CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP ThS. Bs. Nguyễn Trung Nguyên Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai MỤC TIÊU - Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc rượu ethanol và methanol. - Trình bày được chẩn đoán phân biệt ngộ độc methanol với ngộ độc ethanol. - Xử trí ngộ độc rượu ethanol và methanol theo phác đồ. - Nhận thức được tầm quan trọng của việc chẩn đoán phân biệt ngộ độc methanol với ngộ độc ethanol, việc kết hợp đồng thời khoảng trống áp lực thẩm thấu, khí máu và lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi diễn biến ngộ độc methanol. I. ĐẠI CƯƠNG - Loại rượu (hay cồn) để uống có tên là rượu ethylic, hoặc ethanol hoặc ethyl alcohol và nhất thiết phải là loại rượu được sản xuất riêng và đạt tiêu chuẩn để uống. - Có nhiều loại rượu khác, nói chung có độc tính cao hơn ethanol, đặc biệt là methanol. - Các trường hợp ngộ độc rượu nặng và nguy hiểm là do ngộ độc các rượu khác ngoài ethanol, uống quá nhiều ethanol hoặc ngộ độc ethanol có chấn thương, biến chứng. II. ĐỘC CHẤT, HẤP THU, CHUYỂN HÓA, THẢI TRỪ VÀ TÁC DỤNG 2.1. Ethanol (ethyl alcohol, C 2 H 5 OH) 2.1.1. Nguồn gốc - Được tạo ra từ quá trình lên men đường (nguồn gốc duy nhất của loại ethanol dùng làm thực phẩm), cellulose hoặc tinh bột. - Tổng hợp hóa học trong công nghiệp. 2.1.2. Công dụng - Ethanol được dùng làm thực phẩm (rượu uống, bia, dấm,…) và nhiều mục đích khác (dùng để sát trùng, dung môi,…). 2.1.3. Động học - Ethanol dễ dàng được hấp thu qua đường tiêu hoá, 80% được hấp thu ở ruột non. Loại đồ uống, nồng độ rượu, và sự có mặt của thức ăn cũng làm thay đổi tốc độ hấp thu. Nếu dạ dày rỗng, nồng độ đỉnh của ethanol đạt được sau uống là 30-60 phút. - Chuyển hoá chủ yếu tại gan, chỉ 2-15% ethanol được đào thải qua hơi thở, nước tiểu và qua da dưới dạng không đổi. Sau uống, nồng độ ethanol có thể đạt mức trên 100mg/dL, nồng độ này giảm khoảng 15-30mg/dL/h. Thể tích phân bố của ethanol là 0,54 ± 0,05/kg, phân bố dễ dàng vào các môi trường có nước, dễ dàng qua hàng rào máu nào, tan rất ít trong mỡ và gắn rất kém với protein. - Hệ enzym quan trọng nhất trong gan chuyển hoá ethanol là hệ alcohol dehydrogenase (khi bệnh nhân uống ít có thể chuyển hoá trên 80% ethanol). Ethanol được chuyển hoá thành acetaldehyde, sau đó thành acetate, trong quá trình chuyển hoá như vậy, NAD+ chuyển thành NADH. Lượng NADH tăng dẫn tới tỷ lệ NADH / NAD+ tăng, ức chế các phản ức phụ thuộc NAD+ ví dụ như phản ứng tạo glucose. Acetate được chuyển thành acetyl coenzym A, chất này sau đó tham gia vào chu trình axit citric, tổng hợp axit béo và hình thành thể xê tôn. 2.1.4. Cơ chế tác dụng - Ethanol tăng cường tác dụng của gamma amino butyric acid (GABA), một chất dẫn truyền thần kinh thuộc hệ ức chế, ở thụ thể GABA-A. Đồng thời ethanol ức chế cạnh tranh việc gắn glycin ở thụ thể của N-methyl-D-aspartate (NMDA), ngăn cản dẫn truyền thần kinh thuộc của hệ glutaminergic (hệ kích thích). Tác dụng chính cuối cùng là ức chế thần kinh trung ương. - Về tác dụng ức chế thần kinh trung ương, nồng độ tác dụng khác nhau giữa người hay uống rượu và người không hay uống rượu, nhưng nói chung nồng độ tương quan với biểu hiện ngộ độc. Vì chức năng vỏ não ở phần trên bị ức chế trước nên ban đầu thường có giai đoạn kích thích nghịch thường do thoát các ức chế ở các phần dưới. Với liều cao, ethanol như là một thuốc mê, gây hôn mê, rối loạn các chức năng tự động (tụt huyết áp, hạ thân nhiệt) và tử vong do ức chế hô hấp, truỵ tim mạch. LD 50 với người lớn khoảng 5-8g/kg, với trẻ em khoảng 3g/kg. 2.2. Methanol (methyl alcohol, CH 3 OH) 2.2.1. Nguồn gốc - Từ sản xuất công nghiệp methanol, là sản phẩm cuối của nhiều quy trình sản xuất, từ hiện tượng tự chuyển hóa của nhiều loại quả (số lượng ít), từ phân hủy rác. 2.2.2. Công dụng - Methanol có nhiều cộng dụng khác nhau (làm sơn, lau chùi véc ni, dung môi,…), hoàn toàn không được dùng làm rượu thực phẩm như ethanol. 2.2.3. Động học - Methanol được hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn qua đường tiêu hoá (nồng độ đỉnh đạt được sau 30-90phút), có thể hấp thu qua da và đường hô hấp. Methanol không gắn với protein huyết tương. - Thể tích phân bố 0,7L/kg. Phần lớn được chuyển hoá qua gan nhưng chậm hơn so với ethanol và ethylen glycol, giải thích cho hiện tượng nhiễm độc xuất hiện chậm. - Tốc độ chuyển hóa của methanol chậm và rất thay đổi. Khi bệnh nhân uống rượu có cả ethanol hoặc được dùng ethanol hay formepozole thì nửa đời sống của methanol tăng lên. - 3-5% liều uống được đào thải qua thận ở dạng nguyên vẹn, khoảng 5% liều uống được thải qua thận dưới dạng acid formic, và tới 12% được đào thải qua phổi ở dạng nguyên vẹn. Lọc máu thẩm tách (hemodialysis) lọc methanol rất hiệu quả giảm nửa đời sống từ 8 giờ xuống 2.5 giờ và độ thanh thải 260 ± 30ml/phút, độ thanh thải của format là 223 ± 24.5 mL/ph. Đào thải theo trình tự thứ nhất khi nồng độ thấp (nửa đời sống 3 giờ) và bệnh nhân được lọc máu (nửa đời sống 2.5 giờ), khi methanol ở nồng độ cao thì được đào thải theo trình tự 0. III. TRIỆU CHỨNG 3.1. Ethanol 3.1.1. Lâm sàng - Bệnh nhân biểu hiện các mức độ rối loạn ý thức khác nhau: kích thích, sững sờ, hôn mê. - Mùi ethanol trong hơi thở nói chung thường có nhưng không phải trong tất cả các trường hợp. - Ngộ độc nhẹ và vừa: nói ngọng, mất điều hoà, rung giật nhãn cầu. - Nôn thường có ở những người ít uống rượu. - Trẻ em dưới 10 tuổi là đối tượng dễ bị hạ đường máu nhất, đường máu có thể hạ tương đối thấp. - Khám thực thể: đánh giá đường hô hấp, tìm kiếm các yếu tố là biến chứng hoặc làm nặng thêm như chấn thương, nhiễm trùng và xuất huyết. Bảng 1: Tác dụng của ethanol ở người bình thường (không dung nạp rượu) Nồng độ ethanol huyết thanh (mg/dL) Triệu chứng lâm sàng 20 - 50 Rối loạn ức chế, kích thích nghịch thường, cảm xúc không ổn định, thích giao du với người khác, nói nhiều, hưng cảm. 50 - 100 Chậm đáp ứng, giảm khả năng phán xét, mất điều hòa vận động biên độ nhỏ, loạn vận ngôn. 100 - 200 Nhing đôi, bạo lực, mất định hướng, lân lộn, vô cảm, giãn mạch, sững sờ. 200 - 400 ức chế hô hấp, mất các phản xạ bảo vệ đường thở, giảm thận nhiệt, đái ỉa không tự chủ, tụt huyết áp, hôn mê > 400 Truỵ tim mạch, tử vong 3.1.2. Cận lâm sàng - Làm khi bệnh nhân ngộ độc trung bình hoặc nặng. - Các điện giải, urê, glucose, công thức máu, khí máu động mạch, áp lực thẩm thấu máu, nồng độ ethanol, , canxi, magiê, phospho, chức năng gan, prothrombin, điện tim, xquang ngực, xét nghiệm nước tiểu. - Các xét nghiệm khác quyết định tuỳ theo các dấu hiệu lâm sàng. - Ethanol có thể được tìm thấy ở bất kỳ mẫu sinh học nào, từ máu, nước tiểu, nước bọt và hơi thở. Việc sử dụng áp lực thẩm thấu máu không đặc hiệu cho ethanol vì các rượu khác cũng ức chế điểm đông. áp lực thẩm thấu máu cũng ước tính quá mức nồng độ rượu (xin xem thêm phần khoảng trống thẩm thấu). Xét nghiệm chính xác nhất là bằng phương pháp sắc ký khí và có độ nhạy cao. Xét nghiệm nồng độ ethanol trong hơi thở cũng cho kết quả nhanh chóng và tin cậy, đặc biệt trong hoàn cảnh cấp cứu. Xét nghiệm này dựa trên một thực tế là tỷ lệ nồng độ ethanol huyết thanh/phế nang là 2300/1 (2100/1 với y pháp) theo định luật Henry. - Cần phân biệt giữa nồng độ ethanol máu (dùng trong kiểm soát giao thông) và huyết thanh (dùng trong lâm sàng) vì hai giá trị này khác nhau do tỷ trọng của máu khác tỷ trọng của huyết thanh. - Xét nghiệm nồng độ ethanol trong tử thi: quá tình thối rữa làm thay đổi nồng độ ethanol. Các dịch thể được lựa chọn để lấy mẫu xét nghiệm là nước tiểu ở bàng quang và thuỷ tinh dịch. - Gần đây, có một xét nghiệm mới và đặc hiệu với ethanol là miễn dịch enzym. IV. CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP 4.1. Lâm sàng 4.1.1. Ngộ độc ethanol - Từ nhẹ (hưng cảm, mất điều hòa, giảm khả năng phán xét, kích thích, hung hãn) đến nặng (hôn mê, thở yếu hoặc ngừng thở, sặc phổi, hạ thân nhiệt, tụt huyết áp), có thể có chấn thương, biến chứng hạ đường máu (đặc biệt ở trẻ em, người gầy yếu hoặc không ăn khi uống rượu), tiêu cơ vân, viêm dạ dày, mất nước điện giải. 4.1.2. Ngộ độc methanol - Nguồn gốc: thường do uống rượu lậu, cồn công nghiệp, cồn tẩy sơn, véc ni, lau chùi hoặc cho các mục đích khác không phải để uống. - Lúc đầu biểu hiện giống ngộ độc ethanol, sau đó là giai đoạn ngộ độc thực sự (thường khoảng 8 giờ sau uống nếu là methanol đơn thuần, nhưng thường trong rượu uống có cả ethanol nên biểu hiện có thể chậm 18-24 giờ sau hoặc lâu hơn) thở nhanh, sâu, rối loạn về nhìn (nhìn mờ, nhìn đôi, nhìn thấy các đốm, thu hẹp thị trường, mù), đồng tự giãn (nặng), mạch nhanh, tụt huyết áp, co giật, đái ít, vô niệu, tử vong. Soi đáy mắt có thể thấy phù gai thị, xuất tiết võng mạc, 4.2. Xét nghiệm, thăm dò - Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, urê, đường, creatinin, điện giải, AST, ALT, CPK, điện tim, tổng phân tích nước tiểu. - Xét nghiệm, thăm dò khác tùy theo tình trạng bệnh nhân: xquang phổi, siêu âm bụng,… - Xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán, theo dõi ngộ độc rượu: áp lực thẩm thấu máu và khí máu động mạch (có lactat và làm 4 giờ/lần), xê tôn (trong máu nếu có điều kiện), định lượng nồng độ ethanol, methanol trong máu (nếu có điều kiện): + Khoảng trống áp áp lực thẩm thấu = áp lực thẩm thấu (ALTT) đo được – ALTT ước tính (ALTT máu ước tính = Na x 2 + Ure (mmol/L) + Glucose (mmol/L), Khoảng trống thẩm thấu tăng nếu >10 mOsm/kg, ở đây là do rượu gây nên. + Nhiễm toan chuyển hóa: ngộ độc ethanol đơn thuần thường không có toan chuyển hóa, nếu có thường nhẹ và do toan lactic (lactat thường <5mmol/L), toan xê tôn. Ngộ độc methanol gây toan chuyển hóa thực sự do chất chuyển hóa format gây nên. - Diễn biến của khoảng trống ALTT và toan chuyển hóa trong ngộ độc rượu: + Ngộ độc methanol: khoảng trống ALTT lúc đầu tăng, khí máu bình thường, sau đó giảm dần nhưng đồng thời toan chuyển hóa xuất hiện và tăng dần, kết thúc là tử vong hoặc di chứng hoặc hồi phục (nếu điều trị kịp thời và đúng). + Ngộ độc ethanol đơn thuần: khoảng trống ALTT tăng, sau đó giảm dần trở về bình thường, không có nhiễm toan và bệnh nhân hồi phục nếu không có chấn thương, biến chứng. 4.3. Cần phải chẩn đoán được các trường hợp sau 4.3.1. Ngộ độc ethanol mức độ nặng: hôn mê, suy hô hấp, tụt huyết áp, hạ thân nhiệt, hạ đường máu. 4.3.2. Các biến chứng, hậu quả do rượu: chấn thương, sặc phổi, viêm phổi, tiêu cơ vân, suy thận, hạ đường máu, viêm dạ dày, rối loạn nước, điện giải. 4.3.3. Ngộ độc methanol: nghĩ tới khi có một trong các tình huống sau: - Bệnh nhân sau uống rượu có tình trạng nhiễm toan nặng dần hoặc có rối loạn về nhìn và không giải thích được bằng lý do khác. - Nhiễm toan chuyển hóa và có rối loạn về nhìn. - Có người khác cùng uống rượu với bệnh nhân và được chẩn đoán là ngộ độc methanol. - Bệnh nhân có khoảng trống thẩm thấu tăng và có toan chuyển hóa không giải thích được bằng lý do khác. - Nồng độ methanol máu >20mg/dL. V. XỬ TRÍ 5.1. Ngộ độc ethanol 5.1.1. Ổn định bệnh nhân và điều trị triệu chứng - Hôn mê, co giật: nằm nghiêng, nếu hôn mê sâu, co giật nhiều lần thì cần đặt nội khí quản và thở máy nếu cần. - Ứ đọng đờm rãi, tụt lưỡi, suy hô hấp, thở yếu, ngừng thở: nằm nghiêng, đặt canun hầu, hút đờm rãi, thở ôxy, đặt nội khí quản, thở máy (tùy theo mức độ). - Tụt huyết áp: truyền dịch, thuốc vận mạch nếu cần. - Hạ thân nhiệt: ủ ấm - Nôn nhiều: tiêm thuốc chống nôn, uống thuốc bọc niêm mạc dạ dày, tiêm thuốc giảm tiết dịch vị, bù nước điện giải bằng truyền tĩnh mạch. - Dinh dưỡng: cho ăn nếu bệnh nhân còn tỉnh, hợp tác và không nôn. Truyền glucose 10- 20% nếu hạ đường huyết, bệnh nhân không tỉnh, nôn nhiều, không hợp tác. Vitamin B1 tiêm bắp 100mg (người lớn) hoặc 50mg (trẻ em), tiêm trước khi truyền glucose. - Lưu ý phát hiện và xử trí chấn thương và biến chứng khác. 5.1.2. Tẩy độc và tăng thải trừ chất độc - Đặt sonde dạ dày và hút dịch nếu bệnh nhân đến trong vòng 1 giờ và bệnh nhân nôn ít. Bệnh nhân đến muộn hơn nhưng uống số lượng lớn vẫn có thể cân nhắc hút. - Tăng thải trừ: trường hợp nặng thở máy thải trừ nhanh ethanol, thận nhân tạo có tác dụng nhưng không cần thiết. 5.1.3. Thuốc giải độc: không có 5.2. Ngộ độc methanol 5.2.1. Các biện pháp điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng và tẩy độc: như trên. 5.2.2. Thuốc giải độc - Ethanol và fomepizole (4-methylpyrazole): ngăn cản việc methanol chuyển hóa thành các chất độc (axit formic và format), methanol tự do sẽ được đào thải khỏi cơ thể qua thận hoặc lọc máu. Khi ngừng các thuốc này hoặc dùng không đủ và bệnh nhân không được lọc máu, methanol tiếp tục được chuyển hóa và gây độc. - Chỉ định: + Bệnh sử có uống methanol (loại rượu uống được xác định có methanol hoặc có người khác cùng vụ ngộ độc được chẩn đoán methanol) và có khoảng trống ALTT >10 mOsm/kg (hay uống methanol trong vòng 24-48 giờ nếu không có xét nghiệm ALTT máu), khi chưa có kết quả xét nghiệm nồng độ. + Nồng độ methanol > 20mg/dL. + Bệnh sử nghi ngờ ngộ độc methanol và có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: pH <7,3; HCO3<20mmHg; khoảng trống ALTT >10mOsm/kg. + Nhiễm toan chuyển hóa không giải thích được nguyên nhân và có khoảng trống ALTT >10mOsm/kg. - Thuốc dùng: + Ethanol hiệu quả, rẻ tiền nhưng có một số tác dụng phụ (tác dụng trên thần kinh trung ương, hạ đường huyết, rối loạn nước điện giải (phòng tránh và xử lý dễ dàng nếu tại bệnh viện). Chế phẩm ethanol tĩnh mạch dễ dùng cho bệnh nhân hơn, dễ theo dõi và điều chỉnh liều hơn ethanol đường uống. Tuy nhiên ở nước ta chưa có chế phẩm ethanol tĩnh mạch. + Fomepizole hiệu quả, dễ dùng và dễ theo dõi nhưng rất đắt, hiện nước ta cũng chưa nhập thuốc này. - Cách dùng ethanol đường uống: + Loại ethanol dùng: loại rượu uống, sản phẩm đảm bảo an toàn và có ghi rõ độ cồn (%). + Cách pha: pha thành rượu nồng độ 20% (1ml chứa 0,16 gram ethanol), loại nồng độ trên 20% cần được pha. + Liều ban đầu: 800 mg/kg (4ml/kg), uống (có thể pha thêm đường hoặc nước quả) hoặc nhỏ giọt qua sonde dạ dày. + Liều duy trì: Người không nghiện rượu: 80 - 130 mg/kg/giờ (0.4 đến 0.7ml/kg/giờ), ở người nghiện rượu: 150 mg/kg/giờ (0.8 mL/kg/giờ), uống hoặc qua sonde dạ dày + Liều dùng duy trì trong và sau khi lọc máu: 250 đến 350 mg/kg/giờ (1.3 đến 1.8 mL/kg/giờ), uống hoặc qua sonde dạ dày. + Theo dõi: • Nồng độ ethanol máu (nếu có điều kiện), duy trì 100-150mg/dL. • Theo dõi tri giác, việc nôn, uống thuốc, tình trạng hô hấp, mạch, huyết áp, đường máu, điện giải máu. Xử trí tai biến và cần đảm bảo bệnh nhân được cung cấp đủ glucose, đặc biệt trẻ em. + Ngừng ethanol khi đạt các tiêu chuẩn sau: • Khoảng trống thẩm thấu máu về bình thường hoặc nồng độ methanol máu <10mg/dL. • Tình trạng nhiễm toan chuyển hóa như mô tả trên và lâm sàng (đặc biệt thần kinh trung ương) đã cải thiện. 5.2.3. Thuốc hỗ trợ - Axit folic, thúc đẩy quá trình giải độc của cơ thể (chuyển hóa acid formic và format), viên 5mg, 2 viên/ngày (người trên 1 tuổi), hoặc 0,5mg/kg với trẻ dưới 1 tuổi. - Natribicarbonate: cho khi nhiễm toan chuyển hóa, liều 1-2mEq/kg cho cả trẻ em và người lớn, điều chỉnh để pH bình thường. 5.2.4. Tăng thải trừ chất độc a. Furosemide: - Đảm bảo huyết áp và bệnh nhân không thiếu dịch, tăng lưu lượng nước tiểu, tiêm tĩnh mạch, người lớn tổng liều có thể tới 1 gam/ngày, liều trẻ em 0,5-1,5mg/kg/ngày. b. Lọc máu ngoài thận: có tính quyết định - Chỉ định: bệnh nhân được chẩn đoán ngộ độc methanol có: + Nồng độ methanol máu >50mg/dL hoặc khoảng trống ALTT > 10mOsm/kg. + Toan chuyển hóa rõ bất kể nồng độ methanol. + Bệnh nhân có rối loạn về nhìn. + Suy thận không đáp ứng với điều trị thường quy. + Ngộ độc methanol ở người nghiện rượu bất kể nồng độ methanol máu - Phương pháp lọc máu: + Lọc máu thẩm tách (thận nhân tạo): cho bệnh nhân huyết động ổn định (huyết áp bình thường, không bị suy tim nặng) + Lọc máu liên tục: cho bệnh nhân huyết động không ổn định. + Lọc màng bụng: áp dụng cho cơ sở không có các phương tiện lọc máu trên. - Sau lọc máu lần 1 cần theo dõi và đánh giá lại để xét lọc máu tiếp. . bày được chẩn đoán phân biệt ngộ độc methanol với ngộ độc ethanol. - Xử trí ngộ độc rượu ethanol và methanol theo phác đồ. - Nhận thức được tầm quan trọng của việc chẩn đoán phân biệt ngộ độc methanol. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP ThS. Bs. Nguyễn Trung Nguyên Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai MỤC TIÊU - Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc rượu ethanol và methanol. -. methanol. - Các trường hợp ngộ độc rượu nặng và nguy hiểm là do ngộ độc các rượu khác ngoài ethanol, uống quá nhiều ethanol hoặc ngộ độc ethanol có chấn thương, biến chứng. II. ĐỘC CHẤT, HẤP THU, CHUYỂN