Quy trình, kế hoạch chăm sóc bệnh nhân cắt túi mật qua nội soi. Đây là kế hoạch chăm sóc dành cho sinh viên thực tập tại khoa ngoại của các bệnh viện. Kèm theo địa chỉ tài liệu tham khảo. Dựa trên bệnh nhân lâm sàng, triệu chứng bệnh thực tế.
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN Hành Họ tên bệnh nhân: HUỲNH THỊ PHÍ Năm sinh: … 1965 Giới tính: NỮ Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Phú Tân – An Giang Ngày vào viện: 09h 15’ 26/09/2018 Tình trạng BHYT : Có Lý nhập viện Bệnh nhân cách nhập viện 02 tuần đau bụng vùng thượng vị, hạ sườn (P) cơn, buồn nơn kèm ăn khó tiêu, có uống thuốc không giảm triệu chứng Nhập viện Kết siêu âm bụng (17/09/2018): Sỏi túi mật *Sau nhập viện 01 ngày Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Khơng phù, khơng khó thở Chi ấm mạch rõ Không yếu liệt Đau bụng vùng thượng vị, hạ sườn (P) cơn, buồn nôn Người bệnh nhịn ăn uống trước mổ 10h15’ 27/09/2018 Bệnh nhân chuyển vào phòng mổ 12h00’ 27/09/2018 Bệnh nhân phẫu thuật xong chuyển sang phòng hậu phẩu để theo dõi tiếp 07h00’ 28/09/2018 Bệnh nhân chuyển khoa Ngoại điều trị tiếp 16h00’ 01/10/2018 Bệnh nhân xuất viện theo y lệnh Chẩn đoán lúc vào viện: Sỏi túi mật chưa xác định có viêm hay khơng viêm * Nhận định ban đầu Điều Dưỡng : Đau bụng: viêm tắc nghẽn đường mật Giảm thể tích dịch nơn ói, dẫn lưu dày, sốt Chống nhiễm trùng Thiếu dinh dưỡng ăn Nguy tổn thương da vàng da, ngứa: Nếu bệnh nhân có tắc ống mật sỏi Tiền sử: * Cá nhân Bệnh tăng huyết áp vô nguyên phát Đang uống Amlodipin 5mg viên/ngày * Gia đình: Hồn cảnh gia đình kinh tế ổn định , bệnh nhân người nhà lo lắng bệnh Khơng có bệnh truyền nhiễm, truyền Tình trạng lúc vào viện: Tổng trạng: Trung bình Cân nặng: 56 kg Chiều cao: 156 cm BMI: 22.6 Toàn thân: Dấu hiệu sinh tồn HA: 130/80 mmHg Mạch: 88 l/p NĐ: 37.50C Da niêm hồng * Các quan: Tuần hoàn: Tim đều, rõ Hô hấp: phổi không ran Nhịp thở đều, khơng co kéo lồng ngực Tiêu hóa: bụng mềm, gan lách sờ khơng chạm, có chướng bụng nhẹ, ấn đau tức vùng hạ sườn (P) Thận-Tiết Niệu-Sinh Dục: Chạm thận (-) Thần kinh: Glasgow 15 điểm Tai mũi họng: chưa ghi nhận bệnh lý Răng hàm mặt: chưa ghi nhận bệnh lý Mắt: chưa ghi nhận bệnh lý Cơ xương khớp: không teo cơ, không biến dạng khớp Nội tiết, dinh dưỡng bệnh lý khác: Tăng huyết áp độ I Các vấn đề nhu cầu bản: Ăn uống bệnh lý gây chán ăn, ăn chậm tiêu Chế độ ăn uống nhiều chất đạm, rau, uống khoảng 1.2 – 1.5 L nước/ngày Đêm ngủ khoảng – h Vận động bình thường Giao tiếp tốt Thiếu kiến thức bệnh Có tập thể dục khoảng 0.5h vào 6h sáng trung bình 3-4 lần/ tuần Tình trạng lập kế hoạch chăm sóc.(hậu phẩu 24h) Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Vết mổ nội soi cắt túi mật khơ Khơng phù, khơng khó thở Chi ấm mạch rõ Không yếu liệt Tuyến giáp không to Ăn uống Đi tiêu, tiểu bình thường Phân cấp điều dưỡng Chăm sóc cấp II chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật Chăm sóc cấp II Hậu phẫu (bệnh mê, tự thở qua nội khí quản) Chăm sóc cấp II Hậu phẫu 24h Chăm sóc cấp II Hậu phẫu 48h Chăm sóc cấp III Hậu phẫu 72h Xuất viện Hướng điều trị Phẫu thuật nội soi cắt túi mật Ổn định huyết áp Các y lệnh chăm sóc: *Chuẩn bị người bệnh trước mổ: Cho người bệnh nhịn ăn uống trước mổ, bơm thuốc nhuận tràng hậu môn đêm trước mổ Vệ sinh da từ mũi ức đến bẹn, khuyến khích khơng cạo lơng phận sinh dục Đặt ống Levine cho người bệnh Đặt thông tiểu cho người bệnh Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, nâng cao thể trạng người bệnh, kháng sinh dự phòng Cung cấp thơng tin mổ: phẫu thuật nội soi vết mổ nhỏ 1cm bụng, có lỗ; bơm CO2 vào ổ bụng, túi mật lấy qua lỗ rốn *Chăm sóc người bệnh sau mổ cắt túi mật nội soi: Theo dõi chảy máu, đau lan lên vai phải chướng bụng khí CO2 bơm vào ổ bụng mổ Cho người bệnh nằm tư Sim (nghiêng trái, gập gối) khuyến khích thở sâu, lại sớm tránh liệt ruột kéo dài sau mổ Theo dõi khó thở, bảo đảm thơng khí, hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, nghe phổi Rút ống Levine giúp người bệnh dễ chịu Thực thuốc giảm đau: Parcetamol 500mg viên x lần uống/ngày: Diclophenac 100mg viên x đặt hậu môn/ngày Theo dõi mức huyết áp, thực thuốc hạ áp theo y lệnh: Amlodipin 5mg viên uống buổi sáng/ ngày PHẦN II: 1.Cơ chế sinh bệnh Sỏi đường mật bệnh lý thường gặp Việt Nam nước Đông Nam Á Các yếu tố thuận lợi: Nữ thường mắc bệnh nhiều nam, tuổi từ 40–60, đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm, vệ sinh kém, nhiễm ký sinh trùng đường ruột Cơ chế sinh bệnh: thường liên quan đến hẹp đường mật, nhiễm ký sinh trùng đường ruột, ăn uống thiếu đạm Những nguyên nhân tạo men Glucuronidase ngoại sinh, men có tác động thuỷ phân phá vỡ kết hợp Bilirubin diglucuronide thành Bilirubin tự khơng hồ tan kết hợp với Calcium Bilirubinate dạng bùn sỏi vụn Cắt túi mật nội soi: phương pháp áp dụng nước ta vào năm 1992, sau phát triển rộng rãi khắp nước Ưu điểm phương pháp giảm đau đớn cho bệnh nhân thời gian hậu phẫu, giúp cho bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh sau mổ, thời gian nằm viện ngắn đảm bảo tính thẩm mỹ để lại vết sẹo nhỏ bụng… Bệnh Lý Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thực tế Nhận xét Người bệnh đau hạ sườn phải Người bệnh đau thượng vị lan hạ sườn phải Sau lan sang hạ sườn đau khu trú Sốt cao kèm theo lạnh run Bệnh nhân không sốt ớn lạnh Túi mật không viêm Vàng da sau đau vài ngày Vàng da mức độ trung bình có ngứa Bệnh nhân khơng vàng da, không ngứa da Không tắc túi mật sỏi Gan thường to đau ứ mật Chạm gan (-) Không viêm túi mật Nước tiểu sậm màu Nước tiểu vàng chanh Không tắc túi mật sỏi 3 Cận Lâm Sàng Xét nghiệm CLS Kết thực tế Trị số bình thường Nhận xét Siêu âm bụng TQ Sỏi túi mật( d=24mm) Siêu âm giúp ích nhiều chẩn đoán giúp phát sỏi, vị trí, kích thước viên sỏi, tình trạng ống mật, tình trạng gan, giúp phân biệt với bệnh lý khác Bilirubin toàn phần Bilirubin trực tiếp HbA1c Glycemie Thời gian máu chảy( TS) 12.5 µmol/L 3.5 µmol/L 6.0 % 6.4 % phút 3-20 µmol/L