Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn Lao. Nguyên nhân mắc viêm phổi Cộng đồng tùy thuộc vào từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới. Vi khuẩn: S. pneumoniae, H. influenza, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Protus spp và Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella tularensis( tularemia), C. burnetii (Q. fever) vàTác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn Lao. Nguyên nhân mắc viêm phổi Cộng đồng tùy thuộc vào từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới. Vi khuẩn: S. pneumoniae, H. influenza, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Protus spp và Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella tularensis( tularemia), C. burnetii (Q. fever) và
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN I ĐỊNH NGHĨA: Viêm phổi cộng đồng (community acquired pneumoniae) định nghĩa tình trạng viêm nhu mơ phổi cấp tính vi khuẩn có nguồn gốc từ cộng đồng( khơng phải bệnh viện), bao gồm viêm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận viêm tổ chức kẽ phổi II NGUYÊN NHÂN: -Tác nhân gây viêm phổi vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, trực khuẩn Lao -Nguyên nhân mắc viêm phổi Cộng đồng tùy thuộc vào vùng địa lý, Streptococcus pneumoniae nguyên nhân hay gặp giới -Vi khuẩn: S pneumoniae, H influenza, M pneumoniae, C pneumoniae, Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Protus spp Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella tularensis( tularemia), C burnetii (Q fever) Bacillus amthracis -Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytail virus, Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome(SARS), coronavirus khác: Human coranavirus, HCoV- 229E, HcoVOC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella -Nấm: Crytococcus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Aspergillus spp, Pneumocystis jirovecii CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG: Streptococcus pneumoniae 50-60% Mycoplasma pneumoniae 10% Chlamydophila pneumoniae 10% Viruses(e.g influenza) 10% Haemophilus influenza 5% Staphylococcus aureus 3% Legionella pneumophila 2% Nguyên nhân khác 2% Nguồn: Respiratory Medicine, Eighth Edition- Bourke, Stephen J Burns, Graham P Kết nghien cứu REAL Bảng 1: Số trường hợp và tỷ lệ các tác nhân gây bệnh chính và tác nhân phối hợp hiện diện trong mẫu đàm bệnh nhân CAP và CAP/COPD phát hiện được bằng phương pháp multiplex realtime PCR Tỷ lệ phát hiện được tác nhân vi sinh gây bệnh là 68.97% (100/145) ở các bệnh nhân CAP và 69.05% (87/126) ở các bệnh nhân CAP/COPD và sự khác biệt là khơng có ý nghĩa thống kê. Tác nhân vi sinh gây bệnh phát cao S pneumoniae với tỷ lệ 28.28% bệnh nhân CAP 41.27% bệnh nhân CAP/COPD khác biệt có ý nghĩa thống kê P0.05) Trong vi khuẩn bệnh viện đáng để ý tỷ lệ phát A baumannii 10.34% nhóm bệnh nhân CAP 11.11% nhóm CAP/COPD, tỳ lệ phát K pneumoniae hai nhóm CAP CAP/COPD 14.48% 7.94% khác biệt tỷ lệ phát tác nhân vi khuẩn bệnh viện hai nhóm CAP CAP/COPD khơng có ý nghĩa thống kê Trong nhóm CAP, tỷ lệ phát đơn tác nhân 41.38% (60/145) tỷ lệ phát đa tác nhân 27.59% (40/145); nhóm CAP/COPD tỷ lệ đơn tác nhân 38.89% (49/126) đa tác nhân 30/16% (38/126) Kết quả trình bày trong biểu đồ 1 cho thấy realtime PCR cho tỷ lệ phát hiện cao vi khuẩn cộng đồng bao gồm S pneumoniae 34.32%, kế là H influenzae 20.3%. Trong khi đó thì ni cấy khơng phát hiện được S. pneumoniae, còn tỷ lệ ni cấy [+] H. influenzae cũng rất thấp 1.11%. Kết quả ni cấy cũng cho thấy tỷ lệ các vi khuẩn bệnh viện được nuôi cấy [+] là cao nhất, là các tác nhân K pneumoniae 12.18%, P aeruginosa 9.59%, A baumannii 7.75%, và E coli 5.17% III CƠ CHẾ BỆNH SINH: Đường vào Những tác nhân gây viêm phổi xâm nhập theo đường vào sau đây: -Đường hơ hấp: Hít phải vi khuẩn mơi trường bên ngồi, khơng khí Hít phải vi khuẩn ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, -Đường máu: thường gặp sau Nhiễm trùng huyết tụ cầu vàng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn… -Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi - Đường bạch huyết: số vi khuẩn( Pseudomonas, Klebsella pneumoniae, S aureus) tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính 2cm Cơ chế bảo vệ phổi: Khi có vật lạ vào phổi, nắp quản đóng lại theo phản xạ Từ quản đến tiểu phế quản tận có lớp niêm mạc bao phủ tế bào hình trụ với lơng chuyển, tế bào hình đài tiết chất nhầy phủ bề mặc niêm mạc Hệ thống đẩy lớp nhầy với chất lạ dính kết lên phế quản lớn, từ phản xạ ho tống vật lạ Các globulin miễn dịch có vai trò bảo vệ đường hơ hấp: IgA( nồng độ đường hô hấp cao đường hơ hấp dưới) có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố vi khuẩn, làm giảm khả bám dính vi khuẩn vào niêm mạc IgG có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn Gram âm Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn Những người nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn bạch cầu bẩm sinh, chức thực bào phế nang bị suy giảm, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh IV LÂM SÀNG: Lâm sàng viêm phổi tình trạng nhiễm trùng đường hơ hấp có kèm theo biểu tồn thân -Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, ớn lạnh(hoặc sốt), chán ăn, sa sút tri giác xuất hiện, giảm vận động -Triệu chứng hô hấp: nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục -Triệu chứng thực thể khám phổi: tiếng thở bất thường, ran nổ -XQuang ngực: hình ảnh thâm nhiễm( tổn thương lấp đầy phế nang) Các sang thương Xquang thường gặp bệnh lý viêm phổi: Tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng chiếm thùy phân thùy phổi có hình ảnh đường phế quản bên ( hình ảnh viêm phổi thùy điển hình).các trường hợp điển hình cho thấy hình mờ không chiếm lấy thùy phân thùy kèm theo xẹp phổi dịch tiết gây tắc nghẹn phế quản Tổn thương phổi Khó thở, triệu cấp sau Sepsis chứng nhiễm khuẩn quan khác Suy tim sung huyết Đợt cấp COPD Cơn hen phế quản cấp Thâm nhiễm mô Triệu chứng hô kẽ- phế nang bên hấp+ triệu chứng nhiễm khuẩn quan khác Khó thở, nhịp nhanh, Thâm nhiễm mô Tiền sử bệnh tim đau ngực kẽ bên( thường mạch, biến đổi vùng đỉnh) tràn ECG Cải dịch màng phổi thiện sau thơng khí khơng xâm nhập Tăng ho, khó thở, Khơng có hình ảnh Tiền sử COPD/ khạc đàm đông đặc phổi hút thuốc Khó thở, ho, dấu Khơng có hình ảnh Tiền sử hen hiệu co thắt phế quản đông đặc phổi Nhồi máu phổi DVT, khó thở,nhịp tim nhanh, đau ngực Ung thư phổi tiên phát, thứ phát Khó thở, triệu chứng tồn thân Đơng đặc khu trú, tràn dịch màng phổi lượng Đơng đặc nhiều ổ, tràn dịch màng phổi Các yếu tố nguy huyết khối Tiền sử hút thuốc lá, viêm phổi tái diễn, tiền sử ung thư Đợt cấp giãn phế Khó thở, tăng ho, Khơng có hình ảnh Tiền sử giãn phế quản khạc đàm đông đặc phổi quản, nhiễm trùng tái diễn Nguồn: Theo Lancet, Community acquied pneumoniae August 2017 (CẨM NANG CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA) VI CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN GÂY VP 1) Dựa kết vi sinh: - Tính tin cậy vi sinh thay đổi tùy theo bệnh phẩm phương pháp cấy - Chẩn đoán xác định tác nhân “chắc chắn” khi: + (1) Cấy máu dương tính + (2) cấy dịch, mủ phổi/ màng phổi chọc xuyên thành ngực dương tính + (3) diện P carinii M tuberculosis đờm hay dịch rửa phế quản phế nang lấy nội soi phế quản + (4) phân lập Legionella pneumophila + (5) hiệu giá kháng thể kháng M pneumoniae, C pneumoniae L pneumophila máu tăng gấp ≥ lần qua hai lần thử + (6) Kháng nguyên S pneumoniae( nước tiểu , máu); L pneumophila( nước tiểu) dương tính -Chẩn đốn tác nhân “ có khả năng” khi: + (1) Vi khuẩn phân lập cấy đàm VK thường gặp + phát triển mạnh+ kết soi đàm phù hợp + (2) VK phân lập cấy đàm loại VK thường gặp + phát triển yếu + kết soi đàm phù hợp -Chỉ định xét nghiệm vi sinh để định danh tác nhân gây bệnh tùy theo: + (1) phân loại viêm phổi cộng đồng hay bệnh viện + (2) Mức độ nặng viêm phổi có cần nhập viện hay nhập khoa ICU không CÁC TÁC NHÂN THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG ĐỐI TƯỢNG Tiền sử khỏe mạnh, khơng có nguy nhiễm S pneumoniae kháng thuốc BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ Có yếu tố nguy nhiễm S pneumoniae kháng thuốc Vùng có độ lưu hành S pneumoniae kháng macrolid cao(> 25% có MIC ≥16µg/ml) MẦM BỆNH Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Respiratory viruses KHÁNG SINH Macrolid Doxycilin FQ hô hấp( moxifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin 750mg) β-lactam + macrolid FQ hô hấp XÉT NGHIỆM + XQ ngực thẳng + Cơng thức máu + Sinh hóa máu(glucose, ure, Creatinine, Na, K, Protid) + CRP + Cấy máu đàm(*) (nếu có yếu tố AD) + Các xét nghiệm khác ngờ có bệnh khác kết hợp Theo dõi: nhiệt độ( sáng – chiều) BỆNH NHÂN NỘI TRÚ ( không nằm ICU) Không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas BỆNH NHÂN NỘI Nghi ngờ TRÚ( nhiễm ICU) Pseudomonas Nghi ngờ nhiễm CAMRSA Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella species Aspiration Respiratory viruses Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella species Gram negative bacilli Haemophilus influenzae FQ hô hấp β-lactam + macrolid + Như + ECG + Khí máu( SpO2< 90%) Theo dõi: nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở(sáng- chiều), Tri giác,SpO2( trước rất mâu thuẩn với các thơng tin từ các tài liệu kinh điển=> Liệu kết quả ni cấy vi sinh có đủ để ta kết luận tác nhân gây bệnh Kết luận: Để có thể phát hiện được tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng thì việc áp dụng kỹ thuật realtime PCR là thật sự cần thiết và giải pháp này hiện nay là rất khả thi về kỹ thuật và cả về kinh tế VII CHẨN ĐỐN: -Chẩn đốn xác định: Trên bệnh nhân sống cộng đồng (< 48 giờ) khơng bệnh viện vòng tuần lễ trước đó, xuất có dấu hiệu nhóm triệu chứng trình bày phần LÂM SÀNG phía Ở người già, triệu chứng lâm sàng Xquang ngực không rõ ràng Trong trường hợp cần lưu ý triệu chứng tồn thân( giảm tri giác, khơng ăn, giảm vận động), giảm oxy máu( đo máy đo oxy qua da xét nghiệm khí máu động mạch) Khi giảm oxy khơng giải thích lý khác, bệnh nhân có triệu chứng hô hấp, sơ sài, nên nghi ngờ viêm phổi chụp Xquang lại sau 24- 48 -Chẩn đoán phân loại mức độ nặng: Thang điểm CURB-65: Ký hiệu C: Confusion Tiêu chuẩn Rối loạn ý thức, không nhận người thân, định hướng không gian thời gian U: Uremia BUN> 7mmol/L( 20mg/dl) R: Respiratory Nhịp thở ≥30 lần/phút SpO2 ≤ 90% thở khí Rate phòng B: Blood pressure HA tâm thu ≤ 90 mmHg HA tâm trương ≤ 60 mmHg 65: Age Tuổi ≥ 65 Lưu ý bệnh nhân tình trạng lâm sàng thiếu nước thiểu niệu, nước tiểu < 80ml/4 tăng thêm bậc nặng Đánh giá: Số yếu tố nguy Tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày(%) 0,7 2,1 9,2 14,5 40 70 Khuyến cáo nơi điều trị Ngoại trú Nội trú( ngắn hạn) Nội trú( khoa hô hấp) ICU Thang điểm CRB-65: Tương tự CURB65 khơng có ure máu, dựa vào yếu tố lâm sàng khuyến cáo chiến lược đánh giá độ nặng CAP cộng đồng sở chăm sóc ban đầu Số yếu tố nguy Tỉ lệ tử vong vòng 30 ngày (%) 1,2 5.3 12.2 33 Khuyến cáo nơi điều trị Ngoại trú Gợi ý nhập viện Nhập viện khẩn cấp coa thể ICU Thang điểm FINE Thông số Nam Nhân học Nữ Điểm Tuổi( năm) Tuổi( năm) – 10 Bệnh kèm theo Dấu hiệu thực thể Xét nghiệm Xquang Sống nhà điều dưỡng Ung thư Bệnh gan Suy tim sung huyết Bệnh mạch máu não Bệnh thận Biến đổi ý thức Mạch ≥ 125 l/phút Thở ≥ 30 l/phút HA tâm thu < 90 mmHg Nhiệt độ 40ºC pH máu động mạch< 7,35 Creatinine ≥ 145 mmol/L Natrium < 130 mmol/L Glucose ≥ 14mmol/L Hematocrit < 30% PaO2 < 60 mmHg hay SaO2 < 90% Tràn dịch màng phổi +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 PHÂN LOẠI TIÊU CHUẨN FINE Fine I Không yếu tố dự báo Điều trị ngoại trú Fine II ≤70 Fine III 71-90 Fine IV 91-130 Điều trị nội trú Fine V >130 TỶ LỆ TỬ VONG THEO PHÂN ĐỘ FINE Tiêu chuẩn Điểm Số bệnh Tỷ lệ tử vong(%) nhân Fine I Không yếu tố dự báo 3.034 0,1 Fine II ≤70 5.778 0,6 Fine III 71-90 6.790 2,8 Fine IV 91-130 13.104 8,2 Fine V >130 9.333 29,2 Các yếu tố nghi ngờ nhiễm khuẩn đặc biệt( trực khuẩn Gram âm, Pseudomonas sp) kháng thuốc Xác định nhập viện: A Tiền sử có bệnh phổi mạn tính, thường xun phải điều trị ngoại trú phải nhập viện lần tháng cuối B Hội chứng Cushing dùng thuốc kháng viêm kéo dài suy giảm miễn dịch C Phải nằm giường > 72 giờ( có nguy cao viêm phổi hít) D Vừa điều trị kháng sinh tháng trước bệnh nhiễm khuẩn khác Các yếu tố nguy nặng kết hợp Xác định vòng 12-24 giờ: Yếu tố I: Suy gan( ure máu> 8mmol/l) bệnh cảnh lâm sàng thiếu nước Yếu tố II: Suy gan( men gan tăng, Bilirubin tăng, protid giảm) Yếu tố III: Suy tim( tiền sử có bệnh tim mạch hay bệnh phổi nguy gây suy tim, khó thở, bệnh cảnh suy tim EF< 40%) Yếu tố IV: Suy dưỡng( bệnh cảnh suy dưỡng và/ Albumin90%) Bệnh nhân uống thuốc Bệnh nhân trì việc ăn uống đầy đủ Tri giác tỉnh táo( tình trạng trước kia) Bệnh nhân khơng có bệnh lý tình trạng tâm thần cần theo dõi bệnh viện Có chứng cho thấy sau chuyển kháng sinh qua đường uống khơng cần lưu lại bệnh viện thêm tốn mà khơng mang lại lợi ích ( nguồn: “Viêm phổi mắc phải cộng đồng” Bộ y tế 2015) Sau xuất viện tái khám tái khám cần phải làm gì? Cần chụp lại Xquang ngực sau 4-6 tuần sau xuất viện để xác định viêm phổi ổn định loại trừ khả có bệnh ác tính kèm viêm phổi bệnh nhân lớn tuổi có hút thuốc ... + (1) phân loại viêm phổi cộng đồng hay bệnh viện + (2) Mức độ nặng viêm phổi có cần nhập viện hay nhập khoa ICU không CÁC TÁC NHÂN THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG ĐỐI TƯỢNG Tiền... đặc phổi hút thuốc Khó thở, ho, dấu Khơng có hình ảnh Tiền sử hen hiệu co thắt phế quản đơng đặc phổi Nhồi máu phổi DVT, khó thở,nhịp tim nhanh, đau ngực Ung thư phổi tiên phát, thứ phát Khó thở,... phổi/ nhồi máu, ứ huyết phổi, ung thư phế quản, giãn phế quản, bệnh nhân cao tuổi Nguyên nhân gặp: Viêm phổi tăng bạch cầu toan, viêm phổi tổ chức tiềm tàng, chảy máu phế nang, bất thường phổi