Đặc điểm hình ảnh bản đồ siêu âm u và hạch cổ trong nhân giáp khu trú

toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ kết hợp điều trị hỗ trợ bằng I131 là lựa chọn hàng đầu đối với UTBMTG[14].Tổn thương dạng nốt ở tuyến giáp có gặp ở 50 % người bình thường, nhưng ch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Bùi Văn Giang

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, làm việc và thực hiện luận văn tốt nghiệp, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y

Hà Nội

Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội

Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện K

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Bùi Văn Giang, Phó trưởng bộ môn, giám đốc trung tâm chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện K, người thầy luôn quan tâm, tạo điều kiện giúp tôi trong quá trinh học tập và làm luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ và kỹ thuật viên trung tâm đoán hình ảnh bệnh viện K, những người thầy, người anh, người chị đã luôn giúp đỡ tôi trong thời gian học tập, cũng như trong quá trình hoàn thành luận văn Những kinh nghiệm của các thầy, các anh, các chị truyền lại trong quá trình đóng góp ý kiến, sửa đổi những thiếu sót trong luận văn là những bài học quý báu đối với cá nhân tôi

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành thời gian quý báu để đóng góp ý kiến, giúp đỡ tôi sửa chữa những thiếu sót để luận văn được hoàn thiện

Với gia đình, tôi muốn bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn vô hạn của tôi với những người trong gia đình đã dành cho tôi tình yêu thương vô hạn và luôn ở bên tôi những lúc khó khăn nhất

Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Nguyễn Văn Hƣng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Hưng, học viên lớp cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội, Chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân Tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS Bùi Văn Giang

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng 09 năm 2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Hưng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu, mô học tuyến giáp 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Mô học 4

1.1.3 Hệ thống hạch vùng cổ 6

1.2 Đặc điểm siêu âm u trong ung thư tuyến giáp 13

1.3 Đặc điểm di căn hạch trên siêu âm 20

1.4 Phân loại ung thư và xếp giai đoạn trong ung thư tuyến giáp theo AJCC lần thứ 8 24

1.4.1 Phân loại lâm sàng TNM 24

1.4.2 Phân loại giai đoạn 26

1.5 Lịch sử nghiên cứu ung thư tuyến giáp 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng 28

2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.4 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4.1.Thiết kế nghiên cứu 28

2.4.2 Công cụ thu thập thông tin 29

2.4.3 Cách thức tiến hành 29

2.5 Các biến nghiên cứu 32

2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 34

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Một số đặc điểm chung về bệnh nhân 36

3.2 Đặc điểm siêu âm vị trí và số lượng nhân giáp 36

3.3 Đặc điểm về kích thước nhân giáp 37

3.4 Đặc điểm hình dạng nhân giáp 38

3.5 Đặc điểm cấu trúc âm của nhân giáp 39

3.6 Đặc điểm hồi âm 40

3.7 Đặc điểm vôi hóa 41

3.8 Đặc điểm tăng sinh mạch 42

3.9 Đặc điểm bờ viền 43

3.10 Giá trị độ cứng nhân giáp trên Siêu âm đàn hồi mô 44

3.11 Vị trí hạch trên siêu âm 45

3.12 Vị trí hạch trước và sau phẫu thuật 46

3.13 Kết quả chọc hút FNA 47

3.14 Kết quả mô bệnh học sau mổ 48

3.15 Giá trị của FNA dưới hướng dẫn siêu âm 49

3.16 Mẫu bản đồ U và hạch của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 49

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm bản đồ U và hạch 51

4.2 Giá trị chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) dưới hướng dẫn siêu âm 60

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo tuổi và giới 36

Bảng 3.2 Vị trí và số lượng nhân giáp 36

Bảng 3.3 Kích thước nhân giáp 37

Bảng 3.4 Hình dạng nhân giáp 38

Bảng 3.5 Cấu trúc nhân giáp 39

Bảng 3.6 Đặc điểm hồi âm 40

Bảng 3.7 Vôi hóa nhân giáp 41

Bảng 3.8 Đặc điểm tăng sinh mạch 42

Bảng 3.9 Đặc điểm bờ viền 43

Bảng 3.10 Giá trị độ cứng nhân giáp trên Siêu âm đàn hồi mô 44

Bảng 3.11 Vị trí hạch trên siêu âm 45

Bảng 3.12 Đặc điểm siêu âm hạch di căn 46

Bảng 3.13 Vị trí hạch trước và sau phẫu thuật 46

Bảng 3.14 Kết quả chọc hút FNA 47

Bảng 3.15 Kết quả MBH 48

Bảng 3.16 Typ MBH sau mổ 48

Bảng 3.17 Giá trị của FNA 49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ vị trí UTTG 37

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm kích thước nhân giáp 38

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm hình dạng nhân giáp 39

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm thành phần nhân giáp 40

Biểu đồ 3.5: Đặc điểm hồi âm 41

Biểu đồ 3.6: Đặc điểm vôi hóa nhân giáp ung thư 42

Biểu đồ 3.7: Đặc điểm tăng sinh mạch 43

Biểu đồ 3.8: Đặc điểm bờ viền 44

Biểu đồ 3.9: Đặc điểm độ cứng trên siêu âm đàn hồi 45

Biểu đồ 3.10: Số lượng hạch trước và sau phẫu thuật 47

Biểu đồ 3.11: Kết quả chọc tế bào kim nhỏ FNA 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tuyến giáp, liên quan 3

Hình 1.2 Cấu tạo túi tuyến giáp 4

Hình 1.3 Cấu tạo hạch bạch huyết 7

Hình 1.4 Các nhóm hạch cổ 9

Hình 1.5 Phân chia các nhóm hạch vùng cổ theo Robins 12

Hình 1.6 Cấu trúc nhân giáp 14

Hình 1.7 Các loại hình dạng nhân giáp 15

Hình 1.8 Các dạng tổn thương viền 16

Hình 1.9 Tính chất âm của nhân giáp 17

Hình 1.10 Đặc điểm ngấm vôi 18

Hình 1.11 Tăng sinh mạch trong nhân giáp 19

Hình 1.12 Siêu âm đàn hồi mô 19

Hình 1.13 Các dấu hiệu hình ảnh của hạch di căn trên siêu âm 23

Hình 2.1 Tuyến giáp cắt ngang và dọc trên siêu âm 30

Hình 2.2 Quy trình FNA 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh tương đối hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1-2% ung thư nói chung, song lại chiếm hơn 90% các trường hợp ung thư của hệ nội tiết[1],[2] Theo GLOBOCAN 2018, UTTG đứng hàng thứ 5 trong số các ung thư ở nữ giới với khoảng 436.344 ca mới mắc, tỷ lệ mắc theo chuẩn theo tuổi là 6,1/ 100000 dân, đứng hàng thứ 9 trong số các loại ung thư

ở hai giới, với tỷ lệ mới mắc khoảng 567.233 ca.Ung thư tuyến giáp có xu hướng tăng lên, theo hiệp hội tuyến giáp Mĩ (ATA ), tỷ lệ mắc bệnh hàng năm

đã tăng lên gấp 3 lần từ 4,9/100000 năm 1975 lên 14, 3/100000 năm 2009[3] Briseis Aschebrook-Kilfoy và cộng sự (2013) đã dự đoán tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp thể nhú tăng lên gấp đôi và đứng hàng thứ 3 nữ giới vào năm 2019[4].Bệnh hiếm gặp ở trẻ em, tần số mắc bệnh bắt đầu tăng dần từ thập niên thứ 2 của cuộc đời[5] Ở phụ nữ, bệnh thường gặp nhiều nhất vào giai đoạn cuối của độ tuổi sinh đẻ, khoảng thập niên thứ 5, 6 của cuộc đời mới là đỉnh cao của bệnh[6], [7]

Về mô bệnh học (MBH), 90% số UTBMTG là loại biệt hóa (UTBMTGBH), bao gồm thể nhú và nang[8] Loại này có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống 5 năm và

10 năm sau mổ tương ứng là 95% và 90%[9],[10],[11] Di căn hạch trong ung thư tuyến giáp đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng không thuận lợi cho bệnh nhân, bệnh nhân có di căn hạch cổ thời gian sống sau phẫu thuật thấp hơn bệnh nhân không có di căn hạch cổ [12],[9] Không may là di căn hạch cổ lại rất thường gặp, theo King và cộng sự (2000) khoảng 50% số bệnh nhân có hạch di căn vào thời điểm chẩn đoán ban đầudặc biệt là UTBMTG thể nhú di căn hạch cổ khá sớm[13]

Về điều trị, theo khuyến cáo của Mạng lưới ung thư quốc gia của Mĩ (NCCN), Hiệp hội tuyến giáp Mĩ (ATA) cùng nhiều tác giả, phẫu thuật cắt bỏ

toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ kết hợp điều trị hỗ trợ bằng I131 là lựa chọn hàng đầu đối với UTBMTG[14].Tổn thương dạng nốt ở tuyến giáp có gặp ở 50 % người bình thường, nhưng chỉ có 7% trong đó là ác tính, chỉ định cắt bỏ tuyến giáp hay bảo tồn phụ thuộc rất nhiều vào chẩn đoán trước mổ, việc chẩn đoán tối đa bản chất các nốt tổn thương của tuyến giáp giúp ích cho rất nhiều trong phẫu thuật, giúp hạn chế cắt bỏ nhu mô giáp đồng thời cũng không bỏ sót tổn thương Siêu âm độ phân giải cao tuyến giáp và vùng cổ giúp phát hiện các tổn thương tuyến giáp khi chúng còn rất nhỏ, các hạch cổ cũng được phát hiện sớm hơn, kết hợp với chọc tế bào kim nhỏ trên siêu âm giúp chẩn đoán tổn thương tốt hơn kể cả khi kích thước còn rất nhỏ[15] như vậy khi các tổn thương tuyến giáp và hạch cổ được định vị trên bản đồ siêu

âm sẽ giúp cho phẫu thuật viên đưa ra chiến lược phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật

Trong các phương pháp phát hiện hạch cổ di căn hiện nay, cộng hưởng

từ, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm được sử dụng, nhưng siêu âm vẫn là phương pháp hàng đầu có độ nhậy khá cao, độ đặc hiệu cao, có hiệu quả kinh tế[16] Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về bản đồ u và hạch cổ trong ung thư tuyến giáp trước phẫu thuật, tuy nhiên tại nước ta hiện nay vẫn chưa

có một nghiên cứu nào vềlập bản đồ u và hạch cổ trong UTTG chính vì thế tôi

tiến hành đề tài nghiên cứu:―Đặc điểm hình ảnhbản đồsiêu âm u và hạch cổ

trong ung thư tuyến giáp‖ với hai mục tiêu:

1 Đặc điểm hình ảnh bản đồ siêu âm U và hạch trong ung thư tuyến giáp

2 Giá trị của chọc kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán tổn thương tuyến giáp khu trú

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.Giải phẫu, mô học tuyến giáp

1.1.1.Giải phẫu

Hình 1.1 Tuyến giáp, liên quan[17]

1 ĐM cảnh chung; 2 TM cảnh chung; 3 Thùy tháp; 4 Thùy và eo

giáp;5 TK thanh quản quặt ngược; 6.Sụn giáp; 7 ĐM giáp trên

Tuyến giáp gồm hai thùy, nối nhau bởi eo giáp Eo này nằm phía trước các vòng sụn khí quản thứ 2, 3, 4, rộng 1cm và cao 1,5cm Các thùy bên có hình kim tự tháp 3 cạnh, đáy quay xuống dưới, trung bình có chiều cao 6cm, rộng 3cm và dày 2cm Từ bờ trên của eo, ở phía trái của đường giữa tách ra tháp Lalouette Tháp này khi có khi không Ở người lớn, tuyến giáp nặng khoảng 15-25g, màu vàng hơi hồng Tuyến giáp nằm trong bao giáp và độc lập với bao mạch nhưng bị cột chặt vào bao tạng (trục khí quản - thực quản)

nên nó di động khi nuốt Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với các mạch máu, dây thần kinh quặt ngược và các tuyến cận giáp Động mạch và tĩnh mạch giáp trên ở cực trên các thùy bên, động mạch giáp dưới đi vào mặt sau các thùy này Dây thần kinh quặt ngược đi dọc theo trục khí quản - thực quản và nằm ở mặt sau mỗi thùy bên Các tuyến cận giáp trên và dưới nằm dán vào mặt sau các thùy bên, đôi cận giáp trên ở giữa lưng chừng chiều cao của tuyến giáp và đôi cận giáp dưới ở cực dưới của tuyến giáp Mặt sau của tuyến giáp còn liên quan đến bó mạch thần kinh của cổ Các hạch bạch huyết ở trong tuyến giáp hợp thành một mạng lưới quanh mạch máu và dẫn lưu đến một mạng lưới nông ở dưới vỏ Tiếp điểm thứ nhất của các nang bạch huyết của tuyến giáp được đại diện bởi các hạch của chuỗi cảnh trong, các hạch trước khí quản và các hạch chuỗi quặt ngược

1.1.2.Mô học

Tuyến giáp là tuyến nội tiết kiểu túi, gồm những túi tuyến (nang tuyến)

có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mạch bạch huyết nằm trong

mô liên kết xen vào các túi ấy

Hình 1.2 Cấu tạo túi tuyến giáp[18]

1 Nang tuyến; 2 Thyroglobulin; 3 Tế bào cận nang giáp;

4 Màng đáy; 5 Bạch mạch; 6 Tế bào nang giáp; 7 Mao mạch

1.1.2.1 Túi tuyến giáp

Ở người bình thường, có khoảng 2-3 x 107 túi tuyến hình cầu với đường kính 0,2-0,9mm, cũng gọi là các nang tuyến Mặt trong nang được lót bởi biểu

mô đơn, cấu tạo bởi hai loại tế bào là tế bào nang (hay tế bào chính) và tế bào cận nang (tế bào C), phía ngoài biểu mô là màng đáy

- Tế bào nang tuyến giáp: Dưới kính hiển vi quang học, tế bào nang là tế bào biểu mô dạng trụ; nhân hình trứng, chứa 1-2 hạt nhân; bào tương ưa base,

có phản ứng PAS dương tính mạnh Cực ngọn tế bào chứa các hạt lysosom, không phải là hạt chế tiết; những không bào chứa một chất bắt màu xanh da trời, có phản ứng PAS dương tính Những không bào này được tạo ra do cơ chế nhập bào để đáp ứng lại tác động của hormon kích giáp (TSH) tiết ra bởi phần trước tuyến yên Các tế bào nang có thể thay đổi từ dạng dẹt hay hình trụ phụ thuộc vào sự bài tiết TSH Tuy nhiên, không nên dựa vào hình thái tế bào

để đánh giá mức độ hoạt động của tế bào

- Tế bào cận nang (tế bào C): Đây là một loại tế bào nội tiết chế tiết calcitonin, một hormon peptid chứa 32 axít amin có liên quan đến chuyển hóa calci Những tế bào cận nang lớn hơn tế bào nang, nằm rải rác và xen kẽ vào giữa màng đáy và tế bào nang Tế bào này bắt nguồn từ mào thần kinh

Các tế bào cận nang phân tán thành các nhóm nhỏ, dính chặt với các tế bào nang Ở người, tế bào cận nang giảm theo lứa tuổi Ở người lớn, tế bào cận nang chiếm 1% Ở trẻ sơ sinh, số lượng tế bào cận nang nhiều gấp 10 lần

so với người trưởng thành, thường phân bố ở 2/3 thùy bên Nhân tế bào cận nang hình cầu hay hình trứng và gồ ghề ở một phía; bào tương sáng, có nhiều lưới nội bào Nghiên cứu HMMD cho thấy các tế bào cận nang chứa somatostatin, một loại peptid gồm 14 axít amin

1.1.2.2.Hệ thống mao mạch

Các mao mạch nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến, được lót

bởi màng đáy và là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ) Bởi vậy, nội mô mao mạch ngăn cách với các tế bào biểu mô tuyến bằng hai màng đáy: một màng lót ngoài nội mô và một màng lót ngoài biểu mô tuyến Trong mô liên kết còn

có nhiều mao mạch lympho

1.1.3 Hệ thống hạch vùng cổ

1.1.3.1 Hạch bạch huyết

Hạch bạch huyết là cơ quan nhỏ có cấu trúc hình tròn hay hạt đậu, hạch bạch huyết thường có kích thước khoảng 1-1,5 cm nằm trên đường đi của hệ thống bạch huyết.Hạch bạch huyết phát triển cho đến 8-12 tuổi, sau đó teo nhỏ dần ở giai đoạn dậy thì

Cấu trúc của hạch lympho gồm có 2 vùng:

Vùng vỏ: chứa các nang lympho tròn, phía ngoài là các tế bào lympho dày đặc sẫm màu Ở giữa là vùng trung tâm mầm chứa các nguyên bào lympho xếp thưa hơn, sáng hơn Các xoang vỏ ngoại vi dưới bao tiếp nhận bạch huyết đi tới, qua xoang trung gian tới xoang tủy

Vùng tủy: được bao quanh bởi vùng vỏ, được cấu tạo bởi một lớp tế bào liên võng, đại thực bào, các dây tủy chứa tế bào lympho

Thông thường có khoảng 600 - 700 hạch bạch huyết trong cơ thể, nó đóng vai trò lọc bạch huyết trước khi bạch huyết trở về hệ thống tuần hoàn máu

Bạch huyết chưa lọc được đưa vào hạch bởi những mạch bạch huyết hướng tâm, tại hạch bạch huyết được lọc bỏ các chất thải, mầm bệnh sẽ bị thực bào bởi các đại thực bào và làm hạch to lên Hạch bạch huyết cũng bắt các tế bào ung thư và làm chậm sự lan truyền ung thư, cho đến khi các tế bào ung thư tràn ngập hạch

Chức năng: Những chất lạ và tế bào có hại (tế bào u) của cơ thể cũng như các thành phần dạng hạt khác trong bạch huyết sẽ bị giữ lại khi qua hạch

Trong điều kiện có thể, bạch hạch làm chúng trở nên vô hại Vì vậy, bạch huyết sau khi qua hạch đổ vào tuần hoàn máu đã được làm sạch Vai trò lọc

do đại thực bào và tế bào võng của xoang bạch huyết thực hiện Tuy nhiên, nó

ít có hiệu lực với tế bào ung thư Tế bào từ u nguyên phát theo dòng bạch mạch tới hạch, tích lại ở đó, và rồi từ đó chúng có thể theo bạch mạch đi khắp

cơ thể Vì vậy, khi cắt bỏ khối u cần nạo vét hạch vùng

Hình 1.3 Cấu tạo hạch bạch huyết[18]

1 Vỏ hạch; 2 Bao xơ; 3 Tủy hạch; 4 Xoang tủy; 5 Mạch bạch huyết đi; 6,7 Mạch máu; 8 Mạch bạch huyết đến; 9.Trung tâm mầm; 10 Hạt bạch huyết;

11 Xoang vỏ; 12 Mô bạch huyết khuếch tán; 13 Xoang dưới vỏ

1.1.3.2.Hệ thống hạch bạch huyết đầu mặt cổ

Bạch huyết nông đầu, cổ dẫn lưu bạch huyết từ da, sau khi đi qua các hạch tại chỗ hoặc hạch vùng thì đổ vào nhóm hạch cổ nông (4 - 6 hạch) nằm dọc tĩnh mạch cảnh ngoài.Bạch huyết sâu của đầu, cổ dẫn lưu bạch huyết từ phần đầu của ống tiêu hóa và đường hô hấp và các cơ quan vùng cổ (tuyến giáp, thanh quản, cơ) đổ vào nhóm hạch cổ sâu nằm dọc theo động mạch cảnh

Hệ thống hạch bạch huyết đầu mặt cổ rất phong phú, được sắp xếp theo từng nhóm Có nhiều hệ thống phân nhóm hạch bạch huyết

Phân chia nhóm hạch bạch huyết theo phân chia vùng đầu mặt

Nhóm hạch chẩm (occipitales)

Có từ 1 - 3 hạch, nằm ở vùng chẩm, dẫn lưu bạch huyết da vùng chẩm đổ vào nhóm hạch cổ nông

Nhóm hạch sau tai (posterior auricular)

Thường có 2 hạch, nằm ở sau tai, dẫn lưu bạch huyết vùng sau tai, trên tai và phần sau ống tai ngoài, đổ vào hạch cổ nông

Các hạch mang tai nông (nodi lymphatici parotidei superficiales)

Có từ 1 - 3 hạch, nằm trước bình tai, dẫn lưu bạch huyết mặt ngoài loa tai, da vùng thái dương đổ vào nhóm hạch cổ sau trên

Các hạch mang tai sâu (nodi lymphatic parotidei profundi)

Các hạch mang tai sâu ở giữa tuyến mang tai và ở dọc theo tĩnh mạch cảnh ngoài, nhận hạch bạch huyết ở da vùng thái dương, vùng trán, mí mắt, ở tai ngoài và tai giữa, ở tuyến mang tai và ơ niêm mạc mũi Đổ vào nhóm hạch

cổ sau trên

Các hạch sau hầu (nodi lymphatici rebopharyngei)

Có 1-3 hạch nằm trong mạc má hầu và đổ vào hạch cổ sâu trên

Các hạch má (nodi lymphatici buccales)

Có thể không có, thường nằm ở bên trong ngành hàm dưới đổ vào hạch

cổ sâu trên

Các hạch hàm dưới (nodi lymphatici mandibutares)

Nằm trên mặt ngoài của hàm dưới Mạch đi đổ vào hạch dưới hàm Các hạch dưới hàm (nom 1ymphatici submandibulares)

Có 3-6 hạch ở trước và sau tuyến nước bọt dưới hàm, ở trước và sau tĩnh mạch mặt Nhận bạch huyết ở mũi, ở má, môi trên, lợi và ở sàn miệng

Các hạch dưới cằm (nodi lymphatici submentales)

Có từ 2-3 hạch, nhận bạch huyết ở cằm, môi dưới, má, nền miệng và đầu lưỡi Các nhóm hạch vùng cổ

Có nhiều hệ thống phân nhóm hạch vùng cổ:

Phân chia theo từng lớp vùng cổ:

Các hạch bạch huyết cổ nông, các hạch bạch huyết cổ sâu, các hạch bạch huyết cạnh tạng (Cạnh thanh quản, khí quản, tuyến giáp )

1 Hạch chẩm; 2 Hạch má; 3 Hạch sau tai; 4 Hạch mang tai;

5 Hạch dưới hàm; 6 Hạch cổ sâu; 7 Hạch cổ nông

- Các hạch bạch huyết cổ sâu: gồm có 3 nhóm hạch:

+ Nhóm tĩnh mạch cảnh trong: gồm cách hạch nằm ở phía ngoài tĩnh mạch và nhiều hạch ở phía trước tĩnh mạch: nhóm hạch dưới cơ nhị thân, nhóm hạch ở trên cơ vai móng, nhóm hạch ở nơi tận hết tĩnh mạch cảnh trong

+ Nhóm hạch cổ sâu dưới gồm 1 hạch nằm dưới cơ thang

Phân chia các nhóm hạch vùng cổ theo Reyt và Righini:

- Nhóm I: gồm các hạch dưới hàm và dưới cằm, nằm trong tam giác dưới hàm Các hạch này nhận bạch mạch của môi, tháp mũi, sàn miệng và phần lưỡi di động

- Nhóm II: nhóm hạch cổ trên (thanh quản, họng, tuyến giáp, miệng, tuyến mang tai, tai), có giới hạn trước trên là bờ dưới của bụng sau cơ nhị thân, giới hạn dưới là đường ngang với xương móng, giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm Nhóm này nhận bạch huyết từ vùng khí quản, thực quản trên

- Nhóm III: nhóm hạch cổ giữa (thanh quản, họng, tuyến giáp, miệng), nằm dưới nhóm hạch cổ trên, từ xương móng đến bờ dưới sụn nhẫn

- Nhóm IV: nhóm hạch cổ dưới, nằm dưới nhóm hạch cổ giữa, giới hạn trước là bờ trước cơ ức đòn chũm, giới hạn sau là bờ trước cơ thang, giới hạn trên là bờ dưới sụn nhẫn, giới hạn dưới là bờ trên xương đòn

- Nhóm V: nhóm hạch cổ sau (nhóm thượng đòn: mũi, vòm, tuyến mang tai, tai), nằm trong tam giác cổ sau, phía trước là bờ sau cơ ức đòn chũm, phía sau là cơ thang

- Nhóm VI: nhóm hạch cổ trung tâm (nhóm trước tạng: thanh quản, tuyến giáp), từ dưới xương móng cho đến đuôi xương ức, giới hạn 2 bên là động mạch cảnh ngoài

Phân chia theo Robbins

Theo các nhóm hạch: Phân chia các nhóm hạch cổ theo vùng dựa trên các cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh trong quá trình phẫu tích vùng cổ

- Nhóm IA: nhóm dưới cằm: Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và xương móng Dẫn lưu môi dưới, sàn miệng, đầu lưỡi, da vùng má

- Nhóm IB: nhóm dưới hàm, các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước

và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới Nhóm hạch này dẫn lưu lưỡi, tuyến nước bọt dưới hàm, miệng, môi

- Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên, các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước

là bờ trước của cơ ức móng

- Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa, các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám) Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng

- Nhóm IV: nhóm hạch cảnh dưới, các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng

- Nhóm V Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau, gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo mặt dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang, giới hạn trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn

- Nhóm VI: nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước, gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống

Hình 1.5 Phân chia các nhóm hạch vùng cổ theo Robins[19]

1 Khí quản; 2 Xương móng; 3 Cơ ức đòn chũm; 4 Cơ hai bụng;

5 Chỗ phân chia động mạch cảnh; 6 Thần kinh phụ

Cách phân loại trên áp dụng rất tốt cho phẫu thuật nhưng khó áp dụng cho siêu âm, vì các hạch sau khí quản không quan sát được trên siêu âm

1.2 Đặc điểm siêu âm u trong ung thƣ tuyến giáp

Kích thước nhân giáp:

Kích thước nhân giáp ít có giá trị để nhận biết một nhân giáp lành tính hay ác tính, nhân giáp ác tính thường lớn nhanh hơn hơn nhân lành tính, mặc

dù nhân ác tính kích thước thường rất nhỏ, tuy nhiên cũng có khoảng 90% nhân lành tính tăng 15% khối lượng sau thời gian theo dõi 5 năm Bên cạnh

đó siêu âm cũng cho thấy mô giáp dạng nang lớn không nhanh bằng mô giáp dạng đặc Những nhân giáp tăng trưởng nhanh thường gợi ý nguyên nhân ác tính như sarcoma, lymphoma

Mặc dù về nguyên tắc, kích thước các nhân giáp nên được đo trong cả 3 chiều nhưng chỉ có đường kính tối đa của nhân được đo và ghi nhận Nhân được xem là tăng kích thước khi tăng từ 20% trở lên về đường kính và 50% trở lên về thể tích[20]

Cấu trúc nhân giáp:

Mặc dù nhân giáp ác tính dạng nang là hiếm gặp tuy nhiên 13-26% ung thư biểu mô tuyến giáp có một phần là dạng nang, các trường hợp này chủ yếu nhận biết được là ác tính do bên cạnh mô dạng nang còn có mô cấu trúc dạng đặc và tăng sinh mạch máu Một nhân giáp với cấu trúc dạng nang có vách mỏng có thể có nhiều ngăn (dấu hiệu bọt biển) thì là lành tính với độ đăc hiệu 99-100% Một số khái niệm được đề nghị như sau: cấu trúc nhân giáp là rắn khi mô giáp dạng nang <10%, chủ yếu là nang khi mô giáp dạng nang 50-90%, dạng nang khi mô giáp dạng nang chiếm >90%[21]

Hình 1.6 Cấu trúc nhân giáp[22]

Hình A: Nang đơn thuần; B: Nhân đặc; C: Nhân dạng bọt biển; D: Nhân hỗn hợp đặc là chủ yếu

Hình dạng nhân giáp:

Là một yếu tố khá quan trọng giúp phát hiện một nhân giáp ác tính Trong một nghiên cứu Kim và các cộng sự nhận thấy nốt tuyến giáp với chiều cao lớn thì khả năng ác tính với độ đặc hiệu lên tới 93% Các nhân lành tính thường phát triển tạo cấu trúc song song, còn mô ác tính thường phát triển theo cấu trúc ly tâm (các vòng tròn đồng tâm) với độ đăc hiệu lên tới 89% và

độ nhạy 86% Phân loại hình dạng như sau nhân giáp như sau: hình oval nằm (đường kính trước sau nhỏ hơn hoặc bằng đườnh kính ngang hay đường kính dọc), hình oval đứng (đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang hay đường kính dọc) và các hình dạng bất thường khác.[23],[24]

Hình 1.7 Các loại hình dạng nhân giáp[22]

Hình A: Nhân giáp có hình oval nằm, chiều cao< rộng;

B: Nhân giáp có hình oval đứng, chiều cao > rộng

Hình 1.8 Các dạng tổn thương viền[22]

Hình A: Nhân giáp bờ rõ, vòng giảm âm Halo đều;

B: Nhân giáp bờ đa cung, thùy múi;

C: Nhân giáp bờ không đều, nham nhở

Hình 1.9 Tính chất âm của nhân giáp[22]

Hình A: Nhân tăng âm; B: Nhân đồng âm;

C: Nhân giảm âm; D: Nhân rất giảm âm

Tính chất ngấm vôi

Trên siêu âm canxi hóa có thể có bóng cản hoặc không do quá nhỏ để có cản âm Vôi hóa thô là vôi hóa > 1mm, có bóng cản

Can xi hóa có thể được thấy cả tổn thương lành và ác tính, nhưng những

vi vôi hóa nhỏ/ chấm tăng âm là những chấm tăng âm ≤ 1mm, không có bong cản và đuôi sao chổi, lại có xu hương ác tính, canxi hóa có thể tập trung rải rác ngoại vi hoặc trung tâm của nốt, các vi vôi hóa/ chấm tăng âm là tổn thương đặc trưng trong ung thư tuyến giáp thể nhú Các vi vôi hóa/ chấm tăng

âm gợi ý tổn thương ác tính cao với độ đặc hiệu 95% và gía trị dự đoán dương tính lến đến 95% Tổn thương vôi hóa trong nang lớn có thể là hậu quả của quá trình hoại tử nhu mô và có thể gặp trong lành tính và ác tính, và một nhân đặc tuyến giáp ác tính có thể gặp vôi hóa lớn[25]

Hình 1.10 Đặc điểm ngấm vôi[22]

Hình A: Nang giáp có chấm tăng âm đuôi sao chổi; B: Nhân giáp có nhiều chấm tăng âm/Vi vôi hóa; C: Nhân giáp có chấm tăng âm và vôi hóa thô; D: Nhân giáp có vôi hóa thô

Tăng sinh mạch

Bản chất nhu mô tuyến giáp rất giàu mạch máu, đặc điểm tăng sinh mạch ngoại vi có thể gặp trong tổn thương ác tính, đôi khi phải dùng Dopller năng lượng để phát hiện, đo trở kháng mạch máu để xác định dòng chảy cao hay thấp, dòng chảy cao có thể gặp trong ung thư tuyến giáp với tần suất 22%[26]

Hình 1.11 Tăng sinh mạch trong nhân giáp[27]

Siêu âm đàn hồi mô

Siêu âm đàn hồi mô là một kỹ thuật mới để đánh giá độ đàn hồi của mô, trên nguyên tắc các khối ung thư cứng hơn mô lành nên độ dàn hồi giảm so với mô lành, hoặc khối u lành tính, siêu âm đàn hồi mô giúp định lượng độ cứng của mô và lập bản đồ về độ đàn hồi, có 2 loại đàn hồi mô là đàn hồi mô biến hình, dùng bản đồ màu hay chỉ số đàn hồi để xác định độ cứng của nhân giáp, và đàn hồi mô sóng dãn hay sóng ngang độ cứng của tổn thương dùng đơn vị Kpa hay m/s [28]

Hình 1.12.Siêu âm đàn hồi mô[29]

Nhân giáp giảm âm trên siêu âm 2D, trên đàn hồi mô biến hình, tổn thương có màu xanh đậm, biểu thị độ cứng hơn nhu mô giáp xung quanh

Phân loại Tirads theo ACR - TIRADS 2017

Là bảng phân loại khuyến cáo dựa trên bằng chứng hình ảnh

Xếp loại dược tất cả các nhân giáp khu trú

Hình dạng Chiều cao <

chiều dài: 0 Chiều cao >

chiều dài: 3

Gianh giới

Bờ rõ: 0 Không có ranh giới:

0

Bờ không đều hoặc

bờ đa cung: 2 Xâm lấn ra bên ngoài: 3

Chấm vôi hóa Không có: 0 Xảo ảnh đuôi sao chổi: 0

Vôi hóa thô: 1 Vôi hóa dạng viền: 2 Chấm vôi hóa nhỏ: 3

Cộng điểm các yếu tố để phân loại

TIRADS

0 điểm 2 điểm 3 điểm 4-6 điểm > 7 điểm

TR 1 Lành tính

TR2 Không ác tính

TR3

Ác tính thấp

TR4

Ác tính trung bình

TR5

Ác tính cao

Không FNA

≥1,5cm, theo dõi

>2,5 FNA

≥1cm theo dõi

>1,5 cm FNA

≥ 0,5cm theo dõi

>1cm FNA

Không FNA

1.3 Đặc điểm di căn hạch trên siêu âm

Siêu âm có độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu 83% trong phân biệt hạch di căn và hạch viêm phản ứng[10],[30]

*Vị trí hạch: Hạch cổ bình thường được tìm thấy ở các vị trí dưới hàm dưới, mang tai, cổ trên và sau chân cơ ức đòn chũm Hạch di căn thường ở vị trí đặc biệt Trong UTTG biệt hóa, tỉ lệ di căn hạch cổ sâu và hạch cổ bên tương ứng là 77.4% và 58.5% Vị trí thường gặp theo thứ tự là nhóm VI, III,

IV, II

* Kích thước hạch: Hạch ác tính thường to Tuy nhiên, hạch viêm cũng

có thể to tương tự Hơn nữa, hạch nhỏ cũng có thể tìm thấy ung thư di căn Vì thế, kích thước hạch không thể sử dụng như là tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, kích thước của hạch rất có ích khi thăm khám hàng loạt bệnh nhân không biết u nguyên phát mà phát hiện hạch

to, là một gợi ý di căn

* Hình dạng hạch: Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài > 0,5, trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường hình ovan hoặc dài Tuy thế, có báo cáo cho rằng hạch mang tai và hạch dưới hàm dưới có xu hướng tròn Hơn nữa, hạch ác tính có thể hình ovan khi nó ở giai đoạn sớm Vì thế, hình dạng hạch nên được xem xét như là một tiêu chuẩn trong chẩn đoán Tuy nhiên, phì đại vỏ hạch không đều thường có sự xâm nhập u ở trung tâm hạch, đây là một dấu hiệu để xác định hạch ác tính

*Độ cản âm: Bình thường, hạch viêm lao, hạch viêm phản ứng và hạch trong u lympho hầu hết là giảm âm so với mô cơ Hạch di căn thường giảm

âm, nhưng riêng UTBM nhú tuyến giáp có xu hướng tăng âm Vì thế, đây là dấu hiệu rất có ích trong chẩn đoán UTBM nhú tuyến giáp

*Ranh giới hạch: Hạch trong u lympho và hạch di căn có xu hướng ranh giới rõ, trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường ranh giới không rõ Ranh giới của hạch ác tính rõ được giải thích là do sự xâm nhập u và giảm lắng đọng mỡ trong hạch (chính thành phần này làm tăng sự khác biệt âm giữa hạch và mô xung quanh Ranh giới không rõ thường thấy trong hạch lao

do phù nề và phản ứng viêm của mô mềm xung quanh Tuy vậy, ranh giới

rõ hay không cũng không giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán phân biệt Song trong thực hành lâm sàng, hạch ác tính có ranh giới không rõ thể hiện

sự lan tỏa u ra ngoài vỏ hạch, điều này rất có ích trong đánh giá tiên lượng của bệnh nhân

*Calci hóa: Calci hóa trong hạch hiếm thấy trong các bệnh hạch ở vùng

cổ Tuy nhiên, khoảng 50-69% hạch di căn trong UTBMTG thể nhú có calci hóa với những hạt lấm tấm, khu trú ở ngoại vi hạch và thể hiện trên siêu âm là hình tăng âm có bóng cản.Vì thế, sự hiện diện của calci hóa là đặc điểm hữu ích xác định hạch di căn trong UTBMTG thể nhú Calci hóa trong hạch có thể thấy trong u lympho và ở hạch viêm lao sau điều trị nhưng nốt vôi hóa này thường to, đặc và có bóng cản trên siêu âm

*Hoại tử trong hạch: Hoại tử trong hạch được phân chia thành hai loại: hoại tử đông và hoại tử nang (hay còn gọi là thoái hóa nang) Khoảng 40% các hạch di căn trong UTBMTG thể nhú có xu hướng thoái hóa nang Dịch trong nang thường trong Cần phân biệt với nang lành tính vùng cổ để tránh chậm trễ trong việc chẩn đoán và điều trị Trên hình ảnh siêu âm, hạch di căn này có đặc điểm tạo vách trong nang, cục nằm trong nang và vỏ nang dầy Trong những nang lành tính hiếm có đặc điểm này Vỏ nang dày do mảng

xơ, phản ứng viêm Tuy nhiên, khi một nang lành tính có biến chứng xuất huyết, viêm, thì cũng có thể tạo vách trong nang, có những cục trong nang

và vỏ dày bất thường Khi đó cần chọc hút kim nhỏ xét nghiệm chẩn đoán, định lượng nồng độ thyroglobulin trong dịch nang Cũng cần lưu ý, khi thấy bất kỳ khối dạng nang nào ở vị trí chuỗi hạch cảnh giữa và dưới thì khả năng là UTTG di căn

*Đặc điểmkhác:Một đặc điểm giúpđánh giá bệnh hạch vùng cổlà phần

mô mềm kế cận phù nề Trên siêu âm, mô mềm phù thể hiện hình ảnh giảm

âm lan tỏa Tuy nhiên, cũng thấy phù nề mô mềm xung quanh hạch ở bệnh nhân sau điều trị xạ trị vùng cổ

Người ta cũng nhận thấy trở kháng mạch tăng trong siêu âm Doppler màu trong các hạch ung thư hoặc di căn đến Nguyên nhân là do các tế bào u tăng sinh mạnh đè ép các mạch máu và do đó chúng bị đẩy ra, tập trung ở vùng ngoại vi hạch[31]

Hình 1.14 Các dấu hiệu hình ảnh của hạch di căn trên siêu âm[21]

Hình A: Hạch nang hóa hoàn toàn; B: Hạch tăng âm, nang hóa một phần; C: Hạch tăng âm và vôi hóa thô; D: Hạch có các nốt tăng âm và chấm tăng âm/vi vôi hóa; E: Hạch tăng âm và tăng sinh mạch trong hạch;

A-E: MBH là UTBMTN di căn

1.3.1 Trên FNA

Chọc hút tế bào kim nhỏ FNA ngày nay đang được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh lý về tuyến giáp, đặc biệt trong ung thư tuyến giáp, khả năng chẩn đoán cao, không xâm lấn, rẻ tiền, rất ít tai biến là những ưu thế

của FNA, khi làm dưới hướng dẫn siêu âm thì khả năng chẩn đoán dương tính nâng lên rất nhiều so với chọc mù trước đây, đồng thời tỷ lệ âm tính giả và không chẩn đoán được giảm đi[16], kết quả tế bào học có rất nhiều cách đọc, trong nghiên cứu này tôi sử dụng cách đọc của khoa giải phẫu bệnh – Bệnh viện K Tân Triều

1.4 Phân loại ung thƣ và xếp giai đoạn trong ung thƣ tuyến giáp theo AJCC lần thứ 8

+ T3: U >4 cm hoặc xâm lấn cơ vùng cổ

T3a: U có kích thước > 4cm, nằm trong tuyến giáp

T3b: U có kích thước bất kỳ, xâm lấn cơ vùng cổ như cơ úc móng, giáp móng

+ T4 : U có kích thước bất kỳ, xâm lấn các cấu trúc của cổ

T4a: U lan khỏi vỏ bao giáp và xâm lấn bất cứ cấu trúc nào sau đây: mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, hoặc

xâm lấn thần kinh thanh quản quặt ngược của khối U tái phát T4b: U xâm lấn màng cân trước cột sống, mạch máu trung thất hoặc bọc quanh động mạch cảnh

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ:

+ Tx - T3: Định nghĩa tương tự như trên

+ T4: Bệnh tiến triển

T4a: Bệnh tiến triển vừa phải; khối u có kích thước bất kỳ xâm lấn mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc dây thần kinh thanh quản từ khối U tái phát

T4b: Bệnh rất tiến triển; khối u có kích thước bất kỳ, U xâm lấn màng cân trước cột sống, mạch máu trung thất hoặc bọc quanh động mạch cảnh

+ N1b: Di căn các hạch khác cùng bên, hai bên hoặc hạch cổ đối bên,(I, II, III, IV) hạch cổ sau(V)

- (M) Di căn xa:

+ Mx: Di căn xa không thể đánh giá được

+ M0: Không có di căn xa

+ M1: Có di căn xa

1.4.2 Phân loại giai đoạn

Ung thư tuyến giáp biệt hóa thể nhú, nang, tế bào Hürthle

Tuổi chẩn đoán <55 tuổi

Giai đoạn I: Bất kỳ T Bất kỳ N M0

Giai đoạn II: Bất kỳ T Bất kỳ N M1

Tuổi lúc chẩn đoán ≥ 55 tuổi

Giai đoạn IVB: Bất kỳ T Bất kỳ N M1

Ung thƣ tuyến giáp thể tuỷ:

Giai đoạn IVC: Bất kỳ T Bất kỳ N M1

Ung thƣ tuyến giáp Anaplastic:

Giai đoạn IVA: T1 - T3a N0 / NX M0

Giai đoạn IVB: T1 - T3a N1 M0

Giai đoạn IVC: Bất kỳ T Bất kỳ N M1

1.5.Lịch sử nghiên cứu ung thƣ tuyến giáp

Tổn thương nốt tuyến giáp đã được nghiên cứu từ rất lâu, song hành cùng với sự phát triển của siêu âm phân giải cao, năm 1994 Ezzat và cộng sự

đã nghiên cứu về nốt khu trú tuyến giáp trên siêu âm[32], gần đây nhất Palaniappan và cộng sự (2016) đã nghiên cứu về giá trị của siêu âm mode B

và Dopller trong chẩn đoán nhân giáp ác tính[27], tại Việt Nam Nguyễn Văn Thanh năm 2009 đã nghiên cứu về các đặc điểm siêu âm của nhân giáp không nhiễm độc và giá trị chọc kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm [33], năm 2016 Kocharyan Davit và cộng sự, đã nghiên cứu về giá trịbản đồ siêu âm hạch cổ trong ung thư tuyến giáp[34]; năm (2017) Biermann và cộng sự cũng nghiên cứu về giá trị siêu âm hạch cổ trước khi phẫu thuật trong ung thư tuyến giáp [11] Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào vềbản đồ hạch cổ siêu âm u và hạch trong ung thư tuyến giáp đã công bố

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng

Nghiên cứu được thực hiện ở 280 bệnh nhân có nhân giáp khu trú, với tổng 294 nhân giáp, có làm phẫu thuật cắt tuyến giáp, vét hạch cổ tại bệnh viện K cơ sở Tân triều trong thời gian 8/2017 -9/2018

2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân phải có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

Chẩn đoán u giáp trên lâm sàng có khối U vùng cổ kết hợp siêu âm chẩn đoán

Chọc kim nhỏ tất cả các tổn thương khu trú của tuyến giáp từ Tirads III trở lên dưới hướng dẫn siêu âm làm tế bào học

Có chỉ định phẫu thuật tuyến giáp

Làm mô bệnh học sau mổ để so sánh chẩn đoán trước mổ thực hiện mục tiêu 2, trong số 294 nhân giáp sẽ chọn ra nhóm ung thư để thực hiện mục tiêu 1

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có chẩn đoán là bứu giáp nhiễm độc

Bệnh nhân không làm được đầy đủ siêu âm và chọc kim nhỏ tuyến giáp

2.4.Phương pháp nghiên cứu

2.4.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

Bệnh nhân được thu thập theo mẫu thuận tiên, không hạn chế về số lượng

2.4.2 Công cụ thu thập thông tin

Phiếu thu thập số liệu được thiết kế gồm ba phần

Phần đặc điểm chung bệnh nhân

Phần thông tin thu thập trên siêu âm và kết quả chọc hút kim nhỏ Phần kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật

Các tổn thương tuyến giáp và hạch cổ đánh dấu trên bản đồ siêu âm

Quy trình siêu âm vùng cổ:

Bệnh nhân được làm siêu âm bằng đầu dò tần số cao từ 5 -10 Mhz, để có thể siêu âm được các hạch ở sâu

Máy siêu âm Logiq S8, hình ảnh lưu trữ trên PACS bệnh viện K cơ sở Tân Triều

Protocol siêu âm:

Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai để ngửa cổ tối đa

Sử dụng lát cắt ngang để siêu âm vùng dưới cằm, sau đó quay đầu bệnh sang bên đối diện tiến hành các lớp cắt theo trình tự từ nhóm II - VI để phát hiện hạch cổ

Khi siêu âm Dopller cần cài đặt tối ưu hóa để bắt được các mạch nhỏ: + Độ nhạy cao

Đánh giá các hạch bạch huyết vùng cổ theo phân loại nhóm: Chi tiết về

số lượng, hình dạng, đặc điểm siêu âm

Hình 2.1 Tuyến giáp cắt ngang và dọc trên siêu âm

Đánh dấu vị trí hạch vào bản đồ hạch cổ theo phân loại hạch cổ của

RobinsQuy trình FNA:

Sau khi làm siêu âm, bệnh nhân sẽ được làm FNA

Dùng loại kim tiêm 5ml, loại kim được khuyến cáo dùng từ 25 -27 G