Xử Trí Ngộ Độc Digoxin

Digoxin có thể được sử dụng trong điều trị suy tim khi các triệu chứng vẫn còn mặc dù đã dùng các thuốc khác. Nó cũng được sử dụng trong rung nhĩ để làm giảm tần số thất1 . Đối với suy tim, ngưỡng khuyến cáo đối với nồng độ digoxin huyết tương đã được giảm xuống trong khoảng một thập kỉ nay, từ 0.8–2.0 nanogrammL xuống 0.5–0.9 nanogrammL.2 Điều này là do có bằng chứng về các kết quả tốt hơn với các nồng độ thấp hơn. 3 Ngưỡng này cũng nên được áp dụng đốiDigoxin có thể được sử dụng trong điều trị suy tim khi các triệu chứng vẫn còn mặc dù đã dùng các thuốc khác. Nó cũng được sử dụng trong rung nhĩ để làm giảm tần số thất1 . Đối với suy tim, ngưỡng khuyến cáo đối với nồng độ digoxin huyết tương đã được giảm xuống trong khoảng một thập kỉ nay, từ 0.8–2.0 nanogrammL xuống 0.5–0.9 nanogrammL.2 Điều này là do có bằng chứng về các kết quả tốt hơn với các nồng độ thấp hơn. 3 Ngưỡng này cũng nên được áp dụng đối

Matthew Pincus

Cardiologist

The Prince Charles Hospital

Brisbane

Key words

arrhythmia, digoxin,

digoxin-specific antibody

fragments

Aust Prescr 2016;39:18–20

http://dx.doi.org/10.18773/

austprescr.2016.006

X Trí Ng Đ c Digoxin

TÓM T T

Ng đ c digoxin có th bi u hi n khi đi u tr lâu dài ho c sau khi dùng quá li u Nó có th x y ra ngay

c khi n ng đ digoxin huy t tương n m trong ngư ng đi u tr

Ng đ c digoxin gây ra chán ăn, bu n nôn, nôn và các tri u ch ng v th n kinh Nó cũng có th thúc

đ y các lo n nh p gây t vong Có m t vài ch đ nh dùng đo n kháng th đ c hi u v i digoxin Lư ng digoxin dùng và n ng đ digoxin trong huy t tương giúp xác đ nh li u kháng th đ c hi u digoxin đư c đòi h i, nhưng không c n thi t.

Đo n kháng th đ c hi u Digoxin là an toàn và hi u qu trong ng đ c digoxin n ng Nên theo dõi liên

t c sau khi đi u tr b i vì v n có nguy cơ nh ng đ c h i ng.

Tái b t đ u đi u tr l i digoxin nên xem xét ch đ nh dùng digoxin và các lý do t i sao n ng đ nó tr nên gây ng đ c.

digoxin huy t tương s sai n u không l y sau li u

cu i cùng ít nh t 6 gi Đ nh lư ng sau khi đã phân

b ch ph n ánh m c đ n ng c a ng đ c và k t qu

đ nh lư ng này có th giúp tính toán li u c a kháng

th đ c hi u digoxin.9 Đi u này áp d ng trong c ng

đ c c p tính và m n tính

Digoxin đư c th i tr ch y u qua th n và th i tr kéo dài

nh ng b nh nhân có suy th n V n chuy n b ng P-glycoprotein cũng góp ph n th i lo i digoxin.8 Do đó,

n ng đ digoxin huy t tương cao hơn khi dùng cùng m t

li u, x y ra nh ng b nh nhân có suy th n, cân n ng th p hơn và nh ng trư ng h p đang dùng amiodarone, verapamil, macrolides, các thu c kháng nâm nhóm azole

và cyclosporin, các thu c này c ch s v n chuy n qua P-glycoprotein transport.10

M c dù n ng đ digoxin huy t tương có th d đoán kh năng ng đ c,8,11 nhưng có m t s tình tr ng làm tăng đ

nh y c m v i digoxin Nh ng tình tr ng này góp m t

ph n nào đó gây ra phát tri n ng đ c ngay c khi n ng

đ digoxin huy t tương trong ngư ng đi u tr 11 Nh ng tình tr ng này bao g m h kali máu, h magie máu, tăng canxi máu, thi u máu c c b cơ tim, h oxy máu và r i

lo n cân b ng acid–base.10

Các Đ c Đi m Lâm Sàng

Các đ c đi m lâm sàng c a ng đ c thư ng không đ c

hi u M t s bi u hi n thư ng g p như th ơ, lú l n và các tri u ch ng đư c tiêu hóa (chán ăn, bu n nôn, nôn, tiêu

ch y và đau b ng).10 Các tác đ ng đ n th giác (nhìn m ,

r i lo n màu, các màng sáng và màng t i trư c m t) hi m

g p hơn trong th c hành lâm sàng hi n nay.8Các lo n nh p tim gây t vong nhi u nh t.9

Gi i Thi u

Digoxin có th đư c s d ng trong đi u tr suy tim khi các tri u ch ng v n còn m c dù đã dùng các thu c khác Nó cũng đư c s d ng trong rung nhĩ đ làm gi m t n s th t1

Đ i v i suy tim, ngư ng khuy n cáo đ i v i n ng đ digoxin huy t tương đã đư c gi m xu ng trong kho ng

m t th p k nay, t 0.8–2.0 nanogram/mL xu ng 0.5–0.9 nanogram/mL.2 Đi u này là do có b ng ch ng v các k t qu t t hơn v i các n ng đ th p hơn.3 Ngư ng này cũng nên đư c áp d ng đ i v i b nh nhân rung nhĩ có suy tim

T L Ng Đ c

S d ng digoxin đã đư c gi m xu ng k t nh ng năm 1990s.4 Tuy t l ng đ c trên toàn dân s đã gi m

xu ng, nhưng t l trên nhóm b nh nhân đã đi u tr có

th v n không thay đ i.4,5 T ch c s c kh e và phúc l i Australian ghi nh n r ng ng đ c glycoside tim đã đư c xác đ nh là 280, 233 và 139 b nh nhân tương ng v i các năm 1993–94, 2003–04 và 2011–12 6 Ng đ c m n tính thư ng g p nhi u hơn so v i ng đ c c p tính.7

Dư c Lý H c Digoxin

Digoxin làm tăng calcium n i bào trong các t bào cơ tim

m t các gián ti p, b ng cách c ch bơm na–kali pump màng t bào Tăng calcium n i bào làm tăng co bóp cơ tim, nhưng cũng làm tăng nguy cơ các lo n nh p nhanh.8

c ch bơm này có th gây tăng kali máu, thư ng th y trong ng đ c Digoxin cũng gây tăng ho t đ ng ph v , làm gi m ho t đ ng nút xoang và kéo dài d n truy n truy n trong nút nhĩ th t

Sau khi dùng digoxin, s phân b đ n các mô m t kho ng vài gi Đi u này có nghĩa r ng, n ng đ

Các lo n nh p có th x y ra ngay c khi b nh nhân

không có b t kì tri u ch ng nào H u h t các lo n nh p

đ u có th x y ra, ngo i tr các lo n nh p nhanh nhĩ có

đáp ng th t nhanh,8 b i vì lo i này thư ng đòi h i

ph i d n truy n qua nút nhĩ th t Đ c trưng c a các

lo n nh p là các lo n nh p nhanh x y ra đ ng th i v i c

ch nút nhĩ th t ho c nút xoang, như nh p nhanh nhĩ và

nh p nhanh b n i, có block nhĩ th t Tuy nhiên, nh p

ch m xoang, block nhĩ th t và ngo i tâm thu th t là các

lo n nh p thư ng g p hơn.12 Trong ng c đ c n ng, nh p

nhanh th t (có th là nh p nhanh th t hai hư ng) và rung

th t có th x y ra Sóng T đ o (lõm đáy chén) không

ph i là m t d u hi u c a ng đ c

Đi u Tr

Không có các guideline d a trên b ng ch ng đ i v i đi u

tr ng đ c m c đ nh đ n v a, vì v y có m t kho ng

thay đ i r ng trong đi u tr 13 Ng đ c n ng đòi h i ph i

nh p vi n và cân nh c dùng kháng th đ c hi u digoxin

M c dù kháng th đ c hi u digoxin là an toàn và hi u qu ,

nhưng các th nghi m ng u nhiên đã không đư c th c

hi n

Các đo n kháng th này t o ph c h p v i các phân t

digoxin Các ph c này sau đó đư c th i ra nư c ti u

Các Ch Đ nh Đ i V i Kháng Th Đ c

Hi u Digoxin

Các ch đ nh đi u tr đ i v i kháng th đ c hi u digoxin

là không phù h p 4 ngu n tài li u hi n hành1,9,14,15

khuy n cáo đi u tr khi nghi ng cao ho c đã bi t rõ ng

đ c digoxin có:

• lo n nh p đe d a tính m ng

• ng ng tim

• kali >5.0 mmol/L (tăng kali đáng k là m t ch đ nh

m nh đ dùng b i vì nó liên quan đ n tiên lư ng x u

n u không dùng kháng th đ c hi u digoxin16)

Tuy nhiên, các ngu n trên đã thay đ i trong khuy n

cáo c a h đ i v i vi c đi u tr , khi có:

• dùng li u digoxin c p >10 mg đ i ngư i

trư ng thành ho c >4 mg tr em

• b ng ch ng c a r i lo n ch c năng cơ quan đích

• các tri u ch ng tiêu hóa m c đ v a đ n n ng

• n ng đ digoxin huy t tương >12 nanogram/mL

• có các đ c đi m lâm sàng đáng k c a ng đ c

digoxin v i n ng đ digoxin huy t tương >1.6

nanogram/mL

Có m t s s không đ ng ý khi s d ng kháng th đ c

hi u digoxin trên xu t phát t giá c - l i ích, không

nguy hi m - l i ích, các cân nh c Giá g n kho ng $1000

đ i v i m t l và m t vài l có th đư c s d ng

Li u và đi u tr

Ch m t d ng có s n Australia M i l ch a 40 mg

b t kháng th đ c hi u digoxin và đư c pha trong 4 mL

nư c Các pha này có th dùng trong ng ng tim b ng cách đ y ch m, nhưng các tình tr ng khác thì toàn b li u

ph i đư c pha loãng hơn b ng d ch mu i và truy n trong

30 phút

Đáp ng b t đ u kho ng 20 phút (trong kho ng 0–60 min) sau khi đi u tr Đáp ng hòan toàn x y ra trong 90 phút (kho ng 30–360 phút).14

Các protocol li u truy n th ng nh m m c đích trung hòa hoàn toàn digoxin trong cơ th T ng li u thư ng bi u hi n

b ng các l Nó ph thu c vào n ng đ digoxin huy t tương sau khi đã phân b , ho c lư ng digoxin đã dùng,

ho c không có d li u nào.15

Đã bi t n ng đ digoxin

N u n ng đ digoxin huy t tương sau khi đã phân b

đã đư c bi t rõ (k c trong quá li u c p tính ho c dùng thu c m n tính), thì vi c bi t li u digoxin dùng

là không c n thi t Li u đư c tính như sau:

S l = n ng đ digoxin huy t tương sau khi đã phân

b (nanogram/mL) x cân n ng (kg)/100 (nhân v i 0.78 n u n ng đ digoxin dùng đơn v SI)

Đã bi t lư ng diogxin dùng

N u lư ng digoxin dùng đã bi t, nhưng n ng đ digoxin huy t tương không bi t, thì li u tính như sau:

S l = lư ng digoxin dùng (mg) x 2 x 0.7 (0.7 là sinh kh d ng c a các viên digoxin đư c cung

c p Australia)

Không bi t rõ d li u nào

Khi c n ng đ digoxin và li u digoxin s d ng đ u không bi t rõ, thì s d ng li u theo kinh nghi m L p l i trong 30 phút n u đáp ng không đ Li u như sau:

đ i v i ngư i trư ng thành và tr em > 20 kg

• 5 l n u huy t đ ng n đ nh

• 10 l n u không n đ nh

đ i v i tr em < 20 kg

• 1 l

Lignocaine8 có th đư c s d ng đ i v i các lo n nh p nhanh th t và atropine15 đ i v i các lo n nh p ch m Shock đi n, có th d n đ n rung th t, nên tránh th c hi n Trong ng ng tim, các n l c đ h i sinh nên đư c ti p t c trong kho ng ít nh t 30 phút sau khi dùng kháng th đ c

hi u digoxin

Tái b t đ u dùng l i digoxin

Khi cân nh c dùng l i digoxin, đ u tiên ph i xác đ nh các

ch đ nh c a b nh đ i v i digoxin và đích n ng đ digoxin huy t tương có phù h p v i các guideline hi n nay, b i vì

nh ng đi u này đã thay đ i trong vài th p k qua Digoxin

có th đư c ti p t c sau khi đi u ch nh li u theo s thay

đ i đích n ng đ digoxinm, ch c năng th n và cân n ng

Vi c s d ng digoxin nên đư c trì hoàn cho t i khi kháng

th đ c hi u digoxin đã đư c th i hoàn toàn, s m t kho ng m t tu n, nhưng lâu hơn khi có suy th n.18,22

K t lu n

T l ng đ c digoxin đã gi m xu ng, có th là k t qu

c a vi c gi m s d ng và khuy n cáo gi m ngư ng đi u

tr Nó cũng có th x y ra khi n ng đ digoxin trong ngư ng đi u tr , b i vì các bi u hi n c a ng đ c thư ng không đ c hi u, nên ch n đoán có th g p khó khăn Kháng th đ c hi u v i digoxin có th đư c s d ng khi

có nguy cơ các lo n nh p đe d a tính m ng Quy t đ nh s

d ng kháng th đ c hi u digoxin không ph thu c vào n ng

đ digoxin ho c li u dùng, nhưng khi chúng đư c bi t rõ thì nên đư c s d ng đ tính li u Các nghiên c u khác nên đư c th c hi n đ t i ưu hóa protocol li u và li u kháng th kháng digoxin có th đư c s d ng phù h p v i

hi u qu - giá c đ i v i các trư ng h p ng đ c không đe

d a tính m ng

Dr Pincus has been an investigator in trials sponsored

by Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Sanofi, Servier, Amgen and Janssen He received financial assistance for conference attendance from Eli Lilly, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb and Pfizer Digoxin and the only available digoxin-specific Fab (DigiFab) are not supplied by these companies

Th n tr ng và các tác d ng ph

H magie và quan tr ng hơn là h kali máu (thư ng g p khi s d ng l i ti u) nên đư c đư c đi u ch nh trư c ho c trong khi đi u tr b i vì kháng th đ c hi u digoxin s làm

gi m kali.14 H kali x y ra do đi u tr trong kho ng 4%

b nh nhân.21N ng đ kali huy t tương nên đư c theo dõi thư ng xuyên.14

Ng đ c ‘h i ng’14 là s xu t hi n ng đ c l i sau khi đáp ng ban đ u v i kháng th digoxin Đi u này x y ra trong kho ng 2% b nh nhân dùng li u trung hòa toàn b

21 Nó có th phát tri n trong 12–24 hours sau đi u tr , nhưng kho ng 10 ngày sau đó nh ng b nh nhân suy

th n.14 N ng đ digoxin không đư c s d ng trong ch n đoán, b i vì nó đ nh lư ng c digoxin trong ph c h p v i kháng th và digoxin không g n Do đó, n ng đ đo

đư c tăng lên nhi u l n sau khi dùng kháng th đ c hi u digoxin ngay c khi không bi u hi n ng đ c h i ng.22

Suy tim ho c rung nhĩ có đáp ng th t nhanh (có th xu t

hi n do lo i b tác d ng c a digoxin) x y ra trong kho ng 3% b nh nhân.14Các ph n ng di ng x y ra trong kho ng 1% b nh nhân truy n.21

Các đi u tr khác

Các đi u tr khác đ i v i nhi m đ c n ng nên đư c xem như là đi u tr t m th i ho c k t h p, ch không ph i dùng đ thay th kháng th đ c hi u digoxin Than

ho t23 có th đư c s d ng nh ng b nh nhân bi u

hi n trong vòng 2 gi sau khi quá li u c p tính

Tăng kali máu s c i thi n khi dùng kháng th đ c hi u digoxin và các đi u tr truy n th ng đ i v i tăng kali máu như calcium thư ng là không c n thi t ho c nguy

hi m.15 N u b nh nhân có h kali máu n ng và ng đ c digoxin, thì đi u quan tr ng là ph i đi u ch nh n ng đ kali máu

Digoxin toxicity

SELF-TEST

QUESTIONS

True or false?

5 Digoxin toxicity can

occur when the serum

digoxin concentration

is within the reference

range

6 Concentrations of

serum digoxin should

be measured within six

hours of a dose

Answers on page 27

1 Cardiovascular Version 6 In: eTG complete [Internet]

Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2014

http://www.tg.org.au/index.php?sectionid=71 [cited

2016 Jan 4]

2 Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr,

Drazner MH, et al.; American College of Cardiology

Foundation; American Heart Association Task Force on

Practice Guidelines 2013 ACCF/AHA guideline for the

management of heart failure: a report of the American

College of Cardiology Foundation/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines

J Am Coll Cardiol 2013;62:e147-239 http://dx.doi.org/

10.1016/j.jacc.2013.05.019

3 Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, Bristow MR, Krumholz HM

Association of serum digoxin concentration and outcomes in

patients with heart failure JAMA 2003;289:871-8

http://dx.doi.org/10.1001/jama.289.7.871

4 Haynes K, Heitjan D, Kanetsky P, Hennessy S Declining

public health burden of digoxin toxicity from 1991 to 2004

Clin Pharmacol Ther 2008;84:90-4 http://dx.doi.org/

10.1038/sj.clpt.6100458

5 Schmiedl S, Rottenkolber M, Szymanski J, Hasford J,

Thuermann PA Declining public health burden of digoxin

toxicity: decreased use or safer prescribing?

Clin Pharmacol Ther 2009;85:143-4 http://dx.doi.org/10.1038/

clpt.2008.252

6 Australian Institute of Health and Welfare Principal diagnosis

data cubes 2013 www.aihw.gov.au/hospitals-data/

principal-diagnosis-data-cubes [cited 2016 Jan 4]

7 Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, Arnaud F, Couvreur J,

Mégarbane B, et al Assessment of digoxin antibody use in

patients with elevated serum digoxin following chronic or

acute exposure Intensive Care Med 2008;34:1448-53

http://dx.doi.org/10.1007/s00134-008-1092-x

8 Bauman JL, Didomenico RJ, Galanter WL Mechanisms,

manifestations, and management of digoxin toxicity in the

modern era Am J Cardiovasc Drugs 2006;6:77-86

http://dx.doi.org/10.2165/00129784-200606020-00002

9 Kanji S, MacLean RD Cardiac glycoside toxicity: more than

200 years and counting Crit Care Clin 2012;28:527-35

http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2012.07.005

10 Yang EH, Shah S, Criley JM Digitalis toxicity: a fading but

crucial complication to recognize Am J Med 2012;125:337-43

http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2011.09.019

11 Abad-Santos F, Carcas AJ, Ibáñez C, Frías J Digoxin level

and clinical manifestations as determinants in the diagnosis

of digoxin toxicity Ther Drug Monit 2000;22:163-8

http://dx.doi.org/10.1097/00007691-200004000-00004

12 Williamson KM, Thrasher KA, Fulton KB, LaPointe NM, Dunham GD, Cooper AA, et al Digoxin toxicity: an evaluation

in current clinical practice Arch Intern Med 1998;158:2444-9

http://dx.doi.org/10.1001/archinte.158.22.2444

13 Kirrane BM, Olmedo RE, Nelson LS, Mercurio-Zappala M, Howland MA, Hoffman RS Inconsistent approach to the treatment of chronic digoxin toxicity in the United States

Hum Exp Toxicol 2009;28:285-92 http://dx.doi.org/

10.1177/0960327109105405

14 Nelson L, Goldfrank LR Goldfrank’s Toxicologic emergencies 9th ed New York: McGraw-Hill Medical; 2011.

15 Murray L, Daley F, Little M, Cadogan M Toxicology handbook 2nd ed Sydney: Elsevier; 2011.

16 Bismuth C, Gaultier M, Conso F, Efthymiou ML Hyperkalemia

in acute digitalis poisoning: prognostic significance and therapeutic implications Clin Toxicol 1973;6:153-62

http://dx.doi.org/10.3109/15563657308990513

17 Gandhi AJ, Vlasses PH, Morton DJ, Bauman JL Economic impact of digoxin toxicity Pharmacoeconomics 1997;12:175-81

http://dx.doi.org/10.2165/00019053-199712020-00007

18 Bateman DN Digoxin-specific antibody fragments:

how much and when? Toxicol Rev 2004;23:135-43

http://dx.doi.org/10.2165/00139709-200423030-00001

19 Eyer F, Steimer W, Müller C, Zilker T Free and total digoxin in serum during treatment of acute digoxin poisoning with Fab fragments: case study Am J Crit Care 2010;19:391-87

http://dx.doi.org/10.4037/ajcc2009227

20 Chan BS, Buckley NA Digoxin-specific antibody fragments in the treatment of digoxin toxicity

Clin Toxicol (Phila) 2014;52:824-36 http://dx.doi.org/

10.3109/15563650.2014.943907

21 Hickey AR, Wenger TL, Carpenter VP, Tilson HH, Hlatky MA, Furberg CD, et al Digoxin Immune Fab therapy in the management of digitalis intoxication: safety and efficacy results of an observational surveillance study

J Am Coll Cardiol 1991;17:590-8 http://dx.doi.org/10.1016/

S0735-1097(10)80170-6

22 Ujhelyi MR, Robert S Pharmacokinetic aspects of digoxin-specific Fab therapy in the management of digitalis toxicity

Clin Pharmacokinet 1995;28:483-93 http://dx.doi.org/

10.2165/00003088-199528060-00006

23 Lalonde RL, Deshpande R, Hamilton PP, McLean WM, Greenway DC Acceleration of digoxin clearance by activated charcoal Clin Pharmacol Ther 1985;37:367-71

http://dx.doi.org/10.1038/clpt.1985.55

REFERENCES