chứng Down gia tăng theo tuổi mẹ
• Tiến triển: đều cĩ khả năng sống sĩt đến khi kết thúc thai kỳ 43% thai kỳ cĩ khả năng bị sẩy tự nhiên
• Trong dân số thuộc chủng tộc da trắng
– Gặp ở 1 trẻ sơ sinh trên 800 khi khơng cĩ tầm sốt tiền sản cĩ/hoặc khơng dùng đến phá thai
– Nguyên nhân hàng đầu của chậm phát triển tâm thần
– Hiện nay,tần suất vào khoảng1/2000 trẻ sanh sống tại Pháp đối với T 21
• Trong dân số châu Á
– Khoảng 1/800
Bệnh cảnh lâm sàng :
Loạn hình thái đầu-mặt :
• Đầu trịn, mặt tẹt
• Cổ ngắn kèm theo da dầy
• Nếp quạt ở mắt
• Khe mắt xếch lên trên và ra ngồi
Chậm phát triển tâm thần
Giảm sức cơ theo trục
Lưỡi to
Trang 5Nếp gan bàn tay duy nhất
Dị tật kèm theo: ở tim, đường tiêu hóa
Trisomy 18 (Hội chứng Edward) : 1/8000 trường hợp sinh, sống được vài tháng
– Đứng hàng thứ 2 trong các loại tam đồng NST thường, sau HC Down
– Tỉ lệ tử vong cao do: dị tật về tim và thận, nhiễm trùng, ức chế hô hấp do khiếm khuyết hệ thống TKTW, nuôi ăn khó khăn
– Chậm phát triển tâm thần vận động, giảm trương lực cơ
– Loạn hình thái: hàm nhỏ, gốc mũi phẳng, vành tai đóng thấp
– Đầu nhỏ
– Chậm phát triển trong tử cung
– Bàn tay gấp lại một cách không thể hồi phục, các ngón tay cưỡi lên nhau: ngón trỏ phủ lên ngón thứ 3 và ngón 5 phủ lên ngón thứ tư
– Chân khoèo hình « cây gậy cuốc » với phần nhô ra của xương gót
– Dị tật thường gặp : tim, thận (thận hình móng ngựa), tiêu hóa, hệ TKTW, xương – Thời gian sống
• 2 - 3 tháng đối với nam
• 10 tháng đối với nữ
Trisomy 13 (HC Patau) : 1/10.000 trường hợp sinh, sống được vài tháng
– Loạn hình thái đầu mặt
– Loét vùng đỉnh đầu kèm theo khuyết sọ bên dưới
– Mắt nhỏ, tật thiếu mắt, hai mắt hòa nhập (cyclopie)
– Chậm phát triển tâm thần vận động
– Dị tật hệ TK trung ương, holoprosencéphalie
– Chẽ môi-miệng hai bên
– Tật sáu ngón Hexadactylie postaxiale
– Dị tật thường gặp:tim (80 %), thận (30 – 40 %), đường tiêu hóa, mắt, xương – Co giật
Trang 6– Thời gian sống trung bình : 130 ngày
• ½ tử vong trong tháng đầu tiên
1.1.2 Mất một NST : đơn NST
- 45 NST trong các tế bào Không bao giờ sống được trong trường hợp NST thường
- Riêng đối với nhiễm sắc thể giới tính : Hội chứng Turner : 45 XO có thể sống được
1.2 Bất thường NST giới tính
1.2.1 Bất thường số lượng nhiễm sắc thể giới tính:
- Nam 47,XXY và 47,XYY
- Nữ 47,XXX và 45,X0
Thường do sai lệch về tách cặp NST giới tính trong quá trình tạo giao tử ở bố mẹ
H
ội chứng Klinefelter: 47XXY
• 1/600 nam giới
• Chẩn đoán lúc trưởng thành
• Xương to
• Thiểu dưỡng tinh hòan trầm trọng
• 98 % Không có tinh trùng
• 25-30% có vú to
• Không có chậm phát triển tâm thần, đôi khi có khó khăn trong học nghề
• Hơn 90% có 47,XXY toàn bộ
• Đa số không có tạo tinh trùng
• Có thể phát hiện lúc cho tinh trùng
• IVF bằng tinh trùng tự lấy hay có thể bằng tinh trùng lấy từ tinh hoàn
• Đánh giá tỷ lệ bất thường NST giới tính bằng kỹ thuật FISH
• Theo dõi thường xuyên tỷ lệ testostérone
47,XYY
• NST Y dư do việc không tách cặp trong quá trình tạo tinh trùng ở bố
• Kiểu hình bình thường trên lâm sàng
Trang 7• Không có vấn đề về sinh sản
• Tần suất khoảng 1/1000
H
ộ i ch ứ ng Turner : 45XO
• 1/2500 nữ
• 45,X toàn bộ trong 55% trường hợp
• 80% trường hợp là do thiếu NST X từ bố
• ½ trường hợp xảy ra sau khi đã tạo thành hợp tử
• thể khảm thường gặp là 46,XX/45,X
• Kích thước nhỏ và rối loạn phát triển sinh dục là các dấu hiệu hằng định
• Chậm phát triển dáng vóc
• <1,45m khi trưởng thành
• Cổ ngắn, tóc đóng thấp vùng gáy
• Hai vú xa nhau, ngực hình khiên
• Vô kinh nguyên phát (xơ BT)
• Không có chậm phát tiển tâm thần, đôi khi có rối loạn học nghề và định hướng
• Những bất thường đi kèm:
o Tim mạch (30%)
Van đmc có 2 lá
Động mạch bắt chéo
Dị dạng khác
Tăng HA (50% BN người lớn)
o Thận (50%)
Thận hình móng ngựa, bất sản thận, thận lạch chỗ, thận đôi …
o Xương khớp
o Giác quan
Viêm tai giữa, điếc
o Chuyển hóa
Bất dung nạp đường, tăng cholesterone, quá cân …
Trang 8Khả năng sinh sản:
- Hiếm khi cĩ thai Thường gặp dạng khảm Cĩ thể phát hiện khi cho trứng
- Đánh giá cẩn thận nguy cơ khi cĩ thai :
o Dị tật tim
o Chức năng thận
1.2.2 Bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể giới tính:
Chuyển đoạn tương xứng trên 1 NST giới tính
46,XX,SRY+
1.3 Các bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể
Các loại khác nhau :
-Bất thường một NST : Đảo đoạn; mất đoạn, nhân đọan ; NST vịng ; NST tự thân
-Bất thường nhiều NST :Chuyển đoạn dạng Robertson : Là loại thay đổi cấu trúc cân bằng,
xảy ra trên các NST lệch tâm, chiếm 1/800 trẻ sơ sinh
-Hậu quả lâm sàng :
- Khơng thụ tinh
- Nguy cơ tam NST(47) hay đơn NST(45) ở thế hệ sau
- Phụ nữ mang gen bệnh
=> Sảy thai lập lại
=>Rối loạn rụng trứng
- Nam giới mang gen bệnh
=> Ít tinh trùng
=> Phân tích tỷ lệ tinh trùng cân bằng với kỹ thuật FISH
- Chuyển đoạn tương xứng
• Thay đổi cấu trúc cân bằng bằng cách trao đổi một đọan của 2 NST hay nhiều hơn 2 NST
• Cĩ thể là bất thường mới mắc hay do di truyền
• Cĩ thể xảy ra trên mọi NST
• Hiếm gặp trên NST giới tính
• 1/800 trẻ sơ sinh
Trang 9• Xuất hiện từ quá trình tạo giao tử
• Cĩ thể do di truyền từ bố (mẹ) mang gen bệnh
Chuyển đoạn tái diễn t(11;22)(q23;q12)
- Điểm gãy vỡ trên mỗi NST
- trao đổi đoạn gãy giữa 2 NST
- Khơng mất đi hay cĩ thêm thơng tin di truyền
- => Thay đổi cân bằng
- Xuất hiện trong quá trình tạo giao tử
- => NST đồ đồng nhất
- 20-30% mới mắc, 70-80% do di truyền
- Bất thường nặng nề nếu xảy ra trên NST giới tính
- Làm NST đồ thai nhi khi phát hiện thai cĩ bất thường và cĩ chẩn đốn chuyển đoạn mất cân bằng
- => làm NST đồ bố mẹ
- NST đồ thai nhi vì bất thường thai nhi và cĩ chẩn đốn chuyển đoạn mất cân bằng => NST đồ bố mẹ
- NST đồ cặp vơ chồng vì sảy thai lặp lại
- NST đồ vì tình trạng ít tinh trùng nghiêm trọng
- NST đồ cặp vơ chồng vì vơ sinh khơng giải thích được
2 Bệnh lý gen
2.1 Thalassemia Theo bác sĩ khoa nhi, thalassaemia là ‘căn
bệnh di truyền về máu, hồng cầu không hoạt động bình thường và dễ vỡ, gây thiếu máu mạn tính, gan và lách to, nhiễm sắt nặng và chậm phát triển toàn diện; hiếm có người sống được đến tuổi trưởng
thành’
Trang 103 Bất thường về hình thái thai nhi có thể phát hiện qua siêu âm
3.1 Đầu mặt cổ:
3.1.1 Dị tật ống thần kinh: Thai vơ sọ, nứt đốt sống
Thai vơ sọ:
Khiếm khuyết trong việc đĩng ống thần kinh trong quá trình phát triển bào thai. khơng cĩ 1 phần não, xương sọ và da đầu
Tiên lượng nặng nề nhất
Nguyên nhân: chưa rõ (gen di truyền, mơi trường, chế độ dinh dưỡng của mẹ)
Nứt đốt sống:
Khiếm khuyết trong quá trình phát triển của hệ thần kinh trung ương ở giai đoạn sớm của thai kỳ, trong vịng 25 ngày đầu sau khi thụ thai
Các ống thần kinh khơng đĩng kín gây tổn thương cho tuỷ sống và các đốt sống Người bị NĐS thường bị liệt ở những mức độ từ nhẹ đến nặng, rối loạn trong kiểm sốt chức năng đường ruột và bàng quang
3.1.2 Não úng thủy.
Vịng tuần hồn tự nhiên của DNT tắc nghẽnà DNT tích luỹ à não úng thuỷà tạo áp lực chèn ép não, tổn thương mơ
Trẻ em và nhũ nhi: xương sọ chưa đủ cứng àáp lực làm đầu to ra
3.1.3 Sứt mơi chẽ vịm.
Là khuyết tật nhẹ cĩ thể phẩu thuật sau sinh
3.2 Ngực
Thĩat vị hịanh
Tim bẩm sinh
Dị dạng nang tuyến phổi
Tràn dịch màng phổi
3.3 Bụng
Thĩat vị rốn
Hở thành bụng
Trang 11Hẹp tá tràng
Hẹp thực quản
Tắc ruột
Phình đại tràng bẩm sinh
3.4 Hệ xương khớp.
Chân tay khoèo
Bệnh tạo xương bất tịan
Chi ngắn,
Dính ngĩn
Thừa ngĩn
Mất xương
3.5 Hệ niệu dục.
Bất sản thận một hoặc hai bên
Thận trướng nước
Hẹp van niệu đạo sau
Dị dạng sinh dục
Để nâng cao chất lượng dân số cần cĩ chương trình chẩn đĩan tiền sản tốt
Phát hiện những DTBS nặng trước sanh ở tuổi thai càng sớm càng giảm nguy cơ cho mẹ, giảm chi phí và thời gian nằm viện Chẩn đoán DTBS trước sanh giúp giảm thiểu những trẻ sanh sống
bị DTBS, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội
Chẩn đoán DTBS trước sanh tốt cần có:
- Đội ngũ y tế có kỹ năng và kinh nghiệm
- Trang bị dụng cụ máy móc đầy đủ