đây là bài giảng về bộ môn tâm thần , với nội dung loạn thần cấp do bác sĩ giàu kinh nghiệm công tác tại bệnh viện tâm thần trung ương đã dạy cho chúng mình. và đã tổng hợp thành 1 bàu như thế này. các bạn có thể thâm khảo rất thực tế
LOẠN THẦN CẤP BsCKII.NGUYỄN HOÀNG ĐIỆP Khái niệm RLLT cấp thời mó bệnh chẩn đốn rối loạn hình thành khởi phỏt cấp, khơng đáp ứng tiêu chuẩn TTPL có đặc điểm: Khởi đầu cấp từ trạng thái bÌnh thường sang trạng thái loạn thần rõ rệt vũng tuần … Các h/c điển hình trạng thái biến đổi nhanh chóng khác bật với triệu chứng hoang tưởng, ảo giác, rối loạn cảm xúc, rối loạn hành vi tác phong…thứ đến triệu chứng TTPL điển hình Có sang chấn tâm lý kết hợp… Thơng thường bệnh khỏi hồn tồn vũng vài tháng… - Có thể dựa vào khác biệt đặc điểm khởi phát bệnh biểu t/c giai đoạn toàn phát để xác định thẻ lâm sàng - Hai số thể đặc trưng biến đổi nhanh t/c hoang tưởng, ảo giác, trạng thái lo âu, cảm xúc không ổn định triệu chứng vận động Những thể gọi loạn thần cấp đa dạng Một số yếu tố liên quan đến bệnh nguyên, bệnh sinh Yếu tố gia đình Có 20 đến 33% BN Có tiền sử gia đình có rối loạn tâm thần nhưTTPL, RLCX (trầm cảm, rối loạn cảm xúc lưỡng cực), rối loạn loạn thần cấp… Vai trò sang chấn tâm lý Có khoảng 20-30% bệnh nhân có kết hợp với SCTLnhư: tang tóc, mát tài sản, đổ vỡ nhân, tình u, bị tai nạn … Vai trò nhân cách Có số nét nhân cách bất thường bệnh nhân RLLT cấp thời: Nét nhân cách nhạy cảm, dễ bị tổn thương nhân cách dạng phân liệt (khép kín, khơng cởi mở, quan hệ…) Nét nhân cách phân ly: dễ xúc động, hay tưởng tượng, thích quan tâm Nột nhân cách lo âu: hay lo lắng, chi li, cầu toàn Đặc điểm lâm sàng chung Đặc điểm giai đoạn khởi phát Rối loạn loạn thần cấp thời thường xuất nhanh, đột ngột: từ trạng thái tâm thần bình thường sang trạng thái loạn thần vài ngày đến vài tuần, chí vài Theo ICD-10, thời gian khởi phát rối loạn vòng hai tuần, nhiều trường hợp vòng 48 Các triệu chứng giai đoạn tiền khởi phát nghèo nàn, thô sơ không đặc hiệu: rối loạn giấc ngủ (mất ngủ, khó ngủ hay ngủ chập chờn dễ tỉnh giấc), lo lắng nhiều, rối loạn khí sắc, thay đổi hành vi tác phong, mệt mỏi, đau đầu Đặc điểm lâm sàng chung Đặc điểm giai đoạn toàn phát Các rối loạn ngôn ngữ phong phú tư nhiều chủ đề; BN nói đầu gà vịt, dòng Tư phi tán: Tư chậm chạp, tư không liên quan hay gặp TTPL Đặc điểm hoang tưởng: triệu chứng hàng đầu, gặp gần 100% BN nhiều chủ đề khác Hay gặp hoang tưởng bị theo dõi, bị truy hại, Tiếp đến HT bị đầu độc, HT liên hệ gặp HT thường kèm với hoang tưởng bị hại Có thể có HT kỳ quái có khả làm thay đổi thời tiết, hô mưa, gọi gió HT bị chi phối, bị xâm nhập hay gặp thể giống TTPL - Chủ đề HT thường thay đổi nhanh theo thời gian, hơm hoang tưởng này, ngày mai lại hoang tưởng khác - Hoang tưởng xuất thời, chủ đề thay đổi liên tục thể F23.0 F23.1, xuất liên tục có hệ thống thể F23.2 F23.3 Đặc điểm lâm sàng chung - - - Các ảo giác: 70 - 80% có ảo giác, Gặp nhiều ảo thanh, tiếp đến ảo thị có nhiều nội dung đe doạ, lệnh, đàm thoại, bình phẩm xuất phát từ bên ngồi thể, từ vị trí định không gian Trong trạng thái Paranoid phản ứng thường gặp ảo tiếng nói trực tiếp với bệnh nhân ảo thường liên quan đến sang chấn tâm lý như: nghe lời nhạo báng đe doạ, nghe lời bàn bạc giết họ Cũng gặp ảo giả như: tiếng nói từ đầu từ phận thể Aỏ xuất thường xuyên chiếm phần lớn thời gian bệnh cảnh, ảo xuất không liên tục, thay đổi nội dung lẫn cường độ từ ngày sang ngày khác Hội chứng tâm thần tự động: có gặp khơng nhiều, khơng điển hình thể F23.1, gặp nhiều rõ ràng thể F23.2 Với triệu chứng: tư bị áp đặt, tư bị phát thanh, hành vi tự động Đặc điểm lâm sàng chung Các rối loạn cảm xúc: - Gần 100% bệnh nhân có rối loạn cảm xúc, Nhiều biểu cảm xúc khơng ổn định, náo động cảm xúc, lo âu cáu kỉnh, hưng cảm trầm cảm - Lo âu thường gặp HT, AG chi phối không Trạng thái cảm xúc thay đổi liên tục thường thay đổi theo HT,AG Nếu có HT tự cao, ảo khen ngợi bệnh nhân vui vẻ; HT truy hại, ảo buộc tội BN lo lắng, buồn rầu Các RLCX thay đổi nhanh ngày hàng ngày: buổi sáng vui vẻ, buổi tối trầm buồn; hôm bực tức, cáu kỉnh; ngày mai buồn rầu, lo âu BN cởi mở, náo động giống hưng cảm, có cảm giác thất bại, buồn rầu, lo âu, cảm giác bị tội, nói chết Đặc điểm lâm sàng chung Các rối loạn hành vi, tác phong: - Các rối loạn thường hậu xáo trộn gây HT, AG làm BN phê phán - Các rối loạn phong phú: BN kích động, cơng người khác, có đập phá đồ đạc; - Hành vi kỳ lạ, bất thường; thường bị HT, AG chi phối như: trốn chạy, không tiếp xúc với người khác can thiệp vào việc người khác; có bệnh nhân biểu căng trương lực - Một số BN có rối loạn hành vi khác: lang thang, ăn cắp, say rượu, công người khác chí phạm pháp, đơi có hành vi tự sát Thay đổi ý thức: số BN có biểu hiện: giảm lực định hướng xung quanh, thời gian khơng gian; có ý thức u ám phủ sương mù, phản ứng chậm chạp, bàng hồng ngơ ngác Chẩn đốn Chẩn đoán xác định: Theo tiêu chuẩn ICD -10 Các đặc điểm LS Một giai đoạn loạn thần kéo dài từ đến tháng (tuỳ theo thể lâm sàng), giai đoạn số hoạt động quan hệ xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng Khởi bệnh cấp khoảng tuần LS đa dạng với nhiều T/C: HT,AG loại, rối loạn ngôn ngữ, RLCX, rối loạn hành vi… Nếu có RLCX T/C không đủ đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán hưng cảm hay trầm cảm Các triệu chứng thay đổi liên tục chí ngày Trong bệnh sử xác định khơng có ngun nhân thực tổn như: chấn động não, mê sảng hay trí; trạng thái nhiễm độc rượu, ma túy hay chất độc khác Chẩn đốn Cận lâm sàng: Khơng có xét nghiệm giúp cho chẩn đoán xác định Các xét nghiệm - Xét nghiệm mỏu: huyết học, sinh học - Xét nghiệm nước tiểu - XQ tim phổi XQ sọ não thẳng nghiêng - Điện não đồ - Lưu huyết não Trong trường hợp để chẩn đoán loại trừ nguyên nhân thực tổn cần làm: - Xét nghiệm tìm chất ma tuý - Xét nghiệm HIV - CT scanner, MIR… Chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt với rối loạn sau: Trạng thái hưng cảm có triệu chứng loạn thần - Trong nhiều trường hợp dễ phân biệt Tuy nhiên trạng thái hưng cảm điển hình có HT phù hợp với khí sắc Các T/C đặc trưng hưng cảm phải kéo dài tuần đủ làm gián đoạn cơng việc hoạt động xã hội - Còn RLLT cấp thời có hưng cảm hưng cảm khơng điển hình * Trạng thái trầm cảm có triệu chứng loạn thần - Trạng thái T/C điển hình có : HT bị tội, ý tưởng khơng xứng đáng… ảo bị kết tội phỉ báng; dẫn đến sững sờ Các T/C kéo dài hai tuần - Còn RLLT cấp thời có TC khơng điển hình Chẩn đoán - - - - Bệnh tâm thần phân liệt Bệnh xảy từ từ hơn, có khởi phát kéo dài hàng tháng Các HT thường mang tính bị động bị chi phối, bị xâm nhập, bị kiểm tra HT có nội dung kỳ quái thường xuất liên tục, thay đổi nội dung cường độ Các ảo thường mang tính chất bình luận hành vi bện nhân, dai dẳng xuất phát từ bên thể Có thể gặp hội chứng tâm thần tự động, triệu chứng âm tính Các T/C phải tồn rõ ràng phần lớn khoảng thời gian tháng Các rối loạn hoang tưởng dai dẳng HT triệu chứng LS hoang tưởng bị truy hại kiện cáo ghen tng…xuất cách có hệ thống; lời nói hành vi, cảm xúc bình thường Các triệu chứng phải tồn Ít tháng Chẩn đoán thể RLLT cấp thời (Theo tiêu chuẩn ICD-10) RLLTC đa dạng khơng có triệu chứng TTPL (F23.0) Một RLLT cấp AG HT rối loạn tri giác xuất rừ ràng thay đổi rõ rệt từ ngày sang ngày khỏc từ sang khác …Bệnh cảnh biến đổi đa dạng không ổn định nét đặc trưng Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn: a Khởi đầu cấp (từ trạng thái không loạn thần sang trạng thái loạn thần rừ rệt vũng hai tuần hay ngắn hơn) b Các HT AG đa dạng thay đổi thể loại lẫn cường độ từ ngày sang ngày khác ngày c Phải có trạng thái cảm xúc thay đổi tương ứng với HT, AG d Mặc dù có nhiều T/C khác không triệu chứng xuất đủ rõ hệ thống để trở thành tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL giai đoạn hưng cảm hay trầm cảm Nếu triệu chứng kéo dài tháng phải thay đổi chẩn đoán … Chẩn đoán thể RLLT cấp thời (Theo tiêu chuẩn ICD-10) RLLT cấp đa dạng với T/C TTPL (F23.0) Một RLLT cấp đáp ứng T/chuẩn mơ tả cho F23.0 T/C phân liệt điển hÌnh xuất rõ ràng Chẩn đoán xác định: T/chuẩn (a), (b), (c) biệt định cho F23.0 phải có đầy đủ Thêm vào T/chuẩn TTPL (F20.) phải xuất đa số thời gian từ hình thành bệnh cảnh loạn thần rõ rệt Nếu T/C phân liệt kéo dài tháng phải đổi sang chẩn đoán bệnh TTPL RLLT cấp giống TTPL (F23.2) Một RLLT cấp T/c loạn thần tương đối ổn định đáp ứng T/chuẩn chẩn đốn TTPL, có nét đặc trưng sau: a Khởi đầu T/C loạn thần phải cấp … b Các T/C đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL (F20.) phải xuất đa số thời gian từ hình thành bệnh cảnh loạn thần rõ rệt; c Khơng có triệu chứng đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán RLLT cấp đa dạng Nếu triệu chứng tồn tháng phải đổi sang chẩn đoán bệnh TTPL Chẩn đoán thể RLLT cấp thời (Theo tiêu chuẩn ICD-10) RLLT cấp khác chủ yếu hoang tưởng (F23.3) Các RLLT cấp nét LS chủ yếu HT, AG tương đối ổn định không đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL (F20.) Phổ biến hoang tưởng bị truy hại hay liên hệ ảo giác thường ảo Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn: a Khởi đầu triệu chứng loạn thần phải cấp (hai tuần hay ngắn từ trạng thái không loạn thần sang trạng thái loạn thần rừ rệt); b Hoang tưởng hay ảo giác phải xuất đa số thời gian từ bắt đầu hỡnh thành trạng thỏi lạon thần rừ rệt; c Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL (F20.), rối loạn loạn thần đa dạng cấp (F23.0) không đáp ứng đầy đủ Nếu hoang tưởng kéo dài tháng phải đổi sang chẩn đốn rối loạn hoang tưởng dai dẳng Nếu có ảo giác kéo dài tháng phải đổi sang chẩn đốn loạn thần khơng thực tổn khác (F28) Chẩn đoán thể RLLT cấp thời (Theo tiêu chuẩn ICD-10) Rối loạn loạn thần cấp thời khác Bất RLLT cấp khỏc khụng thể phõn loại phân loại theo mục F23 (như trạng thái loạn thần cấp hoang tưởng hay ảo giác rừ rệt xuất tồn tỷ số thời gian ngắn).Các trạng thái kích động khơng biệt định phải ghi theo mã khụng cú chứng nguyên nhân thực tổn Tiến triển rối loạn loạn thần cấp thời Đặc điểm khởi phất diễn biến Theo ICD-10, rối loạn loạn thần cấp thường khởi phát đột ngột từ trạng thái không loạn thần sang loạn thần vòng tuần hay ngắn Nghiên cứu Marneros.A cs(2003) BN có biểu khởi phát đột ngột (trong vòng 48giờ) gặp 42,9% Sự phát triển T/C nhanh, thời gian biểu T/C loạn thần đến có T/C đầy đủ trung bình (TB) ngày( từ đến 14 ngày); Thời gian kéo dài bệnh từ đến tháng tuỳ theo thể LS Bệnh thưòng tiến triển thuận lợi, thun giảm nhanh để lại di chứng Thời gian tồn T/C loạn thần TB dao động từ 1-61 ngày Tiến triển rối loạn loạn thần cấp thời Đặc điểm tái phát sau giai đoạn loạn thần RLLTC thời chẩn đoán chờ đợi, có tính động theo thời gian tiến triển T/C H/C Có tỷ lệ khơng nhỏ trường hợp chẩn đốn RLLTC thời sau tiến triển thành TTPL, RLCX, RLHTDD Jorgensen cs (1996), theo dõi tiến triển 51 bệnh thấy: - 52% khơng thay đổi chẩn đốn (24 trường hợp) - 48% thay đổi chẩn đoán bao gồm: rối loạn tâm thần thực tổn 2%; tâm thần phân liệt 15%; rối loạn hoang tưởng 2% 28% rối loạn cảm xúc - 33% tái phát loạn thần (có trường hợp tái phát RLLTC thời ), lại tiến triển theo hưóng TTPL rối loạn cảm xúc Điều trị RLLT cấp thời Nguyên tắc: RLLT cấp với hoang tưởng, ảo giác, rối loạn cảm xúc, hành vi… rầm rộ, đột ngột vỡ bệnh nhân nên điều trị nội trú bệnh viện chuyên khoa Điều trị RLLT cấp chủ yếu an thần kinh (ATK) Điều trị trì sau giai đoạn loạn thần phụ thuộc vào chẩn đoán tiên lượng Thường điều trị trì từ 12-18 tháng để phòng tái phát Điều trị RLLT cấp thời Điều trị giai đoạn cấp Điều trị an thần kinh: + Sử dụng an thần kinh cổ điển với liều trung bình : • Haloperidol: từ 4-15mg/ ngày • Aminazin: từ 150-300mg/ngày • Levomepromzin: từ 150-300mg/ngày • Thioridazine: từ 100-300mg/ngày + Sử dụng an thần kinh hệ với liều trung bình: • Rispridone: từ 4-6 mg/ngày • Olanzapine: từ 10-20 mg/ngày • Solian:từ 400-600mg/ngày Điều trị RLLT cấp thời Điều trị giai đoạn cấp + Đường sử dụng: BN có biểu kích động, chống đối; HT, AG rầm rộ sử dụng đường tiêm từ đến ngày, sau chuyển đường uống + Kết hợp ATK thường kết hợp Haloperidol với Aminazin • Haloperidol với Levomepromzin • Haloperidol với Thioridazine • ATK cổ điển với ATK Điều trị RLLT cấp thời Điều trị phối hợp có triệu chứng khác kèm Điều trị lôu: kết hợp Bình thản Diazepam Điều trị trầm cảm: kết hợp thuốc chống trầm cảm như: amitriptilin, Remeron… Điều trị hưng cảm: sử dụng thuốc chỉnh khí sắc phổ biến là: Depakin, Tegretol… Theo dõi điều trị Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng để điều chỉnh liều ATK hiệu Trên thực tế lâm sàng triệu chứng kích động, lo âu thường cải thiện sớm từ đến ngày Cần theo dõi xử trí kịp thời tác dụng không mong muốn thuốc Phòng bệnh Việc phòng bệnh khơng thể tuyệt đối TTPL, LTC NT nguyên chưa rõ ràng Cần phải theo dõi sức khoẻ tâm thần người có nguy cao người có yếu tố tiền sử gia đình (Tâm thần phân liệt, RLLT cấp, rối loạn cảm xúc…) để theo dõi phát sớm bệnh Rèn luyện nhân cách trẻ em biết cách thích ứng với mơi trường điều kiện khó khăn sống, để hạn chế ảnh hưởng sang chấn tâm lý Người bệnh sau giai đoạn loạn thần cần tiếp tục điều trị trị từ 12 tháng đến 18 tháng, tích cực phục hồi chức tâm lý - xã hội để đề phòng tái phát. Cám ơn theo dõi đồng nghiệp ... Tiến triển rối loạn loạn thần cấp thời Đặc điểm khởi phất diễn biến Theo ICD-10, rối loạn loạn thần cấp thường khởi phát đột ngột từ trạng thái không loạn thần sang loạn thần vòng tuần hay ngắn... Rối loạn loạn thần cấp thời thường xuất nhanh, đột ngột: từ trạng thái tâm thần bình thường sang trạng thái loạn thần vài ngày đến vài tuần, chí vài Theo ICD-10, thời gian khởi phát rối loạn. .. - 48% thay đổi chẩn đoán bao gồm: rối loạn tâm thần thực tổn 2%; tâm thần phân liệt 15%; rối loạn hoang tưởng 2% 28% rối loạn cảm xúc - 33% tái phát loạn thần (có trường hợp tái phát RLLTC thời