Kiểm soát nhiễm nấm xâm lấn nặng ở bệnh nhân hồi sức

Kiểm soát nhiễm nấm xâm lấn nặng bệnh nhân Hồi sức J Christopher Farmer Ai? Cái gì? Khi nào? ADULT PATIENTS SOLID ORGAN TRANSPLANT PATIENTS PATIENTS WITH MALIGNANCY Candida colonization All transplant recipients All patients with malignancy Diabetes mellitus Use of immune suppressive anti-rejection medications Prolonged neutropenia Renal failure/hemodialysis Use of corticosteroids Mucosal damage Complex abdominal infection Acute or chronic graft rejection Concomitant viral infection Prolonged mechanical ventilation Advanced organ donor age Recent chemotherapy Prolonged ICU stay Cytomegalovirus infection Hematopoietic stem cell transplant recipients Broad spectrum antibiotic use Liver transplant recipients Graft versus host disease Parenteral nutrition Intra-operative RBC transfusion > 40 U Prior invasive fungal infection Burns Re-exploration surgery required Delayed engraftment Major trauma or major surgery with complications Prolonged surgery during transplant Induction with Cytarabine Prolonged central venous catheter or urinary catheter Fulminant hepatic failure Very high APACHE scores Heart transplant recipients Delayed chest closure Lung transplant recipients Bronchiolitis obliterans Nhiễm nấm xâm nhập Nhiễm candida ICU nội ICU phẫu thuật Hàng rào miễn dịch Nhiễm Aspergillus Khoa ung bướu Suy giảm miễn dịch SOT or BMT Hàng rào TB miễn dịch CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG Biểu lâm sàng nhiễm nấm candida khơng đặc hiệu bao gồm: • Sốt nhiễm khuẩn tiến triển suy đa tạng mặc dùng dùng kháng sinh • Nhiễm nấm candida xâm lấn liên quan đến tổn thương da – Các nốt ban lớn thường bị nhầm với dị ứng thuốc o Sinh thiết vùng da phía sâu đặc biệt vùng gần với mạch máu lớp hạ bì quan trọng • Các thương tổn mắt (Viêm nội nhãn Candida) – Những bệnh nhân nhiễm candida huyết nên soi đáy mắt để tìm tổn thương viêm nội nhãn Candida) Therapy of invasive candidiasis in the ICU • Xác định nhiễm nấm candida xâm lấn bị chậm thiếu cơng cụ lâm sàng xét nghiệm để giúp thầy thuốc chẩn đốn nhiễm nấm Candida cho bệnh nhân • Chẩn đốn muộn dẫn đến dùng thuốc điều trị nấm muộn, dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong* • Do đó, bệnh nhân nghi ngờ nhiễm nấm, điều trị nấm cần bắt đầu dựa vào yếu tố nguy bệnh nhân, trước chẩn đoán xác định *Morrel M et al 2005 Antimicrob Agents Chemother 49(9): 3640-5 *Garey K et al 2006 Clin Infect Dis 43: 25-31 Lựa chọn yếu tố nguy Bệnh l{ Sốt Nhiễm khuẩn Selection Kháng sinh Bệnh ác tính Đái tháo đường Bệnh thận CTD dùng corticoid Dinh dưỡng hồn tồn đường tĩnh mạch Thơng khí nhân tạo > 48 Bỏng Tổn thương da niêm mạc Sự cư trú Các công cụ: Đường truyền TMTT Dao Chúng ta đợi kết cấy máu nhiễm nấm cadida? • Nghiên cứu hồi cứu 1/2001-12/2004: N=157 bệnh nhân nhiễm candida máu • Trì hỗn điều trị kinh nghiệm nhiễm candida máu có kết cấy máu dương tính làm tăng tỷ lệ tử vong • Bắt đầu cho thuốc kháng nấm sau cấy máu 12 có kết cấy dương tính có AOR= 2.09 cho tỷ lệ tử vong, p=0.018 Morrel M et al 2005 Antimicrob Agents Chemother 49(9):3640-5 Nhiễm nấm Candida xâm lấn ICU • Phổ biến ICU (9.8/1000 ca nhập viện) với tỷ lệ đồng mắc bệnh cao (thời gian nằm viện tăng ~22 days) & tỷ lệ tử vong(~ 30-40%), chi phí tăng (~ $44,000/ đợt) • Khó chẩn đốn (cấy máu dương tính ~ 50%) • Chúng ta xác định nguy nhiễm nấm IUC tập trung điều trị kinh nghiệm nhóm bệnh nhân có nguy cao • Gần tỷ lệ Candida spp Kháng Diflucan tăng • Sự phát triển liệu pháp chống nấm có tác dụng lên nhiều tác nhân, echinocandins triazoles, có hoạt tính cao, phổ rộng độc tính , lý tưởng cho liệu pháp điều trị kinh nghiệm lựa chọn điều trị kết hợp Prophylaxis and treatment of invasive candidiasis in the intensive care setting Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004:23; 739-744 Thời điểm để can thiệp Dự phòng Định hướng Có chứng Kinh nghiệm Bệnh lý Điều trị phong ngừa Sốt dai dẳng Các triệu chứng không đặc hiệu ± hiệu sớm Các biểu lâm sàng đặc hiệu Nhiễm khuẩn nấm Tiến triển Kinh nghiệm dùng Caspofungin bệnh nhân giảm BC hạt sốt dai dẳng Phần trăm bệnh nhân 50 40 30 33.9% 33.7% * 20 * 14.5% 10 2.6% Tỷ lệ thành công 11.5% Ảnh hưởng lên thận (p