Tiền sử bệnh lý nội khoa của mẹ : Không Tiền sử bệnh lý ngoại khoa của mẹ : Không Tiền sử sản phụ khoa của mẹ : PARA 0010, mẹ không mắc các bệnh lý sản phụ khác Chu kỳ kinh nguyệt đều 28 ngày Tình hình mang thai lần này Sinh lần thứ nhất Sinh một Tuổi thai theo KCC 34 tuần Khám thai định kì, ngàyTiền sử bệnh lý nội khoa của mẹ : Không Tiền sử bệnh lý ngoại khoa của mẹ : Không Tiền sử sản phụ khoa của mẹ : PARA 0010, mẹ không mắc các bệnh lý sản phụ khác Chu kỳ kinh nguyệt đều 28 ngày Tình hình mang thai lần này Sinh lần thứ nhất Sinh một Tuổi thai theo KCC 34 tuần Khám thai định kì, ngàyTiền sử bệnh lý nội khoa của mẹ : Không Tiền sử bệnh lý ngoại khoa của mẹ : Không Tiền sử sản phụ khoa của mẹ : PARA 0010, mẹ không mắc các bệnh lý sản phụ khác Chu kỳ kinh nguyệt đều 28 ngày Tình hình mang thai lần này Sinh lần thứ nhất Sinh một Tuổi thai theo KCC 34 tuần Khám thai định kì, ngày
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Khoa Nhi Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế Phần hành Họ tên trẻ : CB LÊ THỊ MINH THẢO Giới: Nam Giờ sinh 10 30 Ngày sinh 16/9/2017 Địa chỉ: Thuận Lộc- TP Huế- TT Huế Ngày vào viện: 10h30, Ngày 16/9/2017 Lí vào khoa sơ sinh : Có yếu tố nguy nhiễm trùng sơ sinh Họ tên bố: Nguyễn Văn Diện Nghề nghiệp: Nhân viên Họ tên mẹ: Lê Thị Minh Thảo Nghề nghiệp: Nhân viên PHẦN KHAI THÁC TIỀN SỬ Tiền sử mẹ gia đình : Trước mang thai lần Tiền sử bệnh lý nội khoa mẹ : Không Tiền sử bệnh lý ngoại khoa mẹ : Không Tiền sử sản phụ khoa mẹ : PARA 0010, mẹ không mắc bệnh lý sản phụ khác Chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày Tình hình mang thai lần Sinh lần thứ Sinh Tuổi thai theo KCC 34 tuần Khám thai định kì, ngày dự sinh 25/10/2017 Không phát dị tật bẩm sinh( tim mạch, vị hồnh, bất thường nước ối, ) Nhóm máu mẹ O Rh+ Nhóm máu O Rh+ Diễn tiến trình mang thai lần : Ba tháng đầu, mẹ không sốt, không cảm cúm Ba tháng giữa, mẹ không mắc đái tháo đường, basedow, THA Ba tháng cuối, mẹ phát THA lúc sinh Ối vỡ trước sinh 30 Nước ối : trong, không hôi Mẹ không sốt trước, sau sinh ngày Mẹ khơng có nhiễm trùng đường tiểu, viêm nhiễm sinh dục Mẹ khơng có bệnh lý khác Mẹ tiêm mũi Dexamethazon BỆNH SỬ Trẻ sinh mổ, không sử dụng phương pháp hỗ trợ lúc sinh Sau sinh trẻ khóc to, da mơi hồng, kích thích cử động khá, nhịp timm145l/p thở đều, phập phồng cánh mũi, rút lõm lồng ngực có sử dụng oxy qua ngạnh mũi Đánh giá sau thở oxy: nhịp tim: 140 l/phút tần số thở: 63l/ phút cân nặng: 1600gr nhiệt độ: 36,8 trẻ nằm yên, kích thích cử động da mơi hồng, sp02 98% thóp trước khơng phồng trương lực không bướu huyết thở nhanh gắng sức vừa, rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng, phổi thơng khí rõ mạch rõ, tim đều, t1,t2 rõ khơng nơn chưa cầu có hậu mơn bụng mềm gan lách khơng sờ thấy chưa tiểu hình thái sơ sinh chưa phát bất thường tổng điểm theo thang điểm : 25 Chẩn đoán : Nhiễm trùng sơ sinh sớm/ sơ sinh đẻ non 34 tuần bình dưỡng Trẻ cho Ampicilin Gentamycin tĩnh mạch từ đầu Diễn tiến bệnh phòng: Ngày đầu tiên, trẻ bú được, không nôn, cầu phân su, tiểu được, kích thích cử động khá, mức SpO2 ổn định 95% với khí trời, thở khơng gắng sức, phổi thơng khí rõ, chưa nghe ran, tim rõ Tiểu cầu 168G/l Ngày thứ 2, trẻ sốt, nhiệt độ dao động, lúc 16h 39,3 độ C, tắt đèn sưởi, cởi mở áo thoáng, lúc 16h40 đo lại 38,3 độ C Trẻ vàng da đến vùng 3, vàng tái, lâm sàng đánh giá thân nhiệt chưa ổn định, thở chưa đều, SpO2 dao động 92-96%.Trẻ bú được, không nôn, cầu được, tiểu được, nặng 1650g Trẻ nuôi dưỡng bởi: - Dịch 50ml/kg/ngày - Sữa 40ml/kg/ngày Dung dịch glucose 10% x 80ml hòa với dd canxi gluconat 10% x 3ml, truyền tĩnh mạch tốc độ 3,3ml/h Vẫn tiếp tục Ampicilin Gentamycin Ngày thứ 3,trẻ tỉnh, khóc to, nặng 1650g, mơi hồng, da vàng tới vùng 4,sốt 38,9 độ C, tim rõ, thở đều, không gắng sức, bú được, không nôn, bụng mềm Xét nghiệm ghi nhận : CRP 101,8mg/l, bilirubin toàn phần 193,6umol/l ; bilirubin gián tiếp 3,7umol/l ; Kali 5,46mmol/l ; Natri 115mmol/l ; Clo 87,4mmol/l Trẻ có định chiếu đèn tích cực CRP tăng phù hợp với nhiễm trùng sơ sinh sớm điều trị với kháng sinh Trẻ tăng dịch 110ml/kg/ngày, sữa 70ml/kg/ngày, thuốc 3ml/kg/ngày ; dịch 37ml/kg/ngày vẫn tiếp tục kháng sinh Ampicilin Gentamycin TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN – Tóm tắt: Bệnh nhi nam ngày tuổi, tiền sử sinh mổ non tháng 34 tuần ( PARA 0010) mẹ bị tiền sản giật Cân nặng lúc sinh 1600gr, mổ trẻ khóc to, da mơi hồng, kích thích cử động khá, nhịp tim 145 lần/ phút, thở đều, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi Được thở oxy qua ngạnh mũi Trẻ có yếu tố nguy cơ: non tháng, ối vỡ sớm trước 30 nên chuyển Nhi sơ sinh điều trị Qua khai thác tiền sử, bênh sử, thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng em rút dấu chứng hội chứng sau: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: Nhiệt độ đo hậu môn 38,9o C Tần số thở 74l/p CRP(ngày 18/9) tăng 101,8 > 10 ng/ml Hội chứng suy hấp thống qua mức dộ trung bình: Tần thở 63l/phút Thờ gắng sức Rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng Sp02: 98% sau thở o2và ngưng oxy sau 2h, bệnh nhi ổn định, hết thở gắng sức, sp02>92% Hội chứng vàng da tăng bilirubin gián tiếp Vàng da từ ngày thứ vang từ vùng đến vùng 3, vàng tái, ngày thứ vàng tới vùng 4, hết vàng da sau ngày chiếu đèn ngày 17/9, bilirubin TP 153,9 mmol/l, bilirubin TT 10,5 ( 18h) nên việc cho kháng sinh Ampicillin Gentamycin từ đầu hợp lý Bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng hướng tới nhiễm trùng sơ sinh sớm 72h đầu: Trẻ sốt, thân nhiệt dao động không ổn định Các xét nghiệm cls: CRP tăng(101,8ng/ml ngày 18/08) Chẩn đoán Nhiễm trùng sơ sinh sớm dựa vào yếu tố nguy cơ+ Lâm sàng+ Cận lâm sàng Trên bệnh nhi có yếu tố nên chẩn đốn xác định nhiễm trùng sơ sinh sớm Bệnh nhi kết cấy máu, khơng có kết dịch não tủy nên theo ANAES, bệnh nhân nhiễm trùng sơ sinh sớm Theo dõi diễn tiến bệnh nhân, lâm sàng không cải thiện với kháng sinh dùng, có hội ứng đáp ứng viêm tồn thân, biểu bệnh nhiều quan:thân nhiệt chưa ổn định, vàng da, chấm xuất huyết ngực,bụng, chướng bụng, sữa khơng tiêu, tiểu cầu giảm( 10G/l ngày 19/9), CRP làm lại ngày 19/9 145ng/ml Mặc dù chưa có kết cấy máu hướng tới nhiễm trùng huyết bệnh nhân cho phối hợp thêm kháng sinh Ceftizoxim hợp lý Tuy nhiên, sau vài bệnh nhân ngưng Ceftizoxim thêm Vancomycin Meropenem Việc đánh giá hiệu thường sau 48h điều trị kháng sinh, đổi kháng sinh giải thích lâm sàng khơng cải thiện, có yếu tố nguy nhiễm trùng bệnh viện bệnh nhân nằm viện 72h, có nguy nhiễm khuẩn qua catherter tĩnh mạch Ở bệnh nhân không cấy máu, làm CRP trước dùng Ampicillin Gentamycin, đến dùng Vancomycin Meropenem định cấy máu không hợp lý Thăm khám chiều 20/9, lâm sàng bệnh nhân có cải thiện, trẻ khơng sốt, vàng da vùng 1, khơng có xuất huyết, tim đều, thở đều, khơng gắng sức, SpO2 96%; bú được, bụng chướng nhẹ, xét nghiệm lại CRP có giảm so với trước( 74,65mg/l) nên đánh giá trẻ đáp ứng với điều trị kháng sinh Trẻ sinh mổ chủ động, có hội chứng suy hơ hấp mức độ trung bình sau sinh xử trí với thở oxy thở qua ngạnh mũi giờ, trẻ cải thiện tốt, hết thở gắng sức, nên em nghĩ khó thở nhanh thoáng qua chậm hấp thu dịch phế nang Bên cạnh đó, theo dõi lâm sàng ngày tiếp theo, trẻ khơng thở gắng sức, phổi thơng khí rõ, khơng nghe ran, sp02 trì >92%, nên khơng em khơng hướng đến chẩn đốn nhiễm trùng sơ sinh tiêu điểm phổi Em loại trừ hội chứng nguy kịch hơ hấp trẻ sơ sinh mẹ tiêm mũi dexamethasone , sau sinh trẻ khóc ngay, hồng, triệu chứng hô hấp cải thiện tốt sau thở oxy Về hội chứng vàng da, trẻ xuất vàng da lúc ngày tuổi, vàng vùng 1-3, đạt đỉnh điểm vào ngày tuổi với vàng từ vùng 1-4 , sau bắt đầu giảm dần Cận lâm sàng có Bilirubin TT chiếm khơng q 20% so với Bilirubin tồn phần, gan lách khơng lớn, phân khơng bạc màu vàng da bệnh nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp.Ở trẻ vàng da từ ngày thứ 2, vàng da tăng chủ yếu Bilirubin GT, nên nguyên nhân hướng tới vàng da trước gan Mẹ có nhóm máu O, Rh+ , có nhóm máu O, Rh+, nên em khơng nghĩ ngun nhân vàng da bất tương đồng nhóm máu Rh ABO Ở trẻ có nhiễm trùng sơ sinh sớm, non tháng 34 tuần nên em nghĩ nguyên nhân vàng da Em chưa loại trừ nguyên nhân thiếu men G6PD , để làm rõ chẩn đoán em đề nghị làm sàng lọc thiếu G6PD Trẻ khơng có dấu hiệu gợi ý suy giáp bẩm sinh( thoát vị rốn, da xanh lạnh, mặt đặc biệt ) nên không nghĩ tới suy giáp bẩm sinh Về điều trị ,theo phác đồ y tế trẻ sơ sinh non tháng