Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em. Lồng ruột có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng nhiều nhất là từ 4 - 9 tháng tuổi. Theo Tổ chức Y tế thế giới [88], tỷ lệ lồng ruột ở các nước phát triển là 0,5 - 4,3 trường hợp/ 1000 trẻ sinh sống hoặc 0,66 - 1,2 trường hợp/1000 trẻ < 1 tuổi, tại Việt Nam, từ năm 1975 - 1995 có 472 - 722 trường hợp lồng ruột/ năm ở trẻ < 12 tháng nhập viện ở Hà Nội - Huế - Thành phố Hồ Chí Minh, chiếm 5,8% số trẻ nhập viện. Trong 5 năm (1995 - 1999), Viện Nhi Trung Ương điều trị 1027 trường hợp lồng ruột [2]. Hiện nay với sự phát triển của y học, tỷ lệ tử vong của lồng ruột đã giảm rất thấp và ở nhiều nước phát triển như Nhật Bản, Anh không có tử vong, nhưng ở các nước đang phát triển trong đó có cả Việt Nam tỷ lệ tử vong vẫn còn, ngoài nguyên nhân do trình độ dân trí và khó khăn về kinh tế còn do cả việc chẩn đoán nhầm lẫn, điều trị muộn [50], [67], [88]. Nguyên nhân của bệnh lồng ruột hiện nay vẫn chưa được xác định, có thể có nhiều yếu tố nguy cơ gây nên bệnh như sự mất cân đối nghiêm trọng giữa kích thước của hồi tràng so với manh tràng ở trẻ em, vai trò của viêm hạch mạc treo do virus và mới đây là vai trò của vaccin phòng Rotavirus cũng đã được đề cập đến [25], [29], [83]. Chẩn đoán lồng ruột thường được dựa vào các dấu hiệu lâm sàng điển hình như đau bụng đột ngột, nôn, ỉa máu, sờ được khối lồng. Việc chẩn đoán sớm sẽ làm cho điều trị trở nên đơn giản và thường không có biến chứng. Tuy nhiên, ở nhiều bệnh nhân do bệnh cảnh lâm sàng không điển hình nên việc chẩn đoán thường nhầm lẫn và muộn làm cho việc điều trị trở nên khó khăn, có nhiều biến chứng thậm chí tử vong. Tại Viện Nhi Trung ương, lồng ruột chẩn đoán muộn > 24giờ còn đến 27,5%, tỷ lệ tháo lồng bằng phẫu thuật khá cao: 19,2% [1], [2]. Phương tiện kỹ thuật giúp cho chẩn đoán lồng ruột trước đây thường dùng là chụp đại tràng có cản quang. Kỹ thuật này thường cho các hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột tuy nhiên đây là một kỹ thuật khá phức tạp không phải trung tâm y tế nào cũng có thể tiến hành được. Ngoài ra kỹ thuật này còn có các chống chỉ định trong lồng ruột nên nếu không chú ý sẽ đưa đến các tai biến nặng nề cho bệnh nhân [10], [51], [58]. Từ đầu thập niên 80, siêu âm đã được sử dụng trong chẩn đoán lồng ruột ở trẻ em. Càng ngày, siêu âm càng được ứng dụng rộng rãi không những với mục đích chẩn đoán mà còn dùng để tiên lượng và theo dõi kết quả tháo lồng. Theo nhiều nghiên cứu, chẩn đoán lồng ruột bằng siêu âm là phương pháp đơn giản không xâm nhập, độ nhạy, độ đặc hiệu cao (95 - 100%) [15], [53], [56], [59], [84]. Do bệnh lồng ruột có tỷ lệ cao đặc biệt là ở trẻ bú mẹ, việc chẩn đoán không kịp thời sẽ đưa đến những biến chứng trầm trọng. Các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng để người thầy thuốc phân tích, đánh giá và đưa ra phương pháp điều trị thích hợp còn chưa xác định cụ thể. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu lâm sàng, siêu âm, kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng bệnh lồng ruột cấp ở trẻ dưới 24 tháng tuổi tại Bệnh viện Trung ương Huế” với các mục tiêu: 1. Khảo sát triệu chứng lâm sàng, siêu âm và kết quả điều trị bệnh lồng ruột cấp. 2. Xác định một số dấu hiệu lâm sàng và siêu âm góp phần tiên lượng tháo lồng ở bệnh nhân lồng ruột cấp.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC VÕ THỊ THU THỦY NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, SIÊU ÂM, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BỆNH LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ, 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Lồng ruột cấp cứu ngoại khoa thường gặp trẻ em Lồng ruột xuất lứa tuổi nhiều từ - tháng tuổi Theo Tổ chức Y tế giới [88], tỷ lệ lồng ruột nước phát triển 0,5 - 4,3 trường hợp/ 1000 trẻ sinh sống 0,66 - 1,2 trường hợp/1000 trẻ < tuổi, Việt Nam, từ năm 1975 - 1995 có 472 - 722 trường hợp lồng ruột/ năm trẻ < 12 tháng nhập viện Hà Nội - Huế - Thành phố Hồ Chí Minh, chiếm 5,8% số trẻ nhập viện Trong năm (1995 - 1999), Viện Nhi Trung Ương điều trị 1027 trường hợp lồng ruột [2] Hiện với phát triển y học, tỷ lệ tử vong lồng ruột giảm thấp nhiều nước phát triển Nhật Bản, Anh khơng có tử vong, nước phát triển có Việt Nam tỷ lệ tử vong còn, ngồi ngun nhân trình độ dân trí khó khăn kinh tế việc chẩn đốn nhầm lẫn, điều trị muộn [50], [67], [88] Nguyên nhân bệnh lồng ruột chưa xác định, có nhiều yếu tố nguy gây nên bệnh cân đối nghiêm trọng kích thước hồi tràng so với manh tràng trẻ em, vai trò viêm hạch mạc treo virus vai trò vaccin phòng Rotavirus đề cập đến [25], [29], [83] Chẩn đoán lồng ruột thường dựa vào dấu hiệu lâm sàng điển đau bụng đột ngột, nơn, ỉa máu, sờ khối lồng Việc chẩn đốn sớm làm cho điều trị trở nên đơn giản thường khơng có biến chứng Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân bệnh cảnh lâm sàng khơng điển hình nên việc chẩn đoán thường nhầm lẫn muộn làm cho việc điều trị trở nên khó khăn, có nhiều biến chứng chí tử vong Tại Viện Nhi Trung ương, lồng ruột chẩn đốn muộn > 24giờ đến 27,5%, tỷ lệ tháo lồng phẫu thuật cao: 19,2% [1], [2] Phương tiện kỹ thuật giúp cho chẩn đoán lồng ruột trước thường dùng chụp đại tràng có cản quang Kỹ thuật thường cho hình ảnh đặc hiệu lồng ruột nhiên kỹ thuật phức tạp trung tâm y tế tiến hành Ngồi kỹ thuật có chống định lồng ruột nên không ý đưa đến tai biến nặng nề cho bệnh nhân [10], [51], [58] Từ đầu thập niên 80, siêu âm sử dụng chẩn đoán lồng ruột trẻ em Càng ngày, siêu âm ứng dụng rộng rãi khơng với mục đích chẩn đốn mà dùng để tiên lượng theo dõi kết tháo lồng Theo nhiều nghiên cứu, chẩn đoán lồng ruột siêu âm phương pháp đơn giản không xâm nhập, độ nhạy, độ đặc hiệu cao (95 - 100%) [15], [53], [56], [59], [84] Do bệnh lồng ruột có tỷ lệ cao đặc biệt trẻ bú mẹ, việc chẩn đốn khơng kịp thời đưa đến biến chứng trầm trọng Các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng để người thầy thuốc phân tích, đánh giá đưa phương pháp điều trị thích hợp chưa xác định cụ thể Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu lâm sàng, siêu âm, kết điều trị yếu tố tiên lượng bệnh lồng ruột cấp trẻ 24 tháng tuổi Bệnh viện Trung ương Huế” với mục tiêu: Khảo sát triệu chứng lâm sàng, siêu âm kết điều trị bệnh lồng ruột cấp Xác định số dấu hiệu lâm sàng siêu âm góp phần tiên lượng tháo lồng bệnh nhân lồng ruột cấp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ BỆNH LỒNG RUỘT Thời cổ đại, người ta đề cập đến bệnh lồng ruột điều trị nắn tháo lồng tay thành bụng bơm khơng khí hay thụt nước đại tràng để tháo lồng, nhiên vài trường hợp điều trị có tính chất mò mẫm Từ kỷ thứ XVII, Paul Barbetle (1674) mô tả bệnh lồng ruột gợi ý mổ để tháo lồng Cho đến đầu kỷ XX bệnh lồng ruột nghiên cứu nhiều tỷ lệ tử vong cao (50 - 70%) [37], [62] Năm 1871, Jonathan Hutchinson tiến hành mổ tháo lồng thành công lần Hirschprung (1876) báo cáo loạt trường hợp tháo lồng thành công cách thụt nước vào đại tràng tỷ lệ tử vong hạ xuống đáng kể (35%) [37], [86] Roentgen (1895) phát minh tia X đưa y học bước sang thời kỳ Năm 1913, Ladd sử dụng phương pháp chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang phương tiện để chẩn đoán Pouliquen Pháp (1927) báo cáo dùng baryt ấm để thụt đại tràng phương pháp để điều trị lồng ruột [37], [62] Bơm không khí để tháo lồng đề cập từ thời Hypocrate, nhiên năm 1952 Pfeifer sử dụng bơm khơng khí vào đại tràng để tháo lồng sau số tác giả khác áp dụng phương pháp điều trị Nhưng bước ngoặt đáng kể áp dụng phương pháp để điều trị lồng ruột vào năm 1963 sau Shen Ya Hsiung (Trung quốc) công bố điều trị 455 bệnh nhi với 526 lần tháo lồng thành công đạt kết 95,6% [37], [62] Weissberg Cs [85] người sử dụng hình ảnh siêu âm chẩn đoán lồng ruột cho người lớn năm 1977 Hình ảnh mơ tả vòng giảm âm ngồi bao xung quanh vòng đậm âm cắt ngang tạo thành hình bánh cam vòng (doughnut) hay hình bia bắn (target) Ở mặt cắt dọc có đường giàu nghèo âm xen kẽ, trung tâm giàu âm tạo thành hình giả thận (pseudokidney) hay hình bánh kẹp (Sandwich) Siêu âm chẩn đốn lồng ruột cấp trẻ em báo cáo lần Bowerman Cs [25] thấy hình bia bắn bệnh nhân năm 1982 Kể từ đến vai trò siêu âm chẩn đoán lồng ruột cấp ngày coi trọng thay hẳn phương pháp chụp X quang có bơm chất cản quang với độ nhạy độ đặc hiệu lên đến 95 - 100% Buettcher M [28], Gonzalez [47], Stein Moni [77] dùng siêu âm để chẩn đoán theo dõi tháo lồng Lee cộng (1989) [59], Shanbhogue (1994) [75], Del Pozo (1996) [40] ngồi ghi nhận hình ảnh đặc hiệu siêu âm lồng ruột tìm mối liên quan chiều dày thành ruột lồng, diện dịch tự ổ bụng, dịch lòng khối lồng với kết tháo lồng 1.2 DỊCH TỄ HỌC BỆNH LỒNG RUỘT CẤP 1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh Tổng kết tổ chức y tế giới (TCYTTG) viễn cảnh toàn cầu bệnh lồng ruột cấp (2002) đánh giá: Lồng ruột cấp nguyên nhân thường gặp gây tắc ruột cấp trẻ nhũ nhi Ở nước phát triển bệnh có tỷ lệ 0,5 - 4,3 trường hợp/ 1000 trẻ sinh sống 0,66 - 1,2 trường hợp/1000 trẻ < tuổi [67], [88] Ở nước phát triển tỷ lệ khác Các nghiên cứu dịch tễ học Anh cho thấy tỷ lệ lồng ruột cấp vào khoảng 1,57 - 4/1000 trẻ sinh sống; Nhật Bản năm 2006 - 2007 có 1039 bệnh nhân bị lồng ruột cấp nhập viện 91 bệnh viện Ở Việt Nam, từ năm 1975 - 1995 có 472 - 722 trường hợp lồng ruột cấp/ năm trẻ 12 tháng nhập viện Hà Nội - Huế - thành phố Hồ Chí Minh, chiếm 5,8 % số trẻ nhập viện [6], [16], [39], [42],[50] 1.2.2 Tuổi Lồng ruột cấp gặp tuổi nào, song thường gặp trẻ 24 tháng tuổi tỷ lệ 80 - 90%, tập trung lứa tuổi - tháng chiếm 75% Tại Việt Nam, Nguyễn Lung [13] gặp 75,9 % lứa tuổi - tháng; Phan Thu Hiền [7] gặp 76,3% bệnh nhân 12 tháng Trong nghiên cứu phối hợp Viện Nhi Trung ương (Việt Nam) Bệnh viện Nhi Hoàng Gia (Úc) [27] cho thấy: Tuổi trung bình bị lồng ruột cấp Việt Nam 9,3 tháng, Úc 8,4 tháng Một nghiên cứu Nhật Bản 11 tháng [67] 1.2.3 Giới tính Theo TCYTTG tất báo cáo giới lồng ruột cấp ghi nhận trẻ trai mắc bệnh nhiều trẻ gái, tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1 - 3/1 [88] Tỷ lệ bệnh nhân nam theo số tác giả: Flischer K.T [44] 61%, Ngơ Đình Mạc [14] 79% Nghiên cứu Yang.SG [91] tỷ lệ nam/nữ Hàn Quốc 2,06/1; Tỷ lệ Nhật Bản 1,54 [67] Sự hẳn số lượng mắc bệnh trẻ trai ghi nhận qua tất nghiên cứu lồng ruột cấp giới, TCYTTG chấp nhận sử dụng dấu hiệu trẻ trai < tuổi tiêu chuẩn phụ để chẩn đoán lồng ruột 1.2.4 Mùa Theo tổng kết TCYTTG [88], có khơng đồng báo cáo nước phát triển phát triển tồn theo mùa bệnh Một vài quốc gia ghi nhận bệnh cao điểm vào mùa xuân mùa hạ, số khác vào mùa có bệnh lý hơ hấp tiêu chảy Những vùng khác lại báo cáo khơng có liên quan có ý nghĩa thời gian mắc bệnh Nghiên cứu Chan Lee Gink (Malaisya) [31], bệnh xảy quanh năm, khơng theo mùa Trần Ngọc Bích (Hà Nội) [1] nhận xét bệnh xảy quanh năm cao điểm vào mùa Đông Xuân 1.2.5 Tỷ lệ tử vong Cuối kỷ IX tỷ lệ tử vong 80% Sau tỷ lệ tử vong giảm xuống thấp, năm gần tỷ lệ tử vong