Quản lý viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy

Nội dung Chỉ dấu sinh học điểm nhiễm khuẩn phổi Lựa chọn kháng sinh (KS) điều trị khởi đầu Ứng dụng PK/PD tối ưu hóa sử dụng KS Vai trò liệu pháp KS hít Liệu pháp KS theo mầm bệnh cụ thể Thời gian điều trị KS Andre C Kalil, et al (2016) Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Clin Infect Dis doi: 10.1093/cid/ciw353 Chỉ dấu sinh học điểm nhiễm khuẩn phổi (CPIS) HAP/VAP, có kết hợp mức ProCalcitonin (PCT) sTREM-1 với tiêu chuẩn lâm sàng (TCLS) TCLS để định CĨ hay KHƠNG điều trị KS ? Khuyến cáo: Sử dụng TCLS kết hợp mức PCT sTREM-1 với TCLS để định có hay khơng bắt đầu điều trị KS (khuyến cáo mạnh, chứng chất lượng trung bình) HAP/VAP, có kết hợp CRP CPIS với TCLS, sử dụng TCLS để định CĨ hay KHƠNG điều trị KS ? Đề nghị: Nên sử dụng TCLS kết hợp CRP CPIS với TCLS để định có hay khơng bắt đầu điều trị KS (khuyên cáo yếu, chứng chất lượng thấp) Lựa chọn KS kinh nghiệm điều trị khởi đầu Phác đồ KS kinh nghiệm điều trị khởi đầu HAP/VAP có nên dựa theo tình hình đề kháng KS địa phương ? Khuyến cáo: Các BV nên thường xuyên theo dõi phổ biến tình hình đề kháng KS BV Phác đồ điều trị KS theo kinh nghiệm xây dựng phân bố VK liên quan HAP/VAP mức nhạy cảm KS Các yếu tố nguy nhiễm MDR VAP nhiễm MDR • Sử dụng KS IV trước, 90 ngày • Sốc nhiễm trùng thời điểm VAP • ARDS trước VAP • ≥ ngày nhập viện trước VAP • Chạy thận nhân tạo trước VAP HAP nhiễm MDR • Sử dụng KS IV trước, 90 ngày VAP/HAP nhiễm MRSA/ MDR Pseudomonas • Sử dụng KS IV trước 90 ngày KS kinh nghiệm điều trị khởi đầu VAP ? Khuyến cáo: Nên sử dụng KS bao phủ - Staphylococcus aureus, - P.aeruginosa TK gram (-) khác (khuyến cáo mạnh, chứng chất lượng thấp) Khi sử dụng KS chống MRSA ? Đề nghị: Có YTNC nhiễm MRSA; Nhập viện nơi: > 10% MRSA, Tỉ lệ MRSA chưa biết (khuyến cáo yếu, chứng chất lượng thấp) 10 KS kinh nghiệm điều trị khởi đầu VAP KS MRSA + KS Anti-Pseudo/Gram (-) KS MRSA • Vancomycin 15mg/kg IV q8-12h (liều nạp 25-30 mg/kg) • Linezolid 600mg IV q12h KS Gr(-) KS Gr(-) Anti-Pseudo: β-L Anti-Pseudo:N-βL • Piperacillintazobactam 4,5 g IV q6h • Cefepim/ceftazidim/ aztreonam 2g IV q8h • Imipenem 500 mg IV q6h Meropenem 1g IV q8h • Levofloxacin 750mg IV/d Ciprofloxacin 400mg IV q8h • Amikacin15-20 mg /Genta/Tobra 57mg /kg/d IV • Colistin mg/kg IV (liều nạp) 2,5 × mg (1,5 × CrCl + 30) q12h Liệu pháp KS theo mầm bệnh cụ thể HAP/VAP 21 HAP/VAP MRSA, KS nên chọn để điều trị ? Khuyến cáo: Chọn vancomycin linezolid KS khác kết hợp KS (khuyến cáo mạnh, chứng chất lượng trung bình) 22 HAP/VAP Gram (-) sinh ESBL, KS nên chọn để điều trị ? Khuyến cáo: Chọn KS điều trị xác định dựa kết VK nhạy KS yếu tố cụ thể bệnh nhân (khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng thấp) 23 HAP/VAP P aeruginosa, KS nên chọn để điều trị ? Khuyến cáo: Nên chọn KS điều trị xác định dựa kết VK nhạy cảm (khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng thấp) Không đơn trị aminoglycosid (khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng thấp) 24 HAP/VAP P aeruginosa, nên đơn trị hay phối hợp KS ? Khuyến cáo:  Đơn trị, NB không sốc NK NCTV thấp (25%) có kết VK nhạy KS (khuyến cáo yếu, chất lượng chứng thấp) 25 HAP/VAP Acinetobacter, KS nên chọn để điều trị ? Khuyến cáo: Hoặc carbapenem ampicillin/sulbactam, VK phân lập nhạy cảm (khuyến cáo yếu, chất lượng chứng thấp) Nếu VK phân lập nhạy với polymyxin, nên IV colistin/ polymyxin B (khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng thấp), phối hợp colistin hít bổ trợ (khuyến cáo yếu, chất lượng chứng thấp)26 HAP/VAP Acinetobacter, KS nên chọn để điều trị ? Khuyến cáo: Nếu VK phân lập nhạy cảm với colistin, đề nghị không kết hợp rifampicin (khuyến cáo yếu, chất lượng cc trung bình) Khơng sử dụng tigecyclin (khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng thấp) 27 HAP/VAP VK kháng carbapenem, KS nên chọn để điều trị? Khuyến cáo: Nếu VK phân lập nhạy với polymyxin, nên IV colistin/ polymyxin B (khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng trung bình) colistin hít bổ trợ (khuyến cáo yếu, chất lượng chứng thấp) 28 Thời gian điều trị KS 29 VAP, thời gian đợt điều trị KS ngày 8-15 ngày ? Khuyến cáo: VAP, thời gian điều trị KS ngày, dài (khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng trung bình) Ghi chú: Có tình điều trị KS thời gian ngắn dài hơn, tùy thuộc vào cải thiện lâm sàng, thông số XN, XQ 30 HAP, thời gian điều trị KS tối ưu ngày ? Khuyến cáo: HAP, thời gian điều trị KS dài ngày (khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng thấp) Ghi chú: Có tình điều trị KS thời gian ngắn dài hơn, tùy thuộc vào cải thiện lâm sàng, XQ, thông số XN 31 HAP/VAP, có nên xuống thang KS cố định KS ? Đề nghị: Nên dùng liệu pháp xuống thang KS cố định KS (khuyến cáo yếu, chất lượng chứng thấp) 32 Khi ngưng KS, có nên dựa vào mức PCT phối hợp với tiêu chuẩn LS, tiêu chuẩn LS ? Đề nghị : Sử dụng mức PCT phối hợp với tiêu chuẩn LS để hướng dẫn ngưng điều trị KS tiêu chuẩn LS (khuyến cáo yếu, chất lượng chứng thấp) 33 Khi ngưng KS có nên dựa vào CPIS phối hợp với tiêu chuẩn LS, hay tiêu chuẩn LS ? Đề nghị: Không sử dụng CPIS để hướng dẫn việc ngưng điều trị KS (khuyến cáo yếu, chất lượng chứng thấp) - HẾT34 Xin cám ơn q Thầy Cơ anh chị ! ATS/IDSA 2016: Quản lý viêm phổi bệnh viện viêm phổi liên quan thở máy 35 ... phân bố VK liên quan HAP/VAP mức nhạy cảm KS Các yếu tố nguy nhiễm MDR VAP nhiễm MDR • Sử dụng KS IV trước, 90 ngày • Sốc nhiễm trùng thời điểm VAP • ARDS trước VAP • ≥ ngày nhập viện trước VAP...1 Chỉ dấu sinh học điểm nhiễm khuẩn phổi (CPIS) HAP/VAP, có kết hợp mức ProCalcitonin (PCT) sTREM-1 với tiêu chuẩn lâm sàng (TCLS) TCLS... cáo mạnh, chứng chất lượng thấp) Khi sử dụng KS chống MRSA ? Đề nghị: Có YTNC nhiễm MRSA; Nhập viện nơi: > 10% MRSA, Tỉ lệ MRSA chưa biết (khuyến cáo yếu, chứng chất lượng thấp) 10 KS kinh nghiệm