Xử trí ngộ độc chung
NGUYÊN TẮC XƯÛ TRÍ CHUNG CÁC TRƯỜNG HP NGỘ ĐỘC BS CKII PHẠM THỊ NGỌC THẢO HSCC- BVCR I. Đánh giá và xử trí ban đầu: 1- Ổn đònh các dấu sinh tồn, hô hấp và tuần hoàn. 2- Đặt nội khí quản nếu bệnh nhân có rối loạn tri giác và có nguy cơ viêm phổi hít hoặc suy hô hấp. 3- Lập dường truyền tónh mạch và cho thở oxy 4- Lấy máu làm các xét nghiệm cơ bản 5- Nếu bệnh nhân có rối loạn tri giác, hôn mê, cho đường ưu trương ( dextrose 50% 50ml hoặc các loại đường ưu trương khác ), sau đó cho naloxon 2mg TM, thiamine 100mg TM 6- Nếu tình trạng rối loạn tri giác, hôn mê không cải thiện tìm các nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác. II- Ngăn chận sự hấp thu độc chất: 1- Qua đường tiêu hoá: a- Gây ói: - Hiện nay thường dùng ipecac, đặc tính là hoạt hóa recepter cảm giác ngoại biên trong ống tiêu hóa và kích thích vùng kích hoạt hoá thụ cảm tại hành tủy. - Ói mửa bắt đầu sau 20 - 30 phút và kéo dài 30 phút - 2 giờ, không giảm được bằng thuốc chống ói. - Chống chỉ đònh: rối loạn tri giác, hôn mê, co giật, cao huyết áp không kiểm soát được, uống acid hoặc kiềm. - Biến chứng : viêm phổi hít, HC Mallory Weiss, vở cơ hoành, tràn khí trung thất, xuất huyết não b- Rửa dạ dày: - Thường dùng hơn là gây ói tại khoa cấp cứu. - Đặt nội khí quản trước khi rửa dạ dày ở những bệnh nhân rối loạn tri giác, hôn mê, co giật, mất phản xạ ói. - Chống chỉ đònh: uống chất gây ăn mòn: acid, kiềm, các hydrocarbon - Biến chứng bao gồm: viêm phổi hít , tắc nghẽn đường thở, tổn thương hầu, thực quản, dạ dày, xuất huyết tiêu hóa, trẻ em có thể bò ngộ độc nước. c-Than hoạt: - Khả năng gắn tối đa của than hoạt tùy thuộc vào diện tích bề mặt, có thể từ 950 -2000m2 /g - Than hoạt hấp thụ rất tốt hầu hết các thuốc và độc chất, một số chất kém hiệu quả như alcool, hydrocacbon, thuốc diệt sâu rầy, cyanid, acid, kiềm, các kim loại như boric, sắt, lithium , chì. - Liều than hoạt/ thuốc : 10/1, tuy nhiên thường chúng ta không biết được lượng thuốc uống vào nên liều thường dùng là 1-2g/kg, có thể lập lại mổi 4 giờ trong trường hợp uống lượng lớn, thuốc có chu trình ruột gan. - Chống chỉ đònh của than hoạt: uống chất ăn mòn, liệt ruột. - Biến chứng của than hoạt rất ít bao gồm viêm phổi hít, tắc ruột. d- Thuốc xổ: 1 - Than hoạt thường được trộn chung với thuốc xổ để gia tăng tốc độ di chuyển qua ruột, giảm sự hấp thu thuốc. - Thuốc thường dùng là magne sulfate, natri sulfate và sorbitol. - Chống chỉ đònh tương đối của thuốc xổ bao gồm uống những chất ăn mòn, vừa mới phẫu thuật bụng, không có nhu động ruột. - Chống chỉ đònh dùng thuốc xổ có magne là bệnh lý thận, uống chất độc thận, tiểu myoglobine. e- Rửa toàn bộ ruột: - Dùng dung dòch polyethylene glycol điện giải là một hợp chất có tính thẩm thấu, không hấp thu, cho liên tục trong 4 - 6 giờ cho đến khi chất thải của trực tràng trong. - Rửa toàn bộ ruột được sử dụng khi bệnh nhân uống một lượng lớn những chất khó được thải trừ, chẳng hạn như uống viên nang phóng thích chậm, viên sắt, viên chì, lithium, gói cocain. - Liều Golytely hoặc Colyte 0,5 lít/ giờ ở trẻ nhỏ và 2 lít/ giờ cho trẻ lớn và người lớn Chống chỉ đònh trong liệt ruột 2- Qua da: - Da có thể là đường vào gây ngộ độc nặng, vì thế cần phải rửa da, niêm mạc, thay quần áo đối với những trường hợp có tiếp xúc qua da. - Nếu da nguyên vẹn có thể dùng xà bộng có tính kiềm nhẹ để rửa, nếu bỏng nhiệt hoặc hóa chất dùng nước muối sinh lý để rửa. III- Các hội chứng ngộ độc: 1- Bệnh lý Hb mắc phải: - LS: khó thơ,û tím tái, lẫn lộn, nhức đầu. - NN: ngộ độc CO, MetHb ( nitrite, phenazopyridin, dapson ), sulfHb. 2- Toan chuyển hóa: - LS: tùy NN - NN: methanol, ethanol, ethylene glycol, paraldehyde, sắt, INH, salicylate,vacor, cyanide. 3- Anticholinergic: - LS: khô miệng và da, nhìn mờ, dãn đồng tử, nhòp tim nhanh, đỏ da, sốt, chướng bụng, bí tiểu, lẫn lộn, ảo giác, kích động hoặc hôn mê. - NN: atropine và các alkaloid belladona, antihistamine, chống trầm cảm ba vòng, phenothiazin. 4- HC cholinergic: - LS: tăng tiết nước bọt, nước mắt, tăng tiết phế quản, co thắt phế quản, suy thần kinh cơ, tiêu tiểu không tự chủ. - NN: acetylcholine, phospho ngộ độc hữu cơ, bethanechol, methacholine,nấm dại. 5- Cyanid: - LS: nôn, trụy mạch, hôn mê, nhòp chậm, không tím tái, giảm Da-vO2 với toan chuyển hóa nặng. - NN: cyanid, amygdalin. 6- Ngoại tháp: - LS: nhăn mặt, khó nuốt, trimus, cơn co giật mắt, co cứng, xoắn vặn, co thắt thanh quản. - NN: Prochlorperazine, haloperidol, chlorpromazine, thuốc chống loạn thần, phenothiazine. 7- Thuốc phiện: - LS: ức chế thần kinh trung ương, suy hô hấp, co đồng tử, tụt HA. - NN: morphin và heroin, codein. propoxyphen, các thuốc phiện tổng hợp và bán tổng hợp. 8- Salicylism: 2 - LS: sốt, thở nhanh, kiềm hô hấp hoặc rối loạn thăng bằng toan kiềm kiểu hổn hợp, ù tai, hạ kali. - NN: aspirin và các sản phẩm có chứa salicylate. 9- Cường giao cảm: - LS: kích động, tăng huyết áp, loạn nhòp tim, co giật. - NN: amphetamine, cocain, caffein, aminophylline, kích thích beta. 10- Co giật: Gặp trong ngộ độc amoxapine, anticholinergic, camphor, carbon monoxide, cocain, carbon monoxide, cocain, ergotamine, INH, chì, lithium, parathion, phenothiazine, propoxyphen, propranolol, strychnine, theophylline, chống trầm cảm 3 vòng 11- Loạn nhòp tim: Arsenic, ức chế beta, chloroquin, clonidine, ức chế canxi, cocain, cyanide, carbon monoxide, digital, ethanol, phenothiazine, chống trầm cảm ba vòng. IV- Chẩn đoán : dựa vào - Bệnh sử. - Vỏ thuốc, hộp thuốc còn sót lại (có giá trò gợi ý) - Biểu hiện lâm sàng. - Kết quả XN độc chất và sinh hóa. V- Sử dụng antagonist và antidote: Độc chất Antidote Liều người lớn Acetaminophen N-acetylcysteine 140 mg/kg (u) sau đó 70mg/kg mổi 4 giờ x 17 liều Kháng cholinergic physostigmine sulfate 0,5-2mg TM(TB) trên 2 ph, mổi 30-60 ph Kháng cholinesterase atropine pralidoxim 1-5mg TM(TB,TDD) mổi 15ph để làm khô chất tiết 1-2gTTM trong 30 ph, sau đó 0,5g/giờ CO oxygen 100%, cao áp Cyanide amyl nitrite sau đó: Na nitrite sau đó: Na thiosulphatehít trong 15 - 30 giây mổi phút 300mg TM trên 3 ph,lập lại 1/2 liều sau 2 giờ nếu dấu ngộ độc vẫn còn hay tái phát. 12,5 g TM trên 10 ph lập lại 1/2 liều sau 2 giờ nếu dấu ngộ độc vẫn còn hay tái phát Digoxin antidigoxine Fab fragment ngộ độc cấp: liều (lọ)= [lượng digoxin uống (mg) x 0,8} / 0,6 ngộ độc mãn: liều (lọ) = [ nồng độ digoxin huyết tương (ng/ml) x TLCT (kg)] /100 pha trong NaCl 0,9% TTM trong 15-30 ph, lập lại nếu TC ngộ độc còn Ethylene glycol ethanol 0,6 g/kg pha trong G 5% TM trên 30-45ph, sau đó 110 mg/kg/giờ duy trì nồng độ alcohol máu 100-150 mg/dl TC ngoại tháp diphenhydramine benztropine 25-50mg TM (TB,u) 1-2 mg TM (TB,u) 3 mesylate Kim loại nặng * calcium disodium edetate EDTA* dimercaprol (BAL) * penicillamine * 2-3 dimercaptosuccinic acid (DMSA) 1g pha NaCl 0,9% TM (TB) trên 1 giơ,ømổi 12 giờ 2,5-5 mg/kg TB mổi 4-6 giờ 250-500 mg (u) mổi 6 giờ 10mg/kg, 3lần/ngày (u) x 5 ngày sau đó 2 lần/ ngày x 14 ngày Sắt deferoxamine 1g TB mổi 8 giờ (TTM tốc độ ≤ 15 mg/kg/giờ nếu có hạ huyết áp) INH pyridoxine lượng tương đương lượng INH uống vào Methanol ethanol 0,6 g/kg pha trong G 5% TM trên 30-40 ph sau đó 110mg/kg/giờ duy trì nồng độ alcohol máu 100-150mg/dl MetHb methylene blue 1-2mg/kg TM trên 5ph, lập lại sau 1 giờ Thuốc phiện naloxone 0,4- 2 mg TM, tối đa 10 mg. (TB,TDD,NKQ) Kháng đông loại antivitamine K vit K1 Plasma tươi động lạnh 10 mg TB, TDD, TM liều tùy LS VI-Các phương pháp làm gia tăng thải trừ độc chất: 1- Các tiêu chuẩn để xem xét đến vấn đề sử dụng các pp làm gia tăng thải trừ độc chất: - Ngộ độc có biểu hiện lâm sàng nặng với bất thường các dấu sinh tồn ( thường bao gồm huyết áp thấp mặc dù đã bù dòch đủ , ngưng thở , và / hoặc hạ thân nhiệt nặng). - Các vấn đề liên quan đến hôn mê: + Viêm phổi hít + Hôn mê kéo dài. + Hôn mê xảy ra ở những BN có sẵn những bệnh lý mà sự hiện diện của hôn mê rất nguy hiểm ( như những trường hợp có bệnh phổi mãn tính, bệnh tim mạch, .) - Diễn tiến lâm sàng ngày càng xấu đi mặc dù đang hồi sức tích cực. - BN bò ngộ độc các chất gây ra độc tính chậm (paraquat, phalloidin ) - Ngộ độc nặng các chất sinh ra chất chuyển hóa độc (methanol, ethyleneglycol) - Ngô độc ở mức độ làm suy yếu đường bài tiết bình thường của thuốc, hoặc BN có các bệnh lý cơ bản làm suy yếu chức năng cơ quan chuyển hoá hoặc bài tiết chính (VD: xơ gan uống quá liều một loại thuôùc mà bình thường được bài tiết bởi gan như ethchlorvynol ) 2- Các phương pháp làm gia tăng thải trừ độc chất: - Gây lợi tiểu. - Thay đổi pH nước tiểu. - Thẩm phân phúc mạc - Hemodialysis - Hemoperfusion - Hemofiltration 4 - Các chất hấp thu qua đường uống ( than hoạt, clays, cholestyramine) - Thay máu. - Thay Plama (Plasmapheresis) - Dẫn lưu và thay dòch não tủy. - Kháng thể đặc hiệu. Mặc dù có nhiều pp làm gia tăng thải độc chất từ cơ thể, 3 pp thường được dùng nhất là thay đổi pH của nước tiểu , hemodialysis và hemoperfusion . 3- Lợi tiểu: - Truyền hoặc uống lượng lớn nước, đồng thời sử dụng mannitol hoặc lợi tiểu quai có thể làm tăng sự bài tiết độc chất qua nước tiểu bằng cách giảm hấp thu ở ống thận. - Bởi vì các biến chứng như phù phổi, phù não và không chứng minh được hiệu quả trong điều trò bất cứ loại ngộ độc nào nên pp này hiện nay ít được dùng. 4- Thay đổi pH của nước tiểu: - Nguyên tắc của thay đổi pH nước tiểu : nhiều độc chất là acid yếu hay kiềm yếu, mức độ ion hóa trong nước phụ thuộc vào pKa của độc chất và pH của dung dòch, tỉ lệ ion hóa/không ion hóa dựa vào phương trình Henderson-Hasselbach, tỉ lệ này sẽ là 1:1 khi pH của dung dòch bằng pKa của độc chất. Vì thế, một chất kiềm yếu trong dung dòch có tính acid thì bò ion hóa tương đối nhiều hơn, trong khi trong một dung dòch có tính kiềm thì nó ít bò ion hoá hơn. Màng tế bào tương đối không thấm đối với những phân tử được ion hóa (phân cực) , trong khi những dạng không ion hóa (không phân cực) đi qua màng tế bào dễ dàng hơn. Khi thuốc đi qua thận, chúng được lọc, bài tiết và tái hấp thu. Nếu pH nước tiểu được điều khiển để tạo dạng ion hóa, thuốc bò giữ trong dòch ống thận và không được tái hấp thu trong dòng máu. Vì thế tốc độ và mức độ thải của thuốc gia tăng. Để việc điều chỉnh pH nước tiểu đạt hiệu quả, cần tăng độ thanh thãi cầu thận vừa đủ để sự bài tiết thuốc qua thận trở thành đường bài tiết chính - Acid hoá nước tiểu không có chỉ đònh vì nó gây ra toan chuyển hoá. - Kiềm hóa nước tiểu bằng cách truyền sodium bicarbonate , 1-2 mEq/kg mổi 3-4 giờ , mục đích là tăng pH nước tiểu lên 7 → 8, đồng thời với bù lượng kali bò thiếu . Acetazolamide không được sử dụng vì gây biến chứng toan máu. - Kiềm hóa nước tiểu được sử dụng trong trường hợp ngộ độc salicylate, phenobarbital và 2,4-dichlorophenoxyacetic acid, hiệu quả tốt nhất với ngộ độc salicylate vì có pKa là 3 (trong một nghiên cứu, khi đưa pH nước tiểu lên 6,5 - 7,5 độ thanh lọc của thận đối với salicylate tăng gấp 4 lần) - NaHCO3 còn được truyền để gây kiềm hóa máu nhằm giảm độc tính của một số thuốc như thuốc chống trầm cảm ba vòng và quinidine. - Biến chứng quan trọng của truyền NaHCO3 là quá tải natri, kiềm máu và hạ kali máu. 5- Thẩm phân phúc mạc: - Được dùng để làm tăng thải trừ một số chất như barbiturate, bromide, ethanol, ethchlorvynol, ethylene glycol, thủy ngân vô cơ, cồn isopropyl, lithium, quinidine, salicylate, và theophyllin. - Độ thanh lọc của độc chất qua dòch lọc tùy thuộc vào tốc độ dòch lọc, diện tích bề mặt của phúc mạc, trọng lượng phân tử của độc chất, độ thanh lọc cao nhất với các chất có trọng lượng phân tử dưới 500 dalton. - Mặc dù là một pp đơn giản nhưng do hiệu quả của thẩm phân phúc mạc chỉ bằng khoảng 10 - 25% của hemodialysis vì thế thẩm phân phúc mạc ít khi là pp được lựa chọn trừ trường hợp không thể thực hiện hemodialysis hoặc hemoperfusion (trẻ nhỏ, không có phương tiện) 5 6- Lọc máu (Hemodialysis): - Sử dụng cho các loại thuốc tan trong nước có trọng lượng phân tử thấp ( < 500 dalton) và có tỉ lệ gắn kết protein thấp . - Các yếu tố ảnh hưởng đến độ thanh lọc độc chất bằng pp hemodialysis + Đặc tính của độc chất : trọng lượng phân tử , tính tan phụ thuộc hay không phụ thuốc vào pH, tan trong mỡ hay trong nước, khả năng kết hợp protein huyết tương, thể tích phân phối trong cơ thể, khả năng kết hợp mô, độ thanh lọc toàn cơ thể. + Đặc tính của màng lọc: diện tích bề mặt, compliance, áp lực của máu và dòch lọc, mức độ trộn lẫn, sự di chuyển của dòch lọc. + Đặc tính của dòch lọc: tốc độ dòng, thể tích, thành phần hóa học, pH. + Ảnh hưởng của thẩm tách trên sự bài tiết độc chất của thận. 7- Hemoperfusion: - Là phương pháp được lựa chọn cho các chất tan trong mỡ và có tỉ lệ gắn kết protein cao. - Các yếu tố ảnh hưởng lên độ thanh lọc độc chất bằng pp hemoperfusion : + Đặc tính của độc chất : phụ thuộc hay không phụ thuộc vào pH, thể tích phân phối trong cơ thể, khả năng kết hợp mô, độ thanh lọc toàn cơ thể. + Đặc tính của hệ thống hemoperfusion : chất hấp phụ, tốc độ dòng máu, sự lắng đọng của tế bào và protein huyết tương. Thuốc hoặc độc tố Trọng lược phân tử (daltons) Thể tích phân phối (L/kg) Độ thanh lọc huyết tương (ml/phút) Gắn kết protein huyết tương (%) Độ thanh lọc bằng pp hemodialysis (ml/phút) Độ thanh lọc bằng pp hemoperfusion) (ml/phút) Phương pháp được chọn Acetaminophen 151 0,8 – 1 400 25 150 190 – 300 Hemodialysis Amitriptyline 277 6 – 10 500 – 800 85 – 95 240 HemoperfusionArsenic 75 87 Hemodialysis Bromide 80 0,7 5 0 100 Hemodialysis Chloral hydrate (như trichloroethanol) 165 0,6 –1,6 95 35 – 40 120 198 Hemodialysis hoặc HemoperfusionDigitoxin 781 0,6 4 90 – 95 10 – 26 HemoperfusionDigoxin 765 6 – 12 150 – 200 20 – 30 90 – 140 HemoperfusionEthanol 46 0,7 100 – 300 0 100 –200 Hemodialysis ethchlorvynol 145 2 – 4 120 – 140 35 – 50 20 – 80 150 – 300 HemoperfusionEthylene glycol 62 0,6 200 0 100 – 200 Hemodialysis Glutethimide 217 2,7 200 47 – 59 70 300 HemoperfusionIsopropyl alcohol 60 0,7 30 0 100 –200 Hemodialysis Lithium 7 0,6 – 1 25 – 50 0 30 – 50 Hemodialysis Methanol 32 0,7 40 – 60 0 100 – 200 Hemodialysis Methaqualone 250 5,8 – 6 130 – 175 80 – 90 23 150 –270 Hemoperfusion 6 Methotrexate 456 0,5 – 1 50 – 100 40 – 90 54 HemoperfusionMethylphenobarbital 245 1,5 –3 55 230 HemoperfusionNortriptyline 263 20 - 40 500 – 1000 92 – 96 24- 34 216 HemoperfusionParaquat 186 2,8 200 < 50 10 50 – 155 Hemoperfusionpentobarbital 248 0,8 – 1 27 45 – 70 40 – 55 200 – 300 HemoperfusionPhenobarbital 232 0,8 2 – 15 30 – 50 60 –75 100 – 300 HemoperfusionPhenytoin 252 0,6 15 – 30 90 76 – 189 HemoperfusionSalicylic acid 138 0,15 30 95 35 – 80 57 – 116 Hemodialysis theophylline 180 0,3- 0,6 80 – 120 30 –50 30 – 50 60 – 225 Hemoperfusion TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Emergency toxicology, Lippincott – Raven , 2000 2- Handbook of dialysis, Little, Brown and company 3- Manual of medical therapeutics, Lippincott, Williams&Wilkins 2007 3- Toxicologic emergencies, Prentice - Hall International Inc, 2007 7 . NGUYÊN TẮC XƯÛ TRÍ CHUNG CÁC TRƯỜNG HP NGỘ ĐỘC BS CKII PHẠM THỊ NGỌC THẢO HSCC- BVCR I. Đánh giá và xử trí ban đầu: 1- Ổn đònh các dấu. tích cực. - BN bò ngộ độc các chất gây ra độc tính chậm (paraquat, phalloidin ) - Ngộ độc nặng các chất sinh ra chất chuyển hóa độc (methanol, ethyleneglycol)