Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc rượu ethanol và methanol. Trình bày được chẩn đoán phân biệt ngộ độc methanol với ngộ độc ethanol. Xử trí ngộ độc rượu ethanol và methanol theo phác đồ. Nhận thức được tầm quan trọng của việc chẩn đoán phân biệt ngộ độc methanol với ngộ độc ethanol, việc kết hợp đồng thời khoảng trống áp lực thẩm thấu, khí máu và lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi diễn biến ngộ độc methanol.Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc rượu ethanol và methanol. Trình bày được chẩn đoán phân biệt ngộ độc methanol với ngộ độc ethanol. Xử trí ngộ độc rượu ethanol và methanol theo phác đồ. Nhận thức được tầm quan trọng của việc chẩn đoán phân biệt ngộ độc methanol với ngộ độc ethanol, việc kết hợp đồng thời khoảng trống áp lực thẩm thấu, khí máu và lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi diễn biến ngộ độc methanol.
1 CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP ThS Bs Nguyễn Trung Nguyên Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai MỤC TIÊU - Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc rượu ethanol methanol - Trình bày chẩn đốn phân biệt ngộ độc methanol với ngộ độc ethanol - Xử trí ngộ độc rượu ethanol methanol theo phác đồ - Nhận thức tầm quan trọng việc chẩn đoán phân biệt ngộ độc methanol với ngộ độc ethanol, việc kết hợp đồng thời khoảng trống áp lực thẩm thấu, khí máu lâm sàng chẩn đoán theo dõi diễn biến ngộ độc methanol I ĐẠI CƯƠNG - Loại rượu (hay cồn) để uống có tên rượu ethylic, ethanol ethyl alcohol thiết phải loại rượu sản xuất riêng đạt tiêu chuẩn để uống - Có nhiều loại rượu khác, nói chung có độc tính cao ethanol, đặc biệt methanol - Các trường hợp ngộ độc rượu nặng nguy hiểm ngộ độc rượu khác ethanol, uống nhiều ethanol ngộ độc ethanol có chấn thương, biến chứng II ĐỘC CHẤT, HẤP THU, CHUYỂN HÓA, THẢI TRỪ VÀ TÁC DỤNG 2.1 Ethanol (ethyl alcohol, C2H5OH) 2.1.1 Nguồn gốc - Được tạo từ trình lên men đường (nguồn gốc loại ethanol dùng làm thực phẩm), cellulose tinh bột - Tổng hợp hóa học cơng nghiệp 2.1.2 Cơng dụng - Ethanol dùng làm thực phẩm (rượu uống, bia, dấm,…) nhiều mục đích khác (dùng để sát trùng, dung mơi,…) 2.1.3 Động học - Ethanol dễ dàng hấp thu qua đường tiêu hoá, 80% hấp thu ruột non Loại đồ uống, nồng độ rượu, có mặt thức ăn làm thay đổi tốc độ hấp thu Nếu dày rỗng, nồng độ đỉnh ethanol đạt sau uống 30-60 phút - Chuyển hoá chủ yếu gan, 2-15% ethanol đào thải qua thở, nước tiểu qua da dạng khơng đổi Sau uống, nồng độ ethanol đạt mức 100mg/dL, nồng độ giảm khoảng 15-30mg/dL/h Thể tích phân bố ethanol 0,54 ± 0,05/kg, phân bố dễ dàng vào mơi trường có nước, dễ dàng qua hàng rào máu nào, tan mỡ gắn với protein - Hệ enzym quan trọng gan chuyển hoá ethanol hệ alcohol dehydrogenase (khi bệnh nhân uống chuyển hoá 80% ethanol) Ethanol chuyển hoá thành acetaldehyde, sau thành acetate, q trình chuyển hố vậy, NAD+ chuyển thành NADH Lượng NADH tăng dẫn tới tỷ lệ NADH / NAD+ tăng, ức chế phản ức phụ thuộc NAD+ ví dụ phản ứng tạo glucose Acetate chuyển thành acetyl coenzym A, chất sau tham gia vào chu trình axit citric, tổng hợp axit béo hình thành thể xê tơn 2.1.4 Cơ chế tác dụng - Ethanol tăng cường tác dụng gamma amino butyric acid (GABA), chất dẫn truyền thần kinh thuộc hệ ức chế, thụ thể GABA-A Đồng thời ethanol ức chế cạnh tranh việc gắn glycin thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA), ngăn cản dẫn truyền thần kinh thuộc hệ glutaminergic (hệ kích thích) Tác dụng cuối ức chế thần kinh trung ương - Về tác dụng ức chế thần kinh trung ương, nồng độ tác dụng khác người hay uống rượu người không hay uống rượu, nói chung nồng độ tương quan với biểu ngộ độc Vì chức vỏ não phần bị ức chế trước nên ban đầu thường có giai đoạn kích thích nghịch thường ức chế phần Với liều cao, ethanol thuốc mê, gây hôn mê, rối loạn chức tự động (tụt huyết áp, hạ thân nhiệt) tử vong ức chế hô hấp, truỵ tim mạch LD 50 với người lớn khoảng 58g/kg, với trẻ em khoảng 3g/kg 2.2 Methanol (methyl alcohol, CH3OH) 2.2.1 Nguồn gốc - Từ sản xuất công nghiệp methanol, sản phẩm cuối nhiều quy trình sản xuất, từ tượng tự chuyển hóa nhiều loại (số lượng ít), từ phân hủy rác 2.2.2 Cơng dụng - Methanol có nhiều cộng dụng khác (làm sơn, lau chùi véc ni, dung mơi,…), hồn tồn khơng dùng làm rượu thực phẩm ethanol 2.2.3 Động học - Methanol hấp thu nhanh chóng hồn tồn qua đường tiêu hố (nồng độ đỉnh đạt sau 30-90phút), hấp thu qua da đường hô hấp Methanol không gắn với protein huyết tương - Thể tích phân bố 0,7L/kg Phần lớn chuyển hoá qua gan chậm so với ethanol ethylen glycol, giải thích cho tượng nhiễm độc xuất chậm - Tốc độ chuyển hóa methanol chậm thay đổi Khi bệnh nhân uống rượu có ethanol dùng ethanol hay formepozole nửa đời sống methanol tăng lên - 3-5% liều uống đào thải qua thận dạng nguyên vẹn, khoảng 5% liều uống thải qua thận dạng acid formic, tới 12% đào thải qua phổi dạng nguyên vẹn Lọc máu thẩm tách (hemodialysis) lọc methanol hiệu giảm nửa đời sống từ xuống 2.5 độ thải 260 ± 30ml/phút, độ thải format 223 ± 24.5 mL/ph Đào thải theo trình tự thứ nồng độ thấp (nửa đời sống giờ) bệnh nhân lọc máu (nửa đời sống 2.5 giờ), methanol nồng độ cao đào thải theo trình tự III TRIỆU CHỨNG 3.1 Ethanol 3.1.1 Lâm sàng - Bệnh nhân biểu mức độ rối loạn ý thức khác nhau: kích thích, sững sờ, mê - Mùi ethanol thở nói chung thường có khơng phải tất trường hợp - Ngộ độc nhẹ vừa: nói ngọng, điều hồ, rung giật nhãn cầu - Nơn thường có người uống rượu - Trẻ em 10 tuổi đối tượng dễ bị hạ đường máu nhất, đường máu hạ tương đối thấp - Khám thực thể: đánh giá đường hơ hấp, tìm kiếm yếu tố biến chứng làm nặng thêm chấn thương, nhiễm trùng xuất huyết Bảng 1: Tác dụng ethanol người bình thường (khơng dung nạp rượu) Nồng độ ethanol huyết (mg/dL) Triệu chứng lâm sàng 20 - 50 Rối loạn ức chế, kích thích nghịch thường, cảm xúc khơng ổn định, thích giao du với người khác, nói nhiều, hưng cảm 50 - 100 Chậm đáp ứng, giảm khả phán xét, điều hòa vận động biên độ nhỏ, loạn vận ngôn 100 - 200 Nhing đôi, bạo lực, định hướng, lân lộn, vô cảm, giãn mạch, sững sờ 200 - 400 ức chế hô hấp, phản xạ bảo vệ đường thở, giảm thận nhiệt, đái ỉa không tự chủ, tụt huyết áp, hôn mê > 400 Truỵ tim mạch, tử vong 3.1.2 Cận lâm sàng - Làm bệnh nhân ngộ độc trung bình nặng - Các điện giải, urê, glucose, cơng thức máu, khí máu động mạch, áp lực thẩm thấu máu, nồng độ ethanol, , canxi, magiê, phospho, chức gan, prothrombin, điện tim, xquang ngực, xét nghiệm nước tiểu - Các xét nghiệm khác định tuỳ theo dấu hiệu lâm sàng - Ethanol tìm thấy mẫu sinh học nào, từ máu, nước tiểu, nước bọt thở Việc sử dụng áp lực thẩm thấu máu khơng đặc hiệu cho ethanol rượu khác ức chế điểm đông áp lực thẩm thấu máu ước tính mức nồng độ rượu (xin xem thêm phần khoảng trống thẩm thấu) Xét nghiệm xác phương pháp sắc ký khí có độ nhạy cao Xét nghiệm nồng độ ethanol thở cho kết nhanh chóng tin cậy, đặc biệt hoàn cảnh cấp cứu Xét nghiệm dựa thực tế tỷ lệ nồng độ ethanol huyết thanh/phế nang 2300/1 (2100/1 với y pháp) theo định luật Henry - Cần phân biệt nồng độ ethanol máu (dùng kiểm sốt giao thơng) huyết (dùng lâm sàng) hai giá trị khác tỷ trọng máu khác tỷ trọng huyết - Xét nghiệm nồng độ ethanol tử thi: tình thối rữa làm thay đổi nồng độ ethanol Các dịch thể lựa chọn để lấy mẫu xét nghiệm nước tiểu bàng quang thuỷ tinh dịch - Gần đây, có xét nghiệm đặc hiệu với ethanol miễn dịch enzym IV CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP 4.1 Lâm sàng 4.1.1 Ngộ độc ethanol - Từ nhẹ (hưng cảm, điều hòa, giảm khả phán xét, kích thích, hãn) đến nặng (hôn mê, thở yếu ngừng thở, sặc phổi, hạ thân nhiệt, tụt huyết áp), có chấn thương, biến chứng hạ đường máu (đặc biệt trẻ em, người gầy yếu không ăn uống rượu), tiêu vân, viêm dày, nước điện giải 4.1.2 Ngộ độc methanol - Nguồn gốc: thường uống rượu lậu, cồn công nghiệp, cồn tẩy sơn, véc ni, lau chùi cho mục đích khác để uống - Lúc đầu biểu giống ngộ độc ethanol, sau giai đoạn ngộ độc thực (thường khoảng sau uống methanol đơn thuần, thường rượu uống có ethanol nên biểu chậm 18-24 sau lâu hơn) thở nhanh, sâu, rối loạn nhìn (nhìn mờ, nhìn đơi, nhìn thấy đốm, thu hẹp thị trường, mù), đồng tự giãn (nặng), mạch nhanh, tụt huyết áp, co giật, đái ít, vơ niệu, tử vong Soi đáy mắt thấy phù gai thị, xuất tiết võng mạc, 4.2 Xét nghiệm, thăm dò - Xét nghiệm bản: công thức máu, urê, đường, creatinin, điện giải, AST, ALT, CPK, điện tim, tổng phân tích nước tiểu - Xét nghiệm, thăm dò khác tùy theo tình trạng bệnh nhân: xquang phổi, siêu âm bụng,… - Xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán, theo dõi ngộ độc rượu: áp lực thẩm thấu máu khí máu động mạch (có lactat làm giờ/lần), xê tơn (trong máu có điều kiện), định lượng nồng độ ethanol, methanol máu (nếu có điều kiện): + Khoảng trống áp áp lực thẩm thấu = áp lực thẩm thấu (ALTT) đo – ALTT ước tính (ALTT máu ước tính = Na x + Ure (mmol/L) + Glucose (mmol/L), Khoảng trống thẩm thấu tăng >10 mOsm/kg, rượu gây nên + Nhiễm toan chuyển hóa: ngộ độc ethanol đơn thường khơng có toan chuyển hóa, có thường nhẹ toan lactic (lactat thường 20mg/dL V XỬ TRÍ 5.1 Ngộ độc ethanol 5.1.1 Ổn định bệnh nhân điều trị triệu chứng - Hôn mê, co giật: nằm nghiêng, hôn mê sâu, co giật nhiều lần cần đặt nội khí quản thở máy cần - Ứ đọng đờm rãi, tụt lưỡi, suy hô hấp, thở yếu, ngừng thở: nằm nghiêng, đặt canun hầu, hút đờm rãi, thở ơxy, đặt nội khí quản, thở máy (tùy theo mức độ) - Tụt huyết áp: truyền dịch, thuốc vận mạch cần - Hạ thân nhiệt: ủ ấm - Nôn nhiều: tiêm thuốc chống nôn, uống thuốc bọc niêm mạc dày, tiêm thuốc giảm tiết dịch vị, bù nước điện giải truyền tĩnh mạch - Dinh dưỡng: cho ăn bệnh nhân tỉnh, hợp tác không nôn Truyền glucose 1020% hạ đường huyết, bệnh nhân không tỉnh, nôn nhiều, không hợp tác Vitamin B1 tiêm bắp 100mg (người lớn) 50mg (trẻ em), tiêm trước truyền glucose - Lưu ý phát xử trí chấn thương biến chứng khác 5.1.2 Tẩy độc tăng thải trừ chất độc - Đặt sonde dày hút dịch bệnh nhân đến vòng bệnh nhân nơn Bệnh nhân đến muộn uống số lượng lớn cân nhắc hút - Tăng thải trừ: trường hợp nặng thở máy thải trừ nhanh ethanol, thận nhân tạo có tác dụng khơng cần thiết 5.1.3 Thuốc giải độc: khơng có 5.2 Ngộ độc methanol 5.2.1 Các biện pháp điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng tẩy độc: 5.2.2 Thuốc giải độc - Ethanol fomepizole (4-methylpyrazole): ngăn cản việc methanol chuyển hóa thành chất độc (axit formic format), methanol tự đào thải khỏi thể qua thận lọc máu Khi ngừng thuốc dùng không đủ bệnh nhân không lọc máu, methanol tiếp tục chuyển hóa gây độc - Chỉ định: + Bệnh sử có uống methanol (loại rượu uống xác định có methanol có người khác vụ ngộ độc chẩn đoán methanol) có khoảng trống ALTT >10 mOsm/kg (hay uống methanol vòng 24-48 khơng có xét nghiệm ALTT máu), chưa có kết xét nghiệm nồng độ + Nồng độ methanol > 20mg/dL + Bệnh sử nghi ngờ ngộ độc methanol có tiêu chuẩn sau: pH 10mOsm/kg - Thuốc dùng: + Ethanol hiệu quả, rẻ tiền có số tác dụng phụ (tác dụng thần kinh trung ương, hạ đường huyết, rối loạn nước điện giải (phòng tránh xử lý dễ dàng bệnh viện) Chế phẩm ethanol tĩnh mạch dễ dùng cho bệnh nhân hơn, dễ theo dõi điều chỉnh liều ethanol đường uống Tuy nhiên nước ta chưa có chế phẩm ethanol tĩnh mạch + Fomepizole hiệu quả, dễ dùng dễ theo dõi đắt, nước ta chưa nhập thuốc - Cách dùng ethanol đường uống: + Loại ethanol dùng: loại rượu uống, sản phẩm đảm bảo an tồn có ghi rõ độ cồn (%) + Cách pha: pha thành rượu nồng độ 20% (1ml chứa 0,16 gram ethanol), loại nồng độ 20% cần pha + Liều ban đầu: 800 mg/kg (4ml/kg), uống (có thể pha thêm đường nước quả) nhỏ giọt qua sonde dày + Liều trì: Người không nghiện rượu: 80 - 130 mg/kg/giờ (0.4 đến 0.7ml/kg/giờ), người nghiện rượu: 150 mg/kg/giờ (0.8 mL/kg/giờ), uống qua sonde dày + Liều dùng trì sau lọc máu: 250 đến 350 mg/kg/giờ (1.3 đến 1.8 mL/kg/giờ), uống qua sonde dày + Theo dõi: • Nồng độ ethanol máu (nếu có điều kiện), trì 100-150mg/dL • Theo dõi tri giác, việc nơn, uống thuốc, tình trạng hơ hấp, mạch, huyết áp, đường máu, điện giải máu Xử trí tai biến cần đảm bảo bệnh nhân cung cấp đủ glucose, đặc biệt trẻ em + Ngừng ethanol đạt tiêu chuẩn sau: • Khoảng trống thẩm thấu máu bình thường nồng độ methanol máu 50mg/dL khoảng trống ALTT > 10mOsm/kg + Toan chuyển hóa rõ nồng độ methanol + Bệnh nhân có rối loạn nhìn + Suy thận khơng đáp ứng với điều trị thường quy + Ngộ độc methanol người nghiện rượu nồng độ methanol máu - Phương pháp lọc máu: + Lọc máu thẩm tách (thận nhân tạo): cho bệnh nhân huyết động ổn định (huyết áp bình thường, khơng bị suy tim nặng) + Lọc máu liên tục: cho bệnh nhân huyết động không ổn định + Lọc màng bụng: áp dụng cho sở phương tiện lọc máu - Sau lọc máu lần cần theo dõi đánh giá lại để xét lọc máu tiếp ... uống rượu với bệnh nhân chẩn đoán ngộ độc methanol - Bệnh nhân có khoảng trống thẩm thấu tăng có toan chuyển hóa khơng giải thích lý khác - Nồng độ methanol máu >20mg/dL V XỬ TRÍ 5.1 Ngộ độc ethanol... dịch - Gần đây, có xét nghiệm đặc hiệu với ethanol miễn dịch enzym IV CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP 4.1 Lâm sàng 4.1.1 Ngộ độc ethanol - Từ nhẹ (hưng cảm, điều hòa, giảm khả phán xét, kích thích,... theo tình trạng bệnh nhân: xquang phổi, siêu âm bụng,… - Xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán, theo dõi ngộ độc rượu: áp lực thẩm thấu máu khí máu động mạch (có lactat làm giờ/lần), xê tơn (trong